Nama dan definisi adenomiosis
Adenomiosis adalah suatu kondisi jinak di mana kelenjar endometrium dan mesenkim menyerang miometrium dan sebelumnya dikenal sebagai ‘endometriosis intrinsik’. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan banyak perbedaan dari endometriosis ekstrinsik dan telah diklasifikasikan sebagai penyakit rahim yang terpisah. Zhang Weiyang, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Kedua Universitas Jilin
Pada tahun 1860 Rokitansky adalah orang pertama yang menyebutkan adanya kelenjar endometrium dalam miometrium sebagai “kelenjar mirip sarkoma kistik”; pada tahun 1896 Von Recklinghausen mendefinisikannya sebagai “adenoma dan adenoma kistik pada rahim dan saluran tuba”; Pada tahun 1925 Frank pertama kali menggunakan istilah “adenomiosis”; pada tahun 1972 Bird dkk. menggambarkan infiltrasi jinak endometrium ke dalam miometrium, menghasilkan pertumbuhan uterus yang menyebar, yang secara mikroskopis tampak sebagai hiperplasia hipertrofik miometrium yang dikelilingi oleh kelenjar dan mesenkim endometrium yang ektopik dan tidak ganas; pada tahun 2000 Uduwela dkk., menggunakan istilah “adenomiosis”; pada tahun 2000 Uduwela dkk., menggunakan istilah “adenomiosis”. menyimpulkan bahwa adenomiosis didiagnosis ketika invasi kelenjar melebihi 2,5 L dari batas endometrium-miometrium atau ketika adenomioma mikroinvasif melebihi >2,0 L lamina subbasal. Pandangan ini sudah mapan.
Adenomiosis dan endometriosis
Adenomiosis berbeda dengan endometriosis karena endometrium ektopik dapat muncul di luar miometrium atau dapat menginvasi membran plasma dan lapisan subplasma dinding posterior rahim dari rongga panggul, tanpa melekat pada endometrium permukaan dan tanpa hiperplasia atau pembesaran miometrium. Adenomiosis dan endometriosis bukanlah dua bentuk penyakit yang sama dan berbeda dalam hal etiologi, patogenesis, perubahan patologis, dan pengobatannya. Terdapat beberapa kesamaan dalam presentasi klinis adenomiosis dan endometriosis dan keduanya tidak sepenuhnya terpisah, dengan sekitar 15% adenomiosis dikaitkan dengan endometriosis.
Adenomiosis dan keganasan
Transformasi ganas adenomiosis sangat jarang terjadi dan telah dilaporkan berdasarkan kasus per kasus; terutama adenokarsinoma endometrioid, tanpa ada laporan sarkoma uterus atau karsinosarkoma; semua kasus transformasi ganas memiliki prognosis yang sangat baik setelah pembedahan.
Kriteria histopatologi untuk diagnosis adenomiosis ganas adalah: (i) tidak adanya lesi ganas pada endometrium ortotopik dan daerah panggul; (ii) kanker harus terlihat pada epitel kelenjar dari daerah adenomiosis dan tidak menginvasi atau bermetastasis ke tempat lain; dan (iii) endometrium interstisial harus terlihat di sekitar lesi kanker untuk mendukung bukti adanya adenomiosis.
Adenokarsinoma endometrium yang melibatkan adenomiosis: lesi dikelilingi oleh sel mesenkim endometrium yang terpisah dari miometrium di sekitarnya; kelenjar endometrium jinak terlihat di dekat kelenjar kanker, yang mengindikasikan adanya keterlibatan parsial adenomiosis; lesi yang terlibat berbentuk bundar dan halus di dalam miometrium; tidak terdapat pro-fibroplasia atau kelemahan interstisial di sekitar lesi yang terlibat dan respons inflamasi. Mekanisme adenokarsinoma endometrium yang melibatkan adenomiosis: (1) kelenjar kanker merupakan perpanjangan langsung dari adenokarsinoma endometrium ortotopik ke dalam lesi adenomiosis; (2) ‘efek regional’, sebagian besar penulis meyakini bahwa endometrium ortotopik dan endometrium fokus adenomiosis dipengaruhi oleh faktor onkogenik yang sama sehingga mengembangkan kanker pada kedua lokasi tersebut. Gambaran klinikopatologi adenokarsinoma endometrium yang melibatkan adenomiosis: (i) pasien sering kali memiliki riwayat penggunaan estrogen (ii) tumor sebagian besar berkadar rendah (iii) prognosisnya sangat baik.
