Tumor kolorektal secara histologis unik dibandingkan dengan tumor gastrointestinal lainnya. Tumor yang terbatas pada mukosa kolorektal tidak berisiko metastasis kelenjar getah bening regional dan tidak menunjukkan perilaku biologis ganas. Pada tahun 2000, kriteria klasifikasi WHO untuk tumor gastrointestinal menyatakan bahwa hanya jaringan tumor kolorektal yang terdeteksi secara mikroskopis yang menembus lapisan otot mukosa dan memiliki dasar infiltrasi submukosa yang dapat didiagnosis sebagai “kanker”, dan bahwa Hiperplasia heterogen ringan dan sedang yang asli diklasifikasikan sebagai neoplasia intraepitelial tingkat rendah (LGIN), sementara lesi dengan ciri-ciri histologis kanker tetapi tidak memiliki bukti ISM, seperti hiperplasia heterogen yang parah, karsinoma in situ, dan karsinoma intramukosal, diklasifikasikan sebagai neoplasia intraepitelial tingkat tinggi (HGIN). Standar ini saat ini sedang dipromosikan di Tiongkok dalam bidang diagnosis klinikopatologis neoplasma kolorektal. E-kolonoskopi adalah alat penting untuk diagnosis dini dan pengobatan dini kanker kolorektal, tetapi pengenalan konsep HGIN ke dalam diagnosis patologis biopsi kolonoskopi telah menimbulkan serangkaian masalah dan menyebabkan beberapa kebingungan pada diagnosis. I. Masalah dalam diagnosis HGIN dengan kolonoskopi 1. Tingginya tingkat underdiagnosis: Jika diagnosis patologis dibuat secara penuh sesuai dengan standar WHO yang baru, biopsi kolonoskopi pra-operasi sering kali menghasilkan lesi yang diremehkan. Hasil dari beberapa penelitian prospektif di dalam dan luar negeri menunjukkan bahwa total 310 kasus didiagnosis sebagai HGIN pada biopsi kolonoskopi, sementara 289 kasus dikonfirmasi sebagai karsinoma invasif pada patologi pasca operasi, dengan insiden gabungan underdiagnosis lesi setinggi 93,2%. 2. Rendahnya tingkat diagnosis definitif ISM: Beberapa penelitian telah membaca secara retrospektif biopsi kolonoskopi pra operasi dari 1347 pasien dengan konfirmasi patologis pasca operasi karsinoma invasif, dan menemukan bahwa 836 kasus didiagnosis sebagai HGIN dalam biopsi kolonoskopi, dan proporsi kasus di mana ISM tidak dapat ditentukan mencapai 62,1%. Alasan keterbatasan dalam diagnosis HGIN dengan kolonoskopi 1. Keterbatasan dalam pengumpulan bahan: terlalu sedikit atau terlalu dangkal jaringan yang dijepit untuk biopsi kolonoskopi, dan jaringan yang dijepit sering tidak mengandung submukosa, atau meskipun mengandung submukosa, namun gagal mengandung jaringan ISM yang khas. Telah disarankan bahwa semakin besar diameter jaringan biopsi, semakin tinggi probabilitas ISM definitif, yang lebih mudah ditentukan ketika diameter maksimum mencapai sekitar 0,5 cm. Selain itu, meningkatkan jumlah butir yang diambil untuk biopsi (6 atau lebih) dapat membantu dalam diagnosis patologis lesi ganas; namun, beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa perbedaan jumlah butir yang diambil untuk biopsi tidak berdampak pada diagnosis yang benar. Menurut Yu et al, ketebalan rata-rata lapisan mukosa kolon adalah 0,86 mm, sedangkan ketebalan pengambilan sampel kolonoskopi umumnya bisa mencapai 2-3 mm. Oleh karena itu, penjelasan yang paling masuk akal untuk tidak menemukan lapisan submukosa pada jaringan biopsi tumor kolorektal adalah bahwa tumor telah menghancurkan lapisan submukosa. 