Parotidektomi superfisial
Ketika parotidektomi dilakukan pada wajah, ada dua hal yang menjadi perhatian utama bagi dokter bedah dan pasien: jaringan parut akibat pembedahan wajah dan kerusakan fungsional pada saraf wajah. Jika hubungan yang erat antara saraf wajah dan kelenjar parotis ada, pengangkatan tumor lobus parotis superfisial akan menjadi prosedur yang sangat sederhana dan mudah. Namun, karena cabang-cabang saraf wajah berjalan melalui jaringan parotis dan sangat erat kaitannya, parotidektomi superfisial dengan pembedahan dan pengawetan saraf wajah menjadi prosedur yang sangat rumit.
Indikasi
1. Tumor jinak yang terletak di lobus superfisial kelenjar parotis, berukuran kecil dan tidak berhubungan erat dengan saraf wajah, dengan keganasan tingkat rendah.
2. Parotiditis kronis, fistula saliva yang luas yang gagal merespons pengobatan konservatif.
3. Sindrom Guillain tipe nodular, limfogranuloma eosinofilik, dan lesi lain yang menyerupai tumor.
Metode bedah
1. Posisi dan anestesi
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan bantalan bahu dan kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan. 1% prokain atau lidokain digunakan untuk anestesi infiltrasi lokal, atau saraf-saraf berikut ini diblokir untuk meningkatkan efek anestesi.
(1) Saraf aurikulotemporal yang berasal dari bagian anterior layar telinga dan tepi posterior kondilus.
(2) Batas posterior otot sternokleidomastoid dan saraf aurikularis yang berjalan dangkal.
2. Sayatan
Sayatan berbentuk “S” biasanya dibuat, dimulai dari akar lengkung zigomatik di depan sekat telinga, dan sayatan dibuat di sepanjang garis kulit longitudinal, melewati posterior di sekitar daun telinga dan mengikuti tepi posterior cabang naik frontal inferior ke arah sudut mandibula ke depan ke bidang tanduk besar tulang hyoid (Gbr. 1). Kulit, jaringan subkutan, dan otot serviks yang luas di daerah subkerah diiris.
3. Tutup
Tutup fasia otot pengunyah parotis pada permukaan atau sisi dalam hingga batas superior, anterior dan inferior kelenjar parotis terlihat, sehingga bagian superfisial kelenjar parotis benar-benar terlihat.
4. Paparan saraf wajah dan eksisi kelenjar
Proses pemisahan anatomis saraf wajah adalah proses parotidektomi superfisial. Ada dua metode utama untuk mengekspos saraf wajah: pertama, mengikuti pembedahan dari batang ke ujung. Yang lainnya adalah pembedahan retrograde yang menelusuri saraf dari ujung ke batang tubuh. Kedua metode tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan. Batang saraf wajah lebih konstan posisinya dan ditandai dengan jelas secara anatomis, tetapi lebih dalam, lebih sempit, dengan bidang pandang yang terbatas dan kemungkinan kerusakan batang yang lebih besar. Metode ini banyak digunakan oleh para ahli bedah di Eropa dan Amerika. Diseksi retrograde memiliki bidang pandang yang luas dan cabang-cabang saraf wajah terletak di permukaan, sehingga mudah ditemukan. Metode ini sebagian besar digunakan oleh para ahli bedah di Cina. Sebagai seorang dokter bedah, Anda harus menguasai kedua metode anatomi ini. Pilihan untuk kasus tertentu tergantung pada lokasi tumor dan kebiasaan dokter bedah.
(1) Pembedahan retrograde: Pembedahan ini sangat berguna pada kasus-kasus di mana tumor terletak di lobus dalam kelenjar parotis dan area kerah posterior, dimulai dari cabang tepi frontal inferior, cabang bukal atau cabang depan.
