I. PENDAHULUAN Sirkulasi pulmonal memiliki banyak sifat yang sangat berbeda dengan sirkulasi korporal. Tekanan arteri pulmonalis jauh lebih rendah daripada sirkulasi korporal, meskipun sistem peredaran darahnya lebih kecil, sedangkan aliran darahnya sama dengan sirkulasi korporal. Di antara mekanisme pengaturan utama, hipoksia memiliki efek vasodilatasi langsung pada arteri tubuh, sedangkan hipoksia merupakan vasokonstriktor penting untuk arteri pulmonalis kecil. Sistem saraf simpatis memiliki efek yang signifikan terhadap sirkulasi somatik, sedangkan sistem saraf simpatis hanya memiliki efek yang kecil terhadap sirkulasi paru. Namun, beberapa faktor humoral, termasuk endotelin-I (vasokonstriktor) dan oksida nitrat (NO, vasodilator yang penting), memiliki efek yang sama pada sirkulasi fisik dan paru. Gangguan pernapasan saat tidur adalah penyakit yang relatif umum yang mencakup spektrum gangguan pernapasan yang berhubungan dengan tidur, termasuk sindrom apnea tidur sentral dan obstruktif (OSAS) dan hipoksia nokturnal, dan sindrom apnea tidur obstruktif adalah jenis gangguan pernapasan saat tidur yang paling umum, dengan survei epidemiologi memperkirakan prevalensi OSAS adalah 4% pada pria paruh baya dan 4% pada wanita paruh baya. Survei epidemiologi memperkirakan prevalensi sindrom apnea tidur obstruktif sebesar 4% pada pria paruh baya dan 2% pada wanita paruh baya. Apnea obstruktif dikaitkan dengan hipoksaemia dan osilasi tekanan intratoraks yang signifikan, dan oleh karena itu dianggap memiliki efek negatif yang penting pada sirkulasi paru. Faktanya, lebih banyak yang diketahui tentang sirkulasi paru selama tidur pada OSAS dan penyakit paru lainnya seperti penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) daripada pada subjek normal, karena kebutuhan untuk mengukur PAP dengan cara invasif dan ketidakmampuan untuk mempengaruhi tidur. Hanya sedikit informasi yang tersedia mengenai PAP selama tidur pada orang normal: penelitian sampel kecil telah menunjukkan bahwa dapat terjadi peningkatan ringan pada PAP sebesar 4-5 mmHg selama tidur pada orang normal, tanpa perbedaan yang signifikan di antara waktu tidur. Sebaliknya, penelitian awal menegaskan bahwa PAP dapat meningkat secara signifikan selama tidur pada pasien dengan OSAS dan menekankan pentingnya keterlibatan sirkulasi paru selama apnea dan kemungkinan perannya dalam perkembangan menjadi gagal jantung; penyakit jantung paru dianggap sebagai fitur penting dari sindrom ini. Penelitian ini dilakukan terutama pada pasien dengan OSAS yang parah, dengan kemungkinan adanya hipoventilasi obesitas yang terjadi bersamaan. Sejak saat itu, peran prognostik OSAS untuk penyakit jantung paru telah dipertanyakan, karena semakin banyak OSAS yang ditunjukkan pada dispnea ringan, dan perubahan PAP pada apnea ditemukan lebih ringan dibandingkan dengan penelitian sebelumnya. Studi patofisiologi pada manusia dan hewan telah memberikan penjelasan penting mengenai peran patogenik apnea pada gangguan sirkulasi paru, dan ukuran sampel yang relatif besar telah memungkinkan untuk mengevaluasi prevalensi hipertensi paru persisten atau perubahan jantung kanan pada apnea. Akhirnya, peran pengobatan OSAS pada sirkulasi paru selama tidur dan terjaga juga telah dipelajari, meskipun informasi yang tersedia terbatas. II Hemodinamika paru saat tidur (i) Perubahan akut pada tekanan arteri pulmonalis selama apnea obstruktif Perubahan akut pada PAP selama apnea obstruktif berulang telah diteliti oleh banyak peneliti, dengan temuan awal yang menyoroti bahwa dapat terjadi peningkatan PAP yang signifikan pada saat apnea berakhir, atau segera setelah apnea, terutama selama periode tidur REM atau selama paruh kedua malam. Studi tentang tekanan baji paru (Pwp) juga mengkonfirmasi peningkatan yang progresif, tetapi biasanya tidak berlebihan, selama apnea. Pwp mencerminkan tingkat tekanan pengisian ventrikel kiri, sehingga menunjukkan bahwa peningkatan PAP yang berhubungan dengan apnea setidaknya sebagian merupakan tipe postcapillary. Sejak saat itu telah dilaporkan bahwa PAP dan Pwp mungkin sangat ringan tetapi tidak meningkat secara patologis pada apnea. Semua penelitian yang dijelaskan di atas menggunakan pengukuran endovaskular PAP dan menunjukkan bahwa osilasi besar pada PAP sinkron dengan upaya pernapasan obstruktif, sehingga menunjukkan bahwa ada peningkatan PAP yang cepat segera setelah penghentian apnea. Pengukuran PAP intravaskular langsung pada OSAS tentu akan memiliki efek yang ditumpangkan pada osilasi yang diinduksi oleh pernapasan pada tekanan intratoraks. Perubahan akut pada PAP selama apnea telah dijelaskan dengan lebih rinci berkat penetapan metode pengukuran PAP transmural. PAP transmural diukur dengan mengukur besarnya tekanan intratoraks sebagai tingkat kontrol basal melalui tekanan intra-esofagus, yang memungkinkan estimasi distensibilitas arteri pulmonalis dan tidak terpengaruh oleh tekanan intratoraks. Pengukuran tekanan PAP transmural menggunakan tekanan esofagus menunjukkan bahwa PAP tampaknya mulai meningkat selama apnea dan mengalami peningkatan sementara saat apnea berakhir. Tidak seperti PAP intravaskular, yang