1. Transplantasi ginjal pediatrik dan etiologinya
Transplantasi ginjal di mana resipien berusia di bawah 18 tahun disebut transplantasi ginjal pediatrik. Karena mereka masih dalam proses perkembangan fisik dan psikologis, anak-anak dengan ISK memiliki sistem kekebalan tubuh yang lebih aktif, perkembangan yang tertunda, dan fungsi kognitif yang belum matang. Dibandingkan dengan transplantasi ginjal pada pasien dewasa, transplantasi ginjal pada anak-anak memiliki karakteristik tersendiri.
Penyebab umum penyakit ginjal stadium akhir pada anak-anak meliputi berbagai bentuk glomerulonefritis primer (sekitar 30%), penyakit ginjal bawaan, keturunan atau kistik (sekitar 26%), penyakit ginjal interstisial (sekitar 9%), penyakit pembuluh darah kolagen (sekitar 9%), dan kerusakan ginjal akibat hipertensi (sekitar 5%). Gangguan urologi biasanya bersifat bawaan jika pasien berusia kurang dari 5 tahun, dan didapat atau diturunkan setelah usia 5 tahun. Uremia akibat batu ginjal jarang terjadi.
2. Pelaksanaan transplantasi ginjal pada anak-anak
Sumber donor termasuk kerabat dan ginjal donor kadaver. Karena status kekebalan tubuh anak-anak yang lebih aktif, diperlukan tingkat pencocokan yang lebih tinggi, terutama untuk lokus DR. Persyaratan usia donor dan volume donor juga lebih ketat dibandingkan orang dewasa.
2.2 Pemilihan penerima Karena anak-anak kurang toleran terhadap uremia dibandingkan orang dewasa, maka kriteria laboratorium untuk indikasi lebih longgar dibandingkan orang dewasa. Namun, dalam praktiknya, usia, jenis penyakit utama dan ginjal donor harus dipertimbangkan.
2.3 Perawatan dialisis pra-transplantasi Ada banyak keuntungan dari transplantasi tanpa perawatan dialisis, seperti kualitas hidup yang lebih baik untuk anak, tidak ada keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan, dan menghindari dialisis dan komplikasi yang diakibatkannya. Namun, pada anak-anak dengan hipertensi refrakter, proteinuria berat atau infeksi saluran kemih yang tidak terkendali, ginjal asli harus diangkat dan anak-anak ini memerlukan dialisis untuk menunggu ginjal donor; beberapa anak dengan gagal ginjal oliguria memerlukan dialisis segera; dan beberapa anak dengan kondisi utama tertentu memerlukan tahap perawatan dialisis tertentu sebagai persiapan sebelum transplantasi.
2.4 Transplantasi Ginjal Pada anak-anak dengan ginjal donor dewasa, disarankan untuk memilih anastomosis vaskular yang lebih besar untuk memastikan aliran darah yang memadai ke ginjal yang ditransplantasikan setelah pembukaan. Lokasi utama anastomosis arteriovenosa dari ginjal yang ditransplantasikan ke resipien adalah arteri/vena abdomen utama, arteri/vena iliaka umum, arteri/vena iliaka eksternal, dan arteri/vena iliaka internal. Anastomosis arteri ginjal yang ditransplantasikan ke arteri iliaka internal resipien memiliki potensi stenosis anastomosis jauh seiring dengan pertumbuhan pembuluh darah resipien, dan anastomosis terminal ke arteri iliaka eksternal mungkin lebih tepat. Ada dua jenis akses: transabdominal dan ekstraperitoneal. Anastomosis dengan pembuluh darah perut utama/inferior memerlukan pendekatan transabdominal, dengan ginjal yang ditransplantasikan ditempatkan secara intraperitoneal atau retroperitoneal, dan terutama digunakan pada anak-anak yang lebih muda. Seiring dengan menurunnya usia resipien, teknik pembedahan menjadi semakin sulit, dengan transplantasi ginjal pada resipien di bawah usia 2 tahun adalah yang paling sulit dan dengan tingkat kematian pasca operasi yang tinggi. Jika penyebab gagal ginjal adalah kelainan bawaan pada saluran kemih, kelainan saluran kemih harus diatasi sebelum atau bersamaan dengan transplantasi untuk mengembalikan anatomi dan fungsi uretra yang normal. Metode terkait termasuk reimplantasi ureter untuk memperbaiki refluks dan pembesaran atau modifikasi kandung kemih. Anomali saluran kemih bagian bawah bukan merupakan kontraindikasi transplantasi, tetapi harus diidentifikasi dan diobati dengan segera, seperti kandung kemih neurogenik, distosia kandung kemih, dan striktur uretra.
