Seperti yang kita ketahui, stroke adalah salah satu penyakit utama yang membahayakan kesehatan dan kehidupan orang paruh baya dan lanjut usia, dan saat ini merupakan penyebab utama kedua kematian manusia. Dalam survei nasional ketiga tentang penyebab kematian yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 2008, stroke (136,64/100.000) telah melampaui tumor ganas (135,88/100.000) sebagai penyebab kematian nomor satu di Cina.
Saat ini, insiden stroke di Cina adalah 120-180/100.000, prevalensi 400-700/100.000, kasus baru >2 juta per tahun, kematian >1,5 juta per tahun, korban yang selamat 6-7 juta, dan 2/3 memiliki tingkat kecacatan yang bervariasi, dengan morbiditas, mortalitas, dan tingkat kecacatannya yang tinggi menempatkan beban berat pada masyarakat dan keluarga. Cara terbaik untuk mengurangi beban penyakit yang disebabkan oleh stroke adalah melalui pencegahan, terutama pencegahan primer, yaitu intervensi aktif dan dini faktor risiko stroke untuk mengurangi kejadian stroke.
Selain itu, pada bulan Desember 2013, sebuah pedoman dari Joint National Committee 8 (JNC 8) dan AHA/ACC dikeluarkan untuk mengelola dan mengendalikan hipertensi untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular dan komplikasi. Masing-masing pedoman ini mengurangi beban stroke hingga tingkat yang berbeda-beda, dan meskipun publikasi pedoman ini mewakili kemajuan yang signifikan, namun bukan tanpa keraguan.
Rekomendasi baru dan perubahan dalam pedoman praktik
1. Pedoman baru untuk penilaian risiko kardiovaskular
Pada tanggal 12 November, ACC dan AHA bersama-sama menerbitkan “Pedoman ACC/AHA 2013 untuk Penilaian Risiko Kardiovaskular”. Pedoman ini berfokus pada risiko 10 tahun kejadian terkait aterosklerosis sebagai perhatian utama, dan tidak menekankan perlunya memenuhi target individu seperti kolesterol. Pedoman ini juga memberikan formula tambahan untuk memprediksi risiko dan menyarankan cara-cara untuk mengidentifikasi individu yang berisiko dalam populasi yang berbeda dan intervensi utama.
Beberapa akademisi mempertanyakan pendekatan ACC/AHA terhadap penilaian risiko penyakit kardiovaskular, dengan alasan bahwa pendekatan ini melebih-lebihkan risiko penyakit sebesar 75-150% dan akan mengakibatkan sebagian besar pasien diobati dengan statin yang tidak perlu, tetapi dengan 1/3 populasi dunia meninggal karena penyakit kardiovaskular dan 60% mengalami kejadian kardiovaskular, adalah masuk akal bagi pedoman untuk merekomendasikan statin bagi mereka yang berpotensi berisiko.
Untuk negara kita, model penilaian risiko ini harus dikalibrasi dan kohort harus dipelajari kembali untuk membuat model prediktif berdasarkan populasi kita untuk pencegahan yang efektif. Terlepas dari kontroversi seputar pedoman ini, ada banyak kemajuan konseptual, yang paling penting adalah penekanan pada faktor risiko individu dan fokus pada pasien secara keseluruhan, dengan tujuan mengurangi risiko secara keseluruhan. Perubahan penting dari pedoman sebelumnya adalah pengesahan model spesifik untuk penilaian risiko secara keseluruhan dan berkurangnya peran pengukuran CIMT.
2. Menurunkan lipid
Pedoman baru menyederhanakan rejimen penurun lipid, menekankan penggunaan terapi statin karena ada sedikit bukti bahwa obat nonstatin mengurangi kejadian kardiovaskular atau stroke; dalam pedoman baru, pengobatan kolesterol LDL tidak lagi ditargetkan karena kurangnya bukti secara keseluruhan dan kekhawatiran tentang efek samping.
Perubahan yang paling signifikan dari pembaruan tahun 2004 dari pedoman ATP3 adalah bahwa terserah dokter untuk memutuskan mana dari empat kategori yang jatuh ke dalam empat kategori pasien, untuk mengobati dengan statin intensitas sedang atau tinggi, daripada menyesuaikan dosis obat untuk memenuhi tujuan pengobatan kolesterol LDL, dan untuk menilai kepatuhan terhadap pengobatan dengan tes lipid tindak lanjut, daripada untuk melihat apakah tujuan pengobatan kolesterol LDL tertentu telah terpenuhi. Tujuan pengobatan.
