【Abstrak】略Departemen Bedah Umum Rumah Sakit Kanker Henan Wang Gangcheng Anastomosis pankreas-usus merupakan salah satu penghubung utama dalam pankreasoduodenektomi, dan perdarahan serta kebocoran pankreas dari saluran pembuangan setelah pankreasoduodenektomi berkaitan erat dengan anastomosis pankreas-usus, dan operasi serta metode anastomosis pankreas-usus secara langsung memengaruhi waktu operasi secara keseluruhan serta pemulihan pasien setelah operasi. Setelah bertahun-tahun diskusi dan ringkasan klinis, anastomosis docking mukosa pankreas-mukosa jejunum telah banyak digunakan sebagai salah satu mode utama anastomosis pankreas-usus di klinik. Namun, metode operasi mukosa pankreas dan anastomosis docking mukosa jejunum secara klinis beragam, tanpa standar yang seragam, operasi yang tidak tepat dapat menunda waktu operasi atau menyebabkan perdarahan jaringan lokal dan jaringan lain dari cedera samping yang mempengaruhi penyembuhan anastomosis pankreas dan usus, penulis telah menggunakan jahitan kontinu cincin tipe pemisahan untuk penyematan tunggul pankreas, mukosa pankreas dan mukosa jejunum anastomosis docking, dan dianggap bahwa metode jahitan memiliki eksposur yang cukup pada bidang bedah, tidak mudah melukai jaringan lain, dan operasinya sederhana serta mudah dilakukan. Metode jahitan ini dianggap memiliki eksposur yang cukup pada bidang bedah, tidak mudah melukai jaringan lain, mudah dioperasikan, memiliki waktu penjahitan yang cepat, dan memiliki insiden yang rendah terhadap kebocoran anastomosis pasca operasi dan perdarahan anastomosis. Hal ini dilaporkan sebagai berikut. Data dan Metode I. DATA UMUM Dari Maret 2010 hingga Oktober 2014, terdapat 43 kasus pankreatikoduodenektomi dengan anastomosis pankreas-usus, di mana 24 kasus adalah laki-laki dan 19 kasus adalah perempuan; usia berkisar antara 36 hingga 78 tahun, dengan usia rata-rata 62,5 tahun. Di antara mereka, ada 32 kasus pankreatikoduodenektomi sederhana, 6 kasus pankreatikoduodenektomi yang dikombinasikan dengan hemikolektomi kanan, 4 kasus pankreatikoduodenektomi yang dikombinasikan dengan gastrektomi distal, dan 1 kasus pankreatikoduodenektomi yang dikombinasikan dengan nefrektomi kanan. CT abdomen pra operasi, MRI dan eksplorasi tumor intraoperatif pada 43 kasus tidak menginvasi pembuluh darah mesenterika superior dan vena kava inferior, dan tidak ada metastasis jauh. Semua pasien menjalani reseksi radikal R0 pada tumor, dan rekonstruksi saluran pencernaan dilakukan dengan metode Child. Anastomosis pankreas-usus dilakukan dengan anastomosis docking antara mukosa pankreas dan mukosa jejunum, dan metode penjahitan yang digunakan adalah jahitan cincin kontinu yang terpisah. Semua pasien tidak memiliki kontraindikasi absolut untuk pembedahan pada pemeriksaan biokimia darah pra operasi, pemeriksaan darah rutin, rontgen dada, elektrokardiogram, dan pemeriksaan imunologi; tidak ada infeksi sistemik akut yang baru saja terjadi, dan tidak ada riwayat penggunaan obat yang memengaruhi hormon-endokrin dan / atau fungsi kekebalan tubuh. Semuanya menjalani operasi perut terbuka dengan intubasi endotrakeal dan anestesi kombinasi intravena oleh kelompok dokter yang sama. II. Pendekatan bedah untuk anastomosis pankreas-enterika (1). Bebaskan jejunum. Jarak dari ligamentum fleksor sekitar 25 cm dengan cutting occluder untuk membedah jejunum, tunggul jejunum diperkuat dan ditutup, dan lapisan membran plasma jejunum diiris membujur dari tunggul dengan jarak 4,0 cm, lapisan membran plasma dipisahkan dari lapisan selaput lendir di kedua sisi dengan menggunakan tang jaringan, dan lebar pemisahan sebanding dengan ketebalan tunggul pankreas, dan selaput lendir