Insiden pankreatitis akut dalam kehamilan, termasuk pankreatitis akut yang terjadi pada semua tahap kehamilan dan masa nifas, adalah 1 dari 4000 hingga 1 dari 1000; onsetnya yang cepat, perkembangannya yang cepat dan banyak komplikasi yang dapat salah didiagnosis karena manifestasi klinis yang tidak lazim dan dapat membahayakan nyawa ibu dan anak. Menurut literatur saat ini, hal ini dapat terjadi pada semua tahap kehamilan dan pascapersalinan, dengan akhir kehamilan menjadi yang paling umum.
Etiologi pankreatitis akut selama kehamilan beragam, dan pada dasarnya sama dengan pankreatitis pada populasi umum, umumnya empedu, hiperlipidemia, dan kasus-kasus lain seperti hiperparatiroidisme yang menyebabkan hiperkalsemia yang diinduksi pankreatitis akut, dan sindrom hipertensi kehamilan yang menyebabkan vasospasme pankreas yang berkepanjangan dan nekrosis iskemik pankreas juga telah dilaporkan. Identifikasi penyebab pankreatitis akut dapat memandu pengembangan rencana pengobatan.
Pankreatitis bilier pada kehamilan sebagian besar terkait dengan perubahan metabolisme dalam tubuh wanita hamil selama kehamilan. Pada tahap pertengahan dan akhir kehamilan, kandungan kolesterol empedu yang disekresikan oleh hati meningkat sementara jumlah asam empedu dan fosfolipid menurun, mengakibatkan pembentukan empedu jenuh kolesterol; tingkat estrogen yang tinggi pada wanita hamil mengurangi tonus otot polos kantong empedu, mempengaruhi kontraksi kantong empedu dan menyebabkan empedu menggumpal; peningkatan ukuran rahim meningkatkan tekanan intra-abdomen dan organ perut ektopik yang sesuai, menekan duodenum dan sistem empedu dan mempengaruhi ekskresi empedu. Faktor-faktor ini membuat penyakit batu empedu lebih sering terjadi selama kehamilan dan obstruksi saluran pankreatikobilier umum di jugularis Vater, menyebabkan refluks empedu, mengaktifkan enzim pankreas dan memicu pankreatitis.
Sekresi prolaktin, estrogen, glukokortikoid dan hormon anti-insulin lainnya secara bertahap meningkat seiring dengan minggu-minggu kehamilan, mencapai puncaknya pada akhir kehamilan, dengan penurunan aktivitas lipoprotein lipase dan resistensi insulin. Namun, dalam kasus-kasus seperti obesitas, pertumbuhan massa tubuh yang cepat, usia lanjut, penyakit batu empedu gabungan, diabetes, pre-eklampsia dan gangguan metabolisme triasilgliserol, konsentrasi plasma ibu dari triasilgliserol, kolesterol, asam lemak bebas dan lipoprotein meningkat secara signifikan dibandingkan dengan periode pra-kehamilan, yang mengakibatkan peningkatan viskositas darah dan resistensi terhadap aliran darah, sehingga mudah untuk membentuk mikrotrombi dan menyebabkan penyumbatan serius pada mikrosirkulasi pankreas, yang secara langsung dapat memicu pankreatitis. Setelah pankreatitis nekrosis menjadi rumit, kombinasi hipertrigliseridemia, peningkatan asam lemak dan kolesterol selama kehamilan dan perubahan hormon yang unik selama kehamilan akan membuat kondisi lebih berbahaya dan konsekuensinya lebih serius.
Manifestasi klinis pankreatitis akut pada kehamilan adalah mual, muntah dan nyeri epigastrium, yang merupakan tiga gejala utama pankreatitis akut pada kehamilan. Rasa sakitnya sebagian besar berupa distensi persisten di perut bagian tengah atas atau rasa sakit yang menjalar ke punggung di perut bagian kiri atas, yang tidak berkurang dengan muntah. Kemungkinan pankreatitis akut harus dipertimbangkan untuk setiap nyeri epigastrium selama kehamilan, karena nyeri perutnya bisa ringan atau bahkan atipikal, sementara mual dan muntah lebih parah dan sering terjadi pada awal kehamilan. Pada akhir kehamilan, terutama selama persalinan, timbulnya distensi abdomen bagian atas yang tiba-tiba akibat pankreatitis akut sering kali dapat disalahartikan sebagai nyeri kontraksi.