Sistrunt (1921), Adson dan Gt (1923) adalah orang pertama yang menganjurkan untuk membedah saraf wajah dari cabang marginal frontal inferior. Vena posterior pada tanduk frontal inferior dapat digunakan sebagai penanda untuk menemukan cabang kolateral inferior, sehingga cabang kolateral inferior melintasi vena wajah posterior. Selain itu, cabang kolateral inferior juga dapat ditemukan pada batas inferior anterior kelenjar parotis, di atas sudut mandibula, pada permukaan otot mengunyah, dan di mana cabang kolateral inferior meninggalkan kelenjar parotis.
Bailey (1947) menganjurkan penggunaan duktus parotis sebagai tengara untuk membedah saraf wajah dari cabang bukal saraf wajah. Pendekatan ini juga merupakan kebiasaan di institusi kami. Flap diangkat dan ditarik dengan pengait untuk memperlihatkan bagian yang paling menonjol dari batas anterior kelenjar parotis, tempat keluarnya saluran parotis. Kelenjar parotis sering terlihat pada sisi anterior flap. Cabang bukal saraf dapat dilihat pada permukaan atau di atas dan di bawah saluran parotis dengan memisahkannya secara tumpul ke arah jalurnya. Setelah saluran parotis diidentifikasi, dua pendekatan dapat digunakan tergantung pada posisi saluran tersebut dalam kaitannya dengan cabang bukal saraf wajah: jika cabang bukal terletak jauh di dalam saluran parotis dan saluran parotis menghalangi pemisahan saraf wajah, maka saluran parotis dapat dipotong dengan cara diikat sedekat mungkin dengan mukosa mulut dan kemudian membedah cabang-cabang saraf wajah lainnya dengan mengikuti cabang bukal saraf wajah ke arah belakang. Ini juga merupakan perawatan tradisional. Jika cabang bukal terletak di permukaan saluran parotis dan sebagian besar tidak terhalang oleh saluran parotis selama pembedahan saraf wajah, saluran parotis dapat dipertahankan.
Saat membedah saraf wajah dari cabang zigomatik, lengkung zigomatik digunakan sebagai penanda untuk menemukan cabang zigomatik di bagian anterior di atas kelenjar parotis, 1 cm di bawah lengkung zigomatik, dengan menggunakan metode pemisahan tumpul. Cabang zigomatik lebih tebal dan berada pada posisi yang konstan, tetapi lebih dalam.
Setelah menemukan salah satu saraf ventrolateral, cabang-cabang dipisahkan di sepanjang cabang saraf menuju kelenjar parotis, dan cabang-cabang tersebut ditempatkan pada percabangan batang wajah temporal dan servikal. Pemisahan harus dilakukan secara menyeluruh, bukan dengan cara yang dalam dan terisolasi, untuk menghindari perdarahan di sisi yang lebih dalam dan cedera yang tidak disengaja pada saraf wajah karena kecilnya bidang pandang saat menghentikan perdarahan. Setelah mengekspos batang wajah temporal, batang wajah serviks dan cabang-cabangnya, sisa lobus superfisial kelenjar parotis dipisahkan dan dikeluarkan dari otot sternokleidomastoid dan proses mastoid anterior, di bawah saluran pendengaran eksternal dan di belakang sendi.
(2) Pembedahan paralel: Pada tahun 1940, ahli bedah Kanada, Janes, menganjurkan untuk membedah saraf wajah dari batang tubuh, yang sejak saat itu telah disempurnakan. Ini sangat berguna pada kasus-kasus di mana tumor parotis terletak di bagian anterior lobus superfisial. Untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kombinasi parotidektomi dan drainase limfatik dapat dilakukan, karena otot sternokleidomastoid dan otot bisep telah dipisahkan selama pembedahan serviks, maka akan lebih mudah untuk membedah saraf wajah dari batang tubuh.
