【Gambaran Umum】 Glioma berasal dari sel glial di otak dan merupakan tumor intrakranial yang paling umum, mencakup sekitar 45% dari semua tumor intrakranial. Selama 30 tahun terakhir, insiden tumor otak ganas primer telah meningkat dari tahun ke tahun, dengan tingkat pertumbuhan tahunan sekitar 1,2%, yang terutama terlihat jelas pada populasi paruh baya dan lanjut usia. Menurut literatur, angka kejadian tahunan glioma di Tiongkok adalah 3-6 per 100.000 orang, dan jumlah kematian mencapai 30.000 per tahun. Glioma adalah pertumbuhan infiltratif, tidak memiliki batas yang jelas dengan jaringan otak normal, sulit untuk diangkat seluruhnya, tidak terlalu sensitif terhadap radioterapi dan kemoterapi, sangat mudah kambuh, dan tumor jinak maupun ganas yang tumbuh di bagian penting otak sulit untuk diangkat melalui pembedahan atau tidak dapat dioperasi sama sekali. Khasiat obat-obatan kimia dan pengobatan tradisional Tiongkok anti-tumor secara umum tidak ideal karena pengaruh faktor-faktor seperti sawar darah otak, sehingga glioma masih menjadi salah satu tumor dengan prognosis terburuk di seluruh tubuh. Epidemiologi] Glioma adalah tumor intrakranial yang paling umum. Di antara glioma, astrositoma adalah yang paling umum, diikuti oleh glioblastoma multiforme, dan meningioma ventrikel adalah yang paling umum ketiga. Jenis kelamin lebih sering terjadi pada pria, terutama pada glioblastoma multiforme dan medulloblastoma, yang secara signifikan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Sebagian besar glioma ditemukan pada usia antara 20 dan 50 tahun, dengan usia 30 hingga 40 tahun sebagai puncak tertinggi, dan anak-anak berusia sekitar 10 tahun juga lebih sering ditemukan, yang merupakan puncak kecil lainnya. Setiap jenis glioma memiliki usia prevalensinya sendiri, seperti astrositoma yang terjadi pada masa awal kehidupan, glioblastoma multiforme yang terjadi pada usia paruh baya, meningioma ventrikel yang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, dan medulloblastoma yang sebagian besar terjadi pada anak-anak. Lokasi terjadinya setiap jenis glioma juga berbeda, misalnya, astrositoma sebagian besar terjadi di belahan otak orang dewasa dan di otak kecil anak-anak; glioblastoma multiforme terjadi hampir secara eksklusif di belahan otak; meningioma ventrikel terjadi di ventrikel keempat; oligodendroglioma terjadi di belahan otak pada sebagian besar kasus, dan medulloblastoma terjadi di bagian tanah otak kecil pada hampir semua kasus. Manifestasi klinis] Perjalanan glioma bervariasi sesuai dengan jenis patologi dan lokasinya, dan waktu dari timbulnya gejala hingga diagnosis biasanya beberapa minggu hingga beberapa bulan, dengan beberapa kasus yang berlangsung selama beberapa tahun. Riwayat tumor fosa kranial yang sangat ganas dan posterior cenderung lebih pendek, sedangkan riwayat tumor yang lebih jinak atau tumor yang terletak di zona senyap cenderung lebih lama. Pada tumor yang mengalami perdarahan atau pembentukan kista, perkembangan gejala dapat dipercepat dan pada beberapa kasus bahkan dapat menyerupai perkembangan penyakit serebrovaskular. Gejala dimanifestasikan dalam dua cara utama. Pertama, peningkatan tekanan intrakranial dan gejala umum lainnya, seperti sakit kepala, muntah, kehilangan penglihatan, diplopia, kejang, dan gejala kejiwaan. Gejala lainnya adalah gejala lokal yang diakibatkan oleh kompresi, infiltrasi dan penghancuran jaringan otak oleh tumor, yang menyebabkan defisit neurologis. Pertumbuhan tumor secara bertahap meningkatkan tekanan intrakranial, yang menekan dan melibatkan struktur yang peka terhadap nyeri intrakranial seperti pembuluh