(b) Adenomiosis muncul sebagai lesi ganas dengan ‘efek regional’, meskipun muncul di miometrium dalam tanpa memengaruhi prognosis kanker endometrium, tidak seperti invasi miometrium oleh kanker endometrium.
Penting untuk membedakan antara perubahan ganas adenomiosis atau adenokarsinoma endometrium yang melibatkan adenomiosis dan invasi miometrium yang sebenarnya oleh kanker endometrium; pemeriksaan endometrium ortotopik yang menyeluruh dan cermat harus dilakukan untuk menentukan keberadaan kanker di endometrium, dan diagnosis perubahan ganas adenomiosis hanya dapat dilakukan setelah adenokarsinoma endometrium yang melibatkan adenomiosis disingkirkan.
Manifestasi klinis adenomiosis
1. Dismenorea: gejala yang paling umum; insiden 50%-70%; alasan utama untuk konsultasi; presentasi yang khas adalah dismenorea sekunder, yang semakin memburuk; tingkat dismenorea berkorelasi positif dengan kedalaman invasi endometrium ke dalam miometrium dan densitas mesenkim endometrium serta kelenjar di dalam miometrium.
2, menstruasi yang berlebihan: periode yang berkepanjangan dan peningkatan aliran menstruasi; insiden 40-70%; lesi miometrium mempengaruhi kontraksi serat rahim, mencegah penutupan sinus darah terbuka selama menstruasi; penebalan dinding rahim meningkatkan ukuran rongga rahim; hiperplasia endometrium yang berlebihan karena pengaruh estrogen dan progesteron.
3, infertilitas: dikombinasikan dengan endometriosis: peradangan non-spesifik mempengaruhi pengumpulan telur dan fungsi transportasi tuba falopi; adhesi yang parah dapat menyebabkan obstruksi mekanis lokal; produksi sitokin dalam jumlah besar memengaruhi aktivitas sperma, perkembangan folikel, dan pembelahan oosit. Lesi ini terletak di tanduk rahim dan dapat menyebabkan obstruksi pada bagian interstisial tuba falopi; dikombinasikan dengan fibroid rahim.
4, penurunan libido, ketidakpedulian seksual, hubungan seksual yang menyakitkan: rasa sakit yang disebabkan oleh lesi lokal yang dirangsang oleh hubungan seksual; hubungan seksual yang menyakitkan menyebabkan pasien menolak hubungan seksual secara psikologis dan fisiologis, menunjukkan penurunan libido dan ketidakpedulian seksual.
5, Pembesaran uterus: biasanya tidak melebihi ukuran trimester ketiga; jenis uterus difus dengan pembesaran bola homogen; ukuran dan tekstur uterus berubah dengan siklus menstruasi, dengan uterus membesar selama atau sekitar menstruasi dan secara bertahap menyusut kemudian; uterus membesar melebihi ukuran trimester ketiga, dengan ketidakteraturan permukaan yang sering dikombinasikan dengan fibroid rahim.
Diagnosis adenomiosis – riwayat medis
(1) Prevalensi pada wanita berusia 40-49 tahun; (2) riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya serta operasi rahim; (3) dismenorea; (4) gangguan menstruasi; (5) gejala lain: hubungan seksual yang menyakitkan, nyeri panggul, kemandulan, anemia, dan lain-lain; (6) tidak ada gejala klinis.
Diagnosis adenomiosis – tes tambahan
①Diagnosis ultrasonografi
Uterus membesar, berbentuk penuh, dengan amplop yang teratur, penebalan dinding otot yang menyebar atau terbatas, ekogenisitas yang tidak merata dan demarkasi yang buruk pada jaringan normal di sekitarnya, beberapa ekogenisitas berbentuk bintang dan fenestrasi, dan mungkin terdapat area gelap yang kecil dan tersebar. Terdapat dinding posterior yang sebagian besar menebal dengan garis endotel yang bergeser ke anterior.
