I. Apa itu kanker kandung kemih? Dalam istilah awam, kanker kandung kemih adalah pertumbuhan sel yang ganas di dalam kandung kemih. Pertumbuhan berlebih yang paling umum terletak di lumen kandung kemih, yaitu epitel mukosa kandung kemih. Epitel mukosa kandung kemih disebut uroepitel dan kanker yang muncul darinya disebut kanker uroepitel, yang menyumbang 90-95% dari semua kanker kandung kemih dan merupakan jenis kanker kandung kemih yang paling umum. Apa saja gejala kanker kandung kemih? Kanker kandung kemih dapat menyebabkan beberapa gejala ringan, yang terkadang mudah diabaikan. Dilaporkan bahwa insiden kanker kandung kemih yang bermanifestasi sebagai hematuria karnivora adalah 17-18,9%, dan insiden kanker kandung kemih yang bermanifestasi sebagai hematuria mikroskopis adalah 4,8%-6%. Hematuria tanpa rasa sakit adalah tanda kanker kandung kemih yang paling signifikan dan hampir semua pasien kanker kandung kemih mengalami tanda ini terlebih dahulu. Jika Anda dapat mengenali tanda ini dan melakukan pemeriksaan tepat waktu, Anda dapat melakukan deteksi dini dan pengobatan dini, serta mencapai hasil yang lebih baik. Pasien dengan kanker kandung kemih juga mengalami frekuensi berkemih, urgensi berkemih, kesulitan berkemih dan nyeri panggul sebagai manifestasi pertama, yang merupakan kategori umum lainnya dari gejala kanker kandung kemih. Tumor sering menyebabkan kejang otot kandung kemih akibat kombinasi infeksi atau rangsangan dari ruptur tumor, sehingga gejala iritasi kandung kemih menjadi lebih jelas. Hal ini sering dikaitkan dengan karsinoma in situ yang menyebar atau kanker kandung kemih invasif, sedangkan tumor stadium Ta dan T1 tidak memiliki gejala tersebut. Gejala lain termasuk nyeri di daerah pinggang akibat obstruksi ureter, oedema tungkai bawah, massa panggul, dan retensi urin. Beberapa pasien datang dengan penurunan berat badan, insufisiensi ginjal, nyeri perut atau nyeri tulang pada saat presentasi, yang semuanya merupakan gejala stadium lanjut. Catatan: Gejala-gejala ini belum tentu disebabkan oleh kanker kandung kemih, tetapi jika Anda mengalami gejala-gejala ini, Anda harus segera mencari konsultasi medis dan pengobatan. 3. Apakah ada tes untuk mendiagnosis kanker kandung kemih? Ya. Ada beberapa jenis tes yang dapat digunakan dokter untuk mendiagnosis kanker kandung kemih. 1 . Ultrasonografi Dengan munculnya probe ultrasonografi resolusi tinggi, tingkat pencitraan kandung kemih dan saluran kemih bagian atas dengan ultrasonografi terus meningkat, dan tanpa menggunakan kontras, ultrasonografi semakin banyak digunakan sebagai metode pemeriksaan lini pertama dalam mendiagnosis penyakit urologi. Ultrasonografi transabdominal memiliki sensitivitas 63-98% dan spesifisitas 99% untuk diagnosis kanker kandung kemih. Ginjal, ureter dan organ perut lainnya dapat diperiksa secara bersamaan. Ultrasonografi transrektal menunjukkan segitiga kandung kemih, leher kandung kemih, dan prostat dengan lebih jelas. Ultrasonografi Colour Doppler juga dapat menunjukkan sinyal aliran darah pada dasar tumor, tetapi tanda-tanda aliran darah pada tumor kandung kemih tidak terlalu membantu dalam penentuan stadium pra operasi dan penilaian tumor. CT sangat bermanfaat dalam mendiagnosis tumor kandung kemih dan dalam menilai tingkat infiltrasi kanker kandung kemih (terutama di luar kandung kemih). Jika tumor secara sistoskopi ditemukan berukuran besar dan tidak berujung, dengan tingkat keganasan yang tinggi dan kemungkinan infiltrasi otot, CT dapat dilakukan untuk mengetahui sejauh mana infiltrasi tersebut. Dalam beberapa tahun terakhir, resolusi CT spiral multi-baris telah meningkat pesat, sehingga memungkinkan pendeteksian tumor yang lebih kecil (1-5mm), tetapi kanker in situ masih belum mudah dideteksi. Pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang baik tentang ureter, tidak secara akurat membedakan antara kanker kandung kemih invasif non otot (Ta l) dan kanker kandung kemih stadium T2, tidak membedakan antara pembesaran kelenjar getah bening metastasis atau inflamasi, dan dapat membuat pasien yang memiliki riwayat reseksi tumor sebelumnya menjadi terlalu tinggi karena adanya ilusi respon kelelahan inflamasi lokal. Namun, CT lebih unggul pada pasien dengan penyempitan uretra atau perdarahan kandung kemih aktif yang menghalangi sistoskopi. CTU (pencitraan saluran kemih CT) dapat menjadi alternatif dari IVU konvensional, memberikan lebih banyak informasi tentang pemeriksaan, tetapi dengan kelemahan paparan radiasi yang lebih besar. Sitologi eksfoliatif urin adalah salah satu metode utama yang digunakan dalam diagnosis dan tindak lanjut pasca operasi kanker kandung kemih. Spesimen urin biasanya dikumpulkan melalui buang air kecil secara alami atau melalui irigasi kandung kemih, yang memberikan lebih banyak sel kanker dan memfasilitasi tingkat diagnostik yang lebih tinggi. Spesimen urin harus segar, karena sel epitel yang terlepas dari sistem saluran kemih cenderung mengalami degenerasi atau autolisis dalam urin. Namun, urin pagi hari pertama tidak cocok untuk sitologi urin karena tingginya tingkat lisis sel. (2) Pencegahan kontaminasi: Selain membutuhkan wadah urin yang bersih, cairan vagina dan urin harus dicegah agar tidak terkontaminasi oleh zat eksogen (misalnya pelumas). Volume spesimen yang akan dikumpulkan harus mencukupi, biasanya tidak kurang dari 50ml. Keuntungan ① Aman, tidak terlalu menyakitkan bagi pasien, tidak ada reaksi yang merugikan dan dapat diulang beberapa kali; ② Peralatan yang dibutuhkan sederhana, mudah dioperasikan dan dapat digunakan untuk skrining; ③ Tingkat deteksi sel kanker yang tinggi, terutama untuk kanker stadium awal; ④ Sel-sel yang terkumpul mewakili berbagai macam sel yang terkelupas dari mukosa, seperti sel-sel kanker pada panggul ginjal, ureter, dan kandung kemih yang dapat dideteksi dalam apusan sitologi urin. Kekurangan ① Terdapat tingkat kesalahan diagnosis tertentu, masih terdapat 10-40% hasil negatif palsu. Misalnya, ketika sel kanker terdeteksi dalam urin, tidak mungkin untuk menentukan apakah lesi berada di panggul ginjal atau kandung kemih, dan biopsi atau sinar-X diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. (iii) Kadang-kadang tidak mudah untuk membuat histotipe yang pasti dari sel kanker. Sitologi urin positif berarti ada kemungkinan kanker uroepitel di bagian mana pun dari saluran kemih, termasuk: kelopak, panggul, ureter, kandung kemih, dan uretra. Sitologi urin memiliki sensitivitas 13% hingga 75% dan spesifisitas 85% hingga 100% untuk mendeteksi kanker kandung kemih. Sensitivitas berkaitan erat dengan tingkat keganasan sel kanker. Kanker kandung kemih dengan tingkat rendah kurang sensitif karena, di satu sisi, sel tumor terdiferensiasi lebih baik dan karakteristiknya mirip dengan sel normal, yang tidak mudah diidentifikasi, dan di sisi lain, karena sel kanker relatif melekat erat satu sama lain dan tidak cukup banyak yang dilepaskan ke dalam urin untuk dideteksi, sehingga sitologi urin negatif tidak mengecualikan adanya kanker uroepitelial tingkat rendah; sebaliknya, kanker kandung kemih dengan tingkat tinggi kanker kandung kemih atau karsinoma in situ memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi. Jumlah sel kanker yang rendah dalam spesimen urin, perubahan atipikal atau degeneratif pada sel, infeksi saluran kemih, batu, perawatan irigasi kandung kemih, dan perbedaan teknis antara pemeriksa dapat memengaruhi hasil sitologi urin. 4. Penanda kanker kandung kemih urin Untuk meningkatkan deteksi kanker kandung kemih non-invasif, penelitian terhadap penanda