darah, dura dan saraf kranial tertentu sehingga menimbulkan nyeri kepala. Sebagian besar sakit kepala berupa nyeri berdenyut dan bengkak, sebagian besar di daerah frontotemporal atau oksipital. Pada tumor dengan lokasi dangkal di satu belahan otak, sakit kepala mungkin terutama di sisi yang terkena, dan sakit kepala mungkin terputus-putus di awal, sebagian besar terjadi pada pagi hari, dan kemudian memburuk serta berkepanjangan seiring dengan perkembangan tumor. Muntah disebabkan oleh rangsangan pada pusat muntah medula atau saraf vagus, yang dapat dimulai tanpa rasa mual dan bersifat proyektil. Pada anak-anak, sakit kepala mungkin biasa-biasa saja karena pemisahan jahitan kranial, dan muntah lebih menonjol karena prevalensi tumor pada fosa kranial posterior. Peningkatan tekanan intrakranial dapat menyebabkan edema papila optik, dan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi sekunder pada saraf optik dan kehilangan penglihatan. Kompresi tumor pada saraf optik menghasilkan atrofi saraf optik primer, yang juga menyebabkan kehilangan penglihatan. Saraf abducens mudah terjepit dan tertarik, sehingga sering menyebabkan kelumpuhan dan diplopia. Sebagian pasien dengan tumor memiliki gejala epilepsi, yang mungkin terjadi sejak dini. Epilepsi dimulai pada usia dewasa dan biasanya bergejala, sebagian besar disebabkan oleh tumor otak. Keberadaan tumor otak harus dipertimbangkan pada semua kasus yang tidak mudah dikendalikan oleh pengobatan atau di mana terdapat perubahan sifat kejang. Epilepsi sering terjadi pada tumor yang berdekatan dengan korteks dan jarang terjadi pada tumor yang berada jauh di dalam. Epilepsi terbatas memiliki signifikansi lokal. Beberapa tumor, terutama yang terletak di lobus frontal, secara bertahap dapat menimbulkan gejala kejiwaan, seperti perubahan kepribadian, apatis, penurunan kemampuan bicara dan aktivitas, konsentrasi yang buruk, kehilangan ingatan, kurang peduli terhadap sesuatu, dan kurang rapi. Gejala lokal dapat bervariasi sesuai dengan lokasi tumor dan memburuk secara progresif. Terutama glioma ganas yang tumbuh lebih cepat, menyusup dan menghancurkan jaringan otak, dan edema serebral di sekitarnya cukup signifikan, sehingga gejala lokal lebih jelas dan berkembang lebih cepat. Pada tahap awal tumor intraventrikular atau tumor yang terletak di zona tenang, mungkin tidak ada gejala lokal. Tumor pada batang otak dan bagian fungsional penting lainnya dari otak mungkin memiliki gejala lokal pada tahap awal, dan gejala peningkatan tekanan intrakranial mungkin baru muncul setelah waktu yang lama. Pada beberapa tumor dengan perkembangan yang lambat, gejala peningkatan tekanan intrakranial sering kali baru muncul pada stadium lanjut akibat efek kompensasi. Pemeriksaan tambahan] Pemindaian CT dan MRI yang dikombinasikan dengan peningkatan sebagian besar dapat mengarah pada diagnosis klinis. Pertumbuhan glioblastoma ditandai dengan pertumbuhan infiltratif, tanpa batas yang jelas dengan jaringan otak normal, yang sebagian besar tidak terbatas pada satu lobus, tetapi seperti jari ke bagian luar jaringan otak untuk menghancurkan jaringan otak secara mendalam, dan pertumbuhan tumor jinak lambat dan durasi penyakitnya relatif lama, dengan rata-rata dua tahun dari munculnya gejala hingga konsultasi, sedangkan tumor ganas tumbuh cepat dan berdurasi pendek, dengan sebagian besar dalam waktu tiga bulan sejak munculnya gejala hingga konsultasi, dan 70-80% di antaranya lebih dari setengah tahun. Sebagian besar dalam waktu 3 bulan dan 70-80% dalam waktu setengah tahun sejak munculnya gejala. Saat ini, pengobatan glioma di dalam dan luar negeri umumnya