yang terpapar pada jejunum dibuka di tengah-tengah lubang dengan diameter sekitar 3 mm. (2). Hemostasis pada tunggul pankreas dan penempatan tabung penyangga saluran endopankreas. Tunggul pankreas dengan hemostasis jahitan ketat benang 2-0 yang dapat diserap, akan mengeluarkan tabung infus jarum 10cm sebagai tabung pendukung saluran pankreas (sesuai dengan diameter internal saluran pankreas untuk memilih tabung pendukung), tabung pendukung memotong 2-3 lubang samping di salah satu ujung tabung, ditempatkan ke dalam saluran pankreas dan dipasang di tunggul pankreas. (3). Pisahkan barisan jahitan tunggul pankreas dan anastomosis jejunum. Ambil jahitan “4-0” (w-8557 Puri Ling) pertama dari dinding posterior tunggul pankreas ke dalam jarum keluar dari jarum (untuk menghindari vena mesenterika superior), dan kemudian dari anastomosis jejunum dinding posterior otot plasma ke dalam jarum keluar dari jarum, tunggul pankreas dan interval jejunum sekitar 20 cm (agar tidak mempengaruhi operasi jahitan untuk jarak yang sesuai), sehingga siklus jahitan tunggul pankreas berurutan Dinding posterior tunggul pankreas dan dinding posterior jejunum, dengan jarak jarum 3mm, dinding posterior semua melalui jarum selesai, kencangkan jahitan, tabung built-in pankreas menembus lapisan mukosa jejunum ke dalam lumen usus jejunum, mukosa jejunum melekat erat pada permukaan tunggul pankreas, tunggul pankreas dinding anterior dan dinding anterior lapisan membran plasma jejunum jahitan kontinu seperti menjahit dinding posterior sebagai jahitan, pankreas dijahit satu minggu, simpul dan fiksasi benang pertama dan terakhir. Setelah jahitan selesai, penguatan jahitan terputus diberikan tergantung pada jarak jahitan. Gambar 1 Pemisahan lapisan otot plasma jejunum dari lapisan mukosa Gambar 2 Pemisahan dinding posterior pankreas dari lapisan otot plasma jejunum dengan jahitan kontinu III. Kriteria penilaian kebocoran pankreas Menurut kriteria diagnostik kebocoran pankreas setelah operasi pankreas oleh Bassi [5] dan lainnya: 3 hari atau lebih setelah operasi, nilai pengukuran amilase cairan drainase abdomen lebih besar dari normal, dan batas atas nilai pengukuran amilase serum adalah tiga kali lipat; dapat dibagi menjadi tiga tingkatan: Tingkat I, hanya dengan peningkatan amilase dalam cairan drainase abdomen tanpa gejala dan tanda yang sesuai; Tingkat II, dengan peningkatan amilase dalam cairan drainase abdomen, disertai dengan gejala klinis yang khas, dan mulai menunjukkan tanda-tanda disfungsi organ, yang membutuhkan penggunaan obat antitoksik. tanda-tanda insufisiensi, membutuhkan antibiotik, dukungan nutrisi dan drainase perut; Kelas III, kondisi pasien serius. Kelas III, kondisi pasien serius, dengan sepsis dan disfungsi organ, yang bahkan dapat menyebabkan kematian, dan intervensi bedah sering kali diperlukan. IV. Manifestasi klinis dari isi selang drainase keluarnya cairan pankreas dari isi selang drainase, warnanya biasanya abu-abu kecokelatan, lebih kental, tidak berbau, seperti cairan nanah yang ikut terinfeksi, kultur bakteri laboratorium drainase tanpa pertumbuhan bakteri. Isi tabung drainase tanpa kebocoran pankreas tampak sebagai cairan kekuningan, jernih. Hasil I. Pemulihan klinis pasien perioperatif pasca operasi Menurut kriteria penilaian kebocoran pankreas, pada 43 pasien dalam kelompok ini, 38 kasus tidak mengalami kebocoran pankreas, tidak ada kelainan pada tabung drainase regional, dan CT abdomen pasca operasi menunjukkan bahwa tidak ada penumpukan cairan di dekat anastomosis pankreas-usus; 4 kasus mengalami kebocoran pankreas derajat I, dan nilai amilase dari cairan drainase tabung drainase lebih tinggi dari nilai