kanker kandung kemih urin telah mendapat banyak perhatian dan FDA AS telah menyetujui penggunaan BTAstat, BTAtrak, NMP22, FDP, ImmunoCyt, dan FISH untuk mendeteksi kanker kandung kemih. Banyak penanda lain seperti telomerase, survivin, analisis mikrosatelit, CYFRA21-1 dan LewisX telah menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam studi klinis untuk mendeteksi kanker kandung kemih. Di Tiongkok, beberapa ahli telah menunjukkan bahwa fibronektin urin berguna dalam mengidentifikasi kanker kandung kemih yang menyusup ke dalam otot, dan gabungan fibronektin urin dengan rasio otot kemih dapat digunakan untuk memprediksi sisa tumor setelah pembedahan. Meskipun sebagian besar penanda kanker kandung kemih telah menunjukkan sensitivitas yang tinggi, namun spesifisitasnya umumnya lebih rendah daripada sitologi urin, dan hingga saat ini masih belum ada penanda ideal yang dapat menggantikan sistoskopi dan sitologi urin untuk memberikan diagnosis yang memadai, pengobatan, tindak lanjut pascabedah, dan prognosis kanker kandung kemih. Diyakini bahwa dengan munculnya teknologi baru, masa depan penelitian dan penerapan penanda kanker kandung kemih akan cerah. 5. Sistoskopi dan biopsi Ketika seorang pasien menunjukkan tanda-tanda buang air kecil yang tidak normal, terutama hematuria meatus yang tidak nyeri, atau temuan hematuria mikroskopis yang berulang kali, maka pasien tersebut harus menjalani sistoskopi. Sistoskopi adalah satu-satunya cara untuk memastikan diagnosis kanker kandung kemih sebelum pembedahan. Sistoskopi memungkinkan jumlah, ukuran, morfologi (papiler atau luas) dan lokasi tumor kandung kemih serta kelainan pada mukosa kandung kemih di sekitarnya untuk diklarifikasi, sementara biopsi tumor dan lesi yang mencurigakan dapat dilakukan untuk diagnosis patologis yang pasti. Jika tersedia, sistoskopi fleksibel direkomendasikan, yang memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, memiliki bidang pandang yang buta, dan relatif nyaman dibandingkan dengan sistoskopi kaku. Tumor kandung kemih biasanya bersifat multifokal dan kanker kandung kemih invasif nonotot dapat dikaitkan dengan karsinoma in situ atau displasia, yang muncul sebagai perubahan mukosa vili kemerahan seperti radang, atau dapat terlihat normal. Biopsi acak atau selektif secara rutin terhadap mukosa kandung kemih normal pada kanker kandung kemih yang tidak menginfiltrasi otot tidak dianjurkan karena kemungkinan ditemukannya karsinoma in situ rendah (kurang dari 2%), terutama bagi mereka yang memiliki kanker kandung kemih berisiko rendah. Namun, bila sitologi pengelupasan urin positif atau mukosa kandung kemih tampak abnormal, biopsi selektif direkomendasikan untuk memperjelas diagnosis dan memahami tingkat tumor. Biopsi acak harus dipertimbangkan ketika sitologi urin positif dan mukosa kandung kemih tampak normal serta ada kecurigaan adanya karsinoma in situ. Jika tumor kandung kemih adalah karsinoma in situ, karsinoma multipel, atau jika tumor terletak di segitiga kandung kemih atau leher kandung kemih, terdapat peningkatan risiko komplikasi karsinoma uretra prostat dan biopsi uretra prostat direkomendasikan. Selain itu, biopsi uretra prostat juga harus dilakukan jika sitologi urin positif atau jika mukosa uretra prostat berperilaku tidak normal. 