Penanganan penyakit Crohn (, CD), seperti halnya onkologi, semakin terfokus pada model pengobatan multidisiplin yang terintegrasi. Baik ahli gastroenterologi maupun internis harus mengetahui dasar-dasar pengelolaan IBD. Insiden dan prevalensi CD sedang meningkat di seluruh dunia, dengan CD paling sering terjadi pada orang dewasa muda, dengan usia puncak 18-35 tahun dan sedikit lebih banyak laki-laki daripada perempuan, CD dapat terjadi di mana saja di saluran pencernaan dari mulut ke anus, sering dalam pola segmental atau terputus-putus.
1. Pasien mana yang harus dipertimbangkan untuk penyakit Crohn?
Presentasi klinis CD bervariasi. Pasien tidak selalu hadir dengan semua gejala.
(1) Manifestasi gastrointestinal: diare dan nyeri perut, kemungkinan dengan tinja berdarah.
(2) Manifestasi sistemik: penurunan berat badan, demam, kehilangan nafsu makan, kelelahan, anemia, dll. Keterbelakangan pertumbuhan dapat terlihat pada pasien remaja.
(3) Komplikasi: fistula, abses abdomen, penyempitan dan obstruksi usus, lesi perianal (abses perianal, fistula perianal, fistula kulit, fisura anal, dll.) dan, yang lebih jarang terjadi, perdarahan gastrointestinal dan perforasi akut.
(4) Manifestasi ekstra-intestinal: manifestasi kulit dan selaput lendir (misalnya, ulkus mulut, eritema nodosum dan pioderma gangren), kerusakan sendi (artritis perifer, artritis tulang belakang), lesi okular (iritis, skleritis, uveitis), kolangitis sklerosis primer, penyakit tromboemboli, dll.
Singkatnya, diare, sakit perut dan penurunan berat badan adalah gejala umum penyakit Crohn dan adanya gejala-gejala ini, terutama pada pasien yang lebih muda, harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyakit ini. Penyakit ini sangat dicurigai jika disertai dengan manifestasi ekstra-intestinal atau (dan) lesi perianal. Abses perianal dan fistula perianal dapat menjadi presentasi pertama pada sejumlah kecil pasien dengan CD. Prinsip-prinsip pengobatannya berbeda dengan fistula anal yang umum dan harus diberi prioritas tinggi.
2. Apa langkah pertama dalam menegakkan diagnosis?
Kolonoskopi (yang harus melibatkan akses ke ileum terminal) dan biopsi adalah langkah pertama dalam menegakkan diagnosis. Presentasi mikroskopis biasanya segmental dan asimetris dengan berbagai manifestasi inflamasi mukosa, dengan manifestasi endoskopi yang khas adalah lesi diskontinu, ulkus longitudinal dan penampilan seperti kerikil.
Granuloma non-kasus adalah ciri khas histologis CD, tetapi tidak semua pasien dengan CD memiliki jenis lesi ini, dengan hanya sekitar 30% pasien CD yang muncul dengan lesi granulomatosa non-kasus. Selain itu, granuloma non-kasus dapat dilihat pada penyakit lain seperti sarkoidosis dan sifilis. Oleh karena itu, granuloma non-kasus tidak diperlukan untuk diagnosis CD. Berbeda dengan biopsi mukosa mikroskopis, spesimen eksisi bedah dapat dilihat untuk lebih banyak lesi seperti peradangan transmural segmental, ulkus lacunar, ulkus aphthous, struktur crypt abnormal, dan pembentukan folikel limfoid.
3. Tes lain apa yang harus dilakukan setelah kolonoskopi?
Apakah diagnosis CD dikonfirmasi oleh kolonoskopi atau dicurigai, keterlibatan usus kecil dan saluran pencernaan bagian atas harus diklarifikasi. CT atau magnetic resonance enterography (CTE/MRE) atau pencitraan usus kecil barium dan gastroskopi harus rutin dilakukan untuk memahami perubahan inflamasi pada dinding usus, lokasi dan luasnya distribusi lesi, adanya striktur dan kemungkinan sifatnya (striktur aktif inflamasi atau fibrosa), komplikasi ekstra-intestinal seperti pembentukan fistula, abses abdomen atau selulitis. Temuan CTE yang khas pada CD aktif termasuk penebalan dinding usus yang ditandai (> 4 mm); intensifikasi yang ditandai dari mukosa usus dengan perubahan stratifikasi dinding usus, intensifikasi yang ditandai dari mukosa bagian dalam dan cincin plasma luar, dengan tanda “target” atau “halo ganda”; peningkatan, pelebaran, dan distorsi pembuluh mesenterika Pembuluh mesenterika membesar, melebar dan terdistorsi, dengan “tanda sisir kayu”; lemak mesenterika yang sesuai padat dan kabur; kelenjar getah bening mesenterika membesar, dll.
