Dengan berkembangnya teknologi reproduksi berbantuan dan meningkatnya jumlah wanita hamil yang lebih tua, kejadian kehamilan kembar meningkat setiap tahun. Kehamilan kembar telah menjadi penyebab penting keguguran, kelahiran prematur, cacat lahir dan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. Namun, tidak ada data epidemiologis definitif tentang kehamilan kembar di Cina, dan ada kekurangan pedoman berbasis bukti untuk diagnosis dan manajemen kehamilan kembar di Cina. Untuk alasan ini, Kelompok Pengobatan Janin dari Cabang Pengobatan Perinatal Asosiasi Medis Tiongkok dan Kelompok Obstetri dan Ginekologi Asosiasi Medis Tiongkok telah mengorganisir para ahli nasional untuk mendiskusikan dan mempersiapkan pedoman ini. Pedoman ini terutama didasarkan pada tinjauan literatur asing yang penting tentang kehamilan kembar, keadaan praktik klinis saat ini di Cina, dan referensi ke Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2011, Perhimpunan Obstetri dan Ginekolog Prancis 2011, American College of Obstetricians and Gynaecologists 2014, dan Asosiasi Obstetri dan Ginekolog Hong Kong 2006. Pedoman ini merangkum beberapa pendapat yang saat ini diterima atau hampir diterima oleh komunitas akademis dan memberikan hirarki rekomendasi untuk referensi.
Tingkat bukti untuk pengobatan berbasis bukti yang ditunjukkan dalam pedoman ini: Bukti Level Ia: dari literatur meta-analisis terkontrol acak; Bukti Level Ib: dari setidaknya 1 studi terkontrol acak; Bukti Level IIa: dari setidaknya 1 studi terkontrol non-acak yang dirancang dengan baik; Bukti Level IIb: dari setidaknya 1 studi eksperimental yang dirancang dengan baik; Bukti Level III: dari setidaknya 1 studi deskriptif non-eksperimental yang dirancang dengan baik, seperti studi analisis korelasional, studi analisis komparatif atau laporan kasus; Bukti tingkat IV: dari laporan komite ahli atau pengalaman para ahli terkemuka.
Pedoman ini menunjukkan klasifikasi tingkat rekomendasi: Level A: didukung oleh bukti ilmiah yang baik dan konsisten (didukung oleh studi terkontrol secara acak, misalnya bukti Level I); Level B: didukung oleh literatur yang terbatas atau tidak konsisten (kurangnya studi acak, misalnya bukti Level II atau III); Level C: terutama didasarkan pada konsensus para ahli (misalnya bukti Level IV); Level E: temuan empiris, rekomendasi empiris untuk praktik klinis, kurang dukungan dari literatur ilmiah .
Pedoman ini dibagi menjadi 3 bagian: bagian pertama berfokus pada standarisasi pemeriksaan antenatal selama kehamilan, pemantauan kehamilan, pencegahan kelahiran prematur dan pilihan metode persalinan untuk kehamilan kembar; bagian kedua berfokus pada pengelolaan masalah khusus pada kehamilan kembar; bagian ketiga berfokus pada serangkaian konsensus para ahli tentang diagnosis dan pengelolaan kehamilan kembar kompleks yang masih kontroversial.
Diharapkan bahwa pedoman ini akan berfungsi sebagai panduan untuk studi epidemiologi multisenter masa depan tentang kehamilan kembar di Cina, menstandarkan diagnosis dan perawatan kehamilan kembar dan bahkan kehamilan kembar dan menstandarkan perawatan intrauterin kehamilan kembar yang rumit. Pedoman ini bukan merupakan standar wajib dan tidak dapat mencakup dan mengatasi semua masalah pada kehamilan kembar. Pedoman ini akan disempurnakan dan diperbarui seiring dengan tersedianya bukti medis berbasis bukti baru.
I. Penentuan korionisitas janin kembar
Pertanyaan 1: Bagaimana korionisitas ditentukan pada kehamilan kembar?
(1) Jika kehamilan kembar terdeteksi dengan USG pada awal atau pertengahan kehamilan (usia kehamilan 6-14 minggu), penentuan korionisitas harus dilakukan dan gambar USG yang relevan harus dipertahankan (direkomendasikan kelas B).