6. Pemeriksaan film polos urologi dan urografi intravena (KUB+IVU) Pemeriksaan film polos urologi dan urografi intravena telah dianggap sebagai pemeriksaan rutin pada pasien kanker kandung kemih untuk mendeteksi tumor saluran kemih bagian atas yang terjadi bersamaan. Namun, kebutuhan akan pemeriksaan ini pada saat diagnosis awal kini dipertanyakan karena sedikitnya informasi penting yang diperoleh. Insiden tumor saluran kemih bagian atas pada kelompok 793 pasien dengan tumor kandung kemih hanya 1,1% (9 kasus) dan IVU membuat diagnosis hanya pada 6 kasus. Pencitraan CT pada saluran kemih (CTU) dapat menjadi alternatif untuk pemeriksaan IVU konvensional, yang memberikan lebih banyak informasi pada pemeriksaan dan akurasi diagnostik yang lebih tinggi untuk tumor uroepitelial, dengan kelemahan berupa paparan radiasi yang lebih besar. MRI tidak secara signifikan lebih unggul daripada MRI konvensional dalam mendeteksi kanker kandung kemih; pada MRI kandung kemih, gambar berbobot T1 menunjukkan sinyal yang sangat rendah pada urin, sinyal rendah hingga sedang pada dinding kandung kemih, dan sinyal tinggi pada lemak di sekitar kandung kemih. Gambar ini menunjukkan sinyal tinggi pada urin, sinyal rendah pada forsep normal, dan sinyal sedang pada sebagian besar kanker kandung kemih. Gangguan pada tumor di bawah otot kemih yang dipaksa dengan sinyal rendah menunjukkan adanya infiltrasi otot. Oleh karena itu, MRI berguna dalam menentukan stadium tumor. Karena tumor kandung kemih memiliki rata-rata koefisien difusi semu (ADC) yang lebih rendah daripada jaringan di sekitarnya, maka pencitraan dengan pembobotan difusi (DWI) memberikan penilaian pra-operasi yang lebih baik untuk stadium-T tumor dan mungkin bermanfaat dalam menilai invasi tumor ke jaringan di sekitarnya. MRI lebih unggul daripada CT dalam hal penentuan stadium, dengan akurasi masing-masing 78-90% dan 67-85%. MRI jauh lebih sensitif daripada CT dalam mendeteksi ada atau tidaknya metastasis tulang dan bahkan lebih sensitif daripada pemindaian tulang nuklir. 8. Pemindaian tulang biasanya tidak digunakan secara rutin. Pemeriksaan ini hanya digunakan jika pasien dengan tumor infiltratif mengalami nyeri tulang dan dicurigai adanya metastasis tulang. 9. Pemeriksaan dada Rontgen dada harus dilakukan secara rutin sebelum pembedahan untuk mendeteksi metastasis paru. Pemeriksaan yang paling sensitif untuk metastasis paru adalah CT dada. PET (Positron Emission Tomography) biasanya tidak digunakan untuk diagnosis karena pelacak FDG (Fluorodeoxyglucose) diekskresikan ke dalam kandung kemih melalui ginjal, yang dapat memengaruhi diagnosis tumor yang lebih kecil, dan biayanya yang tinggi membatasi penggunaannya. Penggunaan pelacak yang lebih baru (misalnya kolin, metionin, asam asetat) telah dilaporkan. 11C-kolin dan 11C-asam asetat tidak diekskresikan melalui saluran kemih, sehingga secara efektif menghindari gangguan pada pencitraan tumor kandung kemih. Data yang terbatas menunjukkan bahwa 11C-kolin dan asam 11C-asetat dapat menjadi pelacak yang menjanjikan untuk mendeteksi metastasis kelenjar getah bening, tetapi konfirmasi lebih lanjut diperlukan. PET/CT saat ini dianggap lebih akurat daripada CT dan MRI dalam diagnosis metastasis kelenjar getah bening, tetapi belum dapat menggantikan MRI dan pemindaian tulang nuklir dalam diagnosis metastasis tulang. Siapa saja yang berisiko terkena tumor kandung kemih dan membutuhkan perhatian khusus? Perokok, pekerja yang terpapar pewarna, dan mereka yang sering terpapar zat-zat berikut ini: wewangian, karet, kulit, percetakan dan pencelupan tekstil, kabel, cat, bahan bakar, ter, pestisida, percetakan, stoker, bahan listrik, produsen batu bara, pelukis, pekerja aluminium, dan sebagainya. Mereka adalah orang-orang yang berisiko tinggi dan memerlukan pemeriksaan kesehatan secara teratur dan perhatian medis yang cepat jika mengalami hematuria. Diagnosis dini kanker kandung kemih sangat penting bagi prognosis pasien. Jadi, bagaimana kanker kandung kemih dapat dideteksi dan didiagnosis secara dini? Ada empat resep yang harus diikuti selangkah demi selangkah, yaitu: waspada terhadap buang air kecil yang tidak normal, urinalisis untuk skrining awal tumor, sistoskopi untuk memastikan diagnosis, dan pencitraan untuk pemeriksaan lengkap.