Metastasis tulang belakang adalah jenis metastasis tulang yang paling umum, dengan sekitar 40% pasien kanker yang meninggal dengan metastasis tulang belakang, paling umum di tulang belakang toraks (70%), diikuti oleh tulang belakang lumbal (20%) dan kemudian tulang belakang servikal (10%). Karena suplai darah yang kaya ke tulang kanselus dalam tubuh vertebra, metastasis tulang belakang lebih sering terjadi pada tulang belakang toraks (70%), diikuti oleh tulang belakang lumbal (20%) dan kemudian tulang belakang servikal (10%). Karena aliran darah yang lambat, 85% metastasis tulang belakang terletak di dalam tubuh vertebra dan terjadi pertama kali di bagian posterior tubuh vertebra (1), sehingga metastasis tulang belakang sering menyebabkan komorbiditas seperti patah tulang vertebra, ketidakstabilan tulang belakang, sumsum tulang belakang dan kompresi akar saraf. Pasien dengan metastasis tulang belakang menderita penurunan stabilitas dan gangguan kekokohan tulang belakang akibat kerusakan tumor pada badan vertebra, menyebabkan mikrofraktur dan mengakibatkan peradangan traumatis. Pada saat yang sama, infiltrasi tumor dan pertumbuhan yang membengkak mengiritasi ujung saraf perifer dan sering disertai dengan rasa sakit yang parah, yang sulit untuk diredakan dengan analgesik. (2). Banyak pasien yang telah menjalani perawatan bedah, radioterapi dan kemoterapi untuk fokus utama, dan berada dalam kondisi umum yang buruk. Sulit bagi mereka untuk menahan pukulan bedah lebih lanjut seperti laminektomi, pencangkokan tulang dan fiksasi internal, yang akan menyebabkan periode pemulihan pasca operasi yang berkepanjangan dan membuat komplikasi secara signifikan lebih tinggi, yang selanjutnya mengarah pada tingkat kematian yang jauh lebih tinggi; pengobatan konservatif tidak efektif, dan istirahat di tempat tidur yang berkepanjangan karena rasa sakit dapat menghasilkan atelektasis paru dan pneumonia dan trombosis vena dalam, dll. Komplikasi. Munculnya vertebroplasti perkutan menawarkan pendekatan baru untuk pengobatan metastasis tulang belakang. Percutaneous vertebroplasty (PVP) sekarang merupakan pengobatan yang efektif untuk tumor vertebra jinak dan ganas dan fraktur kompresi vertebra osteoporotik, dan penggunaan mitranya, percutaneous kyphoplasty (PKP), yang keduanya dapat dilakukan di bawah anestesi lokal, meningkat dengan cepat. Keduanya dapat dilakukan dengan anestesi lokal dengan menyuntikkan semen tulang ke dalam tubuh vertebra untuk meningkatkan kekuatan, mengembalikan beberapa tinggi vertebra, menghilangkan rasa sakit dan mencegah fraktur vertebra dan komplikasi yang diakibatkannya; keduanya juga dapat dikombinasikan dengan fiksasi internal tulang belakang posterior dan radioterapi, yang tujuannya yang paling penting adalah untuk meredakan rasa sakit dengan cepat dan menghilangkan gejala. Indikasi dan kontraindikasi: Indikasi untuk pembedahan meliputi: (1) lesi osteolitik; (2) margin posterior utuh dari badan vertebra; (3) menyebabkan nyeri hebat; (4) tidak adanya kompresi sumsum tulang belakang dan kompresi akar saraf yang pasti; (5) PVP profilaksis. Kontraindikasi meliputi: dinding posterior yang tidak lengkap; adanya kompresi sumsum tulang belakang dan akar saraf; kolaps total badan vertebra; infeksi lokal atau sistemik yang tidak terkendali; mereka yang memiliki kelainan koagulasi signifikan; alergi terhadap tulang alergi terhadap komponen semen atau kontras. Pilihan pengobatan