(2) Jika ada kesulitan dalam menentukan korionisitas, rujukan segera ke pusat diagnosis antenatal regional atau pusat kedokteran janin diperlukan (direkomendasikan kelas E). Mayoritas kembar dizigotik adalah kembar bimniotik dikorionik, sedangkan kembar monokorionik berkembang menjadi kembar bimniotik dikorionik atau kembar bimniotik monokorionik, tergantung pada waktu pembelahan; jika pembelahan terjadi kemudian, kembar monoamniotik monokorionik atau bahkan kembar siam terbentuk. Oleh karena itu, kembar monokorionik semuanya monozigotik, sedangkan kembar dikorionik belum tentu dizigotik. Kembar monokorionik dapat memiliki sejumlah komplikasi, seperti sindrom transfusi kembar-kembar (TTTS), urutan perfusi balik arteri kembar dan perbedaan pertumbuhan selektif antara si kembar. Risiko kerusakan otak pada janin yang masih hidup jika salah satunya meninggal dalam kandungan. Oleh karena itu, diagnosis korionisitas sangat penting untuk penilaian dan pengelolaan kehamilan kembar. Risiko kematian intrauterin pada kehamilan kembar monokorionik adalah 3,6 kali lebih besar daripada kembar dikorionik, dan risiko keguguran sebelum usia kehamilan 24 minggu adalah 9,18 kali lebih besar daripada kembar dikorionik (tingkat bukti IIa).
Pada usia kehamilan 6 hingga 9 minggu, korionisitas dapat ditentukan oleh jumlah kantung kehamilan. Antara usia kehamilan 10 dan 14 minggu, korionisitas dapat ditentukan oleh morfologi persimpangan amnion-plasenta antara janin kembar. Selaput ketuban janin korionik tunggal dipisahkan dari plasenta dengan tanda “T”, sedangkan peleburan selaput janin janin korionik ganda diselingi dengan jaringan plasenta, sehingga peleburan plasenta tampak sebagai “puncak janin ganda” (atau tanda “λ”). (atau tanda “λ”). “Puncak janin kembar” atau tanda “T” tidak mudah ditentukan pada trimester kedua dan hanya dapat ditentukan oleh jumlah plasenta yang dipisahkan atau jenis kelamin janin. Jika ada dua plasenta atau jenis kelamin yang berbeda, maka vili korionik adalah kembar; jika dua janin berbagi satu plasenta dan berjenis kelamin sama, kurangnya data ultrasonografi pada awal kehamilan dapat mempersulit penentuan korionisitas. Di masa lalu, korionisitas ditentukan oleh ketebalan pemisahan selaput ketuban, tetapi akurasinya tidak baik. Jika diagnosis korionik tidak jelas, direkomendasikan bahwa kehamilan diperlakukan sebagai kembar korionik tunggal (tingkat bukti IIa atau IIb).
II. Pemeriksaan antenatal dan diagnosis antenatal kehamilan kembar
Pertanyaan 2: Bagaimana cara melakukan skrining aneuploidi antenatal dan skrining untuk struktur kembar pada kehamilan kembar?
(1) Pemeriksaan ultrasonografi pada usia kehamilan 11-13 minggu +6 dapat menilai risiko sindrom Down dengan mengukur nuchal translucency (NT) dan dapat mendeteksi beberapa anomali janin yang parah pada tahap awal (rekomendasi kelas B).
(2) Skrining untuk sindrom Down pada kehamilan kembar dengan menggunakan serologi biokimia pertengahan kehamilan saja tidak dianjurkan (rekomendasi kelas E).
(3) Pemeriksaan ultrasonografi untuk struktur janin kembar direkomendasikan dari usia kehamilan 18 hingga 24 minggu. (3) Skrining struktural USG pada kehamilan kembar direkomendasikan pada usia kehamilan 18-24 minggu. Kualitas skrining struktural mudah dikompromikan oleh posisi janin dan dapat dilakukan dalam sesi terpisah, termasuk jantung janin, di rumah sakit jika tersedia (direkomendasikan kelas C).
Untuk kehamilan kembar korionik kembar, tes NT pada usia kehamilan 11-13 minggu +6 tes NT kembar yang dikombinasikan dengan tulang hidung janin, saluran vena, dan regurgitasi trikuspid dapat mendeteksi sindrom Down pada tingkat hingga 80%, mirip dengan hasil skrining untuk kehamilan tunggal. Untuk kembar korionik tunggal, risiko sindrom Down harus dihitung untuk 1 janin (menggunakan rata-rata panjang kepala-punuk maksimum dan NT). Untuk kembar dikorionik, karena sebagian besar adalah dizigotik, risiko sindrom Down harus dihitung secara independen untuk setiap janin (tingkat bukti IIa atau IIb).
