Reduksi janin adalah prosedur untuk mengurangi jumlah janin pada pasien dengan kehamilan kembar dan multipel. Dengan penggunaan USG, sebagian besar kehamilan ganda sekarang dapat didiagnosis pada awal kehamilan, terutama pada pasien yang dibantu oleh teknologi reproduksi berbantuan, dan sebagian besar wanita hamil dengan kehamilan ganda dengan urutan tinggi (tiga atau lebih) telah dikonseling dan menjalani pengurangan kehamilan ganda (khususnya pada 5-12 minggu, dengan aspirasi kantung transvaginal atau injeksi kalium klorida intrakardiak transabdominal) pada awal kehamilan. Artikel ini ditujukan secara khusus untuk wanita hamil pada trimester kedua (13 minggu atau lebih) yang memerlukan pengurangan jumlah janin, terutama untuk beberapa anomali janin yang berkembang pada trimester kedua. Sebelum mengunjungi Pusat Pengobatan Janin, Anda dapat membaca informasi berikut ini tentang pro dan kontra prosedur pada pertengahan trimester. Indikasi untuk reduksi elektif midtrimester: 1. Reduksi elektif midtrimester terutama digunakan untuk pengobatan komplikasi kembar yang rumit, termasuk malformasi parah pada salah satu kembar, pembatasan pertumbuhan janin selektif tipe II dan III (sIUGR), sindrom transfusi kembar-ke-kembar yang parah (TTTS), perfusi arteri terbalik kembar (TRAP), dan belitan tali pusat pada kembar kantung amnion tunggal (MCMA). Dengan pengecualian salah satu malformasi kembar, yang dapat terjadi pada kembar korionik kembar, kondisi lain hanya terlihat pada kembar korionik tunggal. Di sini sekali lagi, pasien diingatkan bahwa penentuan korionisitas pada awal kehamilan (8-12 minggu) sangat penting dan menentukan pilihan pengobatan setelah berbagai komplikasi pada pertengahan trimester. Lihat artikel saya yang paling atas untuk lebih jelasnya. 2. Jika tidak ada komplikasi seperti itu, dan satu-satunya alasan untuk mengurangi jumlah janin adalah kesehatan ibu atau keinginan pasien, pasien perlu sepenuhnya menyadari pro dan kontra dari prosedur reduksi, memahami pilihan pengobatan alternatif yang tersedia dan memutuskan dengan hati-hati apakah akan menjalani reduksi. Hal ini mencakup wanita hamil usia lanjut, mereka yang memiliki riwayat operasi caesar, mereka yang memiliki masalah jantung atau hati atau ginjal, dan keluarga dengan anak-anak sehat yang tidak ingin membesarkan lebih dari satu anak. Bagaimanapun juga, setiap prosedur adalah pedang bermata dua, dan manfaatnya disertai dengan risiko yang sesuai. Pasien dan keluarga mereka harus memberikan pertimbangan penuh sebelum membuat keputusan. 3. Peran pengurangan janin pada pasien dengan tiga kehamilan masih kontroversial. Beberapa ahli percaya bahwa pengurangan tidak diperlukan untuk kehamilan trimester ketiga dan bahwa hasil kehamilan dapat ditingkatkan dengan meningkatkan perawatan kehamilan dan mencegah kelahiran prematur. Manfaat dari reduksi telah digambarkan sebagai peningkatan keberhasilan kehamilan dari sekitar 75% menjadi 85% dan peningkatan rata-rata minggu persalinan dari 33 minggu menjadi 36-37 minggu, tetapi risiko keguguran dini pasca reduksi terkait dengan jumlah janin yang dikurangi. 3-1 (yaitu kembar yang dipertahankan) pasien memiliki tingkat keguguran dini yang lebih rendah setelah reduksi tetapi tingkat kelahiran prematur yang lebih tinggi, sedangkan 3-2 (tunggal yang dipertahankan) memiliki tingkat keguguran dini yang lebih tinggi dan tingkat kelahiran prematur yang lebih tinggi. Tingkat keguguran dini lebih tinggi, tetapi setelah periode risiko sekitar 2 minggu berlalu, kemungkinan persalinan prematur berkurang. Singkatnya, ada keuntungan dan kerugian untuk masing-masing kasus dan keputusan juga perlu didasarkan pada sifat vili korionik, posisi janin dan kemudahan operasi dalam ketiga kasus tersebut. Prosedur untuk reduksi elektif pada pertengahan trimester: 1. Kembar korionik ganda: Baik pada awal maupun pertengahan trimester, reduksi dapat dilakukan dengan injeksi kalium klorida, yang telah terbukti aman dan efektif oleh penelitian sampel besar. Pada pertengahan trimester, karena tingginya jumlah gerakan janin dan posisi janin yang bervariasi, terkadang sulit untuk menusuk jantung janin atau rongga dada dan peningkatan jumlah tusukan dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien. Oleh karena itu, jika injeksi intrakardiak atau intratoraks tradisional kalium klorida sulit dilakukan, injeksi intrakranial kalium klorida ke dalam janin juga dapat dipilih untuk pengurangan. 