Tujuan Untuk menilai nilai klinis pengobatan reoperasi untuk kanker lambung berulang. Metode Data klinikopatologi dan kelangsungan hidup dari 48 kasus kanker lambung berulang yang dirawat di rumah sakit kami dari Februari 2001 hingga Oktober 2011 dianalisis secara retrospektif. Kekambuhan terbatas pada sisa lambung pada 22 kasus, anastomosis gastroduodenal pada 8 kasus, gastrojejunostomi pada 11 kasus, anastomosis esofagogastrik pada 2 kasus dan jejunostomi esofagogastrik pada 5 kasus. Diagnosis patologis pascaoperasi: 24 kasus adenokarsinoma, 9 kasus karsinoma mukinosa dan 15 kasus karsinoma sel indolen. Terdapat 42 kasus metastasis kelenjar getah bening dan 6 kasus tanpa metastasis. Ada 4 kasus dengan invasi tubuh dan ekor pankreas, 3 kasus dengan invasi lobus kiri hati, 2 kasus dengan metastasis ke kolon transversal dan obstruksi usus, dan 10 kasus dengan metastasis luas ke rongga perut dan asites. Hasil dari kasus reseksi reoperasi menunjukkan kelegaan gejala gastrointestinal pascaoperasi yang signifikan. Satu kasus fistula pankreas berkembang setelah pembedahan, tiga kasus infeksi paru, dan satu kasus kematian perioperatif akibat kegagalan organ multipel. Empat puluh kasus ditindaklanjuti setelah pembedahan, dengan tingkat tindak lanjut 83,3%. Tingkat kelangsungan hidup 1, 3, dan 5 tahun masing-masing adalah 83%, 52%, dan 21% untuk 20 gastrektomi residu radikal, dengan median kelangsungan hidup 48 bulan; bagi mereka yang menjalani pembedahan paliatif dan perawatan kombinasi lainnya, waktu kelangsungan hidup adalah 6-23 bulan, dengan median kelangsungan hidup 14 bulan; semua pasien yang tidak dioperasi meninggal dalam waktu enam bulan. Kesimpulan Tinjauan pasca operasi secara teratur dapat membantu dalam diagnosis dini dan pengobatan kanker lambung berulang. Kanker lambung berulang lebih sering terjadi pada lambung yang tersisa, dan deteksi dini memiliki tingkat reseksi yang tinggi, yang harus diobati secara aktif dengan operasi ulang.
Tumor lambung; kekambuhan; operasi ulang
Kanker lambung adalah salah satu tumor ganas dengan tingkat morbiditas dan mortalitas tertinggi di Cina, terutama kanker lambung progresif, sekitar 50% di antaranya meninggal dalam waktu 5 tahun, dan penyebab utama kematian seringkali adalah kekambuhan tumor [1]. Oleh karena itu, kekambuhan kanker lambung setelah pembedahan merupakan faktor utama yang mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup, dan diagnosis dini kasus kanker lambung berulang serta pengobatan bedah yang agresif sangat penting. Di rumah sakit kami, 48 pasien dengan kanker lambung berulang dioperasi ulang dari Februari 2001 hingga Oktober 2011. Penanganan reoperasi kanker lambung berulang kini dianalisis dan didiskusikan.
I. Data klinis
1. Data umum: Di antara 48 kasus kanker perut sisa lokal berulang yang dirawat di rumah sakit kami dari Februari 2001 hingga Oktober 2011, 32 di antaranya adalah laki-laki dan 16 adalah perempuan; usia berkisar antara 23 hingga 82 tahun (rata-rata 62,3 tahun). Pada saat presentasi, manifestasi klinis utama adalah perut bagian atas yang kembung dan tidak nyaman, mual, muntah, muntah darah, tinja berwarna hitam, wasting, dan penyakit kuning. Gastroskopi, CT seluruh perut, radiografi dada sinar-X dan penanda tumor dilakukan. Gastroskopi dan biopsi patologis mengkonfirmasi kanker lambung berulang, dan pemeriksaan CT menunjukkan penebalan dinding lambung di dekat sisa anastomosis lambung, dengan beberapa kasus menyusup ke hati, pankreas, limpa, dan organ lain di sekitarnya. Pemeriksaan penanda tumor, CEA dan CAl99 secara signifikan meningkat pada 34 pasien sebelum operasi.