Dalam literatur, tingkat deteksi sindrom Down pada skrining serologis pertengahan kehamilan untuk kehamilan tunggal dan kembar dilaporkan masing-masing 60-70% dan 45%, dengan tingkat positif palsu masing-masing 5% dan 10%. Karena tingkat deteksi yang rendah dan tingkat positif palsu yang tinggi pada kehamilan kembar, penggunaan indikator serologis saja untuk skrining aneuploidi pada kehamilan kembar saat ini tidak direkomendasikan. Probabilitas kelainan struktural janin pada kehamilan kembar adalah 1,2 hingga 2,0 kali lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Pada kehamilan kembar dizigotik, kemungkinan anomali janin mirip dengan kehamilan monozigotik; sedangkan pada kembar monozigotik, kejadian anomali janin meningkat 2 hingga 3 kali lipat. Malformasi yang paling umum adalah malformasi jantung, cacat tabung saraf, kelainan perkembangan wajah, kelainan perkembangan gastrointestinal dan sumbing dinding perut. Diagnosis prenatal dini dari beberapa anomali struktural janin yang parah seperti anencephaly, hidrokel serviks, dan anomali jantung yang parah dapat dilakukan ketika pengujian NT janin dilakukan pada awal kehamilan (tingkat bukti IIb).
Skrining struktural USG untuk kehamilan kembar direkomendasikan pada usia kehamilan 18 hingga 24 minggu dan tidak lebih dari 26 minggu. Kehamilan kembar lebih sulit untuk diskrining karena kualitas skrining struktural mudah dikompromikan oleh posisi janin. Jika tersedia, skrining struktural, termasuk jantung janin, dapat dilakukan dalam sesi terpisah sesuai dengan minggu kehamilan, dan rujukan segera ke pusat diagnostik antenatal regional (tingkat bukti III atau IIb) harus dilakukan jika kelainan yang mencurigakan terdeteksi.
Pertanyaan 3: Bagaimana cara melakukan diagnosis sitogenetik kehamilan kembar?
[Pendapat atau rekomendasi ahli] (1) Konseling diagnostik prenatal yang cepat harus diberikan kepada wanita hamil yang diindikasikan untuk pengujian sitogenetik (tingkat rekomendasi E).
(2) Tingkat kehilangan janin yang terkait dengan prosedur diagnostik prenatal invasif lebih tinggi pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Rujukan ke pusat diagnostik antenatal yang mampu melakukan intervensi intrauterin direkomendasikan (rekomendasi kelas B).
(3) Untuk kembar korionik kembar, kedua janin harus diambil sampelnya. Pada kembar monokorionik, biasanya hanya salah satu janin yang harus diambil sampelnya; namun, dalam kasus kelainan struktural pada salah satu janin atau ukuran dan perkembangan yang sangat berbeda pada kedua janin, kedua janin harus diambil sampelnya secara terpisah (Kelas B).
Indikasi untuk pengujian kromosom pada janin kembar mirip dengan indikasi untuk kehamilan tunggal. Penting untuk dicatat bahwa kejadian sindrom Down pada kembar monozigot mirip dengan kembar monozigot, sedangkan salah satu dari kembar dua kali lebih mungkin memiliki kelainan kromosom sebagai kehamilan tunggal dalam kelompok usia yang sama. Telah disarankan bahwa risiko sindrom Down pada usia 32 tahun pada kehamilan kembar dizigotik mirip dengan risiko pada usia 35 tahun pada kehamilan tunggal. Konseling diagnostik prenatal untuk kehamilan kembar perlu dilakukan secara individual dan keputusan dibuat oleh kedua pasangan. Aspirasi villus korionik atau amniosentesis dapat dilakukan pada kehamilan kembar. Satu studi menunjukkan bahwa amniosentesis mengakibatkan kehilangan 1,6% janin kembar pada usia kehamilan 24 minggu dan tusukan vilus korionik mengakibatkan kehilangan janin kembar 3,1% pada usia kehamilan 22 minggu. Karena manajemen selanjutnya yang terlibat dalam deteksi 1 kelainan janin (misalnya reduksi selektif), pengujian sitogenetik pada anak kembar harus dilakukan di pusat antenatal diagnostik dengan kapasitas untuk melakukan intervensi janin intrauterin. Sebelum pengambilan sampel dengan amniosentesis atau tusukan vili korionik, setiap janin harus ditandai (misalnya, posisi plasenta, jenis kelamin janin, titik insersi tali pusat, ukuran janin, adanya fitur abnormal, dll.). Identifikasi rongga ketuban di mana janin tertentu berada dengan injeksi indosianin intra-amniotik tidak dianjurkan. Pengambilan sampel 2 rongga amnion direkomendasikan untuk ketidakjelasan vili korionik awal, atau untuk kembar korionik tunggal di mana 1 janin abnormal secara struktural dan 2 janin berbeda secara signifikan dalam massa tubuh (tingkat bukti IIb).
III. Pemantauan janin kembar selama kehamilan
Pertanyaan 4: Bagaimana cara melakukan pemantauan kehamilan janin kembar korionik?
