Adenomiosis adalah suatu kondisi ginekologi yang umum terjadi, di mana kelenjar endometrium dan mesenkim menginvasi miometrium untuk membentuk lesi yang menyebar atau terbatas. Pilihan pengobatan untuk penyakit ini sangat banyak dan keputusan klinis perlu dibuat secara individual, dengan mempertimbangkan gejala, usia, dan kesuburan pasien, serta sering kali dikombinasikan dengan kombinasi pengobatan dan pembedahan. Gambaran klinis dan pengobatan adenomiosis, terutama pendekatan dan indikasi pembedahan, dirangkum di sini untuk memandu penatalaksanaan klinis. Etiologi Adenomiosis disebabkan oleh invasi endometrium basal ke dalam miometrium oleh endometriosis, dan berkaitan erat dengan kehamilan dan persalinan multipel, aborsi, dan endometritis kronis. Kedua, hubungan antara hiperestrogenemia dengan miometriosis sangat mencolok. Patologi Endometrium ektopik tumbuh secara difus dalam miometrium, sebagian besar melibatkan dinding posterior, sehingga uterus membesar secara seragam, dengan peningkatan diameter anterior dan posterior yang nyata dan berbentuk bulat, biasanya tidak melebihi ukuran uterus pada usia kehamilan 12 minggu. Tidak berbatas tegas dengan miometrium di sekitarnya dan sulit diangkat melalui pembedahan karena proliferasi jaringan fibrosa di sekitar lesi akibat perdarahan lokal yang berulang. Pemeriksaan mikroskopis ditandai dengan adanya kelenjar endometrium ektopik dan stroma mesenkim dalam pola seperti pulau di dalam miometrium. Gejala utamanya adalah: 1. Dismenorea: lebih dari separuh pasien mengalami dismenorea sekunder; 2. Haid tidak normal: haid yang berlebihan, haid yang berkepanjangan atau perdarahan yang tidak teratur; 3. Infertilitas; 4. Pembesaran uterus: uterus membesar secara seragam pada pemeriksaan ginekologi atau peninggian nodul yang terbatas, keras dan nyeri, dengan rasa nyeri tekan yang signifikan saat haid. Hal ini dapat dikombinasikan dengan fibroid dan endometriosis. Diagnosis Diagnosis awal dapat ditegakkan berdasarkan gejala, pemeriksaan panggul, dan pemeriksaan penunjang berikut ini: 1. Ultrasonografi menunjukkan pembesaran rahim dengan lapisan otot yang menebal, yang lebih jelas terlihat pada dinding posterior, dan pergeseran garis endometrium ke arah depan. Lesi bersifat isoechoic atau peningkatan ekogenik, dengan hipoekogenisitas belang-belang yang terlihat di antaranya, tanpa batas yang jelas antara lesi dan daerah sekitarnya. MRI menunjukkan lesi yang tidak terdefinisi dengan baik dengan intensitas sinyal yang rendah pada uterus dan gambar T2-weighted dengan lesi intensitas sinyal yang tinggi dan zona endometrium-miometrium yang lebar >12 mm. Kadar CA125 serum sebagian besar meningkat, dengan tingkat positif 80%. 4. Pemeriksaan patologis adalah “standar emas” untuk diagnosis. Prinsip-prinsip pengobatan secara keseluruhan: Pengobatan harus bersifat individual, tergantung pada tingkat keparahan mielopati, usia pasien, dan kebutuhan akan kesuburan. 1. Terapi kehamilan: untuk pasien tanpa gejala tanpa kebutuhan kesuburan. 2. Pengobatan: Pil kontrasepsi oral atau LNG-IUS untuk pasien muda yang ingin mempertahankan rahimnya; bagi mereka yang mengalami pembesaran rahim yang signifikan atau nyeri yang parah, pengobatan GnRH selama 3-6 bulan, diikuti dengan pil kontrasepsi oral atau LNG-IUS. Tindak lanjut. 3. Perawatan bedah: (1) Pembedahan radikal: Indikasi untuk histerektomi dan pilihan rutenya: Histerektomi direkomendasikan jika pasien tidak memiliki persyaratan kesuburan, dan jika lesi luas, jika pengobatan konservatif tidak efektif, jika terdapat kombinasi fibroid atau jika terdapat faktor risiko tinggi kanker endometrium seperti riwayat keluarga, obesitas, diabetes, atau sindrom ovarium polikistik. Histerektomi total lebih disukai dan histerektomi parsial umumnya tidak dianjurkan. Ada beberapa alasan untuk hal ini: (i) adenomiosis serviks residual; (ii) ketidakmampuan untuk secara efektif menghilangkan endometriosis yang ada secara bersamaan. Pada lebih dari separuh kasus adenomiosis, terdapat juga endometriosis, yang sering kali terletak di belakang leher rahim dan di ligamentum uterosakral. Histerektomi parsial, dengan mempertahankan leher rahim, menyebabkan endometriosis residual dan nyeri pasca operasi yang menetap; (3) kemungkinan adanya lesi pada leher rahim. (2) Pembedahan konservatif: (1) Eksisi lesi adenomiosis: untuk