Definisi
Akumulasi cairan subdural adalah penumpukan cairan serebrospinal di ruang subdural setelah trauma. Ini menyumbang 0,5% hingga 1% dari trauma kraniocerebral dan sering terjadi pada satu atau kedua area frontotemporal, dengan area frontal bilateral menjadi yang paling umum. Efusi subdural dapat dibagi menjadi akut dan kronis, umumnya jarang terjadi pada kasus akut, yang terbentuk dalam beberapa jam, dan kasus kronis, yang mungkin memiliki selubung.
Mekanisme pembentukan
1. Teori “flap hidup”: setelah cedera kraniocerebral, terjadi ruptur kecil pada membran arachnoid otak,
Cairan serebrospinal hanya dapat masuk ke rongga subdural dan tidak dapat refluks, atau setelah cairan masuk ke rongga subdural, ruptur arachnoid terhalang oleh gumpalan darah atau edema, menyebabkan cairan serebrospinal menumpuk di rongga subdural, yang mengakibatkan terbentuknya efusi subdural.
2 . Teori osmosis: Setelah cedera kranio-serebral, sawar darah-otak dihancurkan, permeabilitas kapiler meningkat, sejumlah besar komponen plasma bocor keluar, kandungan proteinnya meningkat, tekanan osmotiknya tinggi, jaringan otak di sekitarnya, rembesan air rongga subaraknoid air ke dalam cairan, cairan terus meningkat dan terbentuk.
3, teori tekanan: cedera kraniocerebral akibat trauma ketidakseimbangan tekanan sesaat di berbagai rongga intrakranial, yang mengakibatkan pecahnya membran arachnoid, cairan serebrospinal ke daerah bertekanan rendah, pembentukan efusi subdural.
Karakteristik kondisi
1. Akumulasi cairan terjadi pada pasien dengan cedera otak traumatik primer dengan skor GCS 3-12 pada saat masuk rumah sakit.
2. Sebagian besar pasien mengalami memar otak dan perdarahan subaraknoid, terutama memar otak bagian depan.
3, tempat akumulasi cairan di daerah frontotemporal tirai atau bagian yang berdekatan dari sumsum tulang belakang, sebagian besar terjadi di bagian lindung nilai gaya, sangat jarang terjadi di subkursi.
4, cedera kraniocerebral primer ringan, mungkin tidak ada atau hanya gangguan kesadaran sementara setelah cedera, dengan peningkatan efusi dan koma atau pendalaman kesadaran.
Tipologi dan kinerja klinis
1, tipe surut: dewasa muda, umumnya tidak ada gejala yang jelas dari peningkatan tekanan intrakranial, atau hanya pada tahap awal gejala ringan peningkatan tekanan intrakranial, dan kemudian berangsur-angsur membaik, tidak ada tanda-tanda positif dari sistem saraf. Hal ini dapat dijelaskan dengan teori ruptur arachnoid, yaitu ketika kepala mengalami trauma, fisura lateral, membran arachnoid di kiasma optik dan krista pterigoid robek, mengakibatkan keluarnya cairan serebrospinal dan penumpukan di rongga subdural, yang secara bertahap diserap dan dikurangi kemudian.
2, tipe stabil: mayoritas orang lanjut usia, sebagian besar pasien dengan pusing, pusing, mual, muntah, euforia, apatis, depresi, kehilangan ingatan sebagai manifestasi utama, umumnya tidak ada tanda-tanda positif terkait cairan subdural pada sistem saraf. Pengamatan jangka panjang terhadap tipe ini dapat berubah menjadi tipe surut atau berkembang.
3 . Tipe progresif: umum terjadi pada anak-anak. Manifestasi utama adalah peningkatan tekanan intrakranial yang progresif, pasien mungkin mengalami hemiparesis ringan, afasia, kelainan mental, bayi dan anak-anak mungkin memiliki manifestasi hidrosefalus yang serupa, jika dikombinasikan dengan cedera parenkim otak, dapat disertai dengan gangguan kesadaran dan tanda-tanda patologis.
4 . Tipe evolusioner: Karakteristik klinisnya adalah polarisasi usia onset, sering terjadi pada anak di bawah 10 tahun atau pada orang tua di atas 60 tahun, yang mungkin terkait dengan rongga subdural yang besar pada anak-anak dan orang tua. Hal ini mungkin disebabkan oleh rongga subdural yang lebih besar pada anak-anak dan orang tua. Hal ini sering terjadi dalam waktu 22-100 hari setelah efusi, dan selama pengobatan konservatif, efusi dapat berubah menjadi tumor hidatidosa, dengan perdarahan perikardial yang terjadi setelah pembentukan perikardium, yang mengarah ke hematoma kronis, sering kali setelah 1 bulan efusi. Pembedahan dini menghentikan transformasi efusi menjadi edema dan pembentukan perikardium, sehingga evolusi efusi subdural traumatik menjadi hematoma subdural kronis lebih kecil kemungkinannya untuk terjadi pada kasus-kasus yang diobati dengan pembedahan.
Diagnosis
1. Riwayat trauma kepala.
2. Gejala atau tanda neurologis.
Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan pencitraan. CT menunjukkan area hipodens berbentuk bulan sabit pada atap frontotemporal, sering kali sampai ke bagian anterior fisura mediastinum, dengan kompresi jaringan otak dan nilai CT 0-10Hu.