Empat kelompok berikut ini harus menerima terapi statin.
(i) Pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik klinis (ASCVD) harus menerima terapi statin dengan intensitas tinggi (usia < 75 tahun) atau intensitas sedang (usia ≥ 75 tahun). (ii) Pasien dengan kadar kolesterol LDL ≥190 mg/dL harus menerima terapi statin intensitas tinggi. (iii) Pasien berusia 40-75 tahun dengan diabetes mellitus yang memiliki kadar kolesterol LDL 70-189 mg/dL dan tidak ada ASCVD klinis harus menerima setidaknya terapi statin intensitas sedang (juga dapat menerima terapi statin intensitas tinggi jika perkiraan risiko 10 tahun ASCVD adalah ≥7,5%). Pasien tanpa ASCVD klinis atau diabetes, tetapi dengan kadar kolesterol LDL 70-189 mg / dL dan perkiraan risiko 10 tahun ASCVD ≥ 7,5% harus menerima terapi statin intensitas sedang atau tinggi. Untuk beberapa individu yang tidak memenuhi syarat untuk terapi statin dalam kelompok 1-4, faktor-faktor lain seperti protein C-reaktif sensitivitas tinggi (hs-CRP), skor kalsifikasi arteri koroner (CAC) skor dan indeks pergelangan kaki-brakialis (ABI) harus dipertimbangkan untuk membantu dokter dalam membuat keputusan pengobatan. Pedoman ini berbeda dari Program Pendidikan Kolesterol Nasional sebelumnya Kriteria Panel Pengobatan Dewasa Program Pendidikan Kolesterol Nasional, Edisi Ketiga (NCEP ATP III ), daripada risiko ASCVD secara keseluruhan, dengan protokol pengobatan berdasarkan hasil Studi Jantung Framingham dari Sistem Penilaian Risiko Kardiovaskular, faktor risiko koroner atau kondisi ekuivokal untuk penyakit jantung koroner, kadar dasar LDL-C, dan, berbeda dengan pedoman baru, ATP III menggabungkan target pengobatan LDL-C tertentu. Baik ATP III maupun pedoman baru merekomendasikan statin untuk pengobatan penyakit jantung koroner atau kondisi berisiko tinggi lainnya, seperti diabetes atau aterosklerosis karotid simtomatik. Dalam kelompok ini, terapi statin mengurangi risiko stroke pertama kali sekitar 20%. Pedoman baru ini juga memperluas penerapan terapi statin (tidak ada ASCVD, risiko kejadian kardiovaskular 10 tahun yang diprediksi ≥7,5% pada pasien dengan diabetes). 3. Kontrol tekanan darah JNC 8 merekomendasikan tujuan penurunan tekanan darah <150/90 mm Hg untuk orang tua berusia ≥60 tahun (sangat disarankan, level A) dan tujuan penurunan tekanan darah <140/90 mm Hg berdasarkan pendapat ahli dan keadaan klinis (misalnya tujuan tekanan darah sistolik pengobatan <140 mm Hg telah tercapai dan dapat ditoleransi oleh pasien). Rekomendasi ilmiah yang dikeluarkan oleh ACC/AHA/CDC menyatakan bahwa definisi hipertensi sebagai tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg konsisten dengan nilai sebelumnya untuk tingkat hipertensi yang didefinisikan oleh JNC7/8. Untuk pengobatan farmakologis, diuretik thiazide ((hidroklorotiazid) dan inhibitor enzim pengubah angiotensinase tambahan (ACEI) (lenopril: kecuali untuk wanita usia subur) direkomendasikan untuk pengobatan awal di semua kelompok usia. Untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis atau diabetes, target antihipertensi adalah <140/90 mm Hg (berdasarkan pendapat ahli, level E); untuk populasi umum kecuali orang kulit hitam (termasuk penderita diabetes); terapi antihipertensi awal harus mencakup diuretik thiazide, antagonis kalsium (CCB), penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) atau antagonis reseptor angiotensin (ARB) (rekomendasi sedang, level B). kelas). Untuk orang kulit hitam secara umum (termasuk penderita diabetes), terapi antihipertensi awal termasuk diuretik thiazide atau angiotensin receptor blocker (CCB) (orang kulit hitam secara umum: cukup direkomendasikan, grade B; orang kulit hitam dengan diabetes: sedikit direkomendasikan, grade C); beta-blocker tidak direkomendasikan sebagai terapi awal atau dalam kombinasi dengan CCEI dan CCB. Kekhawatiran Seperti disebutkan di atas, para pengembang pedoman ACC/AHA mengakui bahwa Kalkulator Prediksi Global dapat melebih-lebihkan risiko karena mungkin tidak berlaku untuk populasi ras dan etnis tertentu, termasuk orang Amerika Hispanik, Asia, atau Indian Amerika, yang kemungkinan akan menyebabkan penggunaan statin yang berlebihan sebagai pencegahan primer. Ini adalah masalah penting karena beberapa populasi tidak mendapatkan manfaat ketika statin digunakan secara berlebihan, seperti gagal jantung terisolasi dan insufisiensi ginjal. Atau, untuk beberapa situasi klinis tertentu, data klinis dapat diterapkan secara langsung pada terapi penurun lipid. Berbeda dengan rekomendasi ilmiah ACC/AHA/CDC, JNC 8 menyimpang dari target pengurangan jangka panjang <140/90 mm Hg. Hubungan antara tekanan darah dan risiko stroke tetap ada pada tingkat ≥115/75 mm Hg. JNC 8 merekomendasikan nilai target <150/90 mm Hg untuk kontrol tekanan darah sebagai pendekatan yang tidak bijaksana, yang dapat meningkatkan prevalensi stroke pada populasi. Perbedaan antara rekomendasi ilmiah CDC dan JNC8 untuk tujuan pengendalian tekanan darah dan pengobatan dapat membingungkan bagi penyedia layanan kesehatan, pembayar pajak, dan masyarakat. Implikasi lain untuk pencegahan stroke Pedoman baru termasuk stroke sebagai titik akhir hasil ASCVD primer, mengenai pencegahan stroke (pencegahan primer atau sekunder) dan jenis (subtipe stroke hemoragik atau iskemik), dan mereka tidak secara khusus membahas status terapi statin dan tujuan pengendalian tekanan darah. Penggunaan statin pada kelompok berisiko tinggi (ASCVD dan pasien diabetes) mengurangi risiko stroke, tetapi peran pencegahan stroke primer pada populasi lain tidak jelas. Berdasarkan Meta-analisis baru-baru ini, penggunaan statin untuk pencegahan primer CVD, termasuk mereka yang memiliki faktor risiko dan risiko rendah, secara signifikan mengurangi kejadian stroke sebesar 22%, semua penyebab kematian sebesar 14%, kejadian kardiovaskular fatal dan non-fatal sebesar 25% dan kejadian koroner fatal dan non-fatal sebesar 27%. Ini memberikan bukti untuk penggunaan statin secara luas pada populasi yang berbeda. Statin saat ini tidak digunakan pada pasien dengan stroke kardiogenik karena mereka tidak memenuhi kriteria ACC/AHA baru untuk pemberian statin. Hipertensi adalah faktor risiko tunggal yang paling penting dan dapat dikontrol dalam pencegahan stroke, dan telah dibahas bahwa tidak ada hubungan tipe-J antara tekanan darah dan faktor risiko vaskular untuk stroke pertama, meskipun tekanan darah sistolik dan diastolik yang rendah dapat menyebabkan komplikasi kardiovaskular pada populasi umum, tetapi bukan komplikasi stroke. Di Amerika Serikat, sebagian besar kematian akibat penyakit yang berhubungan dengan stroke telah berkurang selama beberapa dekade terakhir berkat kontrol tingkat tekanan darah dalam populasi, dan penting untuk menetapkan target pengurangan spesifik untuk pencegahan stroke pertama atau berulang. Pedoman AHA saat ini untuk pencegahan stroke sekunder tidak jelas tentang target pengurangan tekanan darah dan sejauh mana mereka harus dipertimbangkan pada <140/90 mmHg. Hasil dari Pencegahan Sekunder Studi Stroke Subkortikal menunjukkan bahwa target pengurangan tekanan darah <130 mmHg aman dan mungkin bermanfaat pada pasien dengan infark serebral lacunar baru-baru ini. Pedoman baru ini sangat penting untuk pengambilan keputusan klinis, tetapi masih memiliki keterbatasan yang melekat dan pilihan pengobatan yang berbeda harus dibuat tergantung pada situasi tertentu.