3. Manajemen transplantasi ginjal pada anak-anak
3.1 Manajemen perioperatif Anak-anak memiliki volume darah efektif yang relatif rendah dan volume serta kapasitas ginjal donor yang relatif besar. Pada bayi dan anak kecil yang menerima ginjal donor dewasa, volume besar darah yang mengalir ke ginjal transplantasi yang relatif besar setelah membuka sirkulasi dapat menyebabkan hipovolemia mendadak, yang mengakibatkan penurunan tekanan darah dan bahkan syok serta henti jantung. Pemantauan hemodinamik harus dilakukan sebelum membuka aliran darah, dan kristaloid serta koloid dapat diberikan secara tepat. Pada fase poliuria awal pasca operasi, rehidrasi harus lebih hati-hati dan terkontrol. Anak-anak dengan berat badan lebih dari 30 kg pada dasarnya mirip dengan orang dewasa.
3.2 Terapi imunosupresif Sistem kekebalan tubuh anak-anak kaya akan sel T awal dan memiliki pertahanan kekebalan seluler yang lebih kuat, yang membuat mereka lebih rentan terhadap penolakan akut. Anak-anak memiliki metabolisme enzim sitokrom P450 hati yang aktif dan sensitif terhadap terapi obat karena metabolisme obat mereka yang cepat. Terapi imunosupresif setelah transplantasi perlu mempertimbangkan fitur-fitur ini.
FK506 adalah obat lini pertama dan dasar pasca transplantasi, termasuk tacrolimus (FK506) dan siklosporin (CsA), dan merupakan pilihan pertama karena kemampuannya untuk dengan cepat mencapai konsentrasi jendela terapeutik, toksisitas hati dan ginjal yang relatif rendah, dan kemanjurannya dalam penolakan refrakter. Efek samping utama CsA adalah nefrotoksisitas dan hipertensi, tetapi efek samping lainnya seperti hirsutisme, hiperplasia gingiva, kekasaran kulit, dan perubahan kosmetik lainnya lebih menonjol. Pada remaja, terutama anak perempuan, hal ini dapat menyebabkan depresi emosional yang parah dan bahkan ketidakpatuhan yang parah. Beralih ke FK506 dapat memperbaiki efek samping ini. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam reaksi nefrotoksik yang disebabkan oleh kedua obat tersebut.
Tidak ada laporan mengenai keamanan dan kemanjuran rapamycin pada anak-anak.
Terapi imunoinduksi dengan OKT3 atau anti-timosit globulin tidak berbeda secara signifikan pada anak-anak dan orang dewasa. Antibodi monoklonal anti-CD25 efektif, mudah digunakan dan lebih cocok untuk anak-anak. Pada transplantasi ginjal kadaver pediatrik, penggunaan induksi antibodi meningkatkan kelangsungan hidup cangkok pada 5 tahun sebesar 10% dan mengurangi penolakan akut sebesar 30%, dengan onset yang lebih lambat.
Pemberian hormon jangka panjang dikaitkan dengan efek samping seperti hipertensi, osteonekrosis aseptik, dan osteoporosis. Pentingnya hormon dalam terapi pemeliharaan telah berkurang dengan penggunaan kombinasi imunosupresif yang kuat seperti CNI + MMF. Penghentian hormon secara total setelah transplantasi ginjal pada anak-anak masih sangat kontroversial. Namun, secara umum dapat diterima bahwa pengurangan dosis hormon yang dipercepat, dosis pemeliharaan yang rendah, atau bahkan penghentian hormon secara total dapat dilakukan sesuai dengan rencana perawatan dan respons penerima anak.
4. Pertumbuhan dan perkembangan setelah transplantasi
Keterlambatan pertumbuhan dapat terjadi sejak dini pada anak-anak dengan insufisiensi ginjal. Rata-rata lama rawat inap dan tingkat kematian anak-anak dengan retardasi pertumbuhan secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak dengan pertumbuhan yang mendekati normal, menunjukkan bahwa transplantasi ginjal harus dilakukan sesegera mungkin daripada menunggu sampai retardasi pertumbuhan yang parah terjadi.