Pendapat atau rekomendasi ahli] Kembar kembar korionik membutuhkan lebih banyak kunjungan antenatal dan pemantauan ultrasonografi daripada tunggal dan membutuhkan dokter yang berpengalaman dalam pengelolaan kehamilan berisiko tinggi ini selama kehamilan (Tingkat rekomendasi B).
Kehamilan kembar harus dikelola sebagai kehamilan berisiko tinggi. Dianjurkan untuk melakukan setidaknya 1 kali kunjungan antenatal per bulan pada pertengahan kehamilan. Karena kehamilan kembar memiliki insiden komplikasi kehamilan yang lebih tinggi daripada kehamilan tunggal, disarankan agar kunjungan antenatal ditingkatkan dengan tepat pada tahap akhir kehamilan. Penilaian ultrasonografi terhadap pertumbuhan dan perkembangan janin dan pengujian Doppler aliran darah tali pusat harus dilakukan setidaknya sebulan sekali. Disarankan agar jumlah penilaian USG janin ditingkatkan sebagaimana mestinya pada akhir kehamilan untuk memfasilitasi deteksi lebih lanjut kemungkinan perbedaan dalam pertumbuhan dan perkembangan janin kembar dan untuk menilai kesehatan janin intrauterin secara akurat. Anemia defisiensi zat besi lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dengan peningkatan kebutuhan kalori, protein, elemen dan vitamin selama kehamilan (Tingkat bukti IIb).
Pertanyaan 5: Bagaimana pemantauan kehamilan dari kehamilan kembar korionik tunggal dilakukan?
(1) Pemantauan kehamilan dari vili korionik tunggal dengan kembar kantung ketuban ganda memerlukan kerja sama yang erat antara dokter kandungan dan ultrasonografer. Rujukan dini ke pusat diagnostik antenatal yang memenuhi syarat atau pusat pengobatan janin direkomendasikan ketika kelainan terdeteksi (rekomendasi kelas B).
(2) Mengintensifkan pemantauan kehamilan kembar kantung monokorionik monoamniotik pada akhir kehamilan atas dasar informasi yang baik dan mengakhiri kehamilan bila sesuai (direkomendasikan kelas C).
Ultrasonografi direkomendasikan setidaknya setiap 2 minggu dari usia kehamilan 16 minggu karena tingginya angka perinatal dan kematian yang terkait dengan kembar kantung ketuban ganda monokorionik. Sonografer yang berpengalaman akan menilai pertumbuhan dan perkembangan janin kembar, distribusi cairan ketuban dan aliran arteri umbilikalis janin dan, jika sesuai, aliran arteri serebral tengah dan aliran duktus vena. Karena sifat unik dari kembar monokorionik, beberapa komplikasi serius dari kembar monokorionik seperti TTTS, pembatasan pertumbuhan intrauterin selektif (sIUGR) dan salah satu malformasi kembar dapat menghasilkan hasil kehamilan yang buruk. Penilaian risiko ibu dan janin yang komprehensif di pusat kedokteran janin yang berpengalaman sangat dianjurkan, dengan mempertimbangkan keinginan pasien, latar belakang budaya dan situasi keuangan untuk mengembangkan rencana perawatan individual (Tingkat bukti IIb).
Kembar monokorionik kantung monoamniotik dapat dikaitkan dengan belitan tali pusat antara si kembar pada awal dan pertengahan kehamilan, yang mengakibatkan kematian janin yang tinggi. Skrining antenatal perlu menginformasikan secara memadai kepada wanita hamil tentang risiko kematian janin yang tidak dapat diprediksi. Pemeriksaan ultrasonografi secara teratur dianjurkan untuk menilai pertumbuhan janin dan aliran Doppler dan, pada usia kehamilan yang sesuai, untuk mendeteksi tanda-tanda awal gawat janin dengan pemantauan elektronik jantung janin. Untuk jenis kelahiran kembar ini, persalinan di pusat medis yang memiliki kompetensi dalam pengelolaan bayi prematur sangat dianjurkan. Operasi Caesar adalah cara persalinan yang direkomendasikan. Pengakhiran kehamilan pada usia kehamilan 32-34 minggu diindikasikan untuk meminimalkan risiko pada janin selama kelanjutan kehamilan dan untuk mendorong pematangan paru-paru janin sebelum pengakhiran kehamilan.
IV. Diagnosis, pencegahan dan pengobatan persalinan prematur pada kehamilan kembar
Pertanyaan 6: Apa hubungan antara riwayat kebidanan dan tanda-tanda klinis dengan persalinan prematur?
Riwayat persalinan prematur sebelumnya sangat terkait dengan terjadinya persalinan prematur pada kehamilan kembar (rekomendasi kelas B).