2. Heterogenitas jaringan karsinoma adenoma: hasil dari sejumlah besar studi epidemiologi, patologis dan klinis menunjukkan bahwa adenoma adalah lesi pra-kanker yang penting dari kanker kolorektal. Kriteria diagnostik patologis untuk karsinoma adenoma adalah: di atas proliferasi adenoma yang heterogen, beberapa area menunjukkan inti yang membesar, bulat atau bulat telur; pada saat yang sama, kromatin nuklir menjadi lebih tebal dan nukleolus terlihat jelas, atau gambar fisi nuklir patologis muncul; polaritas inti terganggu, sel epitel tidak memiliki sekresi lendir, saluran kelenjar tidak beraturan dan tersusun rapat, tampak seperti dinding umum, struktur seperti saringan, atau sel epitel saluran kelenjar hiperplastik dan terhubung dalam meshwork. Oleh karena itu, pada karsinoma adenoma, massa mungkin memiliki karakteristik jaringan HGIN dan adenokarsinoma pada saat yang sama, dan pengambilan sampel biopsi kolonoskopi gagal menangkap jaringan kanker yang khas, tetapi hanya jaringan HGIN, sehingga menyebabkan terjadinya underdiagnosis biopsi pra operasi. 3. Kesalahpahaman tentang signifikansi diagnostik HGIN: WHO menyatakan bahwa istilah diagnostik HGIN dapat digunakan untuk lesi yang memiliki ciri-ciri histologis kanker tetapi tidak memiliki bukti ISM. Namun, ada kekhususan dalam penerapan konsep ini pada spesimen biopsi kolonoskopi. Spesimen biopsi kolonoskopi hanya mengandung sebagian kecil massa dan tidak mencerminkan apakah seluruh lesi memiliki ISM, sehingga diagnosis HGIN berdasarkan spesimen kolonoskopi saja tidak bermakna. Hanya diagnosis yang didasarkan pada bagian yang paling heterogen dari seluruh spesimen yang direseksi yang bernilai. Oleh karena itu, penggunaan HGIN tidak direkomendasikan untuk spesimen biopsi kolonoskopi. Istilah HGIN harus dipahami dan diterapkan dengan benar dalam praktik klinis untuk menghindari diagnosis mekanistik sesuai dengan kriteria WHO pada spesimen biopsi kolonoskopi. Untuk kasus kanker yang dicurigai di mana spesimen biopsi tidak mengidentifikasi ISM, ahli patologi dapat menggabungkan fitur histologis tumor dan fitur klinikopatologis lainnya untuk membuat diagnosis yang komprehensif. Pertama, temuan histologis berikut pada pemeriksaan mikroskopis harus dipertimbangkan untuk diagnosis karsinoma: adanya kelenjar heterogen yang jelas dalam latar belakang mukosa normal tanpa migrasi yang berlebihan antara kelenjar heterogen dan kelenjar normal di sekitarnya; ukuran dan morfologi kelenjar heterogen sangat berbeda dan distribusinya tidak merata; interstitium di antara kelenjar heterogen bukanlah jaringan lamina propria yang longgar, tetapi jaringan fibrosa yang padat; dan adanya tanda-tanda histologis nekrosis tumor. Kedua, ahli patologi harus menyadari bahwa dalam hubungannya dengan temuan kolonoskopi kotor, lesi ulseratif, lesi ulseratif yang terangkat atau tumor tanpa ujung, tetap di dasar, yang melibatkan lebih dari 1/3 keliling saluran usus, dan di mana ciri-ciri yang dijelaskan di bagian sebelumnya terlihat secara histologis harus didiagnosis dengan jelas sebagai kanker. Dalam sebuah studi oleh Yingqiang Shi dkk, ditemukan bahwa untuk tumor yang didiagnosis sebagai HGIN pada biopsi kolonoskopi, diameter maksimum rata-rata tumor yang dikonfirmasi sebagai karsinoma invasif pasca operasi adalah 3,65 cm, sedangkan diameter maksimum rata-rata tumor yang dikonfirmasi sebagai HGIN pasca operasi dalam empat kasus hanya 1,50 cm. Adenoma multipel dengan lebih dari tiga, adenoma berdiameter lebih besar dari 1 cm, adenoma dengan hiperplasia yang sangat heterogen, adenoma vili, adenoma berbasis luas yang