Kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi Kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi adalah tumor yang tidak berdiferensiasi yang agresif dengan tingkat kematian terkait penyakit 100%. Pasien dengan kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi lebih tua daripada mereka yang menderita kanker tiroid berdiferensiasi, dengan usia rata-rata saat diagnosis sekitar 65 tahun. Kurang dari 10% pasien berusia di bawah 50 tahun dan 60-70% pasien adalah perempuan.37 Hampir 50% pasien dengan kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi memiliki kanker tiroid terdiferensiasi sebelumnya atau bersamaan. Karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi sering berkembang dari kanker tiroid yang berdiferensiasi setelah satu atau lebih langkah dediferensiasi, terutama hilangnya protein penekan tumor P53.188 Peristiwa utama belum diidentifikasi dan mekanisme yang mengarah ke transformasi yang tidak berdiferensiasi dari kanker tiroid yang berdiferensiasi tidak jelas. Kanker tiroid yang terdiferensiasi dapat melakukan poliiodinasi, mengekspresikan reseptor TSH dan memproduksi tiroglobulin, tetapi tumor yang terdiferensiasi buruk atau tidak terdiferensiasi tidak memiliki fungsi-fungsi ini. Oleh karena itu, pemindaian radioiodin tidak dianjurkan dan terapi radioiodin tidak efektif pada pasien dengan kanker tiroid yang berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi. Lima belas hingga 50% pasien dengan kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi memiliki infiltrasi lokal yang luas atau metastasis jauh pada saat diagnosis awal.189 Paru-paru dan pleura adalah tempat metastasis jauh yang paling umum, terhitung 90% dari metastasis jauh. Sekitar 5-15% pasien mengalami metastasis tulang; 5% mengalami metastasis otak; lokasi metastasis langka lainnya termasuk kulit, hati, ginjal, pankreas, jantung dan kelenjar adrenal. Semua kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi adalah stadium IV (A, B atau C). (Lihat Tabel 1) Klasifikasi T4 meliputi: (1) Tumor T4a: terletak di dalam kelenjar tiroid dan dapat diangkat melalui pembedahan; (2) Tumor T4b: menyerang di luar kelenjar tiroid dan tidak dapat diangkat melalui pembedahan. Kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi biasanya muncul secara klinis sebagai kanker yang tidak dapat dioperasi. Kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi biasanya didiagnosis dengan FNA atau biopsi bedah. Namun, terkadang sulit untuk membedakan kanker tiroid yang tidak terdiferensiasi dari penyakit tiroid ganas primer lainnya (misalnya MTC, limfoma tiroid) atau dari karsinoma yang berdiferensiasi buruk yang telah bermetastasis ke tiroid.190 Langkah-langkah diagnostik meliputi: tes darah, kalsium darah dan kadar TSH. CT scan leher dan mediastinum dapat menentukan tingkat invasi tumor tiroid dan dapat mengidentifikasi apakah tumor telah menginvasi pembuluh darah besar dan struktur di saluran pernapasan atas dan saluran pencernaan.191 Sebagian besar metastasis paru bersifat multinodular dan dapat dideteksi dengan radiografi dada rutin. Metastasis tulang biasanya merupakan perubahan osteolitik. Pengobatan dan prognosis Tidak ada pengobatan yang efektif untuk kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi dan penyakit ini berakibat fatal. Tingkat kelangsungan hidup 1 tahun dan 5 tahun masing-masing 25% dan 5%.189 Lima puluh persen pasien meninggal karena obstruksi jalan napas bagian atas dan asfiksia (meskipun trakeostomi sering diindikasikan), dengan komplikasi metastasis lokal atau jauh lainnya yang menyebabkan kematian pada pasien yang tersisa. Pasien dengan lesi yang terbatas pada leher memiliki median kelangsungan hidup 8 bulan, dan hanya 3 bulan jika tumor menyerang di luar leher.192 Faktor-faktor lain yang memprediksi prognosis yang buruk