Indikator penting dari fungsi jangka panjang ginjal yang ditransplantasikan adalah kemampuan anak untuk mencapai tinggi badan orang dewasa yang diharapkan. Anak-anak yang menerima transplantasi ginjal sebelum usia 6 tahun mengalami peningkatan pertumbuhan yang signifikan dalam 3-4 tahun pertama setelah transplantasi; namun, sebagian besar anak yang menerima transplantasi ginjal setelah usia 6 tahun memiliki pertumbuhan yang terbatas atau terkadang negatif. Hormon pertumbuhan manusia rekombinan (rhGH) membantu meningkatkan laju pertumbuhan anak-anak, tetapi masih kontroversial apakah hormon ini meningkatkan kejadian penolakan akut dan penolakan kronis. Uji coba terkontrol acak multisenter yang dilakukan oleh North American Paediatric Renal Transplant Society (NAPRTCS) menunjukkan bahwa rhGH secara signifikan meningkatkan laju pertumbuhan anak-anak setelah transplantasi ginjal dan tidak ada penolakan yang teramati selama beberapa tahun pertama pengobatan; pada masa tindak lanjut selama 5 tahun, anak-anak di bawah 10 tahun tumbuh lebih baik dengan rhGH dibandingkan anak-anak di atas 10 tahun dan tinggi badan orang dewasa akhir secara signifikan lebih baik dengan rhGH dibandingkan kontrol. Tidak ada peningkatan kejadian disfungsi atau efek samping lain dari ginjal yang ditransplantasikan yang diamati setelah pengobatan rhGH, yang menunjukkan bahwa rhGH efektif dalam mencegah dan mengobati pertumbuhan yang tertunda setelah transplantasi ginjal pada anak-anak.
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup
Dengan semakin matangnya teknik transplantasi ginjal, penggunaan agen imunosupresif baru, dan kemajuan dalam teknik dan persyaratan pencocokan donor-penerima, tingkat kelangsungan hidup jangka pendek dan jangka panjang telah meningkat secara signifikan. nAPRTCS melaporkan 6500 kasus [Pengguna Microsoft 2] anak-anak yang menerima transplantasi ginjal. penyebab utama kegagalan cangkok adalah penolakan kronis (31%), penyebab lainnya termasuk: trombosis (12%) Penyebab lainnya termasuk: trombosis (12%), kambuhnya penyakit primer (6%), ketidakpatuhan (3%), cangkok yang tidak berfungsi, infeksi, tumor, dan penyebab lainnya. Infeksi menyumbang 35 persen dari kematian, sementara penyebab kematian lainnya termasuk penyakit kardiopulmoner (16 persen), tumor (11 persen) dan komorbiditas akibat penggunaan dialisis setelah kegagalan transplantasi (14 persen). Empat puluh lima persen dari anak-anak yang meninggal memiliki fungsi cangkok yang baik.
5.1 Sumber donor Tingkat kelangsungan hidup pada 1 dan 5 tahun adalah 92,9% dan 81,4% untuk pasien yang menerima transplantasi ginjal hidup dan 84,9% dan 66,6% untuk pasien yang menerima transplantasi ginjal kadaver. Tingkat kelangsungan hidup adalah 98%, 97% dan 95% pada 1, 2 dan 5 tahun bagi mereka yang menerima donor hidup. Baik pada donor ginjal yang masih hidup maupun kadaver, waktu iskemik dingin dan panas harus dibuat sesingkat mungkin.
5.2 Usia Penerima Usia adalah salah satu faktor terpenting yang memengaruhi kelangsungan hidup transplantasi ginjal pada anak-anak. Tingkat kelangsungan hidup ginjal yang ditransplantasikan pada anak-anak di bawah usia 6 tahun secara signifikan lebih rendah, terutama pada mereka yang menerima ginjal donor kadaver. Kelangsungan hidup cangkok paling rendah pada anak di bawah usia 2 tahun, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun masing-masing 81,6% dan 52,7% untuk transplantasi ginjal hidup dan kadaver, dan perbedaan ini disebabkan oleh respons imun yang lebih kuat pada bayi dan anak-anak serta kemungkinan komplikasi bedah yang relatif lebih tinggi.
5.3 Dialisis pra-operasi dan transfusi darah Tingkat kelangsungan hidup 7 tahun dari ginjal yang ditransplantasi setelah transplantasi hampir 20% lebih rendah pada anak-anak yang menjalani dialisis pra-operasi dibandingkan dengan mereka yang ditransplantasi secara langsung tanpa perawatan dialisis. Menerima lebih dari lima transfusi pra-operasi juga mengurangi kelangsungan hidup ginjal, dan transfusi berulang membuat penerima terpapar berbagai antigen HLA, sehingga meningkatkan risiko penolakan.