untuk metastasis tulang belakang tergantung pada jenis histologis tumor primer, status neurologis sebelum pengobatan, jumlah vertebra yang terlibat, tingkat tubuh vertebra, lokasi lesi di dalam tubuh vertebra, dan kondisi umum pasien dan tingkat keparahan nyeri (3). Namun demikian, telah lama ada banyak kontroversi mengenai manajemen bedah metastasis tulang belakang, dan ada dua sistem penilaian yang umum digunakan untuk menilai prognosis pasien dengan metastasis tulang belakang dan untuk menentukan pendekatan bedah. Dalam sebuah studi retrospektif terhadap 67 pasien dengan metastasis tulang belakang, Tomita et al. Rasio risiko untuk masing-masing dari tiga faktor prognostik penting dari lokasi tumor primer, metastasis viseral dan metastasis tulang dihitung dan digunakan sebagai skor rasio risiko. Rasio risiko digunakan sebagai skor penilaian untuk membuat sistem penilaian lebih baik secara statistik. Berdasarkan skor yang berbeda dan harapan hidup pasien, tujuan pengobatan dan strategi pengobatan yang sesuai dirumuskan: (1) Mereka yang memiliki skor Tomita 2 sampai 3. Harapan hidup panjang. Pengobatan bedah ditujukan untuk kontrol lokal jangka panjang metastasis tulang belakang, dengan reseksi tumor yang luas atau marginal dari badan vertebra tumor; (2) bagi mereka yang memiliki skor Tomita 4 sampai 5. Untuk kontrol tumor lokal jangka menengah, reseksi tumor marginal atau intrakapsular dapat dilakukan; (3) bagi mereka yang memiliki skor 6 sampai 7, paliasi jangka pendek adalah tujuannya, dan operasi dekompresi dan stabilisasi paliatif dapat dilakukan; (4) bagi mereka yang memiliki skor 8 sampai 10, perawatan suportif rumah sakit adalah andalan utama dan pembedahan tidak sesuai (4). Tokuhashi dkk. menyebutkan skor komprehensif berdasarkan enam item, termasuk kondisi umum pasien dengan metastasis tulang belakang, jumlah metastasis ekstra-spinal, jumlah vertebra yang terlibat, metastasis viseral, lokasi tumor primer dan fungsi neurologis, dengan O hingga 2 poin masing-masing dan skor total 12. Semakin tinggi skornya, semakin baik prognosisnya. Jika skor Tokuhashi lebih besar dari atau sama dengan 9, maka dianjurkan pembedahan; jika skornya kurang dari 5, pembedahan tidak dianjurkan dan pengobatan paliatif seperti radioterapi, pereda nyeri dan dukungan simtomatik dapat dipertimbangkan. Beberapa tahun kemudian, berdasarkan sistem penilaian asli. Skor untuk lokasi tumor primer lebih disempurnakan lagi dan ditingkatkan dari 2 menjadi 5, sementara 5 metode penilaian lainnya tetap tidak berubah dan skor total ditingkatkan dari l2 menjadi l5. Dalam sistem penilaian Tokuhashi yang dimodifikasi. Total skor 0-8, 9-l1 dan l2-l5 memprediksi harapan hidup pasien masing-masing kurang dari 6 bulan, 6-12 bulan dan lebih dari 12 bulan. Kemudian Tokuhashi dkk. melakukan studi prospektif terhadap 118 pasien dengan metastasis tulang belakang menggunakan sistem penilaian yang dimodifikasi, dan harapan hidup mereka sesuai dengan waktu kelangsungan hidup aktual sebesar 86,4% (5). Meskipun skor Tokuhashi memberikan gambaran yang relatif objektif dan kuantitatif tentang penilaian prognostik dan indikasi bedah untuk metastasis tulang belakang. Namun demikian, pilihan prosedur pembedahan spesifik belum dipelajari secara mendalam. Oleh karena itu, pada mereka yang memiliki skor Tomita 6-7 atau skor Tokuhashi yang rendah, meningkatkan stabilitas tulang belakang yang sakit dan menghilangkan rasa sakit adalah