pasien yang masih muda dan subur. MRI atau USG harus dilakukan sebelum pembedahan untuk mengidentifikasi lesi dan luasnya. Prosedur ini membutuhkan pengangkatan jaringan sebanyak mungkin, yang secara signifikan dapat memperbaiki gejala dan meningkatkan peluang kehamilan. Namun, sebagian besar adenomiosis menyebar dan tidak terdefinisi dengan baik, sehingga pengangkatan lesi secara menyeluruh menjadi sangat sulit. Pereda nyeri akibat adenomiosis saja tidak signifikan. Pada pasien dengan volume uterus yang besar dan anemia, GnRH-a pra operasi dapat diterapkan untuk mengurangi aliran darah uterus, mengurangi volume dan memperbaiki anemia, yang dapat membantu proses operasi. Penelitian telah melaporkan bahwa penggunaan GnRH-a pra-operasi selama 3 bulan dapat mengurangi volume rahim sebesar 50,8%. Poin utama pembedahan untuk reseksi adenomiosis adalah mengangkat jaringan sebanyak mungkin dan menilai apakah jaringan tersebut bersih atau tidak berdasarkan penampilan, tekstur, dan aliran darah. Karena sayatan bedah biasanya berada di bawah tekanan yang lebih besar, maka tidak mudah untuk menutupnya. Oleh karena itu, jika sayatannya panjang dan penjahitan laparoskopi sulit dilakukan, maka dapat diselesaikan dengan bedah terbuka. Pereda nyeri pasca operasi rendah dan tingkat kekambuhan tinggi setelah eksisi lesi adenomiosis saja. Oleh karena itu, metode pembedahan tambahan yang efektif harus dicari. Pembedahan dapat dipertimbangkan dalam hal mengurangi aliran darah ke rahim untuk mengecilkan lesi atau memblokir jalur saraf rahim untuk mengurangi transmisi saraf untuk nyeri. (ii) Elektrokoagulasi lesi rahim: Penggunaan elektrokoagulasi pada lesi adenomiosis dapat menyebabkan nekrosis pada lesi dan dengan demikian dapat diobati. Namun, sulit untuk menilai apakah elektrokoagulasi telah selesai. Setelah elektrokoagulasi, lesi digantikan oleh jaringan parut dan kemungkinan terjadinya ruptur uterus pasca operasi pada kehamilan sangat meningkat. Pilihan ini dapat dipertimbangkan untuk pasien yang berusia di atas 40 tahun dengan lesi intramyometrium yang luas yang tidak dapat diangkat secara efektif dan yang tidak memerlukan kesuburan tetapi ingin mempertahankan rahimnya. Poin-poin penting dari prosedur elektrokoagulasi lesi uterus: jika memungkinkan secara teknis, cabang superior arteri uterus harus dielektrokoagulasi; lesi uterus harus dielektrokoagulasi dengan tang elektrokoagulasi monopolar atau bipolar. Secara teoritis, koagulasi bipolar memiliki peluang lebih kecil untuk terjadinya perpindahan panas; tingkat koagulasi dan dapat dikontrol dengan mengurangi intensitas dan durasi kerja arus. Perhatian harus diberikan pada nekrosis jaringan permukaan rahim untuk menghindari pembentukan adhesi di masa depan; oleh karena itu bagian terisolasi dari jarum elektro harus menembus beberapa milimeter di bawah membran plasma rahim selama prosedur, dan kedalaman serta jarak tusukan jarum elektro dan jarak antara elektroda bipolar harus dikontrol hingga batas yang sesuai. (iii) Reseksi endometrium: paling cocok untuk eksisi lesi di persimpangan endometrium dan miometrium, atau untuk penanganan lesi yang menyerang miometrium secara lebih dangkal, yang secara efektif dapat memperbaiki gejala seperti nyeri dan aliran menstruasi yang berlebihan. Setelah operasi, aliran menstruasi pasien berkurang secara signifikan dan bahkan amenorea dan dismenorea membaik atau hilang. Prosedur ini efektif untuk kasus yang ringan, tetapi tidak untuk kasus yang sedang atau berat. Untuk lesi yang lebih dalam yang menyerang miometrium, reseksi endometrium saja kurang efektif, dan histerektomi laparoskopi atau elektrokoagulasi lesi miometrium dapat dilakukan secara bersamaan. Histerektomi direkomendasikan untuk wanita yang tidak memiliki persyaratan untuk melahirkan anak. Poin-poin penting dari reseksi endometrium: endometrium diangkat secara keseluruhan dan miometrium, yaitu 2-3 mm di bawah endometrium. Karena sebagian besar pembuluh darah di miometrium berada di miometrium di atas 5 mm, maka eksisi miometrium yang terlalu dalam dapat menyebabkan perdarahan dan kemungkinan amenorea atau implan endometrium panggul. Ablasi saraf rahim laparoskopi (UNA) dan neuromektomi presakral (PSN): prosedur ini sekarang dianggap sebagai pengobatan yang efektif untuk mengatasi rasa nyeri, terutama pada wanita yang sangat menginginkan