Selama kehamilan, dinding perut menjadi kurang elastis dan rileks, dan pankreas di belakang peritoneum ditutupi oleh selaput gastrointestinal dan omental yang menyenggol selama kehamilan, sehingga tanda-tanda pankreatitis seperti tekanan perut, nyeri rebound dan massa tidak khas selama pemeriksaan fisik. Pada tahap pertengahan dan akhir kehamilan, seiring dengan meningkatnya rahim, tekanan perut meningkat dan diafragma meningkat, sementara volume darah wanita hamil meningkat hingga 40% hingga 45% dan curah jantung meningkat. Kejutan.
Diagnosis pankreatitis akut pada kehamilan dan penilaian kondisi pankreatitis akut pada kehamilan mencakup empat pertanyaan berikut.
(1) Bagaimana cara memastikan diagnosis pankreatitis akut (bagaimana mendiagnosis dan menyingkirkan penyakit lain)?
(2) Seberapa parahkah pankreatitis akut?
(3) Apa penyebabnya?
(4) Pada tahap kehamilan yang manakah pasien berada? Diagnosis pankreatitis akut ditegakkan dengan kombinasi riwayat medis masa lalu, presentasi klinis, laboratorium dan studi pencitraan. Pada pasien dengan riwayat penyakit empedu, pankreatitis, diabetes mellitus atau hiperlipidaemia familial sebelum kehamilan, setiap onset akut nyeri perut selama kehamilan harus dianggap sebagai kemungkinan episode pankreatitis akut.
Seperti yang disebutkan sebelumnya, adanya tiga gejala utama mual, muntah dan nyeri epigastrium sangat menunjukkan pankreatitis akut pada kehamilan, tetapi karena tanda dan gejala nyeri perut selama serangan tidak lazim, maka perlu dibedakan dari pneumonia akut, ulkus duodenum tembus, pecahnya limpa, apendisitis akut, kehamilan ektopik pecah, muntah kehamilan yang parah, dan pre-eklampsia.
Di antara tes laboratorium, indikator yang biasa digunakan adalah amilase darah dan urin. Amilase serum biasanya melebihi tiga kali batas atas normal dalam 24 jam onset, dengan penurunan puncak setelah 48 jam dan peningkatan amilase urin. Lipase darah meningkat lebih lambat dari serum amilase, biasanya mulai 24-72 jam setelah onset dan berlangsung selama 7-10 d. Hal ini sangat berharga bagi pasien yang datang terlambat setelah onset dan minimal terganggu oleh kehamilan dan memiliki spesifisitas yang tinggi. Peningkatan sementara singkat amilase yang diikuti dengan penurunan yang cepat juga bisa disebabkan oleh nekrosis masif jaringan pankreas dan harus dinilai dalam konteks kondisi pasien yang berubah. Enzim hati yang abnormal dan bilirubin yang meningkat menunjukkan kemungkinan pankreatitis bilier. Beberapa pasien dengan hiperlipidaemia mungkin memiliki perubahan seperti celiac dalam spesimen plasma mereka. Penentuan kadar lipid yang cepat dapat membantu mengidentifikasi penyebab penyakit. Hiperkalemia berat menunjukkan hiperparatiroidisme, sementara glukosa darah tinggi dan hipokalsemia yang persisten menunjukkan penyakit yang parah.