tujuan utama dalam pengobatan metastasis osteolitik di tulang belakang. Percutaneous translaminar vertebroplasty, prosedur invasif minimal, adalah pilihan yang sangat baik untuk tujuan ini. Vertebroplasti juga dapat digunakan untuk metastasis vertebra, tetapi tekanan balon harus dikontrol agar secara signifikan lebih kecil daripada yang digunakan untuk mengobati fraktur kompresi vertebra karena osteoporosis. Hal ini karena tekanan yang berlebihan dapat menekan jaringan tumor dan mempercepat penyebaran tumor. Xu Yuegan dkk. menerapkan tekanan 100 PSI (1PSI = 6, 8948KPa) (6). Pilihan pendekatan dan posisi tusukan Tulang belakang servikal: C1 dan 2 vertebra melalui dinding posterior orofaring; pendekatan anterolateral dipilih untuk tulang belakang servikal median dan inferior (7). Tulang belakang toraks: akses tusukan melalui kepala tulang rusuk – lengkung intervertebralis atau akar lengkung, dll. Tulang belakang lumbar diakses melalui pedikel atau lengkung paravertebral. Jarum tusukan idealnya ditempatkan di 3/4 anterior tubuh vertebra atau di tengah lesi dalam posisi lateral di bawah fluoroskopi. Tusukan lengkung bilateral atau unilateral dapat digunakan. Telah disarankan bahwa tusukan akar lengkung unilateral mengembalikan kekuatan, tinggi dan kekakuan yang sama pada badan vertebra seperti tusukan bilateral, dan bahwa tusukan unilateral lebih kecil risikonya, lebih singkat waktu operasinya, lebih singkat dalam paparan radiasi dan lebih murah (8). Posisi: terlentang untuk tulang belakang leher dan tengkurap untuk tulang belakang torakolumbal. Bahan pengisi Bahan pengisi yang ideal untuk vertebroplasti harus memiliki karakteristik sebagai berikut (9): (1) kemampuan visualisasi yang baik; (2) modulasi yang mudah dan injeksi yang mudah; (3) suhu polimerisasi yang sesuai; (4) waktu operasi 6-10 menit dan waktu pemadatan sekitar 15 menit; (5) sifat biomekanik yang baik; (6) tidak beracun; (7) osteokonduktivitas dan osteoinduktivitas yang sangat baik; (8 ) tingkat resorpsi yang sesuai; (9) biokompatibilitas dan bioaktivitas yang baik; (10) harga yang wajar; selain itu, bahan pengisi harus cocok sebagai pembawa untuk beberapa obat dan bahan bioaktif dan memiliki efek pelepasan yang lambat. Namun, untuk metastasis vertebra, semen tulang polimetilmetakrilat (PMMA) saat ini merupakan pilihan yang lebih disukai, yang memiliki banyak keuntungan, termasuk kemudahan persiapan, biaya rendah dan sifat biomekanik yang baik. Meskipun tidak dapat terurai secara hayati in vivo, tidak memiliki potensi integrasi ke tulang di sekitarnya dan tidak memiliki perlekatan tulang langsung, sifat ini tidak penting untuk metastasis vertebra, yang mungkin mendapat manfaat dari suhu polimerisasi yang tinggi dan potensi efek toksik monomernya. Dalam pengobatan metastasis, literatur telah menunjukkan hasil analgesik yang baik dengan PMMA (10)(11). Mekanisme penghilang rasa sakit setelah aplikasi PMMA masih belum jelas; mekanisme penghilang rasa sakit dengan PMMA mungkin (1) penguatan dan kekakuan tubuh vertebral; (2) panas polimer yang dihasilkan oleh PMMA dan toksisitas kimianya sendiri dapat menyebabkan nekrosis tumor dan penghancuran ujung saraf sensorik dalam tubuh vertebral; (3) semen tulang mengisolasi jaringan tumor dari pembuluh darah makan, menyebabkan nekrosis iskemik, (12);. Efek nekrotik osteotermal PMMA masih merupakan hipotesis, dan sejauh ini tidak ada bukti yang jelas untuk mendukung hal ini (13)(14). San dkk. (15) menemukan area nekrosis sel tumor selebar 3-11 mm di dalam dan di sekitar area yang diisi PMMA dalam studi otopsi pasien dengan metastasis vertebra, yang menunjukkan bahwa PMMA memang memiliki efek inaktifasi pada sel tumor. Dalam sebuah studi vertebroplasti pada babon, beberapa fragmen tulang nekrotik tercatat pada vertebra yang disuntikkan, tetapi tidak jelas apakah nekrosis ini disebabkan oleh PMMA (13). PVT biasanya dilakukan di bawah pengawasan pencitraan, sehingga bahan pengisi harus radiopak sehingga jejak bahan pengisi dapat dilacak, mendeteksi dan menghindari kerusakan neurologis atau jaringan lain yang disebabkan oleh kebocoran bahan pengisi. Karena pengembangan PMMA yang buruk secara inheren, barium sulfat sering ditambahkan sebagai co-developer. Semen tulang yang digunakan untuk artroplasti standar (yang mengandung 10% barium sulfat berdasarkan massa) tidak memadai untuk vertebroplasti, sehingga lebih banyak barium sulfat yang ditambahkan ke dalam semen tulang, dan seiring dengan meningkatnya persentase barium sulfat dalam serbuk, visualisasi sinar-x dari semen tulang meningkat secara signifikan, tetapi sifat mekanik dari semen tulang berkurang. Chen Long dkk. mendemonstrasikan bahwa penambahan 20% barium sulfat ke dalam semen tulang memberikan kemampuan visualisasi yang memuaskan, sekaligus secara efektif memperkuat vertebra yang sakit dan meredakan gejala pasien. (16) Volume injeksi Sun K dkk. (17) menyelidiki mekanisme biomekanik penguatan vertebra dengan vertebroplasti dan menemukan bahwa semen tulang yang diinjeksikan pada 20% volume intrakortikal tubuh vertebra efektif dalam mencegah fraktur kompresi dengan faktor risiko tinggi, dan bahwa semen tulang yang diinjeksikan pada 5%-15% memiliki kemampuan yang signifikan untuk mencegah fraktur. Segmen torakolumbal dan setiap vertebra tulang belakang toraks membutuhkan setidaknya 4, 4 ml, 3, 1 ml dan 2, 5 ml semen tulang untuk mengembalikan kekuatan pada tubuh vertebra. Untuk nyeri yang disebabkan oleh tumor metastasis Afshin Gangi (19) menyimpulkan bahwa 1,5 ml injeksi semen tulang sudah cukup untuk mencapai pereda nyeri yang memuaskan. Hal ini menunjukkan bahwa derajat pereda nyeri tidak berkorelasi positif dengan jumlah semen tulang yang digunakan. Akio Hiwafashi dkk. (20) mempelajari korelasi antara restorasi tinggi badan vertebra dan pereda nyeri dan menemukan bahwa tidak ada korelasi antara tingkat restorasi tinggi badan vertebra dan pereda nyeri klinis. Molloy, S. dkk. menyuntikkan 2-8 ml semen tulang ke dalam 120 badan vertebra (T6-L5) dan menemukan bahwa jumlah yang disuntikkan hanya berkorelasi lemah dengan pemulihan kekuatan tekan dan kekakuan vertebra (r2 0,121 dan 0,127, masing-masing), dengan pemulihan kekuatan tekan dan kekakuan yang membutuhkan rata-rata 16,2% dan 29,8% volume vertebra yang disuntikkan (21). Namun, Liebschner dkk. (22) melaporkan bahwa restorasi kekakuan vertebra setelah vertebroplasti terkait dengan jumlah semen yang disuntikkan, dengan 14% volume semen yang disuntikkan memenuhi persyaratan untuk restorasi kekakuan, dan 30% volume yang disuntikkan menghasilkan peningkatan kekakuan yang signifikan dan peningkatan risiko fraktur pada badan vertebra yang berdekatan. Cotton dkk. menyimpulkan bahwa volume rata-rata semen tulang yang disuntikkan adalah 2-15 ml, dengan rata-rata 2,5 ml di tulang belakang servikal, 5,5 ml di tulang belakang toraks dan 7,0 ml di tulang