Batang saraf wajah dibedah dengan cara tumpul di sepanjang batas anterior proses mastoid, atau dengan memutuskan bagian perlekatan sternokleidomastoid di batas anterior proses mastoid dan memisahkan bagian otot sternokleidomastoid di bagian anterior dan inferior untuk menunjukkan perlekatan ventral posterior otot bicipital, dengan batang saraf wajah membagi dua sudut yang dibentuk oleh batas superior dan lempeng bulbar (bagian anterior dari proses mastoid) (Gbr. 2). Foramen mammae batang terletak sekitar 1 cm lebih dalam di otot bicipital. Proses trigeminal dari tulang rawan saluran pendengaran eksternal juga dapat diungkap dengan memisahkan tulang rawan di sepanjang sisi yang lebih dalam dari saluran tersebut, dengan ujungnya mengarah ke anterior dan inferior pada 1｛n, di mana batang saraf wajah dapat ditemukan (Gbr. 3). Setelah batang saraf wajah terlihat, batas posterior kelenjar parotis dapat dipisahkan dari perut posterior sternokleidomastoid dan otot bicipital di bawah perlindungan jari telunjuk, dan batang tersebut dapat dibedah ke depan ke arah percabangan batang temporal dan serviks, dan kemudian lobus dangkal kelenjar parotis dan tumor dapat dieksisi dengan cara memisahkannya ke arah masing-masing cabang. Saat membedah batang utama saraf wajah, arteri dan vena aurikularis posterior yang berdekatan dapat tersentuh dan berdarah.
Saat membedah kutub posterior bawah kelenjar parotis, saraf aurikularis dapat terlihat memasuki fasia otot pengunyah kelenjar parotis. Jika ini adalah tumor jinak di daerah preaurikularis, cabang anterior saraf aurikularis yang masuk ke dalam parenkim kelenjar parotis dapat dipisahkan dan dipotong, sehingga cabang-cabang kecil yang terdistribusi di dalam daun telinga dan daerah posterior dapat dipertahankan untuk menghindari mati rasa dan rasa tidak nyaman pada daun telinga setelah operasi. Jika tumornya ganas dan saraf wajah dapat dikorbankan dan cangkok saraf wajah diperlukan, cabang-cabang saraf aurikularis dapat dibebaskan dan ujung distalnya dipotong satu per satu, dan saraf aurikularis yang telah dibebaskan dapat dilindungi dengan kasa garam sehingga dapat digunakan sebagai donor untuk cangkok saraf setelah eksisi saraf wajah.
(3) Perawatan luka: Setelah pengangkatan lobus superfisial kelenjar parotis dan tumor, kelenjar yang tersisa harus dijahit untuk menghentikan perdarahan di satu sisi dan mencegah pembentukan fistula ludah di sisi lain. Namun, jika saluran parotis dipertahankan dan fungsi kelenjar sisa ingin dipertahankan, jahitan tidak boleh terlalu dalam atau terlalu banyak, agar tidak mengikat saluran interlobular dari kelenjar sisa yang normal dan mempengaruhi fungsi kelenjar. Bilas luka dan hentikan pendarahan sepenuhnya. Periksa integritas cabang-cabang saraf wajah. Jika terputus secara tidak sengaja, anastomosis ujung ke ujung harus segera dilakukan. Tempatkan strip drainase karet atau tabung drainase tekanan negatif pada permukaan luka. Pada kasus terakhir, harus berhati-hati untuk menghindari pemisahan saraf wajah yang terpapar untuk menghindari kerusakan saraf akibat penyedotan tekanan negatif secara terus menerus. Flap diposisikan ulang dan otot serviks yang luas serta jaringan subkutan dijahit. Setelah penjahitan, sayatan harus dilaminasi secara linier dan kulit disela dengan jahitan sutra 1 hingga 3 “0” untuk meminimalkan jaringan parut. Jika strip karet digunakan untuk drainase, peras semua sisa darah dengan kain kasa untuk menjaga flap tetap melekat pada permukaan luka. Berikan perban tekanan agar tidak ada rongga mati atau penumpukan darah di bawah flap, kompres untuk menghentikan pendarahan, mengurangi eksudasi dan mempercepat penyembuhan luka.