Pencitraan yang andal penting untuk diagnosis. Ultrasonografi abdomen lebih disukai selama kehamilan. Ultrasonografi dapat menunjukkan pembengkakan pankreas dan akumulasi kebocoran cairan peripankreas, serta batu kandung empedu dan dilatasi saluran empedu, tetapi mudah terganggu oleh gas gastrointestinal dan sangat sulit untuk divisualisasikan pada orang yang lebih gemuk. Ultrasonografi juga diperlukan untuk menilai usia kehamilan dan pertumbuhan janin selama kehamilan dan untuk mendeteksi kelainan obstetri dini seperti distres intrauterin dan kematian intrauterin. Tes pencitraan yang paling akurat untuk penilaian pankreatitis saat ini adalah CT yang disempurnakan, yang penggunaannya terbatas selama kehamilan karena efek radiasi pada janin. Masyarakat Internasional untuk Perlindungan Radiologi percaya bahwa risiko teratogenik radiasi di bawah 0,05Gy dapat diabaikan dibandingkan dengan faktor risiko lain selama kehamilan. Pada akhir kehamilan, ketika gejalanya parah dan hasil CT diperlukan untuk menilai kondisi pankreas intra-abdominal dan memutuskan apakah akan mengakhiri kehamilan, CT abdomen masih menjadi pilihan secara seimbang.
Tingkat keparahan pankreatitis akut dinilai sebagai pankreatitis akut berat dengan disfungsi organ, atau komplikasi lokal seperti nekrosis, abses atau pseudokista, atau keduanya, dengan skor APACHE II 8 atau lebih; mereka yang mengalami disfungsi organ meskipun telah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat dalam waktu 72 jam setelah onset diklasifikasikan sebagai pankreatitis akut fulminan. Pengobatan pankreatitis parah dan pankreatitis fulminan memiliki kekhususannya sendiri, dan diagnosis dini kondusif untuk intervensi tepat waktu dalam perawatan bedah.
Pengobatan pankreatitis akut pada kehamilan pada prinsipnya sama dengan pankreatitis akut pada non-kehamilan, tetapi karena kombinasi masalah kebidanan, juga memiliki karakteristik tersendiri dan membutuhkan kolaborasi obstetri, neonatologi dan pembedahan untuk memilih rencana pengobatan sesuai dengan tingkat keparahan penyakit, stadium penyakit, stadium kehamilan dan pertumbuhan dan perkembangan janin.
Pilihan pertama untuk pasien dengan pankreatitis akut ringan pada kehamilan adalah pengobatan konservatif biasa, puasa dini, dekompresi gastrointestinal, cairan intravena untuk mengatur keseimbangan elektrolit air dan dukungan nutrisi, peradangan pankreas sebagian besar dapat sembuh sendiri dan kehamilan yang aman dapat dipertahankan. Antibiotik profilaksis tidak diperlukan jika tidak ada dilatasi saluran empedu atau infeksi saluran empedu. Dalam kasus pankreatitis bilier, kolesistektomi di tengah kehamilan atau setelah melahirkan dianjurkan untuk mencegah kekambuhan, dan kolesistektomi di tengah kehamilan lebih aman bagi wanita hamil dan janin.
(2) Pankreatitis parah akut pada kehamilan 1. Pengobatan untuk menghilangkan penyebabnya: Pada pasien dengan pankreatitis parah akut, pengobatan bedah menekankan pengangkatan penyebabnya secara tepat waktu pada tahap awal permulaan (terutama dalam 72 jam) untuk menghentikan perluasan lebih lanjut dari respons inflamasi tubuh yang berlebihan.
Pada pankreatitis bilier, jika terdapat batu kandung empedu yang dikombinasikan dengan obstruksi bilier, diperlukan evakuasi saluran empedu darurat. Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik darurat (ERCP) dengan sfingterotomi Oddi untuk ekstraksi batu dan drainase nasobilier diindikasikan untuk pankreatitis parah, kolangitis, obstruksi bilier persisten, kambuhnya batu empedu setelah kolesistektomi dan mereka yang tidak dapat mentolerir perawatan bedah. Pasien pada awal dan akhir kehamilan yang kurang toleran terhadap operasi bilier terbuka disarankan untuk menjalani ERCP darurat untuk meredakan obstruksi bilier. Karena perlindungan janin yang terlibat, diperlukan tingkat keterampilan yang lebih tinggi dari operator, membutuhkan waktu fluoroskopi yang lebih sedikit, perlindungan panggul dengan setelan timah, dan waktu paparan fluoroskopi kurang dari 1 menit setelah injeksi kontras, biasanya sekitar 15 detik. ERCP dan kolesistektomi lumpektomi atau eksplorasi saluran empedu kolesistektomi bedah darurat layak dilakukan pada pasien pertengahan kehamilan, ketika tujuan utama dari prosedur ini adalah untuk meringankan obstruksi empedu.
