Pada tahun 2011, penulis mengusulkan dalam Chinese Medical Journal bahwa “konsep mengobati sesuai target diperlukan dalam SLE”. Konsep pengobatan sesuai target pada SLE kini telah dikembangkan dan memberikan arah dan tujuan yang jelas untuk pengobatan klinis. Ini berarti, bahwa setelah penyakit didiagnosis, pengobatan harus diarahkan pada remisi total, dan bahkan jika remisi total tidak tercapai, harus dijaga agar tetap tidak aktif sebisa mungkin untuk mencegah penyakit ini membahayakan tubuh. Penanganan yang ditargetkan dicapai melalui proses kontrol yang ketat. Konsep “terapi target” dan metode penerapan “kontrol ketat” saling melengkapi satu sama lain. Karena heterogenitas dan variabilitas SLE jauh lebih besar daripada RA, program “close control” untuk SLE tidak dapat didefinisikan secara mekanis seperti RA, dengan penilaian penyakit sebulan sekali dan penyesuaian rencana pengobatan setiap tiga bulan sekali. Sebaliknya, waktu penilaian dan penyesuaian pengobatan ditentukan berdasarkan kasus per kasus. Misalnya, pasien dengan lupus kritis perlu dinilai dan disesuaikan setiap saat; pasien rawat inap dengan SLE berat juga perlu ditinjau untuk indikator klinis dan laboratorium dalam waktu singkat; pasien yang keluar dari rumah sakit dan mereka yang menjalani pengobatan rawat jalan awal biasanya perlu ditinjau dan dinilai setiap 1-2 minggu untuk bulan pertama dan setiap bulan sesudahnya; setelah penyakit telah dikendalikan ke tingkat aktivitas yang rendah, mereka harus ditinjau dan dinilai setiap 3 bulan; setelah remisi, jika mereka tanpa gejala, mereka dapat ditinjau dan dinilai setiap 3-6 bulan. Setelah remisi, jika penyakitnya tidak bergejala, penilaian dapat dilakukan setiap 3-6 bulan. SLE adalah penyakit yang sangat heterogen dengan berbagai tingkat keparahan, urgensi dan keparahan, serta kondisi fisik pasien dan sensitivitas dan toleransi terhadap pengobatan. Oleh karena itu, pengobatan yang ditargetkan memerlukan rejimen awal terapi induksi individual, yang dievaluasi dan disesuaikan selama masa tindak lanjut berdasarkan respons pasien terhadap pengobatan, untuk memastikan perbaikan progresif menuju tujuan remisi atau aktivitas rendah. Tidak ada rejimen optimal untuk terapi induksi pada SLE dan tidak ada cara yang benar atau salah untuk mengobatinya. Perbaikan dapat dicapai dengan penggunaan hormon, obat yang bekerja lambat, imunosupresan non-sitotoksik atau sitotoksik. Bahkan pada pasien dengan lupus nefritis tipe IV, penggunaan hanya hormon dan tanpa imunosupresan sebagian besar akan menghasilkan hasil yang “efektif”, termasuk perbaikan gejala, rebound dalam komplemen, pengurangan proteinuria, dll. Beberapa mungkin mencapai remisi lengkap, tetapi jika imunosupresan ditambahkan, probabilitas remisi lengkap secara signifikan lebih tinggi dan probabilitas kambuh atau Kemungkinan kambuh atau fluktuasi dalam perjalanan penyakit jauh lebih rendah. Jelas bahwa pengobatan SLE seharusnya tidak hanya “efektif”, tetapi juga “lebih baik” dalam hal keamanan obat. Kita tidak hanya harus mengupayakan remisi total, tetapi kita juga harus mengupayakan remisi yang kecil kemungkinannya untuk kambuh kembali. Hormon adalah dasar untuk pengobatan SLE dan semua program terapi induksi untuk SLE harus berbasis hormon. Namun demikian, peran hormon terutama untuk mengendalikan peradangan aktif. Selama fase induksi pengobatan, penggunaan, dosis dan tingkat pengurangan hormon ditentukan terutama oleh aktivitas penyakit dan tingkat respons inflamasi. Dalam hal imunosupresi, rejimen NIH AS dari siklofosfamid intravena (IV-CTX) untuk nefritis lupus (1,0g sebulan sekali selama 6 dosis berturut-turut diikuti dengan fase pemeliharaan) dan rejimen Eropa (0,5g setiap 2 minggu sekali selama 6 dosis berturut-turut diikuti dengan fase pemeliharaan) mungkin tidak sepenuhnya cocok untuk pasien Cina. Hal ini mungkin disebabkan oleh etnisitas, karena SLE lebih berat pada