berubah dengan cepat dan besar, perubahan PAP transmural selama apnea obstruktif berlangsung halus, dan puncak tekanan PAP transmural tidak terjadi secara tiba-tiba saat dimulainya kembali pernapasan tetapi mulai meningkat secara bertahap dan progresif pada bagian awal hingga tengah apnea. Ini merupakan perbedaan penting dari perubahan tekanan dalam sirkulasi pada awal apnea, di mana terjadi peningkatan yang cepat segera setelah penghentian apnea. (ii) Karakteristik temporal perubahan tekanan arteri pulmonalis selama tidur Penelitian telah menunjukkan bahwa perubahan PAP selama tidur pada pasien OSAS dapat bervariasi sesuai dengan waktu malam, keadaan tidur, dan apnea. Penelitian awal menunjukkan bahwa PAP meningkat secara progresif selama apnea yang berkepanjangan; peningkatan tersebut terputus ketika interval antara apnea berkepanjangan dan kembali ke tingkat semula selama terjaga. Ada kecenderungan PAP meningkat secara progresif selama interval apnea yang lebih pendek, karena ventilasi singkat selama interval ini tidak cukup untuk mengembalikan aliran darah dan tekanan parsial oksigen alveolar ke tingkat normal. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa penurunan tekanan parsial oksigen alveolar dapat menjadi penyebab utama peningkatan PAP yang progresif selama tidur, tetapi tidak ada yang secara terus menerus memonitor perubahan saturasi oksigen (SaO2), yang mungkin dapat menjelaskan peran hipoksia dengan lebih baik. Penelitian lain telah melaporkan PAP yang lebih tinggi pada REM dibandingkan NREM, mungkin karena apnea dan hipoksia lebih parah pada REM, tetapi tidak mengesampingkan peran mekanisme saraf yang terkait dengan tidur REM itu sendiri. Terakhir, peran perjalanan waktu nokturnal dalam menentukan tingkat PAP pada pasien dengan OSAS baru-baru ini telah diselidiki. Satu studi mengkonfirmasi kecenderungan PAP untuk menunjukkan peningkatan progresif yang signifikan tetapi kecil dari waktu ke waktu pada malam hari dan bahwa hal itu tidak terkait dengan karakteristik eksaserbasi apnea pada malam hari; namun, studi lain mengkonfirmasi bahwa kadar PAP paling tinggi pada tengah malam, saat apnea berada pada kondisi yang paling parah. Kesimpulannya, sebagian besar penelitian mendukung bahwa perubahan PAP dari waktu ke waktu selama tidur terutama berkaitan erat dengan tingkat keparahan apnea, dan bahwa kadar PAP paling tinggi selama apnea disertai dengan SaO2 yang lebih rendah. (iii) Perubahan curah jantung selama apnea tidur obstruktif Curah jantung orang normal menurun dari saat terjaga ke saat tidur terutama karena penurunan denyut jantung. Karena curah jantung mempengaruhi tekanan arteri, memahami perubahan curah jantung selama apnea akan membantu memahami mekanisme perubahan PAP selama apnea. Studi awal telah menunjukkan bahwa jantung membesar selama apnea, dan telah dihipotesiskan bahwa pengisian dan curah jantung mungkin berbeda selama apnea. Penelitian pada anjing juga menemukan peningkatan volume jantung kanan selama bagian akhir apnea. Penelitian ultrasonografi dan nuklida selanjutnya telah mengonfirmasi bahwa diameter ventrikel kiri meningkat pada akhir sistol daripada akhir diastol selama apnea pada manusia, yang menunjukkan bahwa peningkatan upaya inspirasi selama apnea dapat menyebabkan peningkatan afterload ventrikel kiri, yang kemudian memengaruhi pengosongannya. Perubahan pengisian dan keluaran ventrikel kanan dan kiri selama siklus apnea (yaitu, waktu antara apnea dan dimulainya kembali ventilasi) berlawanan. Ultrasonografi telah menunjukkan bahwa selama apnea pada pasien dengan OSAS, volume ventrikel kanan meningkat dan pengisian diastolik akhir ventrikel kiri menurun selama bagian inspirasi dari upaya pernapasan obstruktif karena pergeseran septum, sedangkan yang terjadi sebaliknya selama bagian ekspirasi dari upaya pernapasan. Penelitian pada hewan juga telah mengkonfirmasi bahwa upaya inspirasi obstruktif berhubungan dengan penurunan curah ventrikel kiri dan peningkatan curah ventrikel kanan; namun, perubahan curah jantung rata-rata sama untuk sirkulasi fisik dan paru selama setiap bagian dari siklus apnea. Dengan demikian, selama siklus apnea, baik obstruktif maupun nonobstruktif, perubahan curah jantung kiri dan kanan selama inspirasi setidaknya dirata-ratakan sebagian oleh perubahan sebaliknya selama ekspirasi, dan tidak jelas apakah kompensasi penuh curah jantung paru dan sirkulasi somatik dapat dicapai setelah setiap respirasi obstruktif atau setelah periode waktu yang lebih lama. Beberapa penelitian telah mengukur curah jantung selama apnea obstruktif. Studi awal hemodinamika OSAS yang menggunakan termodilusi melaporkan penurunan curah jantung selama apnea obstruktif dan peningkatan selama dimulainya kembali ventilasi, tetapi pada kenyataannya metode ini tidak sesuai untuk beberapa kejadian yang berubah dengan cepat seperti apnea obstruktif. Kardiografi impedansi kemudian digunakan untuk menunjukkan bahwa curah ventrikel kiri berkurang selama apnea, tetapi curah jantung selama tidur hanya berkurang selama apnea pada fase tidur REM, ketika denyut jantung dapat mencapai tingkat yang lebih rendah daripada fase NREM. Namun, teknik