Pencitraan multispektral warna (CDFI): terdapat aliran darah bintang yang melimpah di dinding rahim dengan batas yang kurang jelas, dan aliran darah di sekitarnya buruk dan tidak teratur; miometrium kaya akan aliran darah, dengan aliran darah yang memancar atau bercabang. Pulsed multispektral (PD): aliran arteri resistensi tinggi berkecepatan rendah atau aliran vena berkecepatan rendah.
② Pencitraan resonansi magnetik (MRI):
Sinyal MRI rahim normal memiliki karakteristik berikut pada T2W1: sinyal tinggi yang berbeda pada endometrium, sinyal agak tinggi pada miometrium, dan sinyal rendah pada zona gabungan antara keduanya.
MRI adenomiosis ditandai dengan pembesaran rahim dengan kontur yang lebih tajam; batas endometrium pada sisi adenomioma seringkali tidak teratur dan bergerigi; perubahan pada zona pengikatan bersifat diagnostik spesifik. Penebalan zona penyatuan adalah salah satu perbedaan utama antara tanda MRI adenomiosis dan fibroid. Zona pengikatan adalah lapisan subendometrium superfisial yang muncul sebagai sinyal rendah seperti pita sempit di sekitar endometrium pada sinyal MRI. Kriteria diagnostik tidak konsisten, berkisar antara 5 hingga 12 mm. Kriteria diagnostik > 12 mm memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas 91%.
Gambaran MRI adenomiosis: jaringan endometrium di miometrium memiliki sinyal tinggi pada T1W1 dan T2W1 dengan adanya perdarahan periodik; adenomioma tanpa selubung; adenomiosis kistik: lesi kistik dengan sinyal tinggi pada T2W1 dengan area intensitas sinyal rendah pada dinding kista.
(iii) CA125
CA125 adalah antigen permukaan yang berasal dari epitel korpora cavernosa dan merupakan protein molekul tinggi yang ditemukan terutama di endometrium, epitel serviks, tuba falopi, dan peritoneum; Krasnieki dkk. menemukan bahwa endometrium ektopik pada adenomiosis memiliki fungsi mensekresi CA125 yang kuat; serum CA125>35KU/L adalah kriteria untuk kepositifan; tes serum CA125 berguna dalam diagnosis adenomiosis. Tes CA125 serum berguna dalam diagnosis adenomiosis.
Diagnosis banding adenomiosis
Fibroid uterus; kehamilan; kanker endometrium; sarkoma uterus; hipertrofi uterus; perdarahan uterus disfungsional; endometriosis ekstrinsik; stasis panggul.
Pengobatan adenomiosis
Pengobatan adenomiosis sangat beragam; histerektomi bukanlah satu-satunya pengobatan yang efektif untuk adenomiosis; pilihan pengobatan harus mempertimbangkan usia pasien, persyaratan kesuburan, tingkat keparahan, lokasi dan luasnya lesi, serta keinginan pasien dan kondisi rumah sakit dan peralatan teknis; kombinasi pengobatan.
Pengobatan adenomiosis – prinsip-prinsip umum
1, Terapi kehamilan dapat dipilih untuk pasien muda dengan persyaratan kesuburan, dismenore dan pembesaran rahim yang tidak signifikan.
2. Untuk pasien dengan pembesaran uterus yang signifikan dan gejala klinis yang parah yang memengaruhi kehidupan normal dan pekerjaan, pilihannya berbeda, tergantung situasinya. ①Pasien yang lebih muda dengan atau tanpa persyaratan kesuburan: pengobatan saja, pembedahan konservatif dengan pengobatan; tidak ada persyaratan kesuburan yang dapat diobati dengan pembedahan pengangkatan rahim. ②Operasi adalah andalan bagi mereka yang berusia lanjut. (iii) Menjelang menopause dapat diobati dengan terapi antisipatif atau pembedahan.