2. Vili korionik tunggal dan janin kembar kantung ketuban ganda: karena adanya pembuluh komunikasi antara kedua janin, injeksi kalium klorida tidak cocok untuk reduksi janin dan metode reduksi janin lainnya tersedia, seperti ligasi tali pusat fetoskopik, atau oklusi tali pusat dengan berbagai metode energi tinggi, termasuk elektrokoagulasi bipolar, koagulasi laser, ablasi frekuensi radio, dan, yang lebih baru, ablasi gelombang mikro dan teknik ultrasound terfokus intensitas tinggi (HIFU). Ini pada dasarnya sama. Semua prosedur ini didasarkan pada prinsip yang sama, yaitu mengurangi janin dengan cara memblokir aliran darah umbilikalis yang abnormal secara mekanis atau energik tanpa mempengaruhi suplai darah janin normal. Pilihan prosedur lebih bergantung pada pengalaman dan kebiasaan operator. Risiko kematian janin intrauterin pada MCMA lebih tinggi karena kombinasi villus korionik tunggal dan kantung ketuban tunggal. Jika salah satu dari kembar MCMA mengalami malformasi, reduksi elektif dapat dilakukan. Jika hanya terdapat lilitan tali pusat tanpa malformasi janin, keputusan untuk melakukan reduksi perlu dibuat bersama setelah komunikasi penuh dengan pasien dan keluarga. Jika reduksi elektif dilakukan untuk MCMA, diperlukan ligasi tali pusat fetoskopik + pemotongan + pelepasan. Hasil pembedahannya pasti tetapi sulit. Pada tahun 2014, jumlah kasus perawatan janin intrauterin pada MCMA hanya sekitar seratus di seluruh dunia, dengan tingkat kelangsungan hidup neonatal secara keseluruhan sekitar 75%. 4. Tanda urutan perfusi arteri terbalik kembar: Tidak semua TRAP memerlukan pengobatan dengan dekompresi. Jika janin tanpa jantung tumbuh lebih cepat daripada janin donor, hal ini dapat menyebabkan kelebihan beban jantung janin donor dan gagal jantung atau bahkan kematian intrauterin; jika jantung janin donor membesar, terdapat regurgitasi trikuspid dan oedema, hal ini menunjukkan risiko gagal jantung yang lebih tinggi pada janin donor dan intervensi harus diberikan. Pengurangan janin pada pasien-pasien ini sering kali sulit, karena oedema yang ditandai dari massa janin yang tidak berdenyut, yang mengakibatkan peningkatan kesulitan pembedahan, waktu operasi yang relatif lama, insiden ketuban pecah dini yang lebih tinggi setelah operasi, dan tingkat keberhasilan operasi yang berkurang. Teknik ablasi gelombang mikro yang diusulkan dalam beberapa tahun terakhir ini mungkin lebih cocok untuk pengurangan massa janin oedematous yang parah karena energinya tidak terpengaruh oleh jumlah cairan dalam jaringan. Waktu prosedur reduksi dan pilihan orientasi janin biasanya dipertimbangkan hanya setelah kelainan janin terdeteksi dengan USG, dalam hal ini kita tidak dapat memilih ukuran dan posisi janin dan hanya dapat mengurangi janin dengan kelainan yang pasti. Namun, jika tidak ditemukan kelainan janin yang pasti, kita perlu mempertimbangkan waktu prosedur reduksi dan pilihan posisi janin jika faktor ibu memerlukannya. Pada minggu-minggu awal kehamilan, janin yang masih hidup dapat muncul di kemudian hari dengan kelainan yang tidak teramati pada minggu-minggu awal kehamilan. Namun demikian, pada minggu-minggu kehamilan yang lebih besar dan bobot janin yang lebih tinggi, janin yang mati menghasilkan lebih banyak bahan nekrotik, dengan konsekuensi potensial bagi janin yang masih hidup dan ibunya. Dalam pengalaman klinis kami, prognosis klinis lebih buruk jika lahir mati terletak di bawah rongga rahim daripada jika terletak di atas rongga rahim, dengan minggu kehamilan yang lebih kecil dari persalinan dan tingkat kelahiran hidup yang jauh lebih rendah, mungkin terkait dengan fakta bahwa lahir mati lebih mungkin mengakibatkan ketuban pecah dini ketika berada di bawah. Oleh karena itu, dalam reduksi elektif, jika janin abnormal terletak di bawah rongga rahim, pasien harus diberitahu tentang risiko tinggi ketuban pecah dini pasca operasi dini dan persalinan prematur khususnya, dan keputusan harus dibuat dengan hati-hati.