adalah pembedahan, radioterapi, kemoterapi, pisau X, pisau γ dan sebagainya. Berdasarkan karakteristik pertumbuhan glioma, secara teoritis, tidak mungkin untuk mengangkat tumor secara keseluruhan melalui pembedahan, dan beberapa tumor yang tumbuh di batang otak dan bagian tubuh penting lainnya tidak dapat dioperasi sama sekali. Oleh karena itu, tujuan terapeutik pembedahan hanya dapat dibatasi pada lima aspek berikut ini: (1) membuat diagnosis patologis yang jelas; (2) mengurangi volume tumor dan menurunkan jumlah sel tumor; (3) memperbaiki gejala dan meringankan gejala tekanan tengkorak yang tinggi; (4) memperpanjang usia dan memberikan waktu untuk pengobatan komprehensif selanjutnya; (5) mendapatkan sitokinetik tumor; dan (6) mendapatkan hasil. memperpanjang usia dan memberikan waktu untuk pengobatan komprehensif berikutnya; ⑤ memperoleh informasi tentang sitokinetik tumor untuk memberikan dasar untuk menemukan pengobatan yang efektif. Perawatan bedah individual untuk pasien glioma Rencana bedah adalah salah satu faktor utama yang menentukan prognosis dalam perawatan individual. Perawatan individual didasarkan pada diagnosis individual, yang terutama mengacu pada penilaian ukuran, sifat, lokasi anatomis tumor, kedekatannya dengan neurokorteks, inti dan serabut saraf penting di sekitarnya, penyakit sekunder akibat glioma, dan status fungsional pasien secara keseluruhan. Berdasarkan diagnosis yang jelas di atas, perawatan bedah individual dilakukan. Dipandu oleh berbagai teknik pemosisian dan pemantauan, pembedahan glioma pada area fungsional telah diubah dari model anatomis murni menjadi model anatomis-fungsional individual. 1.1 Diagnosis dan evaluasi individual pra operasi 1. Diagnosis individual dari kedekatan korteks fungsional penting dan glioma Sangat penting untuk menggunakan teknik dan peralatan yang tepat untuk menemukan area fungsional penting dan penjajaran serat di korteks pasien secara anatomis dan fungsional sebelum pembedahan, teknik pencitraan MRI untuk perencanaan pra operasi dapat membantu lokalisasi kortikal pada periode intraoperatif. Dengan perkembangan yang signifikan dari sistem neuronavigasi berbantuan komputer, hal ini membuat operasi tumor otak menjadi lebih aman, lebih efektif dan lebih hemat biaya. Neuronavigasi memungkinkan lokalisasi tumor intrakranial yang lebih tepat dan memungkinkan dokter bedah saraf memilih pendekatan bedah yang lebih aman untuk mengangkat tumor. Diagnosis individual bundel konduksi saraf yang penting sehubungan dengan kedekatan glioma Pelestarian fungsi neurologis pada pasien pasca operasi bergantung pada pelestarian korteks fungsional yang penting di lapangan, tetapi identifikasi dan perlindungan intraoperatif serat materi putih subkortikal juga sama pentingnya, yang memerlukan klarifikasi sebelumnya tentang keselarasan jalur serat subkortikal untuk berbicara, bergerak, somatosensorik, dan visualisasi. Resonansi magnetik dapat digunakan sebagai cara non-invasif untuk mempelajari keselarasan serat saraf manusia. Hal ini dapat digunakan untuk menunjukkan saluran konduksi hilir neuron motorik yang berasal dari korteks fungsional. Menggabungkan pemetaan kortikal intraoperatif dengan pencitraan saluran konduksi serat DTI untuk menunjukkan jalur konduksi motorik subkortikal dapat mengurangi mortalitas dan hilangnya fungsi neurologis secara permanen akibat reseksi tumor. 