ini tidak dapat diandalkan untuk mendapatkan data setelah apnea karena hiperventilasi setelah apnea mempengaruhi sinyal impedansi yang terdeteksi. Terakhir, pencitraan nuklida untuk menentukan perubahan volume ventrikel kiri dan flowmetri intravaskular untuk menentukan kecepatan aliran darah arteri pulmonalis telah menunjukkan bahwa pada saat dimulainya kembali ventilasi, curah ventrikel kiri dan kanan berkurang hingga ke tingkat yang tidak dapat diimbangi dengan peningkatan denyut jantung, sehingga curah jantung untuk sementara waktu berkurang. Penelitian lain pada manusia dan model hewan juga menunjukkan bahwa curah ventrikel kiri dan kanan cenderung menurun pada saat respirasi dimulai kembali: namun, curah jantung mungkin tidak berubah secara signifikan setelah apnea karena efek kompensasi dari denyut jantung. Perbedaan antara apnea yang diinduksi secara artifisial pada hewan dan apnea spontan pada manusia, perbedaan teknik yang digunakan dan akurasi yang terbatas pada beberapa metode, semuanya berkontribusi terhadap perbedaan hasil. Kesimpulannya, apnea obstruktif ditandai dengan penurunan curah jantung saat pemulihan dari ventilasi, tetapi hal ini disertai dengan peningkatan denyut jantung, sehingga efek bersih pada curah jantung masih belum jelas. Tidak ada bukti bahwa perubahan curah jantung selama siklus apnea memiliki efek yang signifikan terhadap perubahan PAP. Selain itu, tidak jelas berapa curah jantung absolut rata-rata selama siklus apnea. Dengan mempertimbangkan hal ini, telah dibuktikan bahwa selama periode NREM, curah jantung rata-rata pada anjing meningkat sekitar 17,9 persen selama apnea obstruktif siklik dibandingkan dengan pernapasan normal, tetapi tidak jelas apakah hal ini juga terjadi pada manusia. (iv) Mekanisme perubahan hemodinamik paru selama tidur Beberapa faktor telah diusulkan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap perubahan PAP selama tidur pada pasien OSAS: hipoksaemia, hiperkapnia dan asidemia, refleks neurologis, dan perubahan tekanan intratoraks. 1, Hipoksaemia Banyak apnea tidur obstruktif yang parah mengalami peningkatan siklus PAP segera setelah hipoksia, dan fluktuasi PAP yang reversibel ini dimulai dengan penurunan tekanan parsial oksigen darah, sehingga mewakili efek vasokonstriksi langsung dari hipoksia pada arteri pulmonalis kecil. Efek hipoksia telah dipelajari secara intensif karena telah menjadi jelas bahwa pembuluh darah paru merespons tekanan parsial oksigen alveolar yang rendah. Petunjuk pertama dari efek hipoksia berasal dari pengamatan bahwa oksigen aliran tinggi yang dihirup mengurangi tingkat PAP tertinggi di malam hari, dan kemudian dilaporkan bahwa perubahan PAP transmural selama apnea berkorelasi secara signifikan dengan tingkat SaO2, dan bahwa menghirup oksigen secara intermiten memengaruhi tingkat PAP transmural selama apnea, mungkin karena perbedaan tingkat SaO2 antara udara yang dihirup dan oksigen selama apnea. Apnea yang diinduksi secara artifisial pada anjing dan penghapusan hipoksia secara menyeluruh dengan menghirup oksigen menghasilkan peningkatan PAP yang lebih lambat. Meskipun jelas bahwa hipoksia merupakan stimulus penting untuk kontraksi arteri pulmonalis kecil, studi fisiologis telah mengungkapkan bahwa karakteristik respons arteri pulmonalis kecil terhadap hipoksia tidak sesuai dengan model apnea yang khas, di mana peningkatan PAP segera diikuti oleh perubahan tekanan parsial oksigen hingga beberapa detik. Profil cepat atau lambatnya perjalanan waktu vasokonstriksi paru hipoksia telah diselidiki dan menegaskan bahwa respons vaskular paru, meskipun dimulai setelah beberapa detik, tidak lengkap hingga setidaknya beberapa menit, dan dibutuhkan waktu yang sama setelah hipoksia terangkat untuk PAP kembali ke tingkat basal. Dengan demikian, peran hipoksia dalam menentukan perubahan PAP pada apnea harus ditafsirkan berdasarkan karakteristik yang berbeda dari respons vaskular paru terhadap rangsangan hipoksia. Satu studi membandingkan perubahan PAP transmural pada apnea periodik pada kelompok yang berbeda: apakah terdapat apnea dengan penurunan SaO2 yang halus tetapi lebih kecil (periode tidur NREM) atau apnea dengan penurunan SaO2 yang signifikan (yang mungkin terjadi selama periode tidur REM). Seperti yang diharapkan, PAP tertinggi terjadi pada akhir apnea pada kelompok kedua. Menariknya, pada kelompok pertama, PAP dapat secara bertahap dikurangi menjadi nilai basal yang stabil segera setelah setiap apnea dan sebelum dimulainya apnea berikutnya, sedangkan pada kelompok kedua, PAP tetap berada pada tingkat yang tinggi pada awal apnea berikutnya. Atas dasar temuan ini dan sifat sementara dari respon vasokonstriktor hipoksia, respon PAP terhadap hipoksia pada apnea obstruktif mungkin sebagai berikut: selama apnea, jika tingkat hipoksia yang cukup rendah tercapai, PAP dapat mulai meningkat tetapi tidak harus meningkat ke tingkat yang sama jika hipoksia berkepanjangan lebih lama daripada apnea itu sendiri; sedangkan setelah penghentian apnea, karena oksigen darah biasanya kembali ke tingkat normal dalam beberapa detik PAP tidak kembali ke tingkat basal kecuali jika respons vasokonstriktor sebelumnya lemah. Penjelasan ini juga berlaku untuk karakteristik temporal dari perubahan PAP pada malam hari: PAP meningkat secara progresif selama interval pendek apnea hipoksia yang parah, sedangkan PAP lebih halus selama apnea hipoksia ringan atau interval apnea yang lebih lama. Perbedaan individu dalam merespons hipoksia juga dapat membuat intensitas perubahan PAP berbeda, dan telah terbukti bahwa pasien OSAS merespons hipoksia secara berbeda saat terjaga. 