Pasien dengan pankreatitis akut yang disebabkan oleh hiperlipidaemia harus membatasi penggunaan emulsi lemak dan menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan lipid darah. Pengobatan farmakologis harus mencakup dosis kecil heparin molekul rendah dan insulin untuk meningkatkan aktivitas lipoproteinase dan mempercepat degradasi partikel seliaka, dan adsorpsi lipid dan penggantian plasma untuk menurunkan lipid dengan cepat dan mempertahankan lipid darah <5,65 mmol/L. Pada pankreatitis akut dalam kehamilan, penghentian kehamilan harus didasarkan terutama pada faktor-faktor non kebidanan. Pengakhiran kehamilan darurat dapat dipertimbangkan pada akhir kehamilan: di satu sisi, dapat mengupayakan kelangsungan hidup janin; di sisi lain, dapat meringankan perkembangan pankreatitis akut. Karena ketidakmatangan fungsi organ pada bayi prematur, bantuan timbal balik dan antarmuka antara kebidanan dan unit perawatan neonatal diperlukan, sementara drainase rongga perut, kantung omentum yang lebih rendah dan ruang retroperitoneal diputuskan oleh operasi umum atau pankreas. Ada beberapa pertimbangan dalam pemilihan sayatan, seperti sayatan perut median untuk mengekspos rongga panggul dan perut, atau sayatan perut bagian bawah yang melengkung untuk menyelesaikan operasi caesar diikuti oleh gabungan sayatan subkostal perut bagian atas untuk eksplorasi perut, drainase kantung omental yang lebih rendah dan ruang peripancreatic. Dokter bedah diminta untuk memastikan kemandirian relatif dari kebidanan dan pembedahan selama operasi dan untuk melindungi fungsi organ panggul dan perut. Pasien pada awal dan pertengahan kehamilan harus dipantau lebih dekat dan tindakan awal harus diambil untuk mengeluarkan janin yang lahir mati jika kematian janin terdeteksi. Kehamilan harus diakhiri sesegera mungkin dalam kasus-kasus berikut: (1) tanda-tanda keguguran atau persalinan prematur yang jelas; (2) gawat janin atau lahir mati; (3) ketika persalinan sudah dekat. 2. Terapi istirahat pankreas: sambil mengoreksi penyebab pankreatitis, terapkan terapi istirahat pankreas, puasa sementara, penerapan dekompresi gastrointestinal untuk mengurangi stimulasi makanan dan cairan pencernaan dan mengurangi sekresi enzim pankreas. Nutrisi enteral diberikan melalui selang nutrisi nasojejunal spiral untuk mempertahankan fungsi usus normal dan kebutuhan energi ibu hamil. Penggunaan obat penekan asam dan penghambat enzim pankreas masih kontroversial. 3. Evakuasi usus: Jika kehamilan dipertahankan, metode evakuasi usus berbeda dengan pasien yang tidak hamil. Penggunaan laktulosa lebih aman untuk wanita hamil, rhubarb mentah dan magnesium sulfat umumnya tidak digunakan, enema dapat menstimulasi rongga panggul dan dikontraindikasikan untuk pasien hamil, enema yang bersih dapat digunakan sebagai persiapan usus prenatal. 