untuk mempertahankan rahimnya. Saraf sensorik rahim disertai oleh saraf simpatis dan parasimpatis, dan memblokir akses ke saraf-saraf ini dapat menghalangi transmisi sinyal impuls saraf ke pusat nyeri, sehingga mengurangi gejala. Komplikasi LPSN meliputi kerusakan pembuluh darah, konstipasi, gejala kemih, dan cairan celiac. Embolisasi arteri uterus (UAE): Embolisasi arteri uterus dapat dipertimbangkan pada kasus dismenorea yang signifikan. Embolisasi merupakan kriteria utama untuk menilai efektivitas pengobatan dengan perbaikan gejala klinis seperti dismenore dan aliran menstruasi. Satu studi telah menunjukkan bahwa intervensi vaskular untuk adenomiosis memiliki efektivitas klinis jangka menengah dan jangka panjang sebesar 82,39%. Poin-poin penting dari embolisasi arteri uterus: pembuluh darah target pada adenomiosis adalah cabang superior arteri uterus secara bilateral. Untuk meningkatkan efektivitas dan untuk sepenuhnya mengembolisasi pembuluh darah kecil di dalam dan di sekitar lesi adenomiosis, agen emboli berdiameter kecil dapat digunakan. Namun, penting untuk diperhatikan bahwa setelah agen emboli kecil memasuki endometrium, jaringan pembuluh darah ovarium, dan cabang ureter dari arteri uterus, agen emboli tersebut dapat menyebabkan amenorea uterus, amenorea ovarium, dan cedera saluran kemih. (vi) Ultrasonografi Berfokus Intensitas Tinggi (HIFU): Untuk pasien dengan adenomiosis yang sebagian besar mengalami dismenorea dan ketebalan dinding rahim ≥ 30 mm. Prinsip HIFU adalah memanfaatkan daya tembus, pengendapan energi, dan kemampuan fokus USG dalam jaringan, dan mengumpulkan gelombang ultrasonik di luar tubuh pada jaringan target, dan mengubah energi suara menjadi energi panas, menyebabkan suhu jaringan target meningkat dengan cepat hingga 60-100 ° C. Melalui efek panas yang tinggi, efek mekanis, efek kavitasi, dan efek kekebalan, jaringan target akan mengalami nekrosis koagulasi dan mencapai efek terapeutik. Poin-poin penting dari ablasi ultrasonografi terfokus intensitas tinggi: untuk wanita dengan persyaratan kesuburan, perawatan harus dilakukan untuk melindungi endotel sehingga titik fokusnya berjarak 15 mm dari endotel, atau bahkan meninggalkan pengobatan lesi yang dekat dengan endotel. Pengobatan infertilitas gabungan Untuk pasien dengan adenomiosis yang memiliki persyaratan kesuburan, pengobatan farmakologis (GnRH-a) atau pembedahan konservatif ditambah pengobatan farmakologis yang diikuti dengan teknologi reproduksi berbantuan aktif tersedia. Risiko pecahnya rahim pada kehamilan setelah pembedahan konservatif harus diperhatikan. Bagi mereka yang tidak memerlukan kesuburan, pengobatan untuk pengendalian gejala jangka panjang atau pembedahan konservatif dengan pengobatan atau histerektomi dapat menjadi pilihan. Kesimpulannya Adenomiosis merupakan faktor penting dalam dismenorea, aliran menstruasi yang berlebihan dan infertilitas, dan diagnosis patologis adalah standar emas. Terdapat peningkatan bertahap dalam kejadian adenomiosis dan penanganannya menjadi semakin bervariasi. Risiko pecahnya rahim pada kehamilan setelah penanganan konservatif adenomiosis lebih besar daripada setelah miomektomi. Setelah miomektomi, tidak ada kehilangan miometrium yang signifikan ketika rahim normal dijahit. Sebaliknya, lesi adenomiosis menyerang miometrium normal dan eksisi lesi juga mengakibatkan tidak adanya bagian miometrium normal, dengan konsekuensi sebagai berikut: berkurangnya volume miometrium selama kehamilan yang menyebabkan keguguran dan persalinan prematur; jaringan parut pada dinding rahim setelah pembedahan dan lesi adenomiosis yang tersisa di dalam miometrium, yang memengaruhi tonus dan kekuatan rahim; peningkatan ketegangan dan kesulitan dalam penutupan sayatan setelah pembedahan karena tidak adanya miometrium di sekitar lesi, yang mengakibatkan kelemahan dinding rahim yang terlihat. Oleh karena itu, ketika memilih eksisi lesi konservatif atau elektrokoagulasi untuk pasien adenomiosis dengan persyaratan kesuburan, penting untuk mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi pasien dan menimbang keuntungan dan kerugian dari berbagai perawatan. Oleh karena itu, pilihan pengobatan harus bersifat individual, dengan mempertimbangkan usia pasien, persyaratan kesuburan, tingkat keparahan gejala klinis, lokasi dan luasnya lesi, serta keinginan pasien.