2. Lokasi kekambuhan: kekambuhan terbatas pada sisa lambung pada 22 kasus, anastomosis gastroduodenal pada 8 kasus, gastrojejunostomi pada 11 kasus, anastomosis esofagogastrik pada 2 kasus dan jejunostomi esofagogastrik pada 5 kasus. Terdapat 4 kasus invasi tubuh dan ekor pankreas, 3 kasus invasi lobus kiri hati, 2 kasus metastasis kolon transversal dan obstruksi usus, 10 kasus metastasis abdomen luas dan asites (3 kasus metastasis ovarium juga ada). Diagnosis patologis pascaoperasi: 24 kasus adenokarsinoma, 9 kasus karsinoma mukinosa dan 15 kasus karsinoma sel indolen. Terdapat 42 kasus metastasis kelenjar getah bening dan 6 kasus tanpa metastasis.
3. Metode bedah: Semua pasien menjalani eksplorasi bedah. Reseksi total radikal sisa lambung dilakukan pada 18 kasus, reseksi gabungan thoracoabdominal pada 2 kasus, termasuk reseksi total sisa lambung ditambah reseksi organ perifer pada 13 kasus (termasuk gabungan splenektomi pada 6 kasus, limpa dan reseksi ekor tubuh pankreas pada 2 kasus, limpa, ekor tubuh pankreas dan reseksi usus besar transversal pada 2 kasus, dan lobektomi hati kiri pada 3 kasus), dan diseksi kelenjar getah bening regional D2 yang sesuai dilakukan, bersama dengan oesophagojejunal Roux-en Anastomosis lambung substitusi tipe Y P; 8 kasus gastrektomi total paliatif, 5 kasus gastrojejunostomi residual, 5 kasus jejuno-jejunostomi dan 10 kasus switch. Tingkat eksisi ulang secara keseluruhan adalah 58,3% dan tingkat radikal adalah 41,6%.
II. Hasil
Gejala-gejala gastrointestinal pascaoperasi secara signifikan berkurang pada kasus yang direseksi ulang. Satu kasus mengalami fistula pankreas setelah pembedahan, tiga kasus infeksi paru, dan satu kasus kematian perioperatif akibat kegagalan organ multipel. Tingkat tindak lanjut adalah 83,3% pada 40 kasus, dan tingkat kelangsungan hidup pada 1, 3 dan 5 tahun masing-masing adalah 83%, 52% dan 21% pada 20 kasus setelah gastrektomi radikal, dengan median kelangsungan hidup 48 bulan; mereka yang menjalani operasi paliatif dan perawatan komprehensif lainnya memiliki waktu kelangsungan hidup 6-23 bulan, dengan median kelangsungan hidup 14 bulan; semua pasien yang tidak dioperasi meninggal dalam waktu enam bulan.
III. Diskusi
1. Perhatikan tindak lanjut pasca operasi dan penilaian pencitraan pra operasi untuk meningkatkan tingkat reseksi.
Telah dilaporkan[2] bahwa kekambuhan dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan menyumbang 70% dari semua kekambuhan, dan perlu ditindaklanjuti sesuai dengan sistem tindak lanjut yang direkomendasikan oleh pedoman NCCN untuk kanker lambung (standar peninjauan setiap 3 bulan dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan, setiap 6 bulan setelah 2 tahun, dan setahun sekali setelah 5 tahun)[3]. Gejala-gejala seperti distorsi epigastrium dan nyeri yang terus memburuk, muntah darah dan tinja hitam setelah operasi pertama tidak dapat dengan mudah dianggap sebagai komplikasi pasca gastrektomi. Pemeriksaan multipel yang komprehensif seperti gastroskopi fibreoptik, pencitraan barium meal, CT dan penanda tumor harus dilakukan untuk diagnosis dini dan meningkatkan tingkat reseksi, di antaranya gastroskopi fibreoptik adalah cara utama untuk deteksi dini kekambuhan kanker lambung dan harus terdaftar sebagai pilihan pertama.
