Talamus menyumbang kurang dari 2% volume neuraksis, sehingga tumor yang berasal dari tempat ini jarang terjadi, menyumbang l% hingga 5% tumor intrakranial. Glioma adalah tumor thalamus yang paling umum dan sebagian besar berkadar rendah. Karena lokasinya yang dalam dan berdekatan dengan area fungsional yang penting, pengobatannya selalu menjadi masalah yang sulit dalam bedah saraf. 1, Patofisiologi Glioma thalamic adalah penyakit dengan struktur anatomi dan proses klinis yang unik, sebagian besar menunjukkan pertumbuhan yang luas. Tumor ini dikelilingi oleh inti parenkim otak, sehingga batas tumor relatif jelas. Lokasi yang disukai termasuk bagian anterior dan superior thalamus (inti thalamik anterior, inti ventral dan inti sentral) dan nodus posterior. Tumor dapat menjalar di sepanjang saluran konduksi, saluran subventrikular atau menyebar di dalam ventrikel. Pola pertumbuhan glioma talamik dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis berikut ini: (1) tumor terbatas pada talamus, dan struktur penting di sekitarnya seperti kapsul internal dan nukleus accumbens mengalami kerusakan; (2) tumor meluas ke luar talamus dan menjangkau ke atas atau ke luar hingga ke materi putih subkortikal pada lobus atau girus yang bersebelahan; dan (3) tumor tumbuh ke arah ventrikel, tetapi tidak menembus dinding ventrikel. Tergantung pada lokasi dan tingkat pertumbuhannya, tumor dapat melibatkan sistem ventrikel, menghancurkan inti thalamic, saluran konduksi serabut saraf atau radiasi optik, yang menghasilkan gejala dan tanda yang berbeda. Jiang Tao, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Tiantan Beijing, Beijing, Cina 2. Manifestasi klinis Glioma talamus dapat terjadi pada semua kelompok usia. Ini terutama terjadi pada remaja. Angka laki-laki dan perempuan kurang lebih sama. Beberapa literatur melaporkan bahwa angka laki-laki sedikit lebih tinggi. Usia memiliki pengaruh penting pada prognosis glioma thalamik, dan prognosis pasien di bawah 40 tahun secara signifikan lebih baik daripada pasien usia lanjut. Waktu antara onset dan diagnosis klinis relatif singkat, dan diagnosis sering kali dibuat lebih awal, terutama pada anak-anak. Manifestasi klinis yang umum termasuk hipertensi intrakranial, defisit motorik, epilepsi, gerakan tak disengaja, defisit sensorik, dan sindrom talamus. Hipertensi kranial dan gejala defisit motorik adalah yang paling umum, diikuti oleh epilepsi dan defisit sensorik. Gerakan involunter jarang terjadi pada pasien dengan glioma talamus unilateral, namun lebih sering terjadi pada pasien dengan keterlibatan talamus bilateral. Perubahan lapang pandang, defisit okulomotor, dan kelainan perilaku mental juga dapat terjadi pada beberapa kasus. Beberapa pasien juga dikaitkan dengan sindrom psiko-kulit. 3 . Manifestasi pencitraan Glioma thalamik umumnya berukuran besar, berbentuk bola atau bulat, dengan batas yang relatif jelas. Ketika bagian posterior ventrikel ketiga dikompresi dan tersumbat, ventrikel ependimis akan membesar, dan tanda hidrosefalus non-traffic akan terlihat jelas. CT menunjukkan bahwa batas lesi jelas, dan edema peri-tumor jarang terjadi, dan sebagian besar dalam bentuk kepadatan rendah atau campuran, yang dapat disertai dengan peningkatan. MR: T1-WI menunjukkan bahwa tumor merupakan bayangan sinyal rendah homogen (astrositoma) atau bayangan sinyal rendah non-homogen (astrositoma mesenkim atau glioblastoma). T2-WI menunjukkan tumor sebagai bayangan sinyal yang homogen atau tidak homogen dan agak tinggi, tanpa pita edema yang berdekatan dengan tumor. Tumor cenderung membesar secara melingkar setelah injeksi kontras