Konsep glioma ganas mencakup berbagai jenis tumor. Mereka adalah astrositoma anaplastik AA, glioblastoma multiforme GBM, gliosarkoma, dan oligdendroglioma maligna MO. . Apakah tumor ini mewakili spektrum histologis asal sel yang umum masih menjadi kontroversi. Dalam pengobatan glioma maligna, diagnosis histopatologi yang akurat lebih penting daripada analisis diferensial perilaku biologis, karena jenis tumor ini memiliki prognosis dan hasil pengobatan yang berbeda.
Epidemiologi
Astrositoma ganas adalah jenis tumor intrakranial primer yang paling umum pada orang dewasa. Meskipun tumor ini hanya menyumbang 2% dari semua tumor pada orang dewasa dan memiliki insiden hanya 5/100.000? tahun, mereka masih menjadi penyebab kematian ke-4 akibat tumor. Di antara glioma ganas, AA dan GBM masing-masing mencapai 50% dan 20%. Di antara pasien dalam kelompok usia >75 tahun, insiden GBM telah meningkat secara eksponensial dalam dekade terakhir. Meskipun penggunaan CT dan MRA secara luas telah meningkatkan deteksi pasien, tren peningkatan insiden masih sulit ditafsirkan.
Riwayat keluarga dan genetika molekuler
Mayoritas pasien dengan glioma maligna tidak memiliki latar belakang keluarga, tetapi pada beberapa keluarga, sindrom tumor familial yang ditandai dengan pewarisan autosomal dominan dapat bermanifestasi dengan sendirinya, dan keluarga-keluarga ini menunjukkan insiden tumor yang tinggi pada kanker payudara, leukemia, tumor jaringan lunak, dan glioma maligna. Hal ini terutama berlaku untuk astrositoma dan medulloblastoma. Sindrom Li-Fraumeni adalah kelainan autosomal familial yang khas, di mana pasien sering mengalami tumor pada otak, payudara, jaringan lunak, tulang, darah, dan korteks adrenal. Para ahli sedang mempelajari cacat genetik untuk mendefinisikan glioma tingkat rendah, AA, dan bahkan glioblastoma. Cacat genetik meliputi penghapusan heterozigot pada lengan pendek kromosom 17 dan lengan panjang kromosom 19 (gen TP53) yang terkait dengan AA, dan GBM juga melibatkan penghapusan heterozigot pada kromosom 10 dan mutasi serta amplifikasi gen reseptor faktor pertumbuhan endotel; mutasi pada reseptor faktor pertumbuhan endotel ini telah dikonfirmasi pada setidaknya sepertiga pasien GBM. Pembelahan sel yang cepat dan tidak teratur ini sering kali menyebabkan proliferasi gen yang bermutasi, yang pada gilirannya menyebabkan gangguan pada siklus pertumbuhan sel.
Histopatologi dan penilaian
Telah lama diketahui bahwa pertumbuhan agresif glioma ganas membatasi efektivitas pengobatan bedah dan lokal. Pertumbuhan invasif tidak terbatas pada distribusi arteri karotis interna atau arteri vertebralis di satu sisi, tetapi sering menyebar di sepanjang jalur cairan serebrospinal; selain itu, biopsi yang diambil dari area di luar semua kelainan MR dapat menunjukkan sel tumor ketika spesimen dikultur in vitro, meskipun dengan histopatologi yang normal. Untuk sarana teknis saat ini, pencitraan dan pemeriksaan histologis masih belum memungkinkan penilaian yang jelas tentang batas-batas tumor yang sebenarnya.