termasuk usia yang lebih tua pada diagnosis pertama, laki-laki dan mengeluh dyspnoea. Tiroidektomi total umumnya tidak memperpanjang kelangsungan hidup, kecuali pada pasien dengan tumor kecil yang terbatas pada tiroid atau struktur yang mudah direseksi.192,193 Pengobatan RT eksternal yang diberikan pada dosis konvensional juga umumnya tidak memperpanjang kelangsungan hidup. Meskipun hampir 40% pasien pada awalnya merespons RT, kekambuhan lokal terjadi pada sebagian besar pasien. Meskipun metastasis jauh merespons kemoterapi agen tunggal pada sekitar 20% pasien. Umumnya, pengobatan ini tidak meningkatkan kelangsungan hidup atau mengendalikan perkembangan penyakit leher. RT hiper-segmentasi yang dikombinasikan dengan agen radiosensitising Adriamycin meningkatkan tingkat respons lokal hingga 80%, dengan median kelangsungan hidup 1 tahun berikutnya. Metastasis jauh merupakan penyebab utama kematian.194 Kombinasi hypersplit RT dan adriamycin, diikuti dengan chipping pada pasien yang responsif, juga meningkatkan kontrol penyakit lokal.195 Namun, penambahan dosis tinggi agen kemoterapi lainnya tidak meningkatkan kontrol metastasis jauh atau meningkatkan kelangsungan hidup. Satu studi yang menerapkan paclitaxel pada pasien yang baru didiagnosis menunjukkan manfaat paliatif.196 Dalam uji klinis fase I, kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi memiliki beberapa waktu untuk menyelesaikan respons terhadap cobutamine A4 fosfat (CA4P) dan mencapai kelangsungan hidup bebas penyakit lebih dari 3 tahun.197 Uji klinis fase II CA4P sekarang sedang berlangsung dalam bentuk: (1) penggunaan agen tunggal untuk pengobatan kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi, (2) penggunaan agen tunggal untuk pengobatan kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi, (3) penggunaan agen tunggal untuk pengobatan kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi, (4) penggunaan agen tunggal untuk pengobatan kanker tiroid yang berdiferensiasi. kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi metastatik atau tidak responsif; (2) dalam kombinasi dengan adriamisin, cisplatin dan radioterapi untuk pengobatan pasien dengan penyakit yang baru didiagnosis dan progresif secara lokal. Sebagai agen penargetan vaskular, CA4P dengan cepat dan selektif menghambat pembuluh darah tumor dan menyebabkan nekrosis masif.CA4P mungkin efektif dalam kombinasi dengan agen kemoterapi konvensional atau radioterapi.198 Namun, CA4P memiliki beberapa toksisitas kardiovaskular dan oleh karena itu pasien yang menerima pengobatan ini perlu diseleksi secara hati-hati. Setelah diagnosis patologis kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi telah ditetapkan, panel menganggap paling penting untuk menentukan dengan cepat apakah eksisi lokal mungkin dilakukan, karena 50% pasien meninggal karena penyakit leher yang tidak terkontrol. Pasien akan memerlukan CT scan leher dan radiografi dada. Jika reseksi tumor memungkinkan, tiroidektomi total atau hampir total yang dikombinasikan dengan reseksi selektif dari semua struktur lokal atau regional yang diserang dan kelenjar getah bening adalah pilihan. Pedoman ini merekomendasikan tindakan untuk melindungi jalan napas pada pasien yang tumornya tidak dapat direseksi sepenuhnya, termasuk: trakeostomi profilaksis. Selain perawatan bedah, semua pasien harus menerima perawatan multidisiplin. Meskipun efikasi optimal dicapai dengan RT hiper-segmentasi yang dikombinasikan dengan kemoterapi, panel menganggap pengobatan ini relatif toksik dan remisi berkepanjangan jarang dilaporkan. Pedoman ini tidak merekomendasikan agen kemoterapi tertentu untuk sensitisasi radioterapi atau terapi dosis penuh karena kurangnya bukti efektivitas agen tertentu. Alternatif pengobatan selain RT dan kemoterapi dapat dipertimbangkan, khususnya dalam uji klinis.