Analisis retrospektif oleh Michaluk dkk. dari 576 kehamilan kembar dengan riwayat persalinan prematur tunggal menemukan bahwa persalinan prematur (<37 minggu kehamilan) terjadi pada 309 kasus (53,6%). Analisis multifaktorial menunjukkan bahwa riwayat persalinan prematur sebelumnya merupakan faktor risiko independen untuk persalinan prematur pada anak kembar (OR=3,23, 95% CI: 1,75-5,98) dan tidak terkait dengan waktu persalinan prematur sebelumnya (tingkat bukti IIa).
Pertanyaan 7: Dapatkah pengukuran panjang serviks memprediksi persalinan prematur?
[Pendapat ahli atau rekomendasi] Pengukuran panjang serviks transvaginal dan deteksi transvaginal fibronektin janin dapat digunakan untuk memprediksi permulaan persalinan prematur pada kehamilan kembar, tetapi tidak ada bukti yang menunjukkan metode mana yang lebih unggul (tingkat rekomendasi B).
Sebagian besar penulis setuju bahwa panjang serviks <25 mm pada kehamilan kembar pada usia kehamilan 18-24 minggu adalah prediktor yang paling diinginkan dari persalinan prematur. Juga telah disarankan bahwa pada kehamilan kembar tanpa gejala, penilaian rutin risiko persalinan prematur dengan pemantauan USG transvaginal panjang serviks, deteksi fibronektin janin, dan pemantauan kontraksi tidak dianjurkan. Sebagian besar penulis nasional menganjurkan pengukuran panjang serviks bersamaan dengan skrining struktural USG pada usia kehamilan 18 hingga 24 minggu.
Pertanyaan 8: Dapatkah istirahat di tempat tidur mengurangi kejadian persalinan prematur pada kehamilan kembar?
Tidak ada bukti bahwa tirah baring dan observasi rumah sakit meningkatkan hasil kehamilan kembar (tingkat rekomendasi A).
Beberapa meta-analisis telah menunjukkan bahwa istirahat di tempat tidur dan pemantauan kontraksi tidak mengurangi tingkat kelahiran prematur dan penerimaan NICU pada kehamilan kembar tanpa faktor risiko tinggi. Bagi mereka yang memiliki dilatasi serviks >2 cm, pemantauan rawat inap mengurangi angka kelahiran prematur dan meningkatkan massa kelahiran bayi baru lahir, tetapi tidak secara signifikan mengurangi angka masuk NICU. Sebuah studi terhadap 2.422 wanita hamil yang berisiko mengalami persalinan prematur (844 di antaranya adalah kehamilan kembar) tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat persalinan prematur dengan perawatan perawat harian dan mingguan, sementara jumlah kunjungan dengan perawatan perawat harian meningkat dan penggunaan obat persalinan prematur meningkat (tingkat bukti Ia atau IIa).
Pertanyaan 9: Dapatkah cervical cerclage mencegah terjadinya persalinan prematur pada kehamilan kembar?
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa cerclage serviks mencegah persalinan prematur pada kehamilan kembar (tingkat rekomendasi B).
Risiko persalinan prematur pada kehamilan kembar dengan serviks pendek yang dipantau dengan USG dua kali lebih tinggi daripada mereka yang tidak memiliki serviks pendek, bahkan ketika cerclage serviks selesai. Cerclage serviks elektif pada wanita hamil dapat meningkatkan hasil kehamilan (tingkat bukti IIb).
Pertanyaan 10: Dapatkah progesteron mencegah terjadinya persalinan prematur pada kehamilan kembar?
[Pendapat atau rekomendasi ahli] Preparat progestin, baik yang diberikan melalui vagina atau intramuskular, tidak mengubah hasil persalinan preterm (tingkat rekomendasi B).
Senat dkk. melakukan studi terkontrol secara acak pada kehamilan kembar tanpa gejala dengan panjang serviks <25 mm pada usia kehamilan 24-31 minggu. Waktu antara dosis dan persalinan adalah 51 (36-66) d pada kelompok studi dan 45 (26-62) d pada kelompok kontrol setelah 2 minggu pengobatan progestin intramuskular, tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok. Dalam studi multisenter terhadap 671 wanita hamil dengan pemendekan serviks progresif pada kehamilan kembar, pemendekan serviks adalah 1,04 mm per minggu pada wanita pengguna progestin dibandingkan dengan 1,11 mm pada kelompok kontrol, tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok; oleh karena itu, pemendekan serviks tidak secara signifikan terkait dengan penggunaan progestin (tingkat bukti IIa atau III).
Pertanyaan 11: Apakah metode mempromosikan pematangan paru-paru janin berbeda pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal?