kelompok etnis Asia dan lebih ringan pada kelompok etnis Kaukasia. Oleh karena itu, rejimen IV-CTX yang lebih umum digunakan oleh penulis untuk mengobati SLE berat adalah dosis 0,4g hingga 0,6g seminggu sekali. Untuk pasien dengan kerusakan sistemik tetapi SLE yang tidak terlalu parah yang tidak memerlukan IV-CTX, penulis menganjurkan penambahan agen imunosupresif yang lebih ringan seperti morte-macrolimus (MMF) atau methotrexate (MTX) suntik daripada hormon saja. MMF mendekati rejimen NIH AS untuk IV-CTX dalam hal kemanjuran, tetapi tidak sebaik IV-CTX sekali seminggu. Keuntungan MMF adalah tidak ada gonadotoksisitas yang signifikan. Sebagai terapi induksi, dosis awal 2,0 g/d sesuai untuk MMF, yang kemudian disesuaikan dengan tepat sesuai dengan efikasi dan tolerabilitas. Tergantung pada intensitas pengobatan, MTX dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan siklosporin A (CsA) atau tacrolimus (FK506). baik CsA dan FK506 efektif dalam pengobatan SLE, dan kekambuhan yang cepat atau rebound penyakit setelah penghentian adalah kelemahan utama mereka. pengalaman penulis adalah bahwa menggunakannya dalam kombinasi dengan MTX dan menarik CsA atau FK506 terlebih dahulu setelah penyakit telah stabil dapat memastikan Pengalaman penulis adalah menggunakannya dalam kombinasi dengan MTX dan menarik CsA atau FK506 setelah stabilisasi untuk memastikan penarikan yang lancar. Pada awal sekitar tahun 1990, paradigma pengobatan untuk artritis reumatoid bergeser ke terapi jembatan step down. Setelah terapi induksi untuk SLE, intensitas pengobatan secara bertahap dikurangi seiring dengan membaiknya penyakit, yang pada dasarnya merupakan terapi step-down. Karena rejimen NIH AS untuk nefritis lupus menekankan terapi induksi IV-CTX sebulan sekali, diikuti dengan terapi pemeliharaan setiap 3 bulan setelah 6 sesi berturut-turut, rejimen Eropa menekankan terapi induksi IV-CTX setiap 2 minggu sekali, diikuti dengan azatioprin atau MMF sebagai terapi pemeliharaan setelah 6 sesi berturut-turut. Dengan demikian, komunitas reumatologi global secara dogmatis mengikuti pola pikir 2 fase induksi versus terapi pemeliharaan. Namun demikian, dalam praktik klinis yang sebenarnya, pasien sangat bervariasi secara individual. Menurut protokol NIH, jika setelah 6 bulan pasien masih memiliki proteinuria yang signifikan dan komplemen yang rendah, dapatkah ia dipindahkan ke terapi pemeliharaan? Jika proteinuria menghilang setelah 2 bulan pengobatan dan komplemen kembali normal, apakah perlu melanjutkan terapi induksi selama 4 bulan lagi sebelum pindah ke terapi pemeliharaan? Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, 10 tahun yang lalu penulis mengusulkan konsep “pengobatan individual lupus eritematosus berdasarkan obat berbasis bukti” (Chinese Journal of Internal Medicine, 2004, 43:653). Karena pemahaman dogmatis dari model “induksi versus pemeliharaan”, pertanyaan kontroversial telah muncul di lapangan, seperti kapan harus berpindah dari induksi ke perawatan pemeliharaan untuk lupus erythematosus? Faktanya, tidak ada garis yang jelas antara pengobatan induksi dan pemeliharaan untuk SLE. Hal ini karena setelah pengobatan SLE, tidak ada garis pemisah antara perbaikan bertahap penyakit dari sangat aktif hingga remisi total. Hal ini berbeda dengan regresi setelah pengobatan tumor hematologi, yang memiliki kriteria untuk remisi parsial dan lengkap setelah pengobatan, sedangkan SLE tidak. Pada tahun 1980-an, NIH mengembangkan dasar pemikiran untuk terapi kejut IV-CTX untuk nefritis lupus, yang dimodelkan pada kemoterapi untuk neoplasma hematologis, diberikan sebagai terapi induksi sebulan sekali selama 6 bulan dan kemudian setiap 3 bulan selama 3 tahun sebagai terapi pemeliharaan. Saat ini, terapi pemeliharaan dengan IV-CTX setiap 3 bulan telah ditolak secara global, seperti halnya terapi induksi sebulan sekali oleh para akademisi Eropa. Kita perlu memikirkan kembali