intravena, dan pada beberapa kasus mungkin tidak ada peningkatan. Astrositoma dengan peningkatan melingkar mirip dengan glioblastoma dan tidak mudah dibedakan satu sama lain. Glioma talamus dewasa juga dapat menyusup ke otak tengah dan menyebar ke talamus kontralateral melalui blok perantara. Diagnosis banding 4.1 Tumor sel germinal adalah salah satu dari sedikit tumor ganas intrakranial yang dapat disembuhkan. Tumor ini sebagian besar ditemukan di kelenjar pineal dan daerah pelana, dan jarang ditemukan di ganglia basal dan talamus. Tumor sel germinal thalamik menyumbang sekitar 3% dari semua tumor sel germinal, dan 25% tumor di ganglia basal dan talamus. Hampir semua tumor sel germinal thalamus ditemukan pada remaja pria. Radioterapi eksperimental dapat membantu dalam diagnosis, dan radioterapi lebih disukai. Dikombinasikan dengan kemoterapi tambahan, hal ini dapat mengurangi dosis radioterapi dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas tumor pada pasien. Pada pencitraan, tumor secara morfologis heterogen, dengan sinyal heterogen, perubahan kistik, nekrosis dan perdarahan sering terjadi, edema paraneoplastik relatif ringan, dan pemindaian peningkatan menunjukkan lesi sebagai peningkatan plak atau tambalan. Selain itu, tumor sel germinal pada ganglia basalis dapat dikaitkan dengan atrofi kortikal ipsilateral. 4.2 Teratoma ganas: Tidak seperti pada talamus, tumor ini jarang mengandung lemak dan kalsifikasi; ini menunjukkan bayangan sinyal rendah yang tidak beraturan pada T1-WI dan bayangan sinyal tinggi yang tidak seragam pada T2-WI, dengan edema paraneoplastik yang jelas dan peningkatan seperti karangan bunga. 4.3 Tumor sel ganglion thalamus jarang terjadi, tetapi memiliki manifestasi pencitraan yang unik. T1-WI menunjukkan bahwa lesi tidak berbatas tegas dengan jaringan otak di sekitarnya, dan fokus kecil bayangan dengan sinyal rendah dapat terlihat pada lesi; T2-WI menunjukkan bahwa lesi adalah bayangan sinyal kortikal, dan fokus kecil lesi internal bersinyal tinggi; tidak terdapat edema paraneoplastik, dan tumor tidak membesar setelah injeksi kontras, tetapi fokus internal kecil lesi terlihat jelas menguat. Hal ini dapat disertai dengan malformasi hemisfer otak ipsilateral dan pembesaran ventrikel. Glioma thalamik terletak jauh di dalam garis tengah otak. Berdekatan dengan kapsul internal, hipotalamus, ventrikel ketiga dan struktur penting lainnya, sulit untuk dioperasi, dan tingkat kematian serta kecacatannya tinggi, sehingga pengobatan glioma thalamik belum membentuk sudut pandang yang konsisten. Sebagian besar ahli memiliki sikap konservatif terhadap pembedahan dan menganjurkan radioterapi setelah biopsi untuk memperpanjang waktu kelangsungan hidup pasien. Beberapa ahli untuk diagnosis dini pasien mengambil sudut pandang “menunggu” Dalam beberapa tahun terakhir, karena peningkatan teknik bedah saraf dan akses bedah talamus, kecacatan bedah dan tingkat kematian telah sangat berkurang, beberapa rumah sakit telah berkurang dari 40% menjadi kurang dari 5% dari tingkat kematian bedah. Selain itu, dosis radioterapi yang efektif berhubungan langsung dengan ukuran tumor residual, dan dosis radiasi yang terlalu tinggi akan menyebabkan cedera otak akibat radiasi, oleh karena itu, glioma dengan tumor residual yang besar sering kali sulit untuk diobati dengan radioterapi konvensional setelah operasi. Radioterapi konvensional setelah pembedahan sering kali sulit untuk menjadi efektif. Untuk memperpanjang waktu kelangsungan hidup pasien, semakin banyak ahli yang menganjurkan perawatan bedah. Meskipun situs thalamic dalam, kecuali permukaan ventral dan