normal, dan cairan drainase tabung drainase regional berwarna kuning pucat dan sedikit bercampur, tanpa gejala nyeri dan demam, dan CT abdomen pasca operasi menunjukkan bahwa tidak ada penumpukan cairan yang jelas di dekat anastomosis pankreas-usus. 1 kasus menunjukkan cairan kuning pucat dan jernih. Satu kasus adalah kebocoran pankreas grade II yang dikombinasikan dengan kebocoran empedu, nilai amilase cairan pankreas dalam tabung drainase perut adalah 10307u / L, cairan drainase dalam tabung drainase regional berwarna putih kekuningan, jelas keruh, dan cairan drainase sekitar 400 ml per hari, dan ada nyeri tekan ringan di bawah batas kosta kanan, dan CT abdomen pasca operasi menunjukkan bahwa ada penumpukan cairan di anastomosis pankreas-usus dan pinggiran anastomosis bilier-usus. dalam kasus kebocoran pankreas grade I, pasien diberikan penghambat pertumbuhan untuk diterapkan terus menerus selama 3-5 hari untuk menjaga drainase normal di tabung drainase regional. Kebocoran pankreas tingkat II diberikan penghambat pertumbuhan selama 12 hari, peningkatan dukungan nutrisi di luar lokasi, dan sesuai dengan lokasi akumulasi cairan perut pasca operasi, tabung drainase yang dipandu CT ditempatkan untuk menjaga agar tidak ada akumulasi cairan perut. 21 hari setelah operasi, tabung drainase perut berkurang secara signifikan, dan pasien dipulangkan dengan selang dalam kondisi baik, dengan lebih dari 100 ml cairan drainase per hari. 43 pasien dipulangkan dengan selang pada anastomosis pankreas-usus. Ada 0 kasus perdarahan di mulut, dan waktu anastomosis pankreas-usus adalah 8-10 menit (waktu anastomosis adalah dari awal jahitan terus menerus hingga akhir anastomosis). 2. Patologi pasca operasi: 10 kasus karsinoma bagian bawah saluran empedu, 6 kasus karsinoma kepala pankreas, 12 kasus karsinoma abdomen jugularis, 5 kasus tumor mesenkim duodenum, 4 kasus karsinoma lambung, 6 kasus karsinoma fleksura hepatika usus besar. DISKUSI 1. Pentingnya modalitas dan operasi anastomosis pankreas-usus. Anastomosis saluran pencernaan pankreas-usus selalu menjadi fokus dan titik kunci diskusi di bidang bedah. Kecepatan operasi anastomosis saluran pencernaan pankreas-usus secara langsung memengaruhi seluruh waktu operasi, dan kualitas anastomosis saluran pencernaan pankreas-usus secara langsung berkaitan dengan kebocoran pankreas, yang merupakan titik awal perdarahan perut setelah duodenektomi. Setelah bertahun-tahun diskusi dan ringkasan klinis para ahli bedah, anastomosis docking mukosa usus pankreas sebagai salah satu anastomosis usus pankreas utama, banyak digunakan di klinik, tetapi mukosa pankreas dan metode operasi anastomosis docking mukosa jejunum dari klinik berbagai macam yang berbeda, tidak ada standar yang seragam, operasi yang tidak tepat, dapat menunda waktu operasi, mengakibatkan perdarahan jaringan lokal dan kerusakan sisi jaringan lainnya yang mempengaruhi penyembuhan anastomosis pankreas dan usus, kebocoran pankreas ringan tertunda Kebocoran pankreas ringan memperpanjang waktu pasien untuk keluar dari rumah sakit, sedangkan kebocoran pankreas yang parah menyebabkan perdarahan perut berulang, yang mengancam jiwa pada kasus yang parah. Beberapa literatur melaporkan bahwa tingkat kematian akibat kebocoran pankreas mencapai 20-50% [1]. 