2. Hiperkapnia dan Asidemia Mengenai peran hiperkapnia dan asidemia pada PAP, hanya sedikit yang diketahui. Telah disarankan bahwa hiperkapnia dapat menyebabkan peningkatan PAP ketika ventilasi di antara apnea tidak efektif, dan hiperkapnia yang disebabkan oleh oksigenasi selama tidur mungkin dapat menjelaskan mengapa PAP tidak berkurang pada beberapa pasien OSAS meskipun ada peningkatan SaO2. Meskipun hiperkapnia biasanya meningkatkan respons terhadap hipoksia, perannya dalam perubahan PAP pada apnea belum dibuktikan. Penelitian ini menegaskan bahwa respon pembuluh darah paru terhadap hipoksia selama terjaga ditingkatkan oleh hiperkapnia hanya pada 4 dari 20 pasien dengan OSAS, sebuah temuan yang tidak mendukung peran penting hiperkapnia pada perubahan PAP yang berhubungan dengan OSAS. 3, Refleks saraf Faktor lain yang dapat mempengaruhi PAP pada OSAS adalah fase tidur, seperti yang ditemukan bahwa tingkat PAP pada fase REM dari siklus apnea obstruktif lebih tinggi dibandingkan dengan fase NREM. Penelitian telah mengkonfirmasi korelasi negatif antara SaO2 dan PAP pada fase REM dan NREM, dengan kemiringan garis regresi yang sama pada kedua fase tidur, tetapi dengan pergeseran ke atas dari garis regresi pada fase REM, setidaknya pada beberapa pasien. Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa mekanisme saraf berkontribusi terhadap peningkatan tonus pembuluh darah paru, terutama selama periode tidur REM. Namun, data ini juga dapat dijelaskan oleh sifat temporal yang disebutkan di atas dari respons vaskular paru hipoksia: pada banyak apnea fase tidur REM yang khas, penurunan oksigen darah yang signifikan menyebabkan arteri paru kecil mengerut dan kemudian, karena interval pendek antara apnea, mereka tidak memiliki cukup waktu untuk rileks sepenuhnya, sehingga dapat menyebabkan fenomena pergeseran ke atas dalam korelasi SaO2-PAP yang diamati. Selain itu, telah dikonfirmasi bahwa periode tidur REM pada anjing tidak memiliki banyak efek pada perubahan PAP selama apnea. Demikian pula, PAP tidak terpengaruh oleh timbulnya mikroarousal, sebuah temuan yang diperoleh pada anjing yang mungkin juga berlaku untuk manusia. Sebaliknya, perubahan PAP transmural selama apnea pada manusia sangat lambat dan tidak menunjukkan perubahan yang tiba-tiba, yang berbeda dengan peningkatan tekanan sirkulasi tubuh yang tiba-tiba yang ditunjukkan pada penghentian apnea, dan mungkin disebabkan oleh efek mikroarousal pada penghentian apnea. Meskipun reseptor adrenergik banyak terdapat di dinding arteri pulmonalis kecil, dan dapat menyebabkan perubahan tonus dan bahkan renovasi pembuluh darah paru ketika distimulasi, pengaruh sistem saraf simpatis terhadap hemodinamik paru masih belum jelas dan sedikit dipahami. Tidak ada mekanisme saraf yang telah ditunjukkan untuk mempengaruhi perubahan PAP pada apnea. Perubahan PAP pada apnea pada pasien OSAS dengan sindrom Shy-Drager atau yang diobati dengan atropin sama dengan pasien OSAS lainnya. Hasil di atas juga diverifikasi pada anjing, yang menunjukkan bahwa efek simpatis, jika ada, pada perubahan PAP yang diinduksi OSAS minimal. 4. Tekanan intratoraks Efek mekanis dari perubahan tekanan intratoraks negatif selama apnea pada hemodinamik paru sudah jelas. Telah diketahui dengan baik bahwa terdapat peningkatan curah jantung kanan dan penurunan curah ventrikel kiri secara bersamaan selama bagian inspirasi dari upaya pernapasan obstruktif. Efek perubahan tekanan intratoraks pada PAP pertama kali dieksplorasi dalam sebuah penelitian yang memantau tekanan atrium kanan dan PAP. Penelitian selanjutnya menemukan bahwa dapat terjadi peningkatan proporsional sementara pada PAP setelah penurunan tekanan esofagus dan perubahan tekanan esofagus dapat menyebabkan perubahan pada PAP transmural. Efek hemodinamik dari perubahan tekanan intratoraks dapat dijelaskan dengan perubahan beban anterior dan posterior ventrikel. Penurunan tekanan intratoraks dimulai dengan peningkatan aliran balik vena ke atrium kanan dan pengisian serta curah ventrikel kanan, yang kemudian dapat menyebabkan peningkatan PAP. Namun, penurunan tekanan intratoraks lebih lanjut dapat menyebabkan kolapsnya vena ekstratoraks, sehingga membatasi aliran balik vena. Selain itu, penurunan tekanan intratoraks menyebabkan peningkatan afterload ventrikel kiri, yang dapat menyebabkan peningkatan volume darah paru dan tekanan kapiler paru. Tidak ada peningkatan volume darah paru selama apnea obstruktif yang ditunjukkan pada anjing, sedangkan peningkatan tekanan baji paru ditemukan pada apnea obstruktif pada manusia. Edema paru akut yang disebabkan oleh gagal jantung kiri akut, mungkin karena peningkatan afterload yang