Penyakit Steele awalnya merupakan bentuk artritis remaja dengan asal sistemik, tetapi penyakit serupa juga dapat terjadi pada orang dewasa dan dikenal sebagai penyakit Steele dewasa. Penyakit ini pernah disebut “allergic subsepticaemia”, tetapi sejak tahun 1987 disebut sebagai penyakit Still dewasa.
Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Gambaran klinis termasuk demam, artralgia dan/atau artritis, ruam, mialgia, sakit tenggorokan, pembesaran kelenjar getah bening, neutrofilia dan trombositosis, dan dalam kasus yang parah, kerusakan sistemik. Karena tidak ada metode atau kriteria diagnostik khusus, sering kali perlu untuk menyingkirkan infeksi dan tumor sebelum mempertimbangkan diagnosisnya. Dalam beberapa kasus, bahkan jika diagnosis penyakit Still dewasa dibuat, tindak lanjut yang ketat selama pengobatan diperlukan untuk lebih lanjut mengecualikan perkembangan infeksi dan / atau tumor. Penyakit ini menyerang pria dan wanita dengan cara yang sama dan tersebar di seluruh dunia tanpa perbedaan geografis. Usia onsetnya adalah 16-35 tahun, tetapi bisa juga terlihat pada usia yang lebih tua.
Manifestasi klinis
1. Gejala dan tanda
(1) Demam: Ini adalah gejala penyakit yang paling umum dan paling awal. Manifestasi lain seperti ruam, gejala sendi dan otot serta peningkatan leukosit darah perifer dapat muncul berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan setelah timbulnya demam. 80% pasien mengalami demam spiking yang khas, biasanya dengan kenaikan suhu tubuh secara tiba-tiba di malam hari, dengan atau tanpa menggigil, mencapai 39 ° C atau lebih, tetapi suhu dapat turun menjadi normal dengan sendirinya di pagi hari berikutnya tanpa remisi panas. Puncak demam biasanya terjadi sekali sehari, tetapi dua kali sehari jarang terjadi.
(2) Ruam: Manifestasi utama lain dari penyakit ini, terlihat pada lebih dari 85% pasien, ruam yang khas adalah ruam makula oranye-merah atau ruam makulopapular, terkadang ruamnya bervariasi dan dapat muncul sebagai ruam seperti urtikaria. Ruam ini terutama ditemukan pada batang tubuh dan ekstremitas, tetapi juga dapat terlihat pada wajah. Ciri khas ruam adalah sering menyertai demam, sering muncul di malam hari ketika demam dimulai dan menghilang keesokan paginya ketika demam mereda. Kelainan kulit lainnya adalah eritema yang menyebar dan gatal-gatal ringan pada kulit pada sekitar 1/3 pasien akibat iritasi mekanis seperti melipat pakaian, tempat tidur, menggaruk, atau akibat mandi air panas, fenomena yang dikenal sebagai fenomena Koebner.
(3) Sendi dan otot: hampir 100% pasien mengalami nyeri sendi, dengan artritis pada lebih dari 90%. Sendi lutut dan pergelangan tangan, diikuti oleh pergelangan kaki, bahu dan siku adalah yang paling rentan. Sendi interphalangeal proksimal, sendi metacarpophalangeal dan sendi interphalangeal distal mungkin juga terlibat. Pada tahap awal penyakit ini, hanya sedikit sendi yang terlibat, tetapi kemudian jumlah sendi yang terlibat meningkat dan penyakit ini menjadi poliartritis. Dalam banyak kasus, tulang rawan dan jaringan tulang sendi yang terkena dapat terkikis dan hancur, sehingga sendi dapat menjadi kaku dan berubah bentuk pada tahap selanjutnya. Nyeri otot adalah hal yang umum, terhitung lebih dari 80% kasus. Sebagian besar pasien datang dengan berbagai tingkat nyeri otot dan rasa sakit selama demam, dan beberapa pasien datang dengan kelemahan otot dan sedikit peningkatan enzim otot.