2. Faktor utama yang mempengaruhi operasi anastomosis docking antara mukosa pankreas dan mukosa jejunum dan masalah yang mungkin terjadi. (1) Paparan bidang bedah. Organ pankreas termasuk organ retroperitoneal, posisinya relatif rendah dan tetap, jika awal anastomosis akan menarik pankreas dan jejunum bersama-sama untuk menjahit dan mengikat simpul, metode penjahitan apa pun dalam bidang pandang yang terbatas akan sulit, operator merasa kewalahan, tidak hanya kecepatan menjahit yang lambat, dan kualitas anastomosis pankreas dan usus yang kurang memuaskan. Jika pasien mengalami obesitas dan memiliki diameter tubuh anterior-posterior yang dalam, pemaparan bidang bedah lokal akan menjadi lebih sulit. Kualitas anastomosis pankreas-usus yang buruk dan kebocoran pankreas dapat terjadi. (ii) Paparan dinding posterior tunggul pankreas ke pembuluh darah vena mesenterika superior. Apa pun cara anastomosis pankreas-usus yang digunakan, pemaparan dinding posterior tunggul pankreas dan vena mesenterika superior sangat penting. Ketika dinding posterior pankreas dijahit dengan usus, vena mesenterika superior atau pembuluh darah cabang dapat dengan mudah terluka jika pemaparannya tidak jelas, yang akan menyebabkan perdarahan lokal, kaburnya lapang pandang lokal, meningkatkan kesulitan anastomosis, dan, lebih buruk lagi, penanganan perdarahan lokal yang tidak tepat, yang dapat menyebabkan perdarahan yang lebih parah karena robekan vena mesenterika superior. Penjahitan hemostatik lokal yang berulang-ulang dapat menyebabkan iskemia jaringan lokal, erosi, dan kurangnya kelangsungan hidup. (iii) Tekstur jaringan pankreas. Tekstur pankreas yang lunak dan keras serta derajat edema juga merupakan faktor penting yang mempengaruhi anastomosis pankreas-enterika. Pankreas yang lunak atau oedema cenderung memotong jaringan pankreas selama penjahitan, yang mengakibatkan perdarahan atau kesulitan dalam penjahitan [2]. Metode jahitan. Jika bidang bedah tidak cukup terekspos, jaringan pankreas rapuh, dan metode penjahitan tidak tepat, maka akan mudah memotong dan merobek jaringan pankreas atau pembuluh darah lokal. Jenis jahitan. Karena pankreas dan jaringan di sekitarnya rentan terhadap perdarahan, jahitan yang relatif kasar cenderung menggesek jaringan pankreas, merusak jaringan pankreas, dan tidak kondusif untuk anastomosis pankreas-usus. 4. Keuntungan dari jahitan kontinu melingkar terpisah untuk anastomosis pankreas-usus. ①. Bidang anastomosis terlihat dengan jelas. Metode jahitan ini adalah jahitan terpisah, ketika anastomosis dimulai, tunggul pankreas dan jahitan jejunum dipisahkan dengan jarak tertentu, dan dinding posterior pankreas, pembuluh darah perifer, jarak jahitan, dan tempat jahitan semuanya terlihat dengan sangat jelas. Jahitan yang tidak rata dan kerusakan pada pembuluh darah di sekitarnya yang disebabkan oleh bidang penglihatan yang terbatas dan paparan yang tidak jelas pada dinding posterior pankreas dapat dihindari. Ada juga ahli di Tiongkok yang memasang benang jahitan sebelum mengikat simpul, yang juga merupakan perwujudan dari jahitan terpisah [3]. ②. Tidak mudah untuk memotong jaringan pankreas. Karena metodenya adalah jahitan kontinu, jahitan ditutup setelah selesainya permukaan ventral usus pankreas, gaya jahitan tersebar, gaya jarum tunggal lokal lebih kecil, dan tidak mudah untuk memotong jaringan pankreas. ③. Penampang tunggul pankreas sepenuhnya dibungkus oleh saluran usus. Sebagian besar perdarahan perut setelah pankreatikoduodenektomi disebabkan oleh cairan pankreas atau infeksi korosi yang menyebabkan perdarahan pada permukaan tunggul pankreas [4], metode jahitan melingkar terus menerus, dinding usus jejunum melekat erat pada bagian pankreas dan bagian pankreas tertanam dengan sempurna dan rapat, menghindari kebocoran pankreas lokal atau infeksi yang menyebabkan perdarahan pada tunggul pankreas. Tidak ada perdarahan anastomosis pada salah satu dari 23 kasus dalam kasus ini. ④. Anastomosis tanpa jahitan mukosa pankreas-usus. Anastomosis mukosa pankreas-usus yang khas membutuhkan anastomosis