(4) Perawatan pasca operasi: Metode tradisional adalah melepas strip drainase dalam 24-28 jam, jika luka berdarah lebih banyak dalam jangka pendek setelah operasi dan balutan yang dibasahi telah mengering dan mengeras, harus diganti dengan balutan yang baru dan lembut, jika tidak, pasien akan merasa sangat tidak nyaman. Setelah jahitan dilepas, balutan masih diterapkan dengan tekanan selama 1 minggu untuk mendorong atrofi kelenjar yang tersisa dan untuk mencegah pembentukan fistula ludah. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah beralih ke drainase tekanan negatif, yang dilepas setelah 48 jam dan balutan tidak lagi digunakan, hanya sepotong kecil kain kasa yang digunakan untuk menutupi luka.
Metode ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan metode tradisional.
(i) Durasi balutan tekanan sangat berkurang dan pasien merasa nyaman.
(ii) Jika fungsi kelenjar residual ingin dipertahankan, tujuan yang diinginkan dapat dicapai.
(iii) Tidak ada peningkatan kejadian fistula saliva jika luka dirawat dengan benar.
Teknik bedah
1. Anestesi
Selain anestesi blok saraf aurikulotemporal atau aurikularis yang disebutkan di atas untuk meningkatkan efek anestesi, ketika flap diputar untuk memperlihatkan bagian dangkal kelenjar parotis dan jaringan kelenjar belum dipotong, fitur anatomi fasia otot pengunyah parotis yang membungkus bagian dangkal kelenjar parotis digunakan untuk menyuntikkan anestesi ke seluruh bagian dangkal kelenjar parotis, pada saat ini obat dapat meresap secara merata ke dalam jaringan kelenjar tanpa tumpah dan efek anestesi yang baik. Jika kelenjar parotis dipotong dan kemudian disuntik dengan obat bius, obat tersebut akan mudah bocor dan meluap, sehingga mempengaruhi efek anestesi.
2 . Tutup
Ada dua cara untuk melakukan flap: cara yang lebih tradisional adalah melakukannya pada permukaan fasia otot pipi parotis. Jika kelenjar disuntik dengan metilen biru 1% melalui saluran parotis sebelum operasi, permukaan fasia akan berwarna biru transparan, sehingga lebih mudah diidentifikasi. Flap diangkat dari permukaan fasia dan pada sudut mandibula dan daerah sub-kerah otot serviks yang luas dimasukkan ke dalam flap. Metode ini memiliki keuntungan, yaitu lebih sedikit pendarahan dan bidang yang jernih. Flap lainnya dilakukan pada permukaan yang lebih dalam dari fasia otot pengunyah parotis, yang secara langsung mengekspos vesikula kelenjar yang bernoda biru dan mengandung fasia yang utuh di dalam flap. Fasia ini memiliki potensi untuk mencegah perkembangan sindrom keringat gustatory dengan menghalangi regenerasi vagal antara serabut saraf yang didistribusikan antara kelenjar dan kelenjar keringat. Para penulis telah menggunakan pendekatan ini untuk revisi flap pada beberapa kasus, tetapi hasil pastinya masih harus dilihat. Kerugiannya adalah perdarahan yang relatif tinggi, tetapi jika flap dibalik dengan menggunakan pisau listrik dan pembuluh darah kecil terlihat terhubung antara fasia dan kelenjar, maka elektrokoagulasi yang diikuti dengan pemotongan menggunakan pisau listrik juga dapat dicapai dengan sedikit atau tanpa perdarahan.
3. Perlindungan saraf wajah
Untuk meminimalkan kerusakan mekanis pada saraf wajah selama proses pengungkapan saraf wajah dan eksisi kelenjar, hal-hal berikut harus diperhatikan.
(1) Ketika memutar penutup kulit di depan telinga, biasanya digunakan pengelupasan yang tajam. Namun, ketika flap diangkat ke batas anterior kelenjar, disarankan untuk melakukan pengelupasan tumpul, karena cabang saraf wajah menembus batas anterior kelenjar dan masuk ke dalam otot pengunyah, yang dangkal dan mudah rusak.