Pengobatan konservatif untuk adenomiosis
tujuan pengobatan konservatif adalah untuk mempertahankan fungsi reproduksi pasien; pengobatan konservatif tidak dapat mencapai penyembuhan penyakit secara radikal
pengobatan konservatif diindikasikan untuk pasien muda, subur dan hampir menopause, atau untuk pasien paruh baya yang bertekad untuk mempertahankan rahim
Perawatan konservatif meliputi terapi kehamilan, perawatan farmakologis, pembedahan konservatif yang dikombinasikan dengan perawatan farmakologis
Pengobatan konservatif untuk adenomiosis – terapi kehamilan
Indikasi: 1 Pasien yang tidak menunjukkan gejala; 2 Pasien dengan gejala ringan atau dismenorea yang dominan, dengan perubahan menstruasi yang tidak signifikan dan pembesaran rahim; 3 Pasien yang mendekati menopause.
Metode: 1 Pasien tanpa gejala Pemeriksaan rutin 3-6 bulan sekali, pengobatan simtomatik; 2 Persyaratan kesuburan Teknologi reproduksi berbantuan untuk kehamilan dini.
Pengobatan farmakologis untuk adenomiosis
Indikasi untuk pengobatan farmakologis: 1 Pasien muda dengan persyaratan kesuburan; 2 Pasien dalam masa perimenopause; 3 Pasien dengan keinginan kuat untuk mempertahankan rahim.
Jenis pengobatan farmakologis: 1 agonis hormon pelepas gonadotropin 2 mifepristone; 3 turunan androgenik; 4 kontrasepsi oral dengan indometasin
Pengobatan farmakologis untuk adenomiosis – GnRH-a
Agonis hormon pelepas gonadotropin vGnRH-aw dianggap sebagai obat yang paling efektif untuk pasien adenomiosis dengan infertilitas. Dengan menyebabkan kondisi estrogenik yang rendah di dalam tubuh dengan obat ini, terjadi amenorea sementara, yang bertindak sebagai depot obat sementara untuk tujuan terapeutik.
Mekanisme obat: 1 GnRH-a adalah senyawa 10-peptida sintetis, agonis hormon pelepas gonadotropin yang bekerja lama yang bekerja mirip dengan GnRH alami, tetapi memiliki afinitas yang kuat untuk reseptor GnRH, stabilitas yang baik terhadap pemecahan peptidase, waktu paruh yang lama dan potensi sekitar 100 kali lipat dari GnRH; 2 GnRH- a dapat meningkatkan sekresi LH dan FSH oleh sel-sel hipofisis dan memiliki efek regulasi ke bawah pada kelenjar hipofisis dengan aplikasi jangka panjang. Penggunaan GnRH dalam jangka panjang – yang terus menerus turun – mengatur reseptor GnRH, menghambat sekresi gonadotropin hipofisis, sehingga menghambat fungsi ovarium dan mengurangi tingkat estrogen, yang pada akhirnya menyebabkan kondisi estrogen yang rendah secara terus-menerus di dalam tubuh.
Penggunaan dan dosis: 1 leuprorelin vleuprorelin inhibitor w3.75mg/batang, 1 suntikan subkutan pada hari pertama menstruasi, 1 suntikan setiap 28 hari, total 3-6 kali; 2 goserelin vgoserelin norad w3.6mg/batang, penggunaan yang sama seperti sebelumnya; 3 tryptorelin v daphylline tryptorelinw3.75mg/spot, intramuskular, diberikan seperti sebelumnya.
Khasiat: GnRH-a efektif dalam mengendalikan gejala adenomiosis dan meningkatkan angka kehamilan; menginduksi amenorea pada wanita perimenopause; dengan penggunaan terus menerus, rahim akan menyusut, pasien menjadi amenorea dan dismenorea menghilang.
Efek samping: muka memerah, keringat malam, kekeringan pada vagina, penurunan libido, nyeri payudara, insomnia, depresi, lekas marah, dan kelelahan karena status estrogen yang rendah. Biasanya sembuh dalam waktu singkat setelah penghentian obat; percepatan pergantian tulang yang signifikan dengan GnRH-a, yang mengakibatkan keropos tulang dan osteoporosis lebih cepat.