Pendapat ahli atau rekomendasi] Pada kehamilan kembar dengan risiko tinggi persalinan prematur, terapi pematangan paru janin glukokortikoid dapat diberikan dengan cara yang sama seperti pada kehamilan tunggal (tingkat rekomendasi C).
Dalam pedoman RCOG 2010, dinyatakan bahwa glukokortikoid tunggal pada kehamilan tunggal dengan risiko tinggi kelahiran prematur pada usia kehamilan 34 minggu + 6 minggu mengurangi kejadian penyakit pernapasan, kolitis usus kecil nekrotikans, dan perdarahan intraventrikular pada bayi prematur, tetapi tidak ada bukti yang mendukung hal ini pada kehamilan kembar. NIH merekomendasikan bahwa pada kehamilan kembar dengan risiko tinggi kelahiran prematur dalam 1 minggu, pengobatan glukokortikoid untuk pematangan paru-paru janin dapat diberikan seperti pada kehamilan tunggal jika tidak dikontraindikasikan. Tidak ada bukti yang mendukung dosis berulang untuk pematangan paru-paru janin pada kehamilan kembar. Analisis retrospektif hasil neonatal pada 88 kehamilan dengan dosis tunggal glukokortikoid dan 42 kehamilan dengan kelahiran prematur kembar yang diobati dengan dua dosis glukokortikoid tidak menemukan perbedaan dalam kejadian sindrom gangguan pernapasan neonatal (NRDS) antara kedua kelompok dan oleh karena itu tidak mendukung dosis berulang pada kehamilan kembar ( Bukti tingkat IV atau III).
Pertanyaan 12: Dapatkah penghambat kontraksi mencegah terjadinya persalinan prematur pada kehamilan kembar?
Mirip dengan kehamilan tunggal, penggunaan penghambat kontraksi pada kehamilan kembar dapat memperpanjang siklus kehamilan untuk periode waktu yang lebih pendek untuk memungkinkan pematangan paru-paru janin dan transit intrauterin (tingkat rekomendasi B).
Mirip dengan kehamilan tunggal, penggunaan penghambat kontraksi pada kehamilan kembar dapat memperpanjang siklus kehamilan untuk periode waktu yang lebih singkat untuk memungkinkan pematangan paru-paru janin dan transit intrauterin. Beberapa meta-analisis telah menunjukkan efek neuroprotektif janin dari magnesium sulfat pada wanita hamil yang lahir prematur pada usia kehamilan <32 minggu, baik pada kehamilan tunggal maupun kembar, mengurangi kejadian cerebral palsy neonatal. Waktu dan dosis yang tepat dari aplikasi magnesium sulfat tidak dapat disimpulkan dan perlu diindividualisasikan sesuai dengan kontraksi pasien, tujuan pengobatan dan pemantauan ibu-janin (tingkat bukti Ia).
V. Cara persalinan dan minggu kehamilan pada kehamilan kembar
Pertanyaan 13: Bagaimana cara persalinan yang dipilih pada kehamilan kembar?
(1) Cara persalinan pada kehamilan kembar harus ditentukan berdasarkan korionik, orientasi janin, riwayat ibu, komplikasi kehamilan, kematangan serviks dan kondisi intrauterin.
(2) Mengingat perbedaan kondisi medis antara rumah sakit di berbagai tingkat di Cina, dokter harus sepenuhnya berkomunikasi dengan pasien dan keluarga mereka sehingga mereka memahami kemungkinan risiko dan pilihan manajemen selama persalinan pervaginam bayi kembar, risiko langsung dan jangka panjang dari operasi caesar, menimbang pro dan kontra, membuat analisis individual dan memutuskan cara persalinan bersama (rekomendasi tingkat E).
Pada tahun 2013, studi Kelompok Kolaboratif Studi Kelahiran Kembar multisenter mengacak 1.398 wanita hamil dalam posisi 1 janin pertama, usia kehamilan 32 hingga 38 minggu + 6 kelahiran kembar, ke dalam kelompok sesar terencana dan kelompok kelahiran pervaginam terencana. Pada kelompok seksio sesarea elektif, yang direncanakan untuk persalinan bedah pada 37 minggu +5 hingga 38 minggu +6, angka seksio sesarea adalah 90,7% pada kelompok seksio sesarea yang direncanakan dibandingkan dengan 43,8% pada kelompok persalinan pervaginam yang direncanakan, tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik dalam prognosis perinatal yang merugikan antara 2 kelompok (2,2% dan 1,9%, masing-masing; P=0,49). Oleh karena itu, tidak ada bukti yang mendukung bahwa persalinan caesar terencana meningkatkan prognosis perinatal (tingkat bukti Ia).