(2) Saat memisahkan saraf wajah, saraf wajah harus dipisahkan secara bertahap pada sisi superfisialnya, mengikuti arahnya dan mengangkat kelenjar parotis saat ia berjalan, bukan pada sisi dalam saraf wajah. Meskipun tidak ada bidang anatomi lengkap yang memisahkan kelenjar parotis dari saraf wajah, sering kali terdapat lapisan jaringan ikat fibrosa yang mudah dipisahkan, jadi berhati-hatilah agar tidak melukai selubung saraf wajah dan mengekspos saraf dengan jelas tanpa membuka selubung dan mengekspos serat saraf.
(3) Setelah kelenjar terekspos, kasa saline harus digunakan sebagai pengganti kasa kering untuk menghentikan pendarahan, dan pendarahan harus “dicelupkan” alih-alih “digosok” untuk menghindari gesekan dan kerusakan saraf. Saraf wajah yang terisolasi harus ditutup dengan kasa saline untuk menghindari kerusakan akibat paparan udara dan pengeringan.
(4) Bila terjadi banyak pendarahan, kompresi harus dilakukan terlebih dahulu untuk menghentikan pendarahan dan jangan mudah menjepit, karena pembuluh darah sering berjalan bersama saraf wajah, dan penjepitan dapat merusak saraf wajah. Perdarahan kapiler sering kali dapat dihentikan dengan memberikan tekanan. Ketika tekanan diberikan untuk menghentikan pendarahan, bagian lain dapat diganti untuk melanjutkan pemisahan.
(5) Vena wajah posterior sering terlibat ketika memisahkan batang wajah temporal dan serviks. Vena wajah posterior memiliki beberapa cabang kecil, yang harus diikat dengan hati-hati satu atau dua pada satu waktu. Jika terdapat titik perdarahan aktif, gunakan alat penghisap untuk menariknya dan jepit secara akurat setelah melihat titik perdarahan agar tidak merusak saraf wajah.
(6) Saluran cabang kelenjar parotis dan saraf wajah harus dibedakan dengan hati-hati. Saraf wajah adalah serat mielin dan akson dikelilingi oleh selubung mielin, komposisi kimiawi selubung mielin terutama lipid dan protein, yang disebut mielin fosfor tujuan lama, yang kandungan lipidnya sangat tinggi, terhitung sekitar 80%, selubung mielin berwarna putih mengkilap saat masih baru, sehingga saraf wajah tanpa degenerasi berwarna putih keperakan dan berkilau, ada saluran cabang parotis yang kusam dan berkilau.
4. Pengawetan saluran parotis
Secara tradisional, lobektomi dangkal kelenjar parotis sering dilakukan dengan mengikat saluran parotis dan membiarkan jaringan parotis yang tersisa mengalami atrofi dengan sendirinya. Menurut laporan Zhao Kun et al. dan pengalaman penulis sendiri, saraf wajah berjalan pada permukaan duktus parotis yang dominan (termasuk segmen intraglandular yang dominan) pada sejumlah besar pasien, sehingga memungkinkan untuk mempertahankan duktus parotis dengan memisahkan lobus superfisial kelenjar parotis dari permukaan saraf wajah. Keuntungannya adalah air liur yang disekresikan oleh lobus dalam kelenjar parotis dapat dialirkan melalui saluran parotis, sehingga lobus dalam kelenjar parotis tetap berfungsi. Namun, harus diperhatikan untuk mengikat saluran yang terlihat dengan mata telanjang (saluran interlobular) – untuk mencegah pembentukan fistula saliva.