tiba-tiba selama apnea, juga telah dilaporkan, yang jarang terjadi pada OSAS, tetapi percobaan pada anjing menunjukkan bahwa edema paru subklinis mungkin lebih sering terjadi. Namun, meskipun diperkirakan bahwa afterload ventrikel kiri dapat diperkirakan dari tekanan sirkulasi tubuh, tidak ada penelitian yang mengkonfirmasi korelasi antara afterload ventrikel kiri dan PAP transmural. Demikian pula, penurunan curah setelah apnea dapat ditafsirkan sebagai efek sekunder dari beberapa efek mekanis. Sedangkan untuk ventrikel kanan, penurunan output pada akhir inspirasi cukup signifikan, menunjukkan bahwa ekspansi paru-paru mungkin menyebabkan kompresi jantung atau peningkatan resistensi pembuluh darah paru dan keterbatasan output. Sebaliknya, penurunan SaO2 dan microarousal tidak berpengaruh pada penurunan curah jantung setelah apnea. Pada hewan percobaan, penghambatan peningkatan tekanan dalam sirkulasi tubuh setelah apnea oleh blokade farmakologis sistem saraf otonom mencegah penurunan curah jantung kiri, menunjukkan bahwa peningkatan afterload ventrikel kiri setelah apnea dapat menjadi faktor penentu penurunan curah jantung. 5, faktor humoral Faktor humoral mungkin juga terlibat dalam mengatur efek apnea obstruktif pada PAP, tetapi informasi yang tersedia masih sangat langka. Studi tentang peptida natriuretik atrium dan PAP transmural selama tidur pada pasien dengan OSAS tidak menemukan korelasi antara hormon dan tingkat tekanan darah. Kesimpulannya, temuan yang ada menunjukkan bahwa perubahan hemodinamik paru pada apnea obstruktif terutama disebabkan oleh efek mekanis dari perubahan tekanan intratoraks dan fluktuasi SaO2. Efek mekanis hadir pada semua kejadian apnea obstruktif, mempengaruhi pengisian dan keluaran ventrikel dan menyebabkan fluktuasi yang cepat tetapi biasanya ringan pada PAP transmural, sedangkan fluktuasi SaO2 mungkin memiliki sedikit efek pada PAP selama apnea yang singkat dan hipoksia ringan, sedangkan serangkaian apnea yang berkepanjangan dan hipoksia yang berat dapat menyebabkan peningkatan PAP yang signifikan dan progresif dengan perjalanan waktu yang lebih lambat daripada perubahan SaO2. perubahan itu sendiri cenderung lebih lambat. Skenario yang paling mungkin pada saat ini tampaknya adalah bahwa perubahan PAP pada OSAS terutama disebabkan oleh peningkatan aliran balik vena selama apnea, karena mikroarousal setelah apnea, dan peningkatan jangka panjang dalam semalam disebabkan oleh hipoksia. (v) Efek langsung pengobatan apnea tidur obstruktif terhadap sirkulasi paru selama tidur Karena apnea obstruktif memengaruhi sirkulasi paru, pengobatan apnea juga harus memengaruhi indeks hemodinamik paru, seperti yang ditunjukkan pada penelitian di tahun 1970-an, di mana ditunjukkan bahwa setelah trakeostomi pada pasien OSAS, peningkatan tekanan puncak PAP dapat dicegah, meskipun masih terdapat sedikit peningkatan PAP selama tidur. Peran terapi continuous positive airway pressure (CPAP) bahkan lebih kompleks, karena selain menghilangkan apnea, ventilasi tekanan positif juga dapat mempengaruhi aliran balik vena, afterload ventrikel dan curah jantung. Efek terapi CPAP pada sirkulasi paru selama tidur pada pasien OSAS hanya dievaluasi dalam hal tingkat PAP: seperti trakeotomi, terapi CPAP juga mencegah tekanan puncak PAP yang lebih tinggi. Penelitian lain telah mengevaluasi efek terapi CPAP pada hemodinamik selama terjaga pada pasien dengan OSAS dan telah menemukan bahwa CPAP meningkatkan tingkat PAP intravaskular jika 10 cm H2O diterapkan, tetapi hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan tekanan intratoraks; pada kenyataannya, PAP transmural tidak berubah pada 10 cm H2O, dan menurun pada 15 cm H2O. tekanan positif pada 10 cm H2O Curah jantung tidak berubah atau berkurang selama ventilasi, tetapi terdapat variabilitas antarindividu dalam pengurangan ini, yang jarang menghasilkan curah jantung yang lebih rendah dari normal. Karena apnea obstruktif itu sendiri menyebabkan penurunan curah jantung dan terutama oksigen arteri, penurunan curah jantung ini, yang terkadang disebabkan oleh CPAP, harus dievaluasi; secara ringkas, dapat disimpulkan bahwa sebagian besar pasien dengan OSAS yang menjalani CPAP selama tidur menerima efek yang menguntungkan pada suplai oksigen jaringan karena adanya peningkatan SaO2 yang signifikan dibandingkan dengan yang tidak diobati. III Hemodinamika paru selama terjaga (i) Tekanan arteri pulmonalis selama terjaga pada pasien OSAS Pernah diperkirakan bahwa PAP harus terus meningkat pada OSAS dan juga pada sirkulasi fisik, yaitu, pasien dengan OSAS selama terjaga mungkin juga mengalami hipertensi pulmonal, yang dianggap sebagai komplikasi umum OSAS hingga tahun 1970-an. Namun, penelitian selanjutnya telah mengkonfirmasi bahwa hipertensi pulmonal terdapat pada kurang dari separuh pasien OSAS saat istirahat, dan sebagian besar hanya ringan dan mungkin tidak memiliki signifikansi klinis. Sebaliknya, hipertensi pulmonal saat berolahraga lebih sering terjadi, tetapi tidak seperti keadaan istirahat, hipertensi pulmonal ini sebagian besar merupakan tipe pasca-kapiler, yang menunjukkan bahwa respons ventrikel kiri terhadap