Fistula pankreas adalah komplikasi umum dari pembedahan pankreas yang belum diberantas, dan juga belum ada standar dan manajemen yang diterima secara luas, dan karena alasan ini, masih perlu dibahas. Konsep tradisional dan klasifikasi fistula pankreas Fistula pankreas dalam arti luas mengacu pada komunikasi cairan pankreas ke dunia luar melalui rute non-fisiologis setelah pecahnya saluran pankreas, biasanya sebagai akibat dari peradangan pankreas, cedera (misalnya trauma, pembedahan pankreas, atau cedera yang diakibatkan secara medis pada pankreas). Bedah Kirschner mendefinisikan fistula pankreas sebagai pecahnya saluran pankreas dari berbagai penyebab dan kebocoran cairan pankreas dari saluran tersebut selama lebih dari 7 hari. Yang paling relevan secara klinis adalah fistula pankreas pasca operasi yang disebabkan oleh berbagai operasi pankreas. Ada beberapa jenis fistula pankreas, seperti fistula eksternal dan internal, tergantung pada rute aliran cairan pankreas. Menurut komposisi cairan drainase: sederhana (cairan pankreas) dan campuran (cairan pankreas, empedu, cairan usus, dll.). Berdasarkan jumlah cairan pankreas yang keluar: fistula aliran tinggi dan fistula aliran rendah. Tergantung kapan fistula terjadi: fistula dini (dalam waktu satu minggu setelah pembedahan) dan fistula lanjut (lebih dari satu minggu setelah pembedahan). Ada juga jenis fistula pankreas yang spesifik: pseudokista pankreas (di mana cairan pankreas mengalir ke dalam rongga perut dan dibungkus oleh organ-organ di sekitarnya dan jaringan fibrosa, yang pada dasarnya merupakan fistula intrapankreas), fistula duktus duktus pankreas, dan fistula portal duktus pankreas (di mana duktus pankreas yang kecil yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat menghasilkan hiperamilasaemia yang menetap). Definisi modern fistula pankreas Meskipun teknik pembedahan pankreas semakin canggih dan angka kematian terkait telah turun menjadi kurang dari 5%, komplikasi pasca operasi masih dapat mencapai 30%-50%. Di antara komplikasi tersebut, fistula pankreas merupakan komplikasi yang paling umum dan merupakan faktor pemicu “tiga serangkai” pembedahan pankreas (fistula pankreas, infeksi perut, dan perdarahan), yang dapat menyebabkan kematian pada kasus-kasus yang parah. Institut Penyakit Pankreas, Universitas Fudan, dikombinasikan dengan eksplorasi klinis dari sejumlah besar kasus bedah pankreas (>200 kasus/tahun), percaya bahwa diagnosis fistula pankreas harus mempertimbangkan tiga faktor berikut ini: 1. titik waktu pengujian amilase pasca operasi cairan drainase, disarankan untuk menguji d1, d3, d5, dan d7 pasca operasi dan mengamati tren perkembangannya. nilai amilase pasca operasi d3 sebagai salah satu kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh ISGPF patut dipertanyakan. Nilai amilase yang meningkat dalam waktu 3 hari pasca operasi paling sering disebabkan oleh kebocoran dari bagian pankreas, cedera peritoneum atau kebocoran dari mata tempel, yang biasanya akan menutup dengan sendirinya dalam waktu 3-5 hari pasca operasi. Sebaliknya, fistula pankreas sejati disebabkan oleh kebocoran cairan pankreas dari saluran pankreas utama melalui celah anastomosis (termasuk robekan pada jaringan pankreas, robeknya anastomosis pankreas-enterik, penyembuhan anastomosis yang buruk akibat celah anastomosis pankreas-enterik yang besar, perdarahan lokal dan peradangan, dll.), dan seringkali jenis fistula ini akan bertahan lama. Menurut pengalaman kami, amilase cairan drainase d5 pasca operasi telah turun ke nilai normal pada sebagian besar pasien, jadi kami merekomendasikan untuk menggunakan nilai amilase cairan drainase d5 pasca operasi sebagai titik waktu untuk menilai kriteria. 2. Aliran drainase: kami merekomendasikan penggunaan >50ml/d sebagai standar. Pembedahan pankreas bersifat traumatis dan ekstensif, terutama pada kasus-kasus di mana kelenjar getah bening peritoneum posterior dibersihkan secara ekstensif, dan kebocoran trauma pasca operasi secara alami akan meningkat, sehingga standar cairan drainase 10ml/d jelas terlalu rendah. Dalam praktik klinis kami, kami menemukan bahwa jumlah cairan drainase umumnya turun di bawah 50 ml/d pada hari kelima pasca operasi, sehingga lebih tepat untuk mengambil >50 ml/d5. 