belakang lumbal (23). Dalam pengalaman Zheng Zhaomin dkk. (24), injeksi semen tulang pada tulang belakang toraks hingga 3 ml dan pada tulang belakang lumbal hingga 5 ml sudah cukup untuk mencapai hasil yang memuaskan, dengan tingkat kebocoran yang sangat rendah, serta aman dan efektif dalam praktik klinis. Khasiat PMMA yang disuntikkan ke dalam tubuh vertebral dapat secara signifikan memperkuat tubuh vertebral, merekonstruksi dan menstabilkan tulang belakang, meringankan kompresi sumsum tulang belakang dan akar saraf, dan mencegah kemunduran fungsi neurologis. Selain itu, produksi panas lokalnya dan kemungkinan produksi monomer memiliki efek anti tumor, yang mengurangi beban tumor lokal dan dengan demikian mengurangi kerusakan tulang oleh tumor dan mencegah perluasan metastasis lebih lanjut. Studi di dalam dan luar negeri telah menunjukkan bahwa tingkat penghilang rasa sakit PVP yang diterapkan pada tumor ganas tulang belakang adalah 88,7%-98,5% dalam jangka pendek (25) (26) (27); Wang dkk. menindaklanjuti 17 pasien dengan metastasis tulang selama 3-17 bulan, dan tingkat non-progresi lesi yang stabil mencapai 82,4% (29). 1. Kebocoran semen tulang: relatif umum, dilaporkan 20-67%, berkorelasi positif dengan jumlah semen tulang yang disuntikkan; karena kerusakan tulang vertebra pada pasien tumor, proporsi kebocoran semen tulang lebih tinggi selama PVP, terutama ke jaringan lunak paravertebral, ruang intervertebralis, epidural, foramen intervertebralis, dan vena vertebralis, tetapi kebanyakan dari mereka tidak memiliki gejala klinis, 4% mungkin menunjukkan gejala lesi neurogenik, dan tidak semua kebocoran semen tulang menyebabkan konsekuensi serius (28). Tidak semua kebocoran semen memiliki konsekuensi yang serius (28), tetapi hanya 0,15% pasien yang mengalami kebocoran semen ke dalam foramina epidural atau intervertebralis, menekan akar saraf atau sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan defisit neurologis dan memerlukan dekompresi bedah. 2. Cedera termal pada akar saraf atau jaringan di sekitarnya, yang mengakibatkan peningkatan rasa nyeri sementara, yang dapat dihilangkan dengan pengobatan simtomatik dengan obat-obatan. 3.Emboli paru: jarang terjadi, terutama terlihat pada lesi dengan suplai darah yang kaya dan drainase yang cepat, injeksi prematur semen tulang atau jarum tusuk yang terletak di vena vertebralis, sebagian besar tanpa gejala klinis. 4. Infeksi: jarang terjadi. Kesimpulannya, vertebroplasti dapat dengan cepat dan efektif menghilangkan rasa sakit pasien dengan metastasis tulang belakang, merekonstruksi dan menstabilkan tubuh vertebral, memperkuat tubuh vertebral dengan lebih baik dan menunda perkembangan metastasis tulang, dengan operasi sederhana, waktu operasi yang singkat, sedikit trauma dan komplikasi yang relatif sedikit, dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan operasi tulang belakang posterior dan radioterapi dan kemoterapi, yang secara signifikan dapat meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien dan telah ditegaskan oleh kedokteran berbasis bukti klinis. Karena hasil klinis semen tulang yang baik, kini telah dikembangkan cementoplasty untuk memperluasnya ke metastasis di panggul, daerah sakrokoccygeal dan ekstremitas. Dengan kemajuan dalam teknologi yang dibantu pencitraan, instrumen bedah yang lebih baik, dan pengembangan serta penerapan semen tulang baru, teknik ini akan lebih disempurnakan dan dikembangkan.