1.2 Anestesi intraoperatif dan diagnosis serta pengobatan glioma secara individual Tergantung pada lokasi tumor dan kondisi umum pasien, pembedahan dapat dibagi menjadi pembedahan dengan anestesi konvensional dan anestesi terjaga. Untuk pembedahan dengan anestesi konvensional, setelah dura dibuka, korteks area motorik diidentifikasi terlebih dahulu, yang dapat mengurangi epilepsi pasca operasi. Secara intraoperatif, batas tumor dan luasnya reseksi bedah ditentukan bersama dengan informasi navigasi pra operasi dan intraoperatif. Saat ini, semakin banyak rumah sakit yang melakukan upaya kraniotomi terjaga. Secara umum, tumor yang terletak di belahan otak yang dominan dan dekat dengan area bahasa adalah tumor yang memerlukan kraniotomi terjaga. Hal ini dapat mengurangi afasia pasca operasi. 1.3. Patologi Intraoperatif Secara intraoperatif, pemeriksaan kriopatologi cepat pada jaringan yang mencurigakan di sekitar tumor dilakukan untuk menentukan batas pembedahan untuk mengurangi kemungkinan adanya sisa tumor dan untuk menghindari reseksi yang berlebihan pada korteks atau serat fungsional. Pada pasien dengan riwayat kejang yang dikombinasikan dengan lesi yang menempati ruang di otak, terutama pada pasien yang pengobatannya tidak efektif, fokus epileptogenik yang abnormal dapat diidentifikasi dengan menggunakan teknik pemantauan elektrofisiologi kortikal. Karena fokus epileptogenik tersebut tidak berfungsi, maka fokus epileptogenik dapat dihilangkan bersamaan dengan tumor. Radioterapi adalah terapi yang menggunakan sinar berenergi tinggi (misalnya sinar-X, sinar gamma atau ion bermuatan) untuk menghancurkan DNA dan membunuh sel tumor. Namun, radioterapi membunuh sel tumor dan juga menghancurkan sel normal; oleh karena itu, radioterapi perlu direncanakan dengan hati-hati untuk meminimalkan efek samping. Radiasi yang digunakan untuk radioterapi tumor dapat berasal dari luar tubuh (radioterapi eksternal) atau dari bahan radioaktif yang ditanamkan di dalam tubuh di dekat jaringan tumor atau disuntikkan ke dalam tubuh melalui pembuluh darah (radioterapi internal). Tergantung pada jenis tumornya, radioterapi dapat diberikan sebelum, selama, atau setelah pembedahan. Radioterapi dapat diberikan sendiri atau dikombinasikan dengan kemoterapi. Radioterapi berbasis pencitraan saat ini mengabaikan perbedaan kinetika pertumbuhan tumor dari satu pasien ke pasien lainnya, yang dapat sangat bervariasi di antara pasien dengan diagnosis patologis yang sama. Ada bukti yang berkembang bahwa kerusakan jaringan normal yang disebabkan oleh radioterapi sangat bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya, bahkan jika mereka menerima perawatan yang sama. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan sensitivitas intrinsik sel terhadap radioterapi. Oleh karena itu, perlu juga untuk mempelajari dan menerapkan radioterapi individual untuk glioma. Secara intraoperatif, dengan bantuan navigasi, sejumlah titik di daerah perifer tumor dipilih untuk pemeriksaan patologis, dan berdasarkan hasil pemeriksaan patologis, disarankan untuk menentukan apakah ada atau mungkin ada sisa tumor di lokasi tersebut, yang akan digunakan sebagai fokus radioterapi pada tahap selanjutnya, sehingga dapat merealisasikan individualisasi radioterapi untuk glioma. 3. Kemoterapi 3.1. Dasar teori kemoterapi individual Untuk setiap pasien glioma, meskipun klasifikasi WHO serupa dan tipe histologisnya sama, masih ada perubahan dan perbedaan gen yang terkait dengan biologi tumor di antara individu, oleh karena itu, pasien yang berbeda memiliki efek yang berbeda pada rencana pengobatan yang sama, dan ini juga menjadi dasar dari diagnosis dan pengobatan individual untuk glioma. Regimen kemoterapi individual berdasarkan tes sensitivitas obat dapat menghindari kemoterapi yang tidak efektif dan secara efektif menghambat kekambuhan tumor, sehingga mencapai efek