telah dikomunikasikan dan dihilangkan, dan mereka yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker usus non-adenomatosa herediter, semuanya adalah adenoma berisiko tinggi dengan kemungkinan kekambuhan dan karsinoma yang lebih tinggi. Adenoma bergerigi dianggap sebagai lesi prakanker baru dan penelitian telah menemukan bahwa adenoma bergerigi dapat berkembang menjadi kanker kolorektal invasif dalam waktu 2 tahun. Lesi dengan fitur-fitur ini yang memiliki fitur histologis HGIN juga harus dipertimbangkan dengan fokus pada diagnosis kanker. Untuk mengatasi keterbatasan biopsi kolonoskopi, beberapa titik dapat diambil selama biopsi kolonoskopi dengan butiran besar untuk meningkatkan tingkat deteksi ISM. Juga telah dilaporkan bahwa USG endorektal dapat digunakan secara efektif untuk menentukan kedalaman infiltrasi kanker rektum dan secara signifikan lebih efektif daripada CT dan MRI, sementara penggunaan teknik endoskopi berpigmen dan diperbesar, terutama penggunaan gabungan keduanya – endoskopi berpigmen yang diperbesar – dapat secara signifikan meningkatkan deteksi lesi kolorektal pra-kanker. Dalam kasus di mana diagnosis masih belum jelas, ahli patologi harus merekomendasikan pengajuan ulang atau menggambarkan gambaran mikroskopis untuk menunjukkan bahwa karsinoma invasif tidak dapat dikesampingkan, dan menyertakan kata “setidaknya” di depan nama diagnosis yang diberikan, seperti HGIN. Tidak boleh diabaikan bahwa diagnosis empiris tanpa adanya bukti ISM memiliki keterbatasan tertentu, terutama pada tumor kecil, dan ada risiko diagnosis berlebihan dan pengobatan berlebihan. Oleh karena itu, tidak ada pengganti untuk nilai diagnostik temuan mikroskopis ISM untuk diagnosis kanker kolorektal. Ketika datang ke kanker rektum tingkat rendah mengenai pelestarian anus, persyaratan untuk menemukan bukti definitif ISM dalam spesimen biopsi kolonoskopi bahkan lebih tinggi jika diagnosis akan dibuat sebagai lesi ganas. Hindari diagnosis berlebihan dan pengobatan berlebihan. Ini adalah tujuan awal WHO dalam memperkenalkan konsep baru HGIN. Pada tahun 2002, Vienna Revised Classification of Gastrointestinal Tract Neoplasms, yang telah didiskusikan pada beberapa kongres internasional, telah secara jelas menyatakan bahwa rencana perawatan untuk tiga jenis lesi, yaitu diagnosis praoperasi neoplasia mukosa tingkat rendah (termasuk adenoma tingkat rendah dan hiperplasia heterogen tingkat rendah), neoplasia mukosa tingkat tinggi [termasuk adenoma tingkat tinggi atau hiperplasia heterogen, karsinoma non-invasif (karsinoma in situ), karsinoma invasif mencurigakan, dan karsinoma intramukosal] dan karsinoma invasif submukosal Kombinasi ukuran tumor dan kedalaman infiltrasi tumor yang berasal dari pencitraan ultrasonografi dan pencitraan radiologis diperlukan. Singkatnya, karena spesimen biopsi kolonoskopi tidak mencerminkan keseluruhan lesi, ahli patologi harus mempertimbangkan untuk menghindari overdiagnosis dalam kasus-kasus di mana ISM tidak pasti, tetapi juga harus menyadari bahwa penggunaan istilah HGIN secara kasual untuk menghindari kesalahan diagnosis dapat mengakibatkan sebagian besar lesi ganas kurang terdiagnosis. Oleh karena itu, penting untuk menghindari diagnosis mekanis spesimen biopsi menurut klasifikasi WHO untuk tumor gastrointestinal dan membuat diagnosis yang lebih definitif dalam hubungannya dengan fitur histologis patologis dan klinis tumor lainnya, untuk memberikan dasar bagi manajemen klinis.