5.4 Indeks massa tubuh penerima obesitas dengan indeks massa tubuh lebih besar dari 30 memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah dari ginjal yang ditransplantasikan pada usia 1 dan 5 tahun. Anak-anak yang obesitas, terutama mereka yang berusia 6-12 tahun, lebih mungkin mengalami trombosis, yang dapat menyebabkan hilangnya ginjal yang ditransplantasikan.
5.4 Transplantasi ganda Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bagi mereka yang memiliki riwayat transplantasi ginjal adalah 76,4% dan 53,4%.
5.5 Ketidakpatuhan Setelah transplantasi, setidaknya separuh dari anak-anak yang menerima sumber ginjal kadaver mengalami ketidakpatuhan yang signifikan, hingga 60% pada remaja, yang dapat terjadi secara parsial atau total. Ketidakpatuhan parsial dapat bermanifestasi sebagai obat yang terlewat atau overdosis, karena kelupaan, kesalahpahaman, perubahan dosis pengobatan, atau peristiwa yang menyebabkan anak kehilangan kepercayaan terhadap obat. Ketidakpatuhan total pada anak-anak biasanya disebabkan oleh stresor emosional atau psikologis atau sosial.
5.6 Keganasan Anak-anak yang menerima terapi imunosupresif setelah transplantasi ginjal memiliki risiko lebih tinggi mengalami komplikasi keganasan. Tumor yang paling umum pada penerima transplantasi ginjal pediatrik adalah limfoma. Tumor umum lainnya termasuk kanker kulit, kanker hati, sarkoma, kanker tiroid, sarkoma Kaposi, kanker serviks, kanker kepala dan leher, kanker ovarium dan kanker ginjal.
5.7 Ukuran pusat transplantasi Pusat transplantasi ginjal pediatrik yang besar memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada pusat yang lebih kecil.
6. Fokus perhatian saat ini
Fokus penelitian transplantasi ginjal pediatrik secara bertahap bergeser dari cedera iskemia-reperfusi dan penolakan menjadi isu-isu yang berkaitan dengan kelangsungan hidup jangka panjang. 95% anak-anak bertahan hidup hingga dewasa. Selain infeksi, tumor, efek samping obat dan kepatuhan yang buruk, tingginya insiden penyakit kardiovaskular dan kematian telah menjadi masalah utama. Statistik menunjukkan bahwa 11% anak yang ditransplantasi meninggal karena penyakit kardiovaskular. Insiden penyakit kardiovaskular berkaitan erat dengan hipertensi, diabetes, peningkatan kadar LDL dan obesitas pasca operasi juga merupakan faktor penting yang mempengaruhi. Semakin muda usia gagal ginjal, semakin tinggi tingkat kalsifikasi pembuluh darah dan semakin tinggi pula tingkat kematian kardiovaskular. Hipertensi yang diakibatkan oleh penurunan jumlah unit ginjal pada ginjal yang ditransplantasikan dapat menjadi faktor risiko tertinggi untuk pengembangan penyakit kardiovaskular.
Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan masalah penting setelah transplantasi ginjal pada anak-anak, dan komplikasi yang terkait dengan PGK meliputi hipertensi, anemia, hiperkolesterolemia, dan penyakit tulang metabolik. Hal ini juga terkait dengan nefrotoksisitas imunosupresan, hipertensi, gangguan metabolisme lipid, diabetes melitus dan infeksi hepatitis C. Pemantauan fungsi ginjal secara ketat merupakan alat yang penting untuk deteksi dini PGK. Penggunaan obat nefrotoksisitas rendah secara dini dan pengendalian penolakan dan infeksi dapat membantu melindungi fungsi ginjal.
7. Masa depan transplantasi ginjal pada anak-anak
Pada tahap ini, tingkat kelangsungan hidup jangka pendek dan jangka panjang transplantasi ginjal pada anak-anak dan orang dewasa tidak berbeda secara signifikan, dan diakui bahwa transplantasi ginjal adalah salah satu cara terbaik untuk mengobati penyakit ginjal stadium akhir pada anak-anak. Dalam 5-10 tahun ke depan, agen imunosupresif yang lebih efisien dan tidak terlalu toksik diharapkan dapat dikembangkan dan digunakan di klinik; rejimen imunosupresif bebas hormon dan bebas CNI diharapkan dapat diperkenalkan pada anak-anak yang menjalani transplantasi ginjal. Transplantasi sel punca untuk memodulasi respons imun dan memperbaiki kerusakan ginjal yang ditransplantasikan juga menunjukkan harapan yang baik.