Untuk kasus kekambuhan pada saluran pencernaan, biopsi endoskopi dapat dengan mudah mendeteksi lesi, sehingga tidak ada kesulitan dalam diagnosis. Diagnosis dan pengobatan yang tertunda cenderung tidak terjadi. Untuk lesi rekuren di luar anastomosis atau sisa lambung, diagnosis kadang-kadang lebih sulit untuk dikonfirmasi, terutama jika lesi terbatas pada bidang bedah asli tanpa bukti tumor di sisa lambung atau anastomosis. Alasan utama untuk hal ini adalah hilangnya ruang lemak asli setelah operasi radikal untuk kanker lambung, saluran pencernaan yang direkonstruksi bersentuhan langsung dengan dasar lambung dan organ di sekitarnya atau dihubungkan oleh jaringan ikat fibrosa, dan struktur lokal membingungkan dan sangat bervariasi antar individu, membuat penilaian yang akurat pada pencitraan menjadi sulit. Pada pasien yang mencurigakan, CT dan/atau PET/CT yang disempurnakan dan ultrasonografi endoskopik dapat dilakukan pada waktu yang bersamaan. Pandangan mayoritas adalah bahwa CT yang disempurnakan memfasilitasi lokalisasi struktural yang baik, sedangkan PET/CT memfasilitasi lokalisasi fungsional. Namun, literatur menunjukkan bahwa sensitivitas PET/CT dan enhanced CT untuk kasus rekuren setelah reseksi kanker lambung masing-masing adalah 68,4% dan 89,4% (P=0,057), dan spesifisitas keduanya masing-masing adalah 71,4% dan 64,2% (P=1,000). Sebaliknya, CT yang disempurnakan lebih sensitif untuk implantasi peritoneal (P = 0,039). Oleh karena itu, CT yang disempurnakan harus lebih disukai untuk pengamatan tindak lanjut pasca operasi atau diagnosis kasus dugaan kanker lambung [4-5]. Dalam kebanyakan kasus, pembacaan komparatif CT pra-operasi dan CT tindak lanjut pasca-operasi dapat meningkatkan diagnosis metastasis berulang di kelenjar getah bening dan tempat tidur lambung. Mereka yang memiliki kecurigaan tinggi akan kekambuhan, meskipun sudah dilakukan tes-tes ini, akan ditindaklanjuti secara ketat dan teratur.
Pencitraan adalah alat penting untuk diagnosis dan bukti yang dapat diandalkan untuk pementasan dan evaluasi pra-operasi. Kedalaman infiltrasi tumor dapat dinilai dengan endoskopi ultrasonografi, dan metastasis kelenjar getah bening serta metastasis jauh dapat dinilai dengan CT, PET/CT, MRI dan ultrasonografi berwarna. Pencitraan saluran cerna bagian atas dapat memberikan petunjuk diagnostik pada kasus Borrmann tipe IV dan luasnya obstruksi akibat efek okupasi tumor berulang. Isi utama evaluasi pencitraan adalah untuk mengklarifikasi kedalaman infiltrasi lesi rekuren dan luasnya lesi. Metastasis rekuren lokal atau infiltrasi lokal tanpa metastasis jauh harus dioperasi secara aktif.