olahraga telah tumpul. Terdapat bukti bahwa hal ini hanya terjadi dengan adanya hipoksia di siang hari, dan bahwa pasien OSAS dengan hipertensi pulmonal memiliki gas darah siang hari yang lebih buruk saat istirahat dibandingkan dengan pasien tanpa hipertensi pulmonal. Periode hipoksia yang lebih lama tampaknya diperlukan untuk peningkatan PAP kronis; pengurangan sementara oksigen darah yang cepat dan sepenuhnya pulih tampaknya tidak cukup untuk menyebabkan peningkatan PAP kronis. Namun, penjelasan untuk patogenesis jenis hipertensi pulmonal persisten ini bervariasi dari satu studi ke studi lainnya; Strasbourg et al. menyarankan bahwa hipertensi pulmonal saat istirahat pada OSAS disebabkan oleh disfungsi paru yang terjadi secara bersamaan (misalnya, penyumbatan saluran napas kecil, penyakit neuromuskuler, atau obesitas ekstrem). Hipertensi paru persisten jarang terjadi pada sebagian besar pasien dengan OSAS sederhana, sehingga pasien OSAS yang rentan terhadap hipertensi paru di siang hari biasanya adalah mereka yang memiliki penyakit paru yang mendasari, hipoksia dan hiperkapnia, gagal jantung kongestif, atau obesitas. Namun, para peneliti menemukan bahwa hipoksaemia pada siang hari rata-rata lebih ringan pada pasien OSAS dibandingkan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) untuk tingkat hipertensi paru yang sama, dan oleh karena itu menyimpulkan bahwa hipertensi paru persisten tidak mungkin hanya disebabkan oleh gangguan pernapasan saat tidur, tetapi lebih disebabkan oleh hipoksaemia ringan di siang hari yang terkait dengan hipoksia nokturnal sedang hingga berat. Memang, penelitian yang mengkonfirmasi tingginya prevalensi hipertensi pulmonal pada pasien OSAS memang mencakup proporsi pasien PPOK yang tinggi. Penulis lain telah menekankan bahwa pasien tertentu dengan OSAS dapat mengalami peningkatan tekanan arteri pulmonalis meskipun tekanan parsial oksigen darah di siang hari mereka tidak dijamin dengan hipertensi kronis di siang hari. Ada juga penelitian yang mengkonfirmasi bahwa pada pasien OSAS tanpa penyakit paru-paru, pengukuran PAP non-invasif menunjukkan peningkatan PAP pada beberapa pasien juga, tetapi hipertensi pulmonal pada kasus ini sangat ringan sehingga mungkin tidak memiliki signifikansi klinis. Studi-studi ini mendukung beberapa pandangan yang diyakini sebelumnya bahwa OSAS itu sendiri mungkin merupakan kontributor penting untuk hipertensi pulmonal, terutama karena renovasi pembuluh darah paru sebagai akibat dari hipoksia nokturnal yang berulang. Salah satu penelitian ini juga menegaskan bahwa faktor perancu lainnya seperti obat penekan nafsu makan atau insufisiensi ventrikel kiri dengan adanya hipertensi paru pascakapiler tidak memengaruhi hasilnya. Studi lain menemukan bahwa hipoksia siang dan malam hari pada pasien dengan hipertensi pulmonal sama dengan pasien hipertensi non-pulmonal, tetapi respons pembuluh darah paru terhadap hipoksia lebih nyata pada pasien hipertensi pulmonal, mungkin karena renovasi pembuluh darah paru dan disregulasi ventilasi/perfusi alveolar yang lebih nyata. Temuan mengenai korelasi antara indikator keparahan OSAS dan hipertensi paru tidak konsisten. Perkembangan hipertensi pulmonal persisten di siang hari biasanya tidak berkorelasi dengan baik dengan tingkat keparahan gangguan apnea tidur itu sendiri (indeks apnea/hipopnea, AHI); bahkan tingkat SaO2 malam hari, yang kemungkinan besar berhubungan dengan hipertensi pulmonal, dapat berbeda atau sama dengan adanya atau tidak adanya hipertensi pulmonal. Pertanyaan yang belum terjawab adalah apakah ada korelasi antara faktor humoral pada OSAS dan hipertensi pulmonal selama terjaga. Banyak penelitian telah menunjukkan perubahan pada tingkat faktor-faktor tertentu yang dapat mempengaruhi hemodinamik paru. Di antara vasodilator, telah ditunjukkan bahwa kadar peptida natriuretik urin dan oksida nitrat masing-masing meningkat dan menurun pada pasien dengan OSAS; kedua kadar tersebut membaik setelah pengobatan OSAS. Namun, hasil penelitian tentang perubahan substansi vasokonstriktor kuat, endotelin I, tidak konsisten. Masih harus dieksplorasi apakah ini atau mungkin faktor lain yang mungkin berperan dalam perkembangan hipertensi pulmonal pada OSAS. Alasan lain yang mungkin yang sama sekali tidak jelas adalah bahwa kecenderungan individu dari dasar genetik dapat berkontribusi pada renovasi yang berbeda dari sirkulasi paru dalam menanggapi hipoksia. Masih sangat tidak jelas apa indikasi prognostik untuk pengembangan hipertensi pulmonal pada OSAS. Pada sekelompok pasien OSAS yang tidak terpilih yang diikuti selama 5 tahun setelah diagnosis dan pengobatan dengan CPAP, analisis univariat menunjukkan PAP olahraga dan PAP istirahat menjadi faktor risiko kematian yang signifikan, serta riwayat merokok berat, indeks spirometri, dan PaO2 yang lama. Namun, penelitian serupa belum dilakukan pada pasien OSAS yang tidak diobati. Otopsi terhadap 10 pasien yang sangat gemuk menemukan bahwa mereka mungkin mengalami sindrom hipoventilasi alveolar dan apnea tidur selama masa hidup mereka, dan bahwa penyebab kematiannya adalah kegagalan sirkulasi pernapasan yang dikombinasikan dengan