Manajemen yang tidak disengaja
1. Cedera saraf wajah
Cedera mekanis pada saraf wajah sebagian besar dapat dihindari dengan mengikuti tindakan pencegahan yang disebutkan di atas untuk operasi bedah. Namun, ketika tumor jinak berukuran besar dan jelas mendorong dan menekan saraf wajah, atau ketika tumor berukuran kecil tetapi berhubungan erat dengan saraf wajah, untuk menjaga agar saraf wajah tetap utuh dan tidak membuat tumor pecah serta menyebabkan implantasi sel tumor, tindakan memisahkan saraf wajah harus dilakukan dengan sangat lembut, dan amplitudo penjepit pembuluh darah tidak boleh terlalu besar, agar tidak menyebabkan tekanan pada tumor dan membuatnya pecah, atau membuat saraf wajah terlalu meregang atau bahkan patah. Pada tumor parotis yang kambuh, terutama yang saraf wajahnya telah dibedah, bekas luka pembedahan dapat menyulitkan identifikasi saraf wajah. Jika perlu, hal ini dapat dikombinasikan dengan pembedahan sederhana pada batang tubuh untuk membebaskan perlekatan bekas luka yang paling signifikan. Saraf wajah dapat mengalami kerusakan dalam berbagai tingkat dalam kasus ini, tetapi pemulihan biasanya diharapkan dalam waktu 3-6 bulan selama saraf tidak terputus. Periode ini dapat dilengkapi dengan suntikan intramuskular vitamin B1 dan B12, dll., dan dengan pelatihan fungsional otot-otot ekspresif. Pada kasus selektif di mana tumor dekat dengan saraf wajah, jika pasien masih muda, memiliki tuntutan pekerjaan yang tinggi, dan pasien sangat meminta untuk mempertahankan saraf wajah, pemisahan saraf wajah secara hati-hati dapat dipertimbangkan dan kemudian dipertahankan, bersama dengan pembekuan nitrogen cair intraoperatif dan radioterapi pascabedah untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa. Jika saraf wajah ditembus oleh tumor atau sangat ganas, sering kali perlu mengorbankan saraf wajah, kecuali jika tumor ganas tersebut tidak dapat diangkat, dan perbaikan saraf wajah segera diindikasikan. Pada kasus di mana saraf wajah secara tidak sengaja dikorbankan atau secara tidak sengaja terputus selama operasi, anastomosis saraf wajah ujung ke ujung juga harus segera dilakukan. Lihat “Perbaikan saraf wajah” untuk detailnya.
2. Perdarahan sekunder
Perdarahan sekunder pada parotidektomi superfisial biasanya disebabkan oleh manajemen yang tidak tepat pada vena wajah posterior yang pecah dan cabang-cabangnya. Sebagian besar vena wajah bagian belakang dapat dipertahankan ketika prosedur ini dilakukan. Vena ini mengalirkan vena temporal superfisial dan vena maksilaris internal, dan pengawetannya dapat mengurangi pembengkakan reaktif pada wajah pasca operasi dengan tepat. Vena wajah posterior memiliki banyak cabang kecil dalam perjalanannya di dalam kelenjar parotis dan harus diikat untuk menghindari perdarahan sekunder pasca operasi. Jika batang utama vena wajah posterior pecah, maka harus diikat dengan baik di ujung atas dan bawah. Pada kasus perdarahan sekunder yang parah, luka harus dibuka, gumpalan darah dikeluarkan, luka disiram dengan larutan garam, dan tempat perdarahan aktif ditemukan, dijepit dan diikat untuk menghentikan perdarahan.
3. Efusi lokal dan fistula saliva
Kelenjar residu terus mengeluarkan cairan dan drainase yang buruk adalah penyebabnya. Dalam kasus-kasus di mana saluran pembuangan tekanan negatif ditempatkan, tabung tekanan negatif sering kali tersumbat dan drainasenya buruk, sehingga menghasilkan efusi lokal. Tabung drainase tidak boleh terlalu tipis dan harus diperiksa secara teratur setelah operasi untuk memastikan drainase bersih. Jika ditemukan penyumbatan, saline 10rn1 dapat ditanamkan dari bidang luar tabung drainase untuk mengeluarkan gumpalan darah dari lubang tabung drainase, dan kemudian disambungkan ke tekanan negatif, maka drainase dapat dibuat lancar. Penjahitan intraoperatif pada kelenjar residual dan pembalutan tekanan pascaoperasi yang cepat dan baik dapat mencegah efusi dan fistula saliva. Jika terdapat cairan dalam jumlah besar, cairan tersebut dapat disedot dan kemudian diberi tekanan ulang untuk waktu yang lebih lama. Hindari makanan asam dan minum atropin 0,3 mg setiap hari setengah jam sebelum makan untuk mengurangi sekresi air liur.