3. Nilai amilase: Menurut studi klinis kami baru-baru ini, pada hari ke-5 setelah operasi, sebagian besar amilase cairan drainase pasien turun menjadi kurang dari 3 kali nilai darah. Oleh karena itu, nilai amilase plasma sebaiknya melebihi 3 kali lipat dari batas atas. Untuk mengimbangi fakta bahwa amilase diencerkan ke nilai yang lebih rendah ketika ada lebih banyak eksudat, atau bahwa nilai amilase meningkat karena konsentrasi cairan drainase, kami menyarankan agar nilai amilase total cairan drainase pada hari ke-5 pasca operasi digunakan sebagai kriteria untuk menentukan fistula pankreas (Td5 = V x C, yaitu nilai amilase total d5 = volume drainase L x nilai amilase IU / L, yang seharusnya dalam interval yang relatif konstan). Kriteria fistula pankreas ini memperhitungkan tiga faktor: nilai amilase, volume drainase, dan waktu drainase. Informasi tentang penelitian ini akan disajikan secara terpisah. Faktor Risiko Fistula Pankreas Ada banyak penelitian tentang faktor risiko fistula pankreas, yang dirangkum dalam bidang-bidang berikut ini. Faktor individu pasien: seperti usia, penyakit kuning, status gizi tubuh, hipoproteinemia, penyakit penyerta (misalnya diabetes), dll. Faktor pankreas: tekstur pankreas (insiden fistula pankreas yang tinggi pada “pankreas lunak”), lokasi bagian pankreas (suplai darah yang buruk dalam jarak 2 cm dari sisi kiri leher pankreas), jenis patologis pankreas, diameter saluran pankreas utama (insiden fistula pankreas yang tinggi <3 mm), dll. Faktor utama manusia yang menyebabkan fistula pankreas adalah pengalaman dan teknik ahli bedah: teknik anastomosis pankreas-usus yang rusak, jahitan yang terlalu dekat atau terlalu longgar, perawatan luka yang kasar, hemostasis yang buruk, penggunaan elektrokauter yang berlebihan, pilihan jahitan yang tidak tepat; sisa kait, perawatan yang tidak tepat pada duktus pankreas utama setelah pankreatektomi distal, atau kelalaian stenosis atau obstruksi pada ujung proksimal duktus pankreas utama; jarak antara anastomosis pankreas-usus dan empedu-usus yang tidak tepat （Jarak antara anastomosis pankreas-usus dan empedu-usus tidak diatur dengan baik (terlalu dekat dengan ketegangan, yang dapat menyebabkan avulsi anastomosis selama buang air besar). Faktanya, pengalaman dokter bedah secara langsung mempengaruhi kejadian fistula pankreas, dan penelitian telah melaporkan penurunan yang signifikan dalam kejadian fistula pankreas di pusat-pusat medis yang berpengalaman (>20 operasi pankreas/tahun). Mengingat hal ini, Biro Kesehatan Kota Shanghai menugaskan Asosiasi Medis Kota untuk menyelenggarakan tinjauan akses kualifikasi operasi pankreas, yang menetapkan bahwa hanya unit dengan >20 kasus / tahun pankreatikoduodenektomi dalam satu tahun kalender yang dapat memenuhi syarat untuk operasi pankreas sesuai dengan sistem manajemen penilaian bedah. Pencegahan fistula pankreas pasca operasi 1. Memperbaiki status sistemik pasien, termasuk koreksi hipoproteinemia sebelum operasi, perbaikan fungsi hati dan ginjal, pengurangan kekuningan yang efektif, pengendalian peradangan akut dan penguatan dukungan nutrisi pasca operasi. Untuk pencegahan dan pengobatan fistula pankreas, penelitian saat ini lebih difokuskan pada manajemen intraoperatif dan peningkatan teknik bedah. Anastomosis pankreas-jejunal: Saat ini terdapat beberapa anastomosis untuk anastomosis pankreas-jejunal, tetapi masih kurangnya studi komparatif acak prospektif. Meta-analisis klinis belum menyimpulkan bahwa satu anastomosis secara signifikan lebih unggul daripada yang lain. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah melakukan serangkaian perbaikan dan eksplorasi dalam teknik anastomosis pankreas-jejunal, dari “anastomosis lateral ujung-lateral pankreas-jejunal tipe penutupan tunggul” menjadi “anastomosis lateral end-lateral tipe penutupan tunggul dengan tabung yang tertanam di dalam pankreas”, dan baru-baru ini, kami telah memelopori Baru-baru ini, kami telah memelopori jenis anastomosis baru lainnya, yaitu “anastomosis pankreas-jejunostomi dengan implantasi papilla buatan pada tunggul pankreas”, yang telah mencapai hasil klinis yang signifikan. Teknik ini mudah digunakan dan teknik penjahitannya mudah dikuasai, menghilangkan perdarahan tunggul dan pada dasarnya menghilangkan terjadinya fistula pankreas. Rincian metode ini akan dijelaskan secara terpisah. Anastomosis pankreasogastrik pertama kali digunakan secara klinis oleh Waugh dan Clagett pada tahun 1946, tetapi hasil uji coba terkontrol secara acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada kejadian fistula pankreas dibandingkan dengan anastomosis pankreas-enterika klasik. Pada beberapa pasien, anastomosis pankreasogastrik dapat digunakan sebagai alternatif dan pelengkap dari pankreasikojejunostomi. Berkenaan dengan drainase cairan pankreas intraoperatif, terdapat kelebihan dan kekurangan drainase eksternal atau internal. Drainase eksternal mengurangi kejadian fistula pankreas, tetapi mempengaruhi fungsi pencernaan pasien karena hilangnya cairan pankreas. Meskipun drainase internal tidak menyebabkan hilangnya cairan pankreas, namun terdapat risiko fistula pankreas, yang dapat terjadi akibat penyumbatan kateter, lepasnya stent ke dalam saluran empedu, atau berbalik ke dalam saluran pankreas bagian distal, serta gejala-gejala yang menyertainya. Penggunaan penghambat pertumbuhan Penghambat pertumbuhan memiliki fungsi penghambatan yang kuat pada fungsi endokrin dan eksokrin pankreas dan pernah dianggap efektif dalam mengurangi sekresi cairan pankreas dan kejadian fistula pankreas, dan pernah digunakan secara luas. Namun, sejumlah uji klinis acak dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa penggunaan penghambat pertumbuhan perioperatif tidak mengurangi kejadian fistula pankreas atau mengurangi mortalitas operasi, tetapi mengurangi tes biokimia fistula pankreas dan mengurangi tingkat keparahan komplikasi terkait pasca operasi. Oleh karena itu, peran penghambat pertumbuhan dalam pengelolaan fistula pankreas masih kontroversial dan diperlukan lebih banyak penelitian berbasis bukti klinis. Menurut pendapat kami, penggunaan penghambat pertumbuhan di awal setelah operasi dapat bermanfaat dalam mengurangi kebocoran cairan pankreas pasca operasi, tetapi perlu dicatat bahwa setelah fistula pankreas berkembang, tidak boleh terlalu bergantung pada penghambat pertumbuhan untuk manajemen. Manajemen fistula pankreas Volume, karakter dan nilai amilase cairan drainase harus dipantau secara rutin setelah pankreatektomi. Penelitian telah menemukan bahwa amilase cairan drainase >5000 U/L pada hari pertama setelah pembedahan merupakan risiko tinggi untuk fistula pankreas. Pantau dengan cermat gejala klinis pasca operasi seperti demam, nyeri perut dan kembung, serta gangguan pengosongan lambung. Pencitraan (USG, CT, dll.) dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai. Manajemen selang drainase: Dianjurkan untuk memilih selang drainase dengan histokompatibilitas yang baik dan tekstur yang moderat agar mudah diganti. Tabung harus ditempatkan dekat dengan anastomosis, dipasang dengan mulus dan tepat, dengan tekanan negatif sedang. Kompresi organ yang berdekatan (pembuluh darah, saluran usus) harus dihindari. Selang dapat ditarik dengan memutarnya dan menariknya secara bertahap. Tidak ada protokol standar untuk penanganan fistula pankreas, yang harus dipertimbangkan dengan mempertimbangkan berbagai tahapan fistula, kondisi umum pasien dan pengalaman dokter bedah. Prinsip utama penatalaksanaannya meliputi menjaga keseimbangan air, elektrolit dan asam-basa, drainase yang memadai dan pembilasan secara teratur jika perlu, pencegahan infeksi dan perdarahan sekunder, dukungan nutrisi, penggunaan obat penekan asam dan enzim yang tepat, serta pencegahan komplikasi lain yang mungkin terjadi. Sebagian besar fistula pankreas dapat disembuhkan dengan perawatan non-bedah. Sebagai contoh, pasien dengan klasifikasi klinis ISGPF A dan B dapat disembuhkan dengan manajemen konservatif dengan tingkat kesembuhan >85%. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meluasnya penggunaan teknik endoskopi, penatalaksanaan fistula pankreas secara endoskopi mulai mendapat perhatian, seperti penempatan stent saluran pankreas secara endoskopi untuk mengurangi tekanan dan mempercepat penyembuhan fistula.