(4) Sakit tenggorokan: Sebagian besar pasien mengalami sakit tenggorokan pada tahap awal penyakit, kadang-kadang muncul sepanjang perjalanan penyakit, dan sakit tenggorokan muncul atau memburuk dengan demam dan mereda setelah demam mereda. Terdapat perdarahan pada faring, hiperplasia folikel limfatik di dinding faring posterior, pembesaran tonsil, kultur swab faring negatif, dan terapi antimikroba tidak efektif terhadap sakit tenggorokan.
(5) Manifestasi klinis lainnya: misalnya pembesaran kelenjar getah bening perifer, hepatosplenomegali, nyeri perut (jarang menyerupai abdomen akut), radang selaput dada, efusi perikardial, miokarditis, pneumonia. Yang kurang umum adalah kelainan ginjal dan saraf pusat serta kerusakan saraf perifer. Beberapa pasien mungkin mengalami gagal napas akut, gagal jantung kongestif, tamponade perikardial, perikarditis konstriktif, koagulasi intravaskular difus (DIC), anemia berat dan limfadenopati nekrosis.
2. Tes laboratorium
(1) Tes darah rutin. 90% pasien mengalami peningkatan neutrofil, 80% memiliki jumlah sel darah putih ≥15×109/L. Sekitar 50% mengalami peningkatan jumlah trombosit dan tidak ada perubahan pada eosinofil. Anemia ortokromik ortokromik dapat dikombinasikan. Sedimentasi darah meningkat pada hampir 100% pasien.
(2) Enzim hati sedikit meningkat pada beberapa pasien.
(3) Kultur bakteri darah negatif.
(4) Negatif untuk faktor rheumatoid dan antibodi antinuklear, hanya sedikit yang mungkin positif titer rendah. Kadar komplemen darah normal atau tinggi.
(5) Feritin serum (SF). Kadar SF meningkat pada penyakit ini dan kadarnya berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Oleh karena itu, SF tidak hanya berguna dalam diagnosis penyakit, tetapi juga dalam mengamati apakah penyakitnya aktif dan dalam menentukan efektivitas pengobatan.
(6) Leukosit cairan sinovial dan plasma meningkat dan menunjukkan perubahan inflamasi, dengan neutrofil yang sebagian besar meningkat.
3. Manifestasi radiologis
Pada artritis, mungkin terdapat pembengkakan jaringan lunak di sekitar persendian dan osteoporosis pada ujung tulang persendian. Seiring dengan perkembangan penyakit, tulang rawan artikular dapat dihancurkan dan ruang sendi menyempit, yang kemungkinan besar terlihat di pergelangan tangan. Tulang subkondral juga dapat dihancurkan, yang pada akhirnya menyebabkan kekakuan dan deformitas sendi.
Diagnosis dan diagnosis banding
1. Poin diagnostik
Adanya manifestasi klinis berikut ini dan investigasi terkait harus meningkatkan kecurigaan terhadap penyakit ini.
(1) Demam adalah gejala penyakit yang paling menonjol dan paling awal muncul. Pola demam yang khas adalah demam puncak, biasanya sekali sehari.
(2) Ruam biasanya terlihat pada batang tubuh dan ekstremitas, tetapi juga dapat terlihat pada wajah sebagai ruam oranye-merah atau ruam makulopapular, biasanya berhubungan dengan demam, dan bersifat sementara.
(3) Biasanya terdapat artralgia dan/atau artritis, yang mungkin bersifat oligoartritis pada tahap awal atau dapat berkembang menjadi poliartritis. Gejala mialgia juga umum terjadi.
(4) Leukosit darah perifer meningkat secara signifikan, terutama neutrofil, dan kultur darah negatif.
(5) Tes serologis: sebagian besar pasien negatif untuk faktor rheumatoid dan antibodi antinuklear.
(6) Beberapa perawatan antimikroba tidak efektif, sementara glukokortikoid efektif.