Sekelompok ahli neuropatologi telah dibentuk untuk mengklasifikasikan ulang glioma dan klasifikasi WHO diterbitkan pada tahun 1979 dan telah direvisi beberapa kali dalam beberapa tahun terakhir dan merupakan klasifikasi yang paling banyak digunakan. Skema empat tingkat WHO untuk tumor astrositik meliputi astrositoma sel berbulu (tingkat 1), tumor sel basal tingkat rendah (tingkat 2), astrositoma mesenkim (tingkat 3), dan GBM (tingkat 4). tumor tingkat 2 mungkin memiliki anisotropi nuklir; tumor tingkat 3 mungkin memiliki anisotropi nuklir dan fase schwannomatosa nuklir; dan tumor tingkat 4 memiliki anisotropi nuklir, fase schwannomatosa nuklir, dan proliferasi atau nekrosis endotel. Gliosarkoma telah lama dianggap sebagai subtipe GBM, dan komponen mesenkim gliosarkoma menunjukkan keganasan yang nyata. Apakah GBM menginduksi keganasan pada jaringan ikat di sekitarnya, atau apakah itu disebabkan oleh hipofraksinasi sel prekursor yang mengandung komponen glial dan mesenkim yang menyebabkan keganasan, masih belum jelas. Gliosarkoma adalah tumor langka dengan perilaku klinikobiologis yang mirip dengan GBM, kecuali tingkat metastasis yang sedikit lebih tinggi di luar sistem saraf pusat. Penyakit ini tidak responsif terhadap radioterapi atau kemoterapi. Insiden pasti tumor sel oligodendroglial ganas (MO) sulit diperkirakan. Oligodendroglioma menyumbang kurang dari 10% dari tumor intrakranial dan sering kali mengandung komponen astroglial yang abnormal, tetapi tidak dapat dipastikan bahwa sel-sel mesenkim ini mewakili komponen mesenkim tumor, Diferensiasi seluler MO rendah dan publikasi serta perilaku biologisnya mirip dengan GBM. Oligodendroglioma rekuren memiliki kemungkinan 50-75% menjadi mesenkim dan 15% berkembang menjadi GBM.52 MO memiliki sensitivitas tertinggi terhadap kemoterapi dan radioterapi dibandingkan dengan AA, GBM, dan gliosarkoma.
Diagnosis
Manifestasi klinis glioma yang umum adalah sakit kepala, defisit neurologis fokal, dan kejang. Tanda-tandanya bervariasi, tergantung pada lokasi tumor. Namun, invasi ke area kortikal fungsional penting oleh sel tumor tidak selalu menyebabkan hilangnya fungsi atau berkurangnya kapasitas. Glioma dapat berukuran sangat besar dan tidak menunjukkan gejala, tetapi juga dapat berukuran kecil dan disertai defisit neurologis. Orang dewasa dengan sakit kepala persisten, kejang pertama atau defisit neurologis memerlukan pencitraan, khususnya MRI.
Meskipun film polos kranial, angiografi dan CT sebelumnya merupakan andalan pencitraan saraf, MRI kini menjadi metode yang lebih disukai. fMRI (MRI fungsional) dapat digunakan untuk menentukan lokasi sulkus sentral dan korteks visual, di samping resolusi yang lebih tinggi untuk mendeteksi lesi yang lebih kecil. Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) juga dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi tumor, stroke, trauma lama, nekrosis radiasi, infeksi, dan multiple sclerosis. MRI, seperti halnya teknik pencitraan lainnya, memiliki keterbatasan dalam hal diagnosis tumor tengkorak. Namun, saat ini, MRI adalah metode terbaik untuk diagnosis dan evaluasi pra operasi.
Selain MRI, pemeriksaan pencitraan lainnya juga dapat berguna dalam beberapa kasus; FDG-PET dapat mendeteksi tingkat metabolisme yang tinggi pada glioma ganas; fitur ini dapat digunakan untuk membedakan antara tumor, kekambuhan tumor, dan nekrosis radiasi, sedangkan CT dapat membedakan antara kalsifikasi intra tumor dan hematoma intrakranial akut.
Perawatan
Pembedahan
Tujuan pembedahan untuk glioma maligna ada tiga: untuk mendapatkan diagnosis patologis, untuk mengurangi efek pendudukan, dan untuk mengurangi risiko tumor. Karena pencitraan tidak dapat secara akurat menentukan jenis dan tingkat tumor, maka pengambilan sampel tumor diperlukan sebelum menentukan pilihan pengobatan dan memperkirakan prognosis. Setelah operasi pengangkatan tumor, pengurangan efek hunian lokal dapat memperbaiki gejala neurologis, mengurangi ketergantungan hormon, dan bahkan mencegah kematian dini. Pentingnya mengurangi okupansi tumor sudah diketahui dengan baik. Tentu saja masih ada kontroversi mengenai dampak pembedahan terhadap kelangsungan hidup.