terapi kejut IV-CTX. Meskipun ada beberapa kesamaan antara penyakit imunologi dan tumor hematologi, namun penyakit imunologi sama sekali bukan tumor hematologi. Pengalaman penulis menunjukkan bahwa kemanjuran penyakit kekebalan tubuh seperti SLE parah dan vaskulitis secara langsung terkait dengan kepadatan dosis IV-CTX. Kepadatan dosis protokol NIH AS dan protokol Eropa hanya 1,0g per bulan, sedangkan kepadatan dosis IV-CTX seminggu sekali, jika dosisnya 0,4g ~ 0,6g, adalah 1,6g ~ 2,4g per bulan. meningkatkan kepadatan dosis IV-CTX pada awal terapi induksi, asalkan pasien dapat menoleransinya, dapat meningkatkan kemanjuran dan mempersingkat perjalanan penyakit, dan lebih kondusif untuk penghentian awal IV- CTX dan beralih ke agen imunosupresif yang tidak terlalu beracun. Hal ini mengurangi dosis kumulatif IV-CTX dan mengurangi efek samping jangka panjangnya. Dosis kumulatif IV-CTX untuk SLE telah disarankan menjadi 8g ~ 10g. Ini hanya referensi umum untuk pemula dan Anda harus meninggalkan dogma ini ketika Anda menjadi seorang spesialis. Jika SLE lebih bandel dan IV-CTX mencapai dosis pemuatan untuk kerusakan ovarium dan penyakit belum mencapai titik di mana tingkat imunosupresi dapat diturunkan, diperlukan rejimen alternatif yang lebih kuat, termasuk MMF (2,0g/d) atau MTX plus CsA atau FK506. Kita harus jelas bahwa seiring dengan meningkatnya dosis kumulatif IV-CTX, begitu pula potensi efek samping toksik, terutama kerusakan gonad dan risiko tumor jauh. Oleh karena itu, kita harus mencoba untuk mengurangi dosis kumulatif IV-CTX dan mengganti IV-CTX dengan agen imunosupresif lainnya dengan efek samping yang lebih sedikit setelah lesi aktif pada organ yang terlibat dalam SLE telah membaik dan komplemen telah kembali. Setelah IV-CTX, agen imunosupresif utama yang mengambil alih adalah MTX (15mg / wk), MMF (1,5g / d), leflunomide (20mg / d). d), azathioprine (50mg-150mg / d), dll. Azathioprine adalah imunosupresan yang biasa digunakan oleh para ahli reumatologi di Barat. Namun demikian, beberapa pasien Tiongkok telah mengalami penekanan sumsum tulang yang parah dan kebotakan sebagai efek samping ketika mengonsumsi azathioprine oral selama sekitar 3 minggu, efek samping yang jarang dilaporkan di Barat. Kemanjuran MTX untuk SLE belum diakui secara universal di dunia internasional, tetapi pengalaman penulis bahwa suntikan MTX sekali seminggu lebih unggul daripada azathioprine dan memiliki efek samping yang lebih sedikit. Sesuai dengan konsep terapi target, beberapa pasien SLE dapat mencapai remisi target setelah terapi kontrol ketat, sementara yang lain mengalami kesulitan dalam mencapai remisi lengkap dan hanya dapat dipertahankan dalam keadaan aktivitas penyakit yang rendah. Yang terakhir ini tidak diragukan lagi akan memerlukan pemeliharaan jangka panjang dengan dosis obat efektif minimal. Bagi mereka yang mencapai remisi total, mungkin dapat menarik hormon secara bertahap atau bahkan menghentikan obat. Hal ini membawa kita pada pertanyaan “Dapatkah SLE dihentikan?” dan “Apa indikasi untuk menghentikan SLE?” Ini adalah pertanyaan yang telah diperdebatkan selama bertahun-tahun. Ini adalah pertanyaan yang telah diperdebatkan selama bertahun-tahun dan tidak ada jawaban yang ideal. Sebagian orang percaya bahwa mungkin saja menghentikan pengobatan, sementara yang lain menganjurkan pemeliharaan seumur hidup, “bahkan jika itu adalah setengah prednison setiap hari, itu akan lebih meyakinkan.” Ini adalah pandangan mereka yang menganjurkan pengobatan seumur hidup. Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, akan berguna untuk memahami “berhenti” pada SLE sebagai “zero medication”. Hal ini karena mudah sekali untuk menyalahtafsirkan “berhenti” sebagai berarti bahwa pengobatan sudah berakhir atau penyakitnya sudah sembuh total, yang jelas tidak benar. Salah tafsir ini telah menimbulkan pertanyaan “Dapatkah SLE dihentikan? dan “Apa indikasi untuk menghentikan SLE?”