2.Memilih pendekatan bedah
Pilihan pembedahan untuk kanker lambung berulang meliputi reseksi radikal, reseksi paliatif, pembedahan pengurangan tumor dan biopsi eksplorasi. Reseksi radikal memiliki prognosis terbaik. Bagi pasien yang telah kehilangan kesempatan pengobatan radikal dan mengalami komplikasi, reseksi parsial dan penguraian lesi paliatif dan/atau metastasis yang bersifat paliatif dapat dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup atau bahkan untuk menciptakan kondisi untuk pengobatan selanjutnya. Untuk lesi rekuren yang terbatas pada anastomosis dan sisa lambung, reseksi radikal harus diupayakan selama pasien berada dalam kondisi umum yang baik. Menurut pengalaman kami, selama operasi pertama adalah operasi D2 standar, reseksi total sisa lambung harus dilakukan jika operasi radikal memungkinkan. Dengan premis untuk mencari margin yang andal dan aman, tingkat reseksi dapat diperpanjang secara moderat. Tingkat reseksi organ gabungan dalam kelompok ini tinggi yaitu 65,5% (13/20). Dalam kelompok kasus ini, waktu tersingkat sejak operasi pertama adalah 3 bulan dan sisa lambung intraoperatif yang besar ditemukan sebagai akibat dari reseksi lambung yang terlalu sedikit dan diseksi kelenjar getah bening yang tidak teratur pada operasi pertama, sehingga menekankan pentingnya operasi kanker lambung yang terstandardisasi untuk mengurangi kekambuhan dan metastasis pasca operasi.
Kunci pembedahan adalah untuk menetapkan tingkat pembedahan yang wajar, jika lesi terbatas pada anastomosis atau sisa lambung dan tidak ada invasi membran plasma. Jika lesi terbatas pada anastomosis atau sisa lambung dan tidak ada invasi membran plasma, operasi dapat dilakukan pada tingkat pembedahan asli, yang menjadi tingkat bekas luka pada saat pembedahan sekunder, dan pemisahan harus dilakukan dekat dengan permukaan dasar lambung. Tingkat pembedahan sering kali jauh di dalam retroperitoneum atau di ruang pankreas posterior, dan pada sebagian besar kasus melibatkan reseksi organ gabungan. Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan atau yang memiliki infiltrasi lokal yang luas dengan komorbiditas seperti perdarahan atau obstruksi, hanya dilakukan reduksi atau reseksi paliatif. Instrumen intraoperatif seperti pisau ultrasonik dapat digunakan untuk mengurangi perdarahan.
Pilihan bedah untuk metastasis hati dari kanker lambung masih kontroversial. Dalam kasus metastasis hati murni, prinsip-prinsip pembedahan sebelumnya pada dasarnya sama dengan metastasis hati primer, yaitu kasus tunggal atau ganda yang terbatas pada satu lobus atau segmen harus direseksi melalui pembedahan; dalam kasus sisa lambung berulang yang dikombinasikan dengan metastasis hati, prinsip-prinsip yang sama berlaku, yaitu reseksi sisa lambung diikuti dengan reseksi metastasis hati. Namun, literatur terbaru menunjukkan bahwa radiofrequency ablation (RAF) dikombinasikan dengan kemoterapi sistemik adalah modalitas pengobatan yang paling disukai untuk pasien dengan metastasis hati pasca operasi. Prognosisnya juga lebih baik daripada modalitas lainnya. RAF ditandai dengan risiko pengobatan yang rendah, masa inap di rumah sakit yang singkat, biaya rendah dan berbagai modalitas pengobatan (tusukan perkutan, laparoskopi atau terbuka) [6].
Perlu ditekankan bahwa pengobatan komprehensif seperti kemoterapi, imunoterapi, dan radioterapi tetap harus dilakukan setelah operasi kekambuhan kanker lambung untuk secara efektif mengendalikan kekambuhan tumor dan metastasis serta meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien, sementara operasi kanker lambung yang terstandardisasi sama pentingnya untuk mengurangi kekambuhan dan metastasis setelah operasi.