terapeutik yang baik. Karena resistensi obat tumor adalah salah satu alasan penting kegagalan kemoterapi, kemoterapi individual dapat dipandu berdasarkan ekspresi gen resistensi obat tumor, yang dapat menghindari kemoterapi yang tidak efektif secara membabi buta. 3.2 Cara melakukan pengobatan individual Sebelum melakukan kemoterapi individual untuk glioma, perlu dilakukan diagnosis patologis molekuler glioma secara individual. Selain pengetikan patologis konvensional dan klasifikasi WHO, diagnosis patologis molekuler individual lebih penting untuk melakukan diagnosis molekuler untuk pasien melalui pengujian tingkat kromosom dan gen; melalui pengujian tingkat molekuler, prognosis dapat dinilai dan jenis serta penggunaan obat kemoterapi dapat ditentukan. Tes sensitivitas obat tumor sangat penting untuk pemilihan obat kemoterapi dan perumusan strategi kemoterapi, yang memberikan dasar untuk individualisasi obat kemoterapi. Selain diagnosis individual dan kemoterapi pada tingkat gen, kemoterapi individual untuk glioma juga dapat dilakukan dengan berbagai cara untuk lokasi anatomis yang berbeda, termasuk kemoterapi obat oral, kemoterapi sistemik intravena, dan menempatkan kapsul penyimpan cairan melalui rongga tumor untuk mengubah kemoterapi sistemik tradisional menjadi kemoterapi lokal. Pada saat yang sama, kapsul penyimpan cairan digunakan untuk memfasilitasi deteksi sinyal zat kimia dalam rongga tumor, dan kunjungan rutin dilakukan untuk menentukan kemanjuran tumor, kekambuhan, dan prognosis. Mutasi baru pada sel tumor terdeteksi tepat waktu selama pemantauan dinamis dan rejimen kemoterapi disesuaikan. Pada saat yang sama, hal ini membantu menilai prognosis pasien dan menilai kekambuhan. Selain itu, dengan bantuan intervensi, arteri suplai darah tumor dipilih, dan kemudian obat radioterapi dilepaskan, sehingga dapat mewujudkan perubahan kemoterapi sistemik menjadi kemoterapi lokal dalam kondisi operasi non-kraniotomi. 3.3. Menggabungkan kemoterapi dengan hasil penelitian sel punca glioma Sel punca glioma adalah sel asal yang secara langsung menghasilkan tumor otak, atau disebut juga dengan sel benih. Dibandingkan dengan sel tumor biasa, sel ini lebih tahan terhadap radiasi dan obat-obatan, dan merupakan faktor kunci yang menentukan pertumbuhan, invasi, dan kekambuhan tumor. Kita dapat membandingkan massa glioma dengan sarang lebah, di mana sel tumor biasa adalah lebah biasa dan sel punca glioma adalah ratu lebah di antaranya. Oleh karena itu, hanya dengan membunuh sel punca glioma yang benar-benar dapat menyembuhkan tumor otak. Ini adalah pepatah Tiongkok kuno, “Menangkap pencuri terlebih dahulu baru menangkap rajanya”. Lebah ratu memiliki karakteristik fungsional yang tidak dimiliki oleh tawon biasa, dan sel punca glioma ini juga demikian. Obat kemoterapi normal dapat membunuh sel glioma normal, tetapi tidak berpengaruh pada sel punca glioma. Ditemukan bahwa sel punca glioma memiliki protein di permukaannya yang dapat secara selektif memompa molekul asing (misalnya, obat kemoterapi) keluar dari selnya, dan menghambat protein ini akan memungkinkan obat kemoterapi masuk ke dalam sel punca glioma dan dengan demikian memiliki efek membunuh. Ilustrasi: Pengamatan klinis terhadap rejimen kemoterapi yang dikembangkan berdasarkan karakteristik sel punca glioma yang resisten terhadap kemoterapi. Dari kiri ke kanan, sebelum dan sesudah kemoterapi pertama, sebelum kemoterapi kedua (pasca operasi) peningkatan MRI dan setelah CT kemoterapi kedua, tumor membesar dan fokus baru muncul setelah kemoterapi pertama, dan fokus kecil yang tersisa menghilang setelah kemoterapi kedua.