Banyak aplikasi dan perkembangan teknologi telah meningkatkan keamanan lesi yang direseksi. Pengembangan teknik pemetaan fungsional telah memungkinkan ahli bedah untuk memaksimalkan luasnya eksisi lesi tanpa merusak korteks fungsional. Teknik pemetaan fungsional penting untuk mengidentifikasi area kortikal fungsional seperti bicara, motorik, sensorik, dan area lainnya selama operasi. Penggunaan teknik navigasi intraoperatif memungkinkan dokter bedah untuk menentukan batas-batas dan penanda anatomi tumor secara intraoperatif, sehingga meningkatkan kemampuan dokter bedah saraf untuk mengangkat lesi yang dalam. Teknik-teknik baru seperti CT atau MRI intraoperatif sekarang digunakan untuk membantu rumah sakit bedah saraf untuk secara lebih efektif dan sepenuhnya membedah kelainan pencitraan pada jaringan.
Biopsi saja dapat dilakukan bila lesi terletak di area yang sulit diangkat melalui pembedahan, bila kraniotomi sangat berisiko, atau bila kelangsungan hidup pasien diperkirakan pendek berdasarkan morbiditas. Dokter bedah dapat memperoleh diagnosis histologis dengan tusukan stereotaktik yang akurat tanpa anestesi umum dengan biaya rendah dan dengan risiko pembedahan yang minimal.
Terapi radiasi
Tiga faktor terpenting yang memengaruhi prognosis glioma maligna adalah ada tidaknya radioterapi, usia pasien, dan status klinis pasien. Dari ketiganya, radioterapi adalah satu-satunya yang dapat dimodulasi oleh dokter. Dengan menganalisis dosis total terapi radiasi, tingkat tumor, jenis dan ukuran partikel radiasi, durasi terapi radiasi dan apakah terapi radiasi dikombinasikan dengan kemoterapi, terapi tegangan tinggi, krioterapi dan brakiterapi intra-stroma, diharapkan hasil terapi radiasi dapat meningkatkan prognosis pasien. Banyak pusat kesehatan yang menangani AA, MO, GBM dan gliosarkoma dengan cara yang relatif sama. Sebagian besar pasien diobati dengan biopsi yang diikuti dengan eksisi dan radioterapi, yang dapat menyebabkan sinkronisasi siklus pembelahan sel setelah radioterapi untuk AA dan MO, sehingga membuat kemoterapi berikutnya lebih sensitif.
Kemoterapi
Kemoterapi juga berdampak pada perkembangan glioma maligna dan kelangsungan hidup pasien. Kemoterapi saat ini digunakan sebagai pilihan pengobatan dengan efektivitas terbatas untuk pasien kambuh yang tidak cocok untuk radioterapi lebih lanjut, tetapi juga sebagai terapi kombinasi radikal untuk pasien muda yang masih dalam kondisi sehat.
Agen alkilasi saat ini menjadi andalan kemoterapi. Mereka telah terbukti efektif dalam mengobati berbagai jenis tumor. Efektivitas pengobatan terutama ditentukan oleh perubahan ukuran tumor pada pencitraan. Efektivitas carazolamide adalah sekitar 40%. Studi awal ini telah digunakan sebagai standar emas untuk menilai efektivitas penerapan rejimen kemoterapi baru. Mekanisme resistensi tumor terhadap agen kemoterapi bersifat multifaktorial. Bagaimana obat masuk ke dalam sistem saraf pusat telah menjadi tantangan klinis yang besar. Penghalang darah-otak tampaknya menjadi penghalang yang tidak dapat diatasi. Ini adalah molekul yang lebih kecil, sangat larut dalam lipid dan secara struktural tidak berubah yang mampu melintasi sawar darah-otak.
Pilihan pengobatan baru untuk glioma ganas sedang diselidiki. Seberapa cepat pilihan pengobatan baru dapat diterjemahkan dari fase penelitian laboratorium ke aplikasi klinis menjadi sangat penting. Kurangnya uji klinis prospektif terkontrol secara acak untuk menilai kemanjuran pengobatan telah memperlambat pengenalan opsi terapi baru ini. Pasien dengan penyakit ini harus didaftarkan ke fasilitas perawatan komprehensif yang lebih besar sehingga pilihan pengobatan baru dapat diuji dengan cepat dan efektif di klinik dan dengan demikian dapat digunakan dalam pengaturan yang lebih luas.