4. Koreksi gangguan metabolisme: beban pada sistem peredaran darah meningkat selama kehamilan, dan fluktuasi kadar hormon dapat dengan mudah menyebabkan gangguan di lingkungan internal. Selama pengobatan pankreatitis, resusitasi cairan formal dan pemeliharaan fungsi organ harus dilakukan tepat waktu, dan hipertonisitas, hiperglikemia, dan gangguan elektrolit air harus diperbaiki tepat waktu. Meningkatkan pemantauan dinamis glukosa darah, elektrolit dan perubahan gas darah, menerapkan insulin untuk mengontrol glukosa darah yang stabil dan memperbaiki gangguan metabolisme untuk mengurangi dampak pada janin. V. Pertanyaan (1) Penentuan tingkat keparahan penyakit Pankreatitis akut pada kehamilan memerlukan penanganan yang tepat sesuai dengan tingkat keparahan penyakit, keterlibatan fungsi organ dan gangguan metabolisme. Saat ini, CT abdomen yang disempurnakan tidak secara rutin digunakan selama kehamilan, ultrasonografi abdomen rentan terhadap gangguan dari gas usus, dan kolangiopankreatografi MRI masih bukan pengganti CT, sehingga menentukan perkembangan lesi pankreas dengan metode pencitraan terbatas dan mungkin tidak cukup tepat waktu. Selama perjalanan penyakit, gejala dan tanda klinis tidak berubah secara signifikan, sementara ada kelambatan dalam respons indikator biokimia darah rutin terhadap tingkat keparahan penyakit. Untuk penentuan kemanjuran pengobatan konservatif, keberadaan indikator pemantauan dengan spesifisitas dan ketepatan waktu yang baik masih menjadi bagian penting dari penelitian saat ini. (B) Keamanan terapi obat FDA AS telah menilai keamanan penghambat pertumbuhan dalam penelitian pada hewan sebagai B untuk kehamilan dan C untuk omeprazole. Mengingat bahwa penghambat pompa proton dapat menyebabkan pengurangan massa tubuh janin, penghambat pertumbuhan dapat digunakan dengan tepat dan penghambat pompa proton digunakan dengan hati-hati selama pengobatan. Keamanan obat penghambat asam dan enzim masih perlu validasi lebih lanjut. Antibiotik profilaksis untuk pankreatitis parah saat ini aman untuk digunakan dalam kehamilan, termasuk ampisilin-sulbaktam natrium dan piperasilin-tazobaktam. Imipenem adalah antibiotik karbapenem dengan spektrum antibakteri yang luas dan aktivitas yang kuat, yang secara efektif dapat menembus sawar darah-pankreas. Tidak jelas apakah memiliki efek buruk pada janin, tetapi manfaatnya lebih besar daripada kerugiannya untuk pasien dengan infeksi parah dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Prognosis pankreatitis akut pada kehamilan mirip dengan pankreatitis akut pada pasien yang tidak hamil. Risiko keguguran lebih tinggi pada awal kehamilan dan tingkat kelangsungan hidup bayi prematur lebih tinggi pada akhir kehamilan. Sebagai keadaan darurat obstetri, pankreatitis akut pada kehamilan mungkin memiliki gejala klinis atipikal, dengan etiologi bilier dan hiperlipidemia mendominasi pengobatan, dengan penekanan pada pengangkatan penyebab awal, pengaturan gangguan lingkungan internal dan perlindungan fungsi organ ibu dan janin. Pengobatan hiperlipidaemia dibatasi oleh kebutuhan untuk melindungi janin selama kehamilan dan oleh waktu penghentian kehamilan dan indikasi bedah. Pencegahan dini ditekankan, dengan pasien dengan hiperlipidaemia familial yang metabolisme lipidnya dikoreksi sebelum kehamilan dan profil lipidnya dipantau selama kehamilan dengan kontrol diet yang tepat, dan mereka yang memiliki penyakit saluran empedu yang penyebabnya telah dihilangkan sebelum kehamilan dan menghindari diet berlemak besar selama kehamilan. Protokol pengobatan akan disempurnakan lebih lanjut seiring dengan terkumpulnya informasi klinis dan meningkatnya kesadaran akan penyakit.