penyakit jantung paru; 10 kasus ini juga dibandingkan dengan 10 pasien obesitas yang mungkin tidak mengalami sindrom hipoventilasi obesitas, dan, tidak seperti yang terakhir, pasien yang pertama sering menunjukkan memar paru-paru yang berat dan perdarahan intra-alveolar, yang konsisten dengan hipoksaemia yang mungkin merupakan akibat sekunder dari gagal jantung kiri kronis dan proliferasi kapiler. Namun, sulit untuk menerapkan temuan ini pada populasi umum pasien dengan OSAS karena pasien-pasien ini sangat gemuk dan penyakit yang mendasarinya sangat parah sehingga berakibat fatal. (ii) Hipertrofi dan insufisiensi jantung kanan Selain perubahan pembuluh darah paru, OSAS juga dapat memengaruhi morfologi dan fungsi jantung kanan, yang sayangnya secara teknis sulit dievaluasi dan keakuratannya sering kali terbatas. Meskipun demikian, sejumlah penelitian telah menerapkan ekokardiografi pada morfologi jantung kanan pada pasien OSAS dan telah menunjukkan variasi yang luas dalam prevalensi hipertrofi jantung kanan, mulai dari 0% hingga 71%. Penelitian yang tidak menemukan hipertrofi jantung kanan hanya melibatkan pasien OSAS dengan analisis gas darah siang hari yang normal. Sedangkan penelitian lain telah mempertimbangkan tingkat keparahan gangguan pernapasan saat tidur sebagai penentu utama hipertrofi jantung kanan, namun penelitian tersebut belum mengevaluasi kemungkinan efeknya pada fungsi paru-paru di siang hari. Data eksperimental menunjukkan bahwa hipertrofi jantung kanan pada pasien dengan OSAS mungkin disebabkan oleh efek mekanis dari obstruksi saluran napas bagian atas yang berkepanjangan. Evaluasi fungsi jantung kanan pertama kali dilakukan pada pasien OSAS dengan penyakit paru terkait. Klasifikasi gagal jantung kanan (RVF) terutama didasarkan pada kriteria klinis. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa analisis gas darah siang hari yang abnormal merupakan penentu terpenting gagal jantung kanan pada pasien OSAS. Penelitian lain telah mengevaluasi fungsi jantung kanan pada pasien dengan OSAS tidak termasuk mereka yang memiliki penyakit paru-paru yang signifikan, salah satunya menemukan bahwa faktor risiko RVF mungkin hiperkapnia saat bangun tidur atau AHI>40; sedangkan penelitian lain menyimpulkan bahwa bahkan tanpa adanya obesitas, gagal paru, atau insufisiensi ventrikel kiri, OSAS itu sendiri dapat menyebabkan RVF, penting untuk dicatat bahwa dalam kedua penelitian ini, definisi gagal jantung kanan gagal jantung kanan didefinisikan semata-mata berdasarkan penurunan fraksi ejeksi jantung kanan (RVEF) dan bukan berdasarkan kriteria klinis, dan oleh karena itu tingkat perubahan ventrikel yang menentukan insufisiensi jantung kanan pasien jauh lebih ringan dibandingkan dengan penelitian yang mendefinisikannya berdasarkan gejala klinis yang nyata dan/atau tanda-tanda gagal jantung kanan. Sayangnya, para peneliti tidak selalu mengevaluasi morfologi atau fungsi PAP dan RV pada saat yang bersamaan.Noda dkk. menemukan bahwa hipertrofi jantung kanan hanya ada pada pasien dengan hipertensi pulmonal. Sebaliknya, Sanner dkk. melaporkan tidak ada hubungan antara hipertensi pulmonal dan insufisiensi jantung kanan, dan Fletcher dkk. menunjukkan bahwa hipertensi pulmonal dan insufisiensi jantung kanan sering terlihat pada pasien yang sama, tetapi RVEF tampaknya merespons lebih baik terhadap pengobatan dibandingkan PAP. Sebagai kesimpulan, meskipun banyak dari penelitian ini memiliki beberapa kekurangan, terdapat data yang menunjukkan bahwa terdapat beberapa perbedaan dalam patogenesis peningkatan PAP di siang hari dan kelainan RV pada pasien OSAS. kelainan pada pasien OSAS dengan beberapa perbedaan dalam patogenesis penyakit. Kelainan RV ringan mungkin setidaknya tidak secara eksklusif terkait dengan hipertensi pulmonal di siang hari, tetapi tampaknya lebih mungkin disebabkan oleh apnea tidur dan gangguan hemodinamik malam hari yang terkait. Hipotesis ini didukung oleh fakta bahwa fungsi RV merespons jauh lebih baik terhadap pengobatan OSAS dibandingkan dengan PAP di siang hari. Ada kemungkinan juga bahwa hipersensitivitas simpatis yang khas pada pasien OSAS tidak mempengaruhi PAP tetapi hanya menyebabkan kerusakan RV. Sebaliknya, gangguan permanen dari fungsi pernapasan yang terukur dalam keadaan terjaga tampaknya penting untuk perkembangan kelainan RV yang paling parah, yang berhubungan dengan peningkatan tekanan sirkulasi paru. (iii) Peran pengobatan OSAS jangka panjang pada hemodinamik paru Penurunan ringan pada PAP telah diamati pada kasus-kasus individual pasien OSAS yang menerima pengobatan jangka panjang. Namun, dalam studi sampel besar OSAS, baik trakeotomi maupun terapi CPAP tidak menunjukkan penurunan PAP yang signifikan, baik saat istirahat maupun saat berolahraga; sebaliknya, baik anak-anak maupun orang dewasa menunjukkan peningkatan RVEF yang signifikan setelah terapi jangka panjang, dan beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa peningkatan ini hanya terjadi pada pasien yang memiliki indeks pra-perawatan yang sangat buruk. Terapi CPAP jangka panjang memiliki potensi untuk meningkatkan analisis gas darah siang hari selain