Pertanyaan 14: Apakah kinerja villus korionik mempengaruhi pilihan metode persalinan pada kehamilan kembar?
[Pendapat atau rekomendasi ahli] Percobaan persalinan pervaginam merupakan pilihan untuk kembar kantung ketuban ganda vili korionik tunggal dan kembar kantung ketuban ganda vili korionik ganda tanpa komorbiditas. Operasi caesar direkomendasikan untuk kehamilan kembar monokorionik monoamniotik (rekomendasi kelas B).
Dalam sebuah studi retrospektif tahun 2011 terhadap 465 bayi kembar monokorionik tanpa komplikasi, tingkat keberhasilan uji coba persalinan pervaginam adalah 77%, kejadian lahir mati selama uji coba adalah 0,8%, dan tingkat kematian perinatal setelah 37 minggu persalinan pervaginam adalah 0,7%. Angka kematian perinatal setelah 37 minggu adalah 0,7%. Insiden NRDS meningkat dengan persalinan sesar elektif sebelum usia kehamilan 36 minggu. Kembar monokorionik memiliki cabang anastomotik lalu lintas pembuluh darah interplasenta dan tingkat transfusi kembar akut selama persalinan adalah 10%. Pemantauan intensif selama persalinan diperlukan, terutama pada janin kecil, untuk menjaga agar tidak terjadi gawat janin akibat perfusi plasenta yang tidak adekuat atau faktor tali pusat. Ada insiden tinggi belitan tali pusat pada vilus korionik tunggal dan kembar kantung ketuban tunggal, yang dapat menyebabkan kematian intrauterin mendadak selama kehamilan, termasuk periode perinatal, dan operasi caesar direkomendasikan untuk penghentian kehamilan (tingkat bukti IIa).
Pertanyaan 15: Bagaimana usia kehamilan optimal untuk melahirkan kehamilan kembar ditentukan?
(1) Direkomendasikan bahwa persalinan kembar korionik kembar tanpa komplikasi atau komorbiditas harus dipertimbangkan pada usia kehamilan 38 minggu (tingkat rekomendasi B).
(2) Persalinan kembar kembar vili korionik tunggal kantung ketuban tanpa komplikasi atau komorbiditas dapat dipantau secara ketat hingga usia kehamilan 37 minggu (rekomendasi kelas B).
(3) Usia kehamilan yang direkomendasikan untuk persalinan kembar monokorionik monoamniotik adalah 32-34 minggu, meskipun hal ini dapat ditunda tergantung pada kondisi ibu dan janin (Kelas C).
(4) Kehamilan kembar yang kompleks (misalnya TTTS, sIUGR dan urutan anemia-polisitemia kembar) memerlukan rencana persalinan individual untuk setiap wanita dan janin (Kelas C).
Pilihan minggu kehamilan untuk kehamilan kembar korionik kembar diperdebatkan, dengan kisaran yang direkomendasikan 38 hingga 39 minggu + 6. Alasan medis berbasis bukti terutama berasal dari komplikasi janin atau neonatal, dengan sedikit informasi yang berfokus pada komplikasi ibu. Penelitian telah menunjukkan bahwa risiko kematian janin dalam kandungan meningkat setelah usia kehamilan 38 minggu, dengan RR 2,116 (95% CI: 1,693 hingga 2,648) untuk risiko kematian janin dalam kandungan pada usia kehamilan 39 minggu. Pedoman klinis RCOG 2008 menyarankan bahwa persalinan kembar vili korionik tunggal dengan kantung ketuban ganda harus direncanakan pada usia kehamilan 36-37 minggu, kecuali jika ada indikasi lain untuk terminasi dini; American College of Obstetricians and Gynecologists 2014 pedoman klinis merekomendasikan persalinan pada usia kehamilan 34-37 minggu +6. Sebuah studi multisenter 2012 terhadap 1.001 kehamilan kembar (200 di antaranya adalah kehamilan tunggal) dilakukan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists. Sebuah studi multisenter 2012 yang menganalisis secara retrospektif 1.001 kehamilan kembar (200 kehamilan kembar monokorionik dan 801 kehamilan kembar bimniotik) menemukan bahwa kematian perinatal adalah 3% pada kembar bimniotik monokorionik dibandingkan dengan 0,38% pada kembar bimniotik bimniotik; kejadian kematian intrauterin setelah usia kehamilan 34 minggu adalah 1,5% pada kembar bimniotik monokorionik tetapi tidak pada kembar bimniotik bimniotik.