Diagnosis banding
Hematoma subdural kronis:
Hematoma subdural kronis: Hematoma biasanya memiliki sinyal tinggi pada T1 dan T2, tetapi pengumpulan cairan konsisten dengan sinyal cairan serebrospinal, yang menunjukkan sinyal rendah pada T1 dan sinyal tinggi pada T2.
Hematoma subdural kronis.
Efusi subdural.
Perawatan
I. Perawatan non-bedah:
1. Gunakan dengan hati-hati atau jangan gunakan agen dehidrasi untuk menghindari peningkatan akumulasi cairan karena tekanan tengkorak yang rendah.
2 . Menerapkan obat neurotropik, dilator serebrovaskular, obat yang menghambat sekresi cairan serebrospinal, terapi oksigen hiperbarik, dll., Untuk meningkatkan sirkulasi darah otak dan metabolisme, sehingga dapat memberikan kemungkinan perluasan jaringan otak dan reposisi untuk mengurangi ruang subdural.
Perawatan bedah:
A. Prinsip-prinsip:
① Menghilangkan tekanan otak dari akumulasi cairan;
(ii) Menghilangkan penyebab efusi;
(iii) Menghilangkan rongga kistik dari efusi.
Hanya jika ketiga prinsip di atas terpenuhi, maka kekambuhan cairan dapat dicegah dan penyembuhan total dapat dicapai.
B. Indikasi untuk pembedahan:
(1) Jika terdapat gejala klinis kompresi neurologis atau serangan epilepsi, pembedahan harus dilakukan untuk mengeluarkan cairan dan meredakan kompresi, berapa pun jumlah cairannya.
②Jika volume cairan supratentorial >25ml atau cairan subatentorial >8ml, pembedahan harus dilakukan meskipun tidak ada kompresi neurologis untuk memfasilitasi pemulihan.
(iii) Jika efek pendudukan sangat parah, dengan gejala hipertensi kranial yang jelas, dan pencitraan (CT atau MRI) menunjukkan adanya kompresi, deformasi, atau pergeseran garis tengah >10 mm pada ventrikel dan kolam otak.
Jika ruang frontal lebih besar dari 6 mm pada bayi dan anak-anak.
C. Prosedur pembedahan:
①Tusukan dan drainase.
②Untuk pasien dengan ubun-ubun yang tidak tertutup, gunakan trocar 7-gauge intravena umum untuk menusuk sudut lateral ubun-ubun secara perkutan untuk drainase yang berkelanjutan.
③Dalam kasus hematoma intrakranial, kontusio serebral yang parah, dan herniasi otak, kraniotomi dini harus dilakukan untuk mengangkat hematoma dan cairan serta dekompresi flap tulang.
Shunt intrakranial: Jika cairan tidak berkurang setelah drainase eksternal, atau meningkat setelah drainase, atau jika gejala klinis memburuk.
D. Efek dari pembedahan adalah:
(1) Drainase secara efektif mengurangi tekanan intrakranial dan memutus lingkaran setan dari peningkatan aksi pulsatile akibat hipertensi intrakranial.
② Menghilangkan cairan dengan kandungan protein tinggi yang tidak mudah diserap.
(iii) Drainase subdural memfasilitasi aliran eksudat dari jaringan otak keluar dari permukaan otak tanpa bocor ke dalam ruang interstisial dan berkontribusi pada atau memperburuk edema otak.
E. Pertimbangan pembedahan:
1. Pencegahan pneumotoraks:
(1) Pasang selang segera setelah sayatan dura untuk menghindari keluarnya cairan serebrospinal dan masuknya gas yang berlebihan;
②Jangan terburu-buru mengeluarkan cairan setelah selang dipasang, tetapi tunggu sampai sayatan tertutup lalu sambungkan botol drainase untuk menutup drainase, jika tidak, masih ada kemungkinan masuknya gas intrakranial karena sayatan tidak tertutup;
③Tabung drainase tidak boleh ditinggikan sebelum disambungkan ke botol drainase, tetapi harus dijepit dalam keadaan tertutup, jika tidak, ada kemungkinan gas masuk ke dalam tengkorak melalui tabung drainase;
④Gantilah botol drainase dengan memperhatikan tabung yang dijepit dan pertahankan posisinya tetap rendah.
2, pencegahan cedera otak: tabung drainase harus benar-benar bias ke arah dura mater, jangan menempel pada jaringan otak, untuk menghindari kerusakan jaringan otak selama intubasi atau ekstubasi.
3, perhatian pasca operasi harus diberikan untuk mengisi cairan isotonik, tabung drainase ditinggikan 15cm, untuk mempertahankan tekanan kranial normal, jika perlu, posisi berbaring atau kepala menunduk, kondusif untuk pengaturan ulang jaringan otak.
Prognosis
Regresif: umumnya tidak ada kelainan neurologis yang tersisa.
Stabil: Prognosis umumnya baik, dengan sebagian besar sistem neurologis pulih dengan baik.
Berkembang: hampir selalu dapat disembuhkan dengan pengeboran dan drainase bedah dini.
Progresif: mungkin terdapat beberapa kematian akibat cedera parenkim gabungan atau komplikasi pasca operasi, dengan literatur yang melaporkan angka kematian sebesar 12% – 25% untuk efusi subdural traumatis dengan cedera parenkim gabungan.