menghilangkan apnea, tetapi apakah hal ini memiliki peran dalam peningkatan hemodinamik pada pasien OSAS masih belum jelas. IV.KESIMPULAN Artikel-artikel yang sudah ada mengenai hemodinamika paru pada OSAS merupakan titik awal yang sangat penting dalam bidang ini. Penelitian mengenai perubahan siklus PAP dan Pwp pada apnea obstruktif, efek hipoksia terhadap perubahan PAP selama tidur, kemungkinan peningkatan PAP secara progresif selama tidur, dan kemungkinan peran semua faktor ini dalam pembentukan penyakit jantung pulmonogenik yang hanya dapat dipulihkan sebagian dengan pengobatan OSAS perlu dilanjutkan hingga saat ini. Penelitian yang lebih modern telah meremehkan sebagian penekanan berlebihan sebelumnya pada perubahan akut pada hemodinamik paru pada apnea obstruktif dan telah diakui bahwa perubahan PAP transmural sangat lambat dalam peristiwa ini. Juga diketahui bahwa kejadian hipoksia ringan yang berhubungan dengan perubahan PAP yang sangat sementara dan terkadang dapat diabaikan berbeda dengan kejadian hipoksia berat yang mengakibatkan peningkatan PAP yang signifikan dan terkadang progresif. Namun, ini tidak berarti bahwa tingkat PAP selama tidur ditentukan oleh tingkat SaO2: konsentrasi zat sirkulasi yang memengaruhi tonus pembuluh darah paru, seperti peptida natriuretik urin, oksida nitrat atau epinefrin, serta faktor genetik tertentu yang mungkin, dapat memiliki efek yang berbeda pada respons hipoksia seseorang, dan oleh karena itu, meskipun hipoksia arteri akibat apnea adalah sama, PAP-nya dapat mencapai tingkat yang berbeda. Seperti halnya PAP, curah jantung pada pasien dengan OSAS bervariasi secara terus menerus selama siklus apnea obstruktif, tetapi perubahannya selama setiap siklus bersifat sementara dan bervariasi. Berbeda dengan curah jantung selama bernapas biasa, ada sedikit kejelasan tentang kemungkinan perubahan curah jantung rata-rata selama apnea obstruktif berulang dan tentang hubungan antara tekanan mekanis berulang pada ventrikel kanan dan kiri selama apnea obstruktif dan gangguan fungsi jantung jangka panjang. Prevalensi hipertensi pulmonal persisten pada pasien OSAS yang datang ke pusat tidur diperkirakan sekitar 20%. Namun, terdapat kontroversi mengenai apakah hipertensi pulmonal hanyalah akibat dari disfungsi paru, insufisiensi ventrikel kiri, dan/atau obesitas morbid yang mungkin terkait dengan OSAS atau apakah apnea berulang itu sendiri berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi pulmonal. Studi yang didasarkan pada korelasi antara tingkat keparahan gangguan pernapasan saat tidur dan tingkat PAP selama terjaga mungkin tidak membantu dalam menyelesaikan masalah ini. Seperti yang telah dibahas di atas, pasien yang berbeda mungkin menunjukkan respons yang berbeda terhadap hipoksia selama apnea; oleh karena itu, korelasi antara tingkat PAP siang hari dan gangguan apnea tidur tidak dapat diwakili oleh AHI atau hipoksia nokturnal, melainkan oleh perubahan PAP selama apnea malam hari. Selain hubungan dengan AHI dan SaO2, hubungan antara PAP saat tidur sebagai respons terhadap apnea mungkin lebih jelas mencerminkan efek gangguan pernapasan saat tidur terhadap PAP saat terjaga, tetapi hal ini sulit untuk divalidasi pada sampel yang besar. Kemajuan teknologi di masa depan akan membuat penelitian ini lebih praktis secara klinis. Perubahan RV pada OSAS telah dipelajari lebih belakangan daripada PAP. Hipertrofi RV telah dipelajari hanya pada beberapa penelitian yang menggunakan ultrasonografi jantung, dengan sedikit evaluasi histologis. Sedikitnya jumlah penelitian tentang masalah ini, beragamnya hasil yang diperoleh, pemilihan pasien, dan desain yang berbeda dari beberapa penelitian membuat kita tidak dapat menarik kesimpulan tentang kejadian hipertrofi RV dan faktor risiko yang paling penting pada OSAS. Studi mengenai fungsi RV juga masih jarang, tetapi hasilnya tampaknya lebih konsisten, dengan data yang tersedia menunjukkan bahwa penurunan RVEF dapat terjadi meskipun tidak ada hipertensi pulmonal dan dapat dibalikkan dengan pengobatan OSAS, sedangkan gagal jantung kanan yang pasti (hepatomegali, edema perifer, dan tekanan vena jugularis yang tinggi) memerlukan kombinasi disfungsi paru dan hipertensi pulmonal. Hal-hal yang perlu diperhatikan: 1. Pada apnea obstruktif, PAP dan Pwp dapat meningkat. Peningkatan dapat berkisar dari sangat ringan hingga berat dan dari durasi yang sangat singkat hingga beberapa menit. PAP yang meningkat secara signifikan dalam jangka waktu yang lama sering terlihat pada serangkaian apnea berturut-turut dengan hipoksia yang signifikan. 3, Curah jantung dapat berubah selama apnea, tetapi karena sifatnya yang sementara, apakah itu meningkat atau menurun tampaknya tidak penting. 4, gangguan hemodinamik paru yang parah hanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru komorbiditas atau obesitas berat. 5, Gangguan hemodinamik paru sedang terlihat pada pasien OSAS dengan analisis gas darah yang hampir normal atau sedikit abnormal. 6, Tidak ada bukti bahwa terapi CPAP mengembalikan hipertensi paru siang hari ke tingkat normal. 7, Terapi CPAP jangka panjang dapat meningkatkan fraksi ejeksi jantung kanan.