Jika dicurigai adanya CD tetapi kolonoskopi dan radiografi usus kecil negatif, endoskopi kapsul dilakukan. Mikroskopi usus halus berbantuan balon untuk lesi yang terbatas pada usus halus yang diduga sebagai CD.
MR panggul dengan adanya fistula perianal (dikombinasikan dengan endoskopi ultrasonografi atau ultrasonografi perianal perkutan jika perlu). Ultrasonografi abdomen dapat digunakan sebagai tes skrining utama untuk dugaan abses abdomen, massa inflamasi atau fistula.
4. Penyakit apa yang harus dibedakan dari CD?
Penyakit yang paling sulit dibedakan dari CD adalah tuberkulosis usus. Juga sulit untuk membedakan antara mereka yang memiliki presentasi sistemik atipikal dari leukoaraiosis usus (penyakit Behcet). Penyakit lain yang perlu dibedakan termasuk enteritis infeksius (misalnya enteritis terkait HIV, schistosomiasis, enteropati amebic, Yersinia pestis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, cytomegalovirus), kolitis iskemik, enteritis radiasi, enteropati terkait obat seperti obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), enteritis eosinofilik, berbagai penyakit rematik dengan lesi usus yang menonjol (misalnya, penyakit sistemik, penyakit jantung, penyakit jantung koroner, dan penyakit jantung koroner). lupus eritematosus, vaskulitis primer, dll.), limfoma ganas usus, divertikulitis, dan enteritis diversi.
Oleh karena itu, rutinitas feses dan tes patogenik yang diperlukan, tes darah, serum albumin, elektrolit, laju sedimentasi eritrosit, protein C-reaktif dan antibodi terkait autoimun harus dilakukan. Faecal calprotectin dan serum lactoferrin dapat dilakukan sebagai tes tambahan jika tersedia. Tes untuk menyingkirkan TB usus juga harus dilakukan: rontgen dada, tes tuberkulin (PPD), dan tes pelepasan gamma-interferon (misalnya T-SPOTqTB) jika tersedia.
CD kolon kadang-kadang sulit dibedakan dari UC dan secara klinis dapat didiagnosis sebagai IBD tipe pending (IBDU). Undetermined colitis (IC) didefinisikan sebagai kondisi di mana pemeriksaan patologis setelah kolektomi masih belum dapat membedakan antara UC dan CD.
5. Bagaimana seharusnya diagnosis dibuat?
Berdasarkan pengecualian penyakit lain, diagnosis dapat dibuat berdasarkan hal-hal berikut.
(1) Mereka yang memiliki manifestasi klinis dapat dicurigai secara klinis dan investigasi lebih lanjut dapat diatur;
(2) Diagnosis klinis dapat ditegakkan jika terdapat fitur kolonoskopi atau mikroskopis usus kecil (jika lesi terbatas pada usus kecil) dan fitur pencitraan (CTE atau MRE, atau pencitraan usus kecil barium jika tidak tersedia);
(3) Jika biopsi ditambah dengan perubahan karakteristik CD dan tuberkulosis usus dapat disingkirkan, diagnosis klinis dapat dibuat;
(4) Jika spesimen yang direseksi melalui pembedahan tersedia (termasuk reseksi segmen usus dan kelenjar getah bening yang berdekatan dengan lesi), diagnosis dapat dikonfirmasi secara patologis sesuai dengan kriteria;
(5) Untuk kasus tanpa konfirmasi patologis, diagnosis klinis dapat dibuat setelah masa tindak lanjut 6 hingga 12 bulan atau lebih, berdasarkan respons terhadap pengobatan dan perubahan penyakit, dan sesuai dengan perjalanan alami CD. Jika ada kebingungan dengan tuberkulosis usus tetapi cenderung menjadi tuberkulosis usus, maka harus diobati sebagai tuberkulosis usus selama 8 sampai 12 minggu dan kemudian dibedakan.