lateral yang berdekatan dengan inti basal dan kapsul internal. Permukaan medial, posterior, dan superiornya bebas, dan ciri-ciri anatomis di atas menentukan kelayakan pembedahan. Pendekatan pembedahan yang ada meliputi thalamotomi transkortikal (frontal, parietal, temporal, parieto-oksipital), thalamotomi transkortikal, transkalosal (bagian anterior dari korpus kalosum, bagian posterior dari korpus kalosum), dan thalamotomi transkortikal interforaminal. Reseksi tumor talamus fisura translateral dan reseksi tumor talamus supratentorial transsubtentorial. Prinsip-prinsip dasar pembedahan adalah: reseksi tumor secara maksimal dengan dasar pemikiran untuk mempertahankan fungsi fisiologis normal, memastikan sirkulasi cairan serebrospinal yang lancar, meringankan hipertensi kranial, dan menciptakan kondisi untuk radioterapi dan kemoterapi. 5.1 Pilihan akses bedah harus dilakukan melalui pendekatan transkortikal: jika tumor terletak di bagian anterior talamus, pendekatan transkortikal harus dilakukan. Jika tumor terletak di bagian anterior talamus, pendekatan transkortikal harus dilakukan; jika tumor terletak di bagian posterior talamus (misalnya talamo-oksipital), pendekatan kortikal transparietal-oksipital harus dilakukan. Untuk menghindari komplikasi yang timbul akibat penghancuran korteks serebral dengan pendekatan ini, Prakasht menggunakan pendekatan interhemispheric transparietal untuk glioma thalamik yang terletak di belahan otak yang dominan. Untuk tumor yang terletak di aspek posterior ventral talamus, pendekatan sulkus temporal transsuperior dapat diterapkan untuk mengurangi kerusakan pada pembuluh darah yang penting. Kerugian dari pendekatan transkortikal adalah bahwa pendekatan ini membutuhkan sayatan korteks serebral, terutama ketika ventrikel pasien tidak besar, korteks serebral dan materi putih mengalami efek tarikan yang lebih besar, yang dapat menyebabkan epilepsi atau defisit neurologis yang penting (misalnya, hemiparesis, gangguan lapang pandang, dan afasia) pada periode pasca operasi. Keuntungannya adalah kesederhanaan operasi dan kemudahan visualisasi vena refluks yang penting, serta kemungkinan cedera yang rendah. Untuk mengurangi terjadinya epilepsi pasca operasi dan defisit neurologis. Saat ini, semakin banyak ahli yang menganjurkan penggunaan pendekatan ventrikel lateral anterior transkalosal untuk reseksi tumor dengan tubuh utama yang menonjol ke dalam satu ventrikel lateral atau pendekatan ventrikel lateral posterior transkalosal untuk reseksi tumor yang terletak di daerah talamo-oksipital, yang memanfaatkan celah alami jaringan otak dan tidak bergantung pada ukuran ventrikel. Pendekatan-pendekatan di atas dapat dirangkum sebagai pendekatan ventrikel lateral transkalosal untuk reseksi glioma talamus dengan pertumbuhan tipe lateral. Sejumlah kecil glioma talamus berasal dari talamus medial, tumbuh ke arah garis tengah dan menonjol ke dalam ventrikel 3. Tumor ini sering ditemukan pada tahap awal dan memiliki tingkat keganasan yang rendah, sehingga pembedahan yang agresif yang disertai dengan radioterapi dan kemoterapi dapat mencapai hasil yang lebih memuaskan. Karena bagian utama tumor menonjol ke dalam ventrikel ketiga, pembedahan harus dilakukan melalui ventrikel ketiga. Pembedahan harus dilakukan melalui ventrikel ketiga. Beberapa ahli di Cina telah menggunakan pendekatan interforaminal transkalosal untuk reseksi glioma talamus medial, dan mencapai hasil awal yang memuaskan. Karakteristik pembedahan adalah: (1) Penggunaan rongga potensial dalam pengembangan jaringan otak untuk operasi pembedahan, sehingga meminimalkan trauma