2. Kriteria diagnostik
Tidak ada metode diagnostik khusus untuk penyakit ini, dan banyak kriteria diagnostik atau klasifikasi yang telah dikembangkan di dalam dan di luar negeri, tetapi masih belum ada standar terpadu. Kriteria yang lebih umum digunakan adalah kriteria Cush Amerika dan kriteria Jepang.
Kriteria ini mengharuskan pengecualian: penyakit menular, neoplasma ganas, penyakit rematik lainnya. Diagnosis dapat ditegakkan jika lima atau lebih kondisi (termasuk sekurang-kurangnya dua kondisi utama) terpenuhi.
3. Diagnosis banding
Penyakit-penyakit berikut ini harus dibedakan sebelum diagnosis penyakit Steele dewasa.
(1) Penyakit menular: infeksi virus (virus hepatitis B, rubella, mikrovirus, coxsackievirus, EBV, cytomegalovirus, human immunodeficiency virus, dll.), endokarditis bakteri subakut, bakteremia meningokokus, bakteremia gonokokus, dan bakteri lain yang menyebabkan bakteremia atau septikemia, tuberkulosis, penyakit Lyme (penyakit Lyme), sifilis dan demam rematik.
(2) Keganasan: leukemia, limfoma, limfadenopati imunoblas.
(3) Penyakit jaringan ikat: lupus eritematosus sistemik, sindrom kering primer, penyakit jaringan ikat campuran, dll.
(4) Vaskulitis: poliarteritis nodosa, granulomatosis Wegener, purpura trombotik trombositopenik, aortitis, dll.
(5) Penyakit lain: penyakit serum, penyakit nodular, hepatitis granulomatosa primer, penyakit Crohn, dll.
Prinsip-prinsip dan pilihan pengobatan
Tidak ada obat untuk penyakit ini, tetapi jika didiagnosis lebih awal, pengobatan yang wajar dapat mengendalikan serangan dan mencegah kekambuhan, dan obat yang digunakan sama seperti untuk artritis reumatoid.
Obat yang umum digunakan termasuk obat antiinflamasi non-steroid (NSAIDS), glukokortikoid dan obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit (DMARDS).
1.Obat antiinflamasi non-steroid (NSAID)
NSAID dapat digunakan pertama kali selama demam akut dan periode peradangan, biasanya dalam dosis yang lebih besar, dan harus terus digunakan selama 1 ~ 3 bulan setelah kondisinya mereda, dan kemudian secara bertahap mengurangi dosisnya. Tinjau fungsi hati dan ginjal serta tes darah secara teratur dan waspadai reaksi yang merugikan (lihat dosis artritis reumatoid).
Sekitar 1/4 pasien dewasa dengan penyakit parah dapat mengendalikan gejalanya dan penyakit mereka dalam remisi dengan penggunaan NSAID yang bijaksana, dan prognosis untuk pasien-pasien ini biasanya baik.
2. Glukokortikoid
Glukokortikosteroid harus digunakan untuk pasien yang gejalanya tidak terkontrol secara efektif oleh NSAID saja, atau yang kambuh setelah pengurangan dosis, atau yang mengalami kerusakan sistemik dan berada dalam kondisi serius. Prednison 0,5 ~ 1mg/kg/d biasanya digunakan, dan dosis dapat dikurangi secara bertahap setelah 1 bulan pengendalian gejala dan stabilisasi, dan kemudian dipertahankan pada dosis efektif minimum. Pada kasus yang parah, diperlukan hormon dosis tinggi (prednison ≥1,0mg/kg/d). Terapi kejut metilprednisolon juga dapat digunakan, biasanya dengan dosis 500-1000mg/dosis, diberikan secara perlahan-lahan secara intravena hingga 3 hari. Hal ini dapat diulangi setelah 1-3 minggu jika perlu, dengan prednison oral dilanjutkan pada interval dan setelah syok. Pengguna hormon jangka panjang harus waspada terhadap komplikasi seperti infeksi dan osteoporosis. Suplementasi obat yang tepat waktu terkait dengan pencegahan dan pengobatan osteoporosis, seperti difosfonat dan vitamin D aktif yang menghambat osteoklas.
3. obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit (DMARD)
DMARD harus ditambahkan sedini mungkin jika demam masih belum terkontrol oleh hormon atau jika terjadi kekambuhan pada pengurangan hormon; atau jika manifestasi artritis terlihat jelas.
Mual dan muntah adalah hal yang umum terjadi dan penekanan sumsum tulang. Efek karsinogenik (terkait dengan dosis total dan durasi pengobatan, tetapi dalam beberapa tahun terakhir telah disarankan bahwa jumlah total tidak dibatasi jika tidak ada efek toksik yang serius terjadi), sistitis hemoragik dan kanker kandung kemih (kurang umum di Cina), kerusakan hati, penyakit kuning, rambut rontok. infeksi, herpes zoster, teratogenisitas dan infertilitas. Hipertensi, toksisitas hati dan ginjal, kerusakan neurologis, infeksi sekunder, tumor dan reaksi gastrointestinal, hiperplasia gingiva dan hirsutisme.
Bila menggunakan DMARD, metotreksat (MTX) lebih disukai dengan dosis 7,5-15mg/minggu, dengan peningkatan dosis yang sesuai untuk penyakit yang parah. Dalam kasus yang lebih ringan, hidroksiklorokuin dapat digunakan. Azatioprin, siklofosfamid dan siklosporin digunakan pada kasus refrakter. Bila siklofosfamid digunakan, ada terapi kejut dan penggunaan dosis rendah, dengan terapi kejut memiliki efek samping yang lebih sedikit. DMARD lain dapat digunakan dalam kombinasi dengan MTX tergantung pada kondisinya, dan bila fase kronis ditandai dengan artritis, kombinasi DMARD artritis reumatoid seperti MTX + SASP; MTX + HCQ; MTX + penicillamine; MTX + emas dapat digunakan. Jika MTX tidak dapat ditoleransi atau tidak efektif, Leflunomide (LEF) dapat digunakan sebagai gantinya, dan DMARD lain dapat dikombinasikan dengan LEF.
Selama pemberian, efek samping obat yang digunakan harus dipantau secara ketat, misalnya pengamatan rutin terhadap gambaran darah, sedimentasi darah, fungsi hati dan ginjal. Jika tanda dan gejala klinis menghilang, jumlah darah dan sedimentasi normal dan SF turun ke tingkat normal, penyakit ini dalam remisi. Setelah remisi, hormon harus dihentikan terlebih dahulu, tetapi untuk terus mengendalikan penyakit dan mencegah kekambuhan, DMARD harus terus digunakan untuk jangka waktu yang lebih lama, tetapi dosisnya dapat dikurangi.
4. Sediaan botani
Beberapa preparat botani, seperti thujaplicins, cyanophylline dan paeoniflorin, telah digunakan dalam pengobatan berbagai penyakit rematik. Mereka juga dapat diamati pada fase kronis penyakit ketika artritis adalah manifestasi utama (lihat obat artritis reumatoid untuk rinciannya).
Prognosis
Penyakit ini heterogen dalam hal perjalanannya dan keragaman pasien. Sebagian kecil pasien memiliki kecenderungan untuk tidak mengalami serangan lebih lanjut setelah satu episode remisi dan dapat sembuh sendiri. Sebagian besar pasien cenderung mengalami serangan berulang setelah remisi. Ada juga jenis yang aktif secara kronis yang akhirnya mengembangkan artritis kronis dengan kerusakan tulang rawan dan tulang, mirip dengan artritis reumatoid.
Penting untuk ditekankan bahwa penyakit Still dewasa adalah penyakit pengecualian dan masih belum ada kriteria diagnostik yang spesifik. Bahkan setelah diagnosis, obat-obatan harus disesuaikan selama pengobatan dan tindak lanjut untuk meningkatkan prognosis dan sering diperhatikan untuk menyingkirkan infeksi, tumor dan penyakit lainnya, sehingga diagnosis dapat direvisi dan rencana pengobatan diubah.