Terapi penambahan reaksi: kadar E2 serum 30-50 pg/ml lebih diinginkan pada pasien setelah pengobatan, dan suplementasi estrogen dan progestin dosis kecil sebagian besar dianjurkan dari bulan kedua hingga ketiga pengobatan.
Pengobatan farmakologis adenomiosis – Mifepristone
Mifepristone adalah obat anti-progesteron yang bekerja pada tingkat reseptor dan memiliki afinitas lima kali lipat progesteron untuk reseptor progesteronnya, menggantikan progesteron dalam tubuh dan bersaing dengan reseptor untuk memblokir efek progesteron endogen. Mifepristone juga memusuhi efek pro-proliferasi estrogen pada endotelium dengan menghambat diferensiasinya, mendorong apoptosis, dan mengurangi potensi pertumbuhannya melalui efek anti-estrogen yang tidak kompetitif. Mifepristone bekerja pada poros hipotalamus-hipofisis-ovarium untuk menghambat sekresi FSH, mencegah perkembangan folikel dan menyebabkan endometrium ektopik mengalami atrofi. Obat ini bekerja secara langsung pada sel adenomiosis, menghambat proliferasi dan diferensiasi serta mengurangi potensi pertumbuhannya. Bekerja pada pembuluh darah lokal dan faktor yang berhubungan dengan pembuluh darah untuk mempengaruhi angiogenesis dan fungsi fisiologis endometrium, yang mempengaruhi proliferasi endometrium. Obat ini menghambat sekresi autokrin IL-6 dan berpartisipasi dalam regulasi kekebalan tubuh dengan menghambat sekresi IL-6, yang menghasilkan pengurangan respons imun dan inflamasi lokal pada lesi ektopik dan endometrium. Mengurangi sekresi autokrin (parakrin) reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR) dari sel endometrium ektopik untuk menghambat proliferasi endometrium ektopik.
Dosis dan Pemberian: ①Kursus singkat: Mifepristone 25mg, 10mg atau 12,5mg, dimulai dari hari pertama hingga ketiga menstruasi selama 3 hingga 6 kali pemberian secara berurutan. ②Kursus jangka panjang: satu dosis 25mg/dosis terus menerus; yang lain 25mg setiap hari selama 1 bulan, kemudian ubah menjadi 10mg setiap hari untuk penggunaan jangka panjang.
Efek pengobatan: Mifepristone untuk adenomiosis efektif dalam jangka pendek, tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi setelah penghentian.
Efek samping: Mifepristone aman dan efektif dalam pengobatan adenomiosis dengan sedikit efek samping.
Perawatan bedah untuk adenomiosis
Indikasi untuk pembedahan radikal: 1. Pasien berusia di atas 40 tahun, dengan gejala klinis dismenorea yang signifikan dan menstruasi yang berlebihan dan tanpa persyaratan kesuburan. 2. Pasien dengan gejala klinis yang signifikan, lesi yang luas, dan terapi obat yang tidak efektif. 3. Pasien yang mengalami kekambuhan setelah pembedahan konservatif dan memerlukan pembedahan ulang, harus memilih histerektomi.
Indikasi pembedahan untuk pembedahan konservatif: 1. Pasien dengan persyaratan kesuburan harus berusaha mempertahankan rahim. 2. Pasien tanpa persyaratan kesuburan, tetapi memerlukan mempertahankan rahim. Histerektomi total secara seksual umumnya dianjurkan. Meskipun histerektomi subtotal sederhana dan mudah dilakukan, pengawetan serviks kadang-kadang dapat menyebabkan kekambuhan karena pengangkatan lesi yang tidak sempurna. Operasi pengangkatan rahim adalah pengobatan yang paling efektif dan lengkap untuk adenomiosis
Kombinasi pengobatan bedah dan farmakologis untuk adenomiosis
Keterbatasan pembedahan konservatif: (i) hanya dapat dilakukan pada lesi nodular fokal dan tidak dapat dilakukan pada pasien dengan pembesaran rahim yang menyebar, dan aplikasinya memiliki beberapa keterbatasan; (ii) pembedahan konservatif tidak dapat menghilangkan lesi yang menyebar di sekitar lesi nodular; (iii) perawatan bedah hanya mengobati gejalanya, bukan penyebab utamanya, hanya mengubah lesi yang telah terbentuk akibat endometriosis, tetapi tidak mengubah dasar patofisiologis endometriosis. Karakteristik di atas menentukan bahwa perawatan bedah, terutama perawatan bedah konservatif, sangat rentan terhadap kekambuhan penyakit. Kombinasi perawatan bedah dan farmakologis sangat penting.