pembedahan. ② Jalur yang pendek untuk mencapai ventrikel ketiga, eksposur yang memadai, dan pemisahan vena serebral internal atau vena serebral besar yang melekat pada tumor dengan penglihatan langsung. Jelajahi foramen interventrikular dan porta superior dari saluran dengan penglihatan langsung. Sesuai dengan situasi intraoperatif, bagian bawah fistula ventrikel ketiga dan fistula septum transparan dilakukan. Memaksimalkan pemulihan hidrosefalus. ④ Tidak diperlukan kerusakan pada korteks serebral, kolom forniks, dan vena talamik, sehingga mengurangi komplikasi pasca operasi. Selain itu, untuk glioma talamus yang tumbuh secara signifikan ke arah ventral posterior talamus dan berhubungan erat dengan insula, thalamotomi fisura lateral melintang juga dapat menjadi pilihan. Seluruh panjang fisura lateral perlu dibuka secara intraoperatif. Bagian posterior korteks insula diklarifikasi (karena berdekatan dengan batas posterior tungkai posterior kapsul internal) dan sayatan dibuat di tengah-tengah sulkus posterior tengah insula. Tumor subkortikal kemudian dapat diidentifikasi dan diangkat. Pada prinsipnya, pendekatan ini tidak terlalu menimbulkan trauma pada jaringan otak dibandingkan dengan pendekatan kortikal transparietal-oksipital dan pendekatan sulkus temporal transsuperior, dan pendekatan ini sangat sesuai untuk glioma thalamik yang berhubungan erat dengan korteks insula. Namun, Anda harus memahami anatomi lokasi. 5.2 Poin-poin intraoperatif Poin-poin berikut ini harus diperhatikan dalam operasi glioma thalamik: (1) Sebelum membuka dura mater. Sebelum membuka dura mater, teteskan manitol dan deksametason secara intravena, dan dengan sabar menyedot cairan serebrospinal setelah membuka ventrikel lateral. ② Saat mendekati melalui korpus kalosum anterior. 2 cm di depan jahitan koronal, pisahkan celah longitudinal secara vertikal ke arah garis antara kedua telinga untuk mencapai tubuh korpus kalosum. Sayatan korpus kalosum dikontrol dalam jarak 2 cm. ③ Saat memisahkan forniks untuk masuk ke ventrikel ketiga, masuklah di sepanjang garis tengah dan pisahkan jahitan forniks di atas foramen interventrikular. Jika perlu, fistula septum lateral dapat dilakukan, dan posisi foramen interventrikular ditentukan melalui ventrikel lateral. ④ Mengekspos tumor dan struktur penting di sekitarnya secara menyeluruh untuk memfasilitasi reseksi tumor dan hemostasis. ⑤ Saat mengangkat tumor, gunakan kapas untuk memisahkan sistem ventrikel dari area operasi tumor terlebih dahulu untuk mencegah penyebaran darah intraoperatif ke area distal, dan kemudian membuka jalur cairan serebrospinal setelah reseksi nyaris total. (vi) Vena talamik digunakan sebagai penanda anatomis batas ventral-lateral talamus untuk melindungi struktur penting di sebelahnya. Reseksi segmental intratumoral dilakukan terlebih dahulu, dan pinggiran tumor dipisahkan setelah volume tumor berkurang. ⑦ Pleksus koroid di bidang operasi dapat dielektrokoagulasi, dan jika foramen interventrikular gagal dibuka, fistula diafragma hialin harus dilakukan. (8) Jahit lapisan dengan erat, dan kuras ventrikel lateral secara rutin dengan tabung. Jika terjadi hidrosefalus pada periode pasca operasi, operasi shunt harus dilakukan sedini mungkin. Komplikasi pasca operasi meliputi hidrosefalus, infeksi intrakranial, perdarahan intraventrikular, hemiparesis, hemiplegia, hemianopsia, cacat lapang pandang, afasia, koma, dan lain-lain. Pengetahuan yang baik tentang anatomi. Pengetahuan yang baik tentang anatomi, pemilihan pendekatan bedah yang tepat, dan operasi bedah mikro yang terampil dapat membantu mengurangi terjadinya komplikasi di atas.