. dan seterusnya. Dan “berhenti” dapat menyebabkan pasien berhenti menindaklanjuti karena mereka berpikir bahwa mereka sudah sembuh. Sepanjang pengobatan SLE. Pada tahap awal terapi induksi, obat dapat diberikan pada intensitas tinggi, yang secara bertahap dikurangi seiring dengan membaiknya penyakit. Hal ini disebut sebagai ‘terapi bertahap’: memastikan bahwa penyakit secara bertahap membaik menuju tujuan remisi atau aktivitas rendah dan intensitas pengobatan secara bertahap dikurangi seiring dengan membaiknya penyakit. Urutannya adalah moderat, rendah, rendah, rendah, rendah, rendah, rendah …… dan pada akhirnya beberapa pasien mungkin pindah ke fase ‘nol’. “Rendah” yang tak terhingga sama dengan “nol”, jadi kita bisa menafsirkan dosis nol sebagai dosis intensitas rendah yang tak terhingga. Misalnya, ketika obat dikurangi menjadi 2,5mg MTX oral sekali seminggu, langkah berikutnya adalah menguranginya menjadi nol. Praktik pemberian dosis tradisional untuk SLE adalah “menarik obat kerja lambat terlebih dahulu, kemudian hormon” setelah pengobatan SLE telah mencapai remisi lengkap, yaitu setelah hormon hanya prednison 10mg/d, obat kerja lambat (termasuk imunosupresan dan hidroksiklorokuin) ditarik terlebih dahulu dan hormon ditarik terakhir. Namun, penulis tidak setuju dengan metode pengurangan obat tradisional ini, tetapi menganjurkan “menarik hormon terlebih dahulu dan obat yang bekerja lambat kemudian”. Alasannya adalah, bahwa hormon dosis kecil terutama bersifat anti-inflamasi, jadi jika peradangan SLE ditutupi oleh hormon, menghentikan obat yang bekerja lambat terlebih dahulu akan menyulitkan penghentian hormon. Sebaliknya, jika masih belum ada indikasi aktivitas inflamasi setelah hormon-hormon ditarik terlebih dahulu, penarikan lebih lanjut dari obat yang bekerja lambat akan lebih lancar. Selain itu, jika SLE dalam remisi total dan tidak ada peradangan dalam tubuh, tidak masuk akal untuk melanjutkan penggunaan hormon pemeliharaan jangka panjang. Oleh karena itu, dengan “menarik hormon terlebih dahulu dan obat yang bekerja lambat kedua” pada tahap akhir pengobatan pemeliharaan, tingkat kekambuhan SLE lebih rendah dan periode tanpa pengobatan yang lebih lama dapat diperoleh. Misalnya, setelah SLE mencapai remisi total, mungkin hanya ada tiga obat yang tersisa: MTX, prednison dan hidroksiklorokuin, yang umumnya dikenal sebagai rejimen MPH. Pada titik ini, penulis menganjurkan penarikan hormon secara bertahap, dengan prednison perlahan-lahan dikurangi dari 10mg / d menjadi 5mg / d, kemudian menjadi 5mg setiap hari, dan kemudian menghentikan hormon. Penarikan MTX dan hidroksiklorokuin adalah proses yang lambat, dengan ruam pasien menjadi penyebab utama penarikan, dan kerusakan sistemik pasien menjadi penyebab utama penarikan. Akhirnya, fase “zero medication” ditindaklanjuti. Setelah “zero medication”, pasien harus diperiksa setiap 3 bulan sekali untuk memulai, dan kemudian setiap 6 bulan jika penyakitnya tetap dalam remisi. Jika ada gejala selama periode tindak lanjut “tanpa pengobatan”, atau jika pemeriksaan menunjukkan aktivitas penyakit, pengobatan harus segera disesuaikan. Singkatnya, SLE adalah penyakit yang kompleks dan heterogen, dan remisi lengkap dan “tanpa pengobatan” tidak boleh terlalu dikejar dalam praktik klinis. Dalam proses pengobatan SLE, obat apa pun tidak boleh ditarik secara membabi buta jika penyakit berfluktuasi selama proses penarikan. Faktanya, sulit bagi sebagian besar pasien SLE untuk mencapai keadaan ideal “tanpa pengobatan”. Menurut pengalaman penulis, kurang dari separuh pasien SLE dapat mencapai “zero hormone” setelah penyakit mereka mengalami remisi, dan kurang dari 1/3 pasien dapat mencapai “zero medication”. Saya berharap bahwa industri akan melanjutkan penelitian dan eksplorasi sehingga lebih banyak pasien SLE dapat mencapai remisi lengkap jangka panjang dan status “tanpa pengobatan”.