Pengobatan pra-operasi; GnRH-a atau obat pseudo-menopause lebih umum digunakan. Penggunaan GnRH-a pra-operasi dapat mengurangi aliran darah ke rahim, mengecilkan lesi, mengecilkan rahim, mengurangi perlekatan dan penyumbatan panggul, menghambat produksi kista fisiologis di ovarium dan memperbaiki anemia. Umumnya, obat diberikan selama 3 bulan sebelum operasi konservatif
Pengobatan pasca operasi: Tujuan utamanya adalah untuk mengobati lesi yang tersisa, mengurangi atau menunda kekambuhan, dan memulihkan kesuburan pada pasien yang tidak subur. Pilihan pengobatan pasca operasi untuk adenomiosis harus mempertimbangkan usia pasien, luasnya lesi, kebutuhan akan kesuburan, dan keadaan sosio-ekonomi pasien.
Pengobatan intervensi adenomiosis
Riwayat pengobatan intervensi adenomiosis: Pengobatan adenomiosis sedikit lebih tua di Cina daripada di luar negeri. Embolisasi arteri uterus (Uterine Artery Embolization, UAE) untuk adenomiosis adalah kejadian yang sesekali terjadi; pada tanggal 18 Juni 1999, seorang pasien dengan kram menstruasi sebanyak 42 kali dan keinginan untuk memiliki anak bersikeras untuk menjalani UAE, dan embolisasi arteri uterus bilateral pun dilakukan. Dismenorea membaik 1 bulan setelah UEA, menurun dari tingkat 4 ke tingkat 2 setelah 3 bulan dan ke tingkat 1 setelah 6 bulan dan kemudian menghilang. Menstruasi juga kembali normal. Sebaliknya, pengobatan intervensi adenomiosis di luar negeri dimulai dengan kasus-kasus kegagalan pengobatan intervensi fibroid rahim. Pengobatan adenomiosis dengan emboli vena operasional dianggap tidak efektif.
Mekanisme pengobatan intervensi adenomiosis: secara teoritis mekanisme UAE untuk adenomiosis adalah menyebabkan nekrosis dan penyerapan lesi endometrium ektopik akibat iskemia dan hipoksia dengan embolisasi arteri dari rahim, sehingga terjadi penurunan volume rahim yang signifikan yang menyebabkan penutupan saluran untuk senyum di antara dinding otot. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis pada endometrium ektopik untuk mencapai efek terapeutik, atau dapat merusak reseptor estrogen pada endometrium ektopik dan menghambat fungsi sekresi kelenjar ektopik pada tingkat molekuler untuk mencapai kemanjuran klinis.
Indikasi untuk terapi intervensi: 1. Pasien dengan gejala dan tanda klinis yang khas dan diagnosis klinis yang jelas seperti USG dan MRI; 2. Wanita dari segala usia yang enggan menjalani pengangkatan rahim karena kekhawatiran tentang pembedahan atau persyaratan kesuburan; 3. Pasien dengan riwayat operasi panggul atau perlengketan panggul yang diperkirakan akan mengalami kesulitan saat pembedahan; 4. Pasien dengan penyakit paru-paru, hipertiroidisme, diabetes melitus, psikosis dan kondisi lain yang tidak cocok untuk pembedahan terbuka, tetapi dengan dismenorea sekunder dan 5 Pasien yang gejala klinisnya parah dan memengaruhi kesehatannya. 5 Pasien yang pengobatannya gagal atau efek sampingnya terlalu besar untuk melanjutkan pengobatan. 6 Pasien dengan fibroid gabungan.