jahitan empat titik antara saluran pankreas utama dan mukosa jejunum [5], tetapi metode yang dijelaskan dalam penelitian ini tidak membutuhkan anastomosis jahitan terpisah antara saluran pankreas utama dan mukosa jejunum karena tunggul pankreas yang berdekatan dengan mukosa jejunum dan mukosa saluran pankreas berada dalam kontak yang dekat dengan mukosa jejunum pada kenyataannya. Dalam kasus ini, 43 kasus tidak memiliki anastomosis sederhana antara mukosa jejunum dan mukosa saluran pankreas, dan hanya ada satu kasus kebocoran pankreas tingkat II, dan penyebab kebocoran pankreas tidak dapat dikesampingkan terkait erat dengan usia lanjut pasien (78 tahun), trauma pembedahan yang tinggi (hemikolektomi kanan yang dikombinasikan dengan pankreasoduodenektomi), kondisi fisik yang relatif buruk, dan edema jaringan, dll. Empat kasus kebocoran pankreas tingkat I sebagian besar dianggap terkait dengan kebocoran cairan pankreas dari mata jahitan. Oleh karena itu, selama saluran pankreas dapat ditempatkan ke dalam tabung penyangga (diameter tabung penyangga dapat dipilih sesuai dengan saluran pankreas), anastomosis dapat digunakan, dan tidak perlu khawatir tentang kemungkinan anastomosis yang buruk antara mukosa saluran pankreas dan mukosa jejunum, selama diameter saluran pankreas kurang dari 3 mm [6]. Konsep klinis tentang buruknya kualitas anastomosis antara mukosa jejunum dan mukosa duktus pankreas karena tipisnya duktus pankreas (diameter kurang dari 3 mm) rusak. ⑤. Kecepatan penjahitan yang cepat. Saat ini, tidak ada metode jahitan tetap untuk anastomosis pankreas-usus klinis, dan tidak ada waktu mulai standar untuk anastomosis pankreas-usus, sehingga tidak ada cara untuk membandingkan panjang anastomosis pankreas-usus dalam penelitian ini. Namun, karena bidang pandang yang jelas yang diekspos dengan metode ini, kualitas jahitannya pasti, dan operasi jahitan yang berulang-ulang lebih sedikit, dan tidak perlu melakukan anastomosis jejunum dan mukosa saluran pankreas satu per satu, sehingga secara teoritis, metode anastomosis ini secara signifikan mempersingkat waktu operasi. 5. Jahitan kontinu cincin terpisah untuk anastomosis pankreas-usus memerlukan tindakan pencegahan. ①. Jika memungkinkan, dinding posterior usus pankreas harus dijahit terlebih dahulu. Dinding posterior pankreas harus dianastomosis terlebih dahulu, dan dinding anterior harus dianastomosis setelah mengencangkan jahitan untuk menghindari jahitan yang berantakan. ②. Jaga agar jahitan tetap tegang sebanyak mungkin selama penjahitan terus menerus untuk menghindari jahitan yang berantakan. ③. Gunakan benang jahit geser non-invasif yang tipis bila memungkinkan. Benang geser non-invasif mudah untuk mengencangkan benang dan tidak menimbulkan trauma pada jaringan. Kesimpulannya, dengan pemahaman berkelanjutan dari para ahli bedah tentang pankreatikoduodenektomi, metode anastomosis pankreas-usus dan metode operasi juga terus meningkat, setiap operator akan memiliki perasaan dan pengalaman yang sesuai pada metode anastomosis pankreas-usus yang berbeda dan metode operasi, dan memilih metode anastomosis pankreas-usus yang berbeda dan metode operasi, meskipun penerapan kasus metode anastomosis pankreas-usus garis jahitan kontinu cincin pemisah relatif kecil, dan efek anastomosis harus diverifikasi lebih lanjut secara klinis oleh sejumlah besar kasus. Meskipun kasus pankreatikoduodenektomi relatif sedikit dan efek anastomosis perlu diverifikasi lebih lanjut pada sejumlah besar kasus, keuntungan teoretis dari metode ini memberikan cara berpikir baru bagi sebagian besar operator untuk melakukan pankreatikoduodenektomi dan anastomosis pankreas-usus. Referensi