Tingkat morbiditas perinatal pada kembar kantung ketuban kembar monokorionik yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 34 minggu adalah 41% dibandingkan dengan 5% pada mereka yang dilahirkan antara usia kehamilan 34 dan 37 minggu (P <0,01), mendukung pandangan bahwa kembar kembar kantung ketuban kembar monokorionik tanpa komorbiditas dapat mempertahankan kehamilan sampai usia kehamilan 37 minggu (tingkat bukti IIa).
Kembar kompleks (misalnya TTTS, sIUGR dan urutan anemia-polisitemia kembar) juga memiliki tingkat kehilangan janin yang lebih tinggi pada akhir kehamilan, tingkat kelahiran prematur yang diinduksi secara medis yang lebih tinggi dan prognosis perinatal yang lebih buruk. Kurangnya studi klinis dengan sampel yang besar dan rencana persalinan individual diperlukan untuk setiap kehamilan dan janinnya. Kehamilan kembar memenuhi syarat untuk persalinan pervaginam, dan pematangan serviks dan induksi persalinan dapat dilakukan jika pasien membuat pilihan yang sepenuhnya diinformasikan. Metode spesifik pematangan serviks dan induksi persalinan serupa dengan metode untuk kehamilan tunggal (tingkat bukti III).
Pertanyaan 16: Apakah orientasi janin dari janin kembar mempengaruhi pilihan metode persalinan?
Informed consent sepenuhnya dapat diberikan untuk persalinan pervaginam pada kehamilan kembar korionik kembar dengan janin pertama yang sefalika (tingkat rekomendasi B).
Selama kelahiran kembar, perubahan posisi janin bayi kedua terjadi pada sekitar 20% kasus. Oleh karena itu, jika percobaan persalinan pervaginam direncanakan, dokter kandungan perlu dipersiapkan untuk membantu persalinan pervaginam dan untuk melakukan operasi caesar pada janin kedua, terlepas dari posisi janin (tingkat bukti Ia).
Persalinan pervaginam harus dipertimbangkan pada kehamilan dengan kembar korionik ganda dan janin pertama yang cephalic terlebih dahulu [32]. Jika janin pertama adalah previa cephalic dan janin kedua tidak cephalic, ada risiko lebih besar dari janin kedua yang membutuhkan bantuan pervaginam atau operasi caesar setelah persalinan pervaginam janin pertama. Jika janin pertama sungsang, maka rentan terhadap prolaps tali pusat ketika ketuban pecah, sedangkan jika janin kedua sungsang, ada risiko strangulasi sungsang pada kedua janin dan indikasi untuk operasi caesar dapat dilonggarkan.
Sebuah studi retrospektif sampel besar multisenter yang diterbitkan pada tahun 2014 menunjukkan bahwa setelah persalinan pervaginam dari kembar kedua yang tidak memiliki kepala, tingkat persalinan sesar adalah 6,2% untuk janin kedua, peningkatan yang signifikan dari 0,9% untuk janin kedua dalam posisi sefalika, dan peningkatan ringan dalam proporsi neonatus dengan skor Apgar 5 menit <7 (16,0% dan 11,4%, masing-masing, OR = 1,42), tetapi neonatus dalam 2 kelompok Perbedaan angka kematian, lahir mati dan masuk NICU tidak signifikan secara statistik. Oleh karena itu, orientasi janin anak kedua bukan merupakan faktor utama dalam pemilihan metode persalinan ketika persalinan pervaginam direncanakan untuk kehamilan kembar (tingkat bukti IIa).
Pertanyaan 17: Apa masalah yang harus dipertimbangkan dalam persalinan pervaginam kehamilan kembar?
Persalinan pervaginam pada kehamilan kembar harus dilakukan di rumah sakit tingkat 2 atau 3 dengan dokter kandungan dan bidan yang berpengalaman mengamati proses persalinan. Seorang neonatologis harus hadir selama persalinan untuk menangani bayi baru lahir. Monitor elektronik harus tersedia untuk memantau kedua janin secara bersamaan selama persalinan dan untuk memantau denyut jantung janin secara cermat. Selain itu, bangsal persalinan harus memiliki peralatan USG di samping tempat tidur, yang dapat digunakan setelah persalinan untuk menilai lebih lanjut pola kelahiran janin dan paparan prenatal dari setiap janin. Persiapan untuk operasi caesar darurat dan manajemen perdarahan pascapersalinan yang parah diperlukan selama persalinan (tingkat bukti III).
Pertanyaan 18: Bagaimana penatalaksanaan persalinan yang tertunda pada kehamilan kembar?
Risiko infeksi serius pada ibu dan janin selama penundaan persalinan pada kehamilan kembar memerlukan informasi rinci kepada pasien dan keluarganya tentang risiko dan kerugian serta pengambilan keputusan yang hati-hati (tingkat rekomendasi C).