Ketika kami menilai apakah pasien membutuhkan dukungan nutrisi, kami sering menggunakan frasa: “Jika usus berfungsi, manfaatkanlah sebaik-baiknya”. Namun, pada pasien CD dewasa, terutama ketika penyakit ini berada dalam fase akut, hal ini menjadi topik yang kontroversial.
CD adalah penyakit radang usus yang tersebar luas, dengan berbagai tingkat keparahan. Beberapa pasien hadir dengan lesi atau lesi aktif ringan yang terbatas pada segmen kecil usus yang dapat diobati dengan baik dengan pengobatan, sementara pasien lainnya hadir dengan lesi aktif sedang hingga berat yang persisten, yang memerlukan beberapa kali perawatan di rumah sakit dan bahkan intervensi bedah untuk mengangkat segmen usus yang sakit. Pasien-pasien ini juga sering kekurangan gizi dan memerlukan dukungan nutrisi.
Kebutuhan akan dukungan nutrisi pada pasien CD biasanya didasarkan pada beberapa faktor: aktivitas dan tingkat keparahan penyakit, efektivitas pengobatan, dan keberadaan serta tingkat malnutrisi. Berikut ini kami akan memberikan panduan yang baik untuk dukungan nutrisi dalam pengelolaan CD dengan meninjau secara singkat beberapa alasan dan bukti yang relevan.
CD dan malnutrisi
Malnutrisi terjadi pada sekitar 65-75% pasien dengan CD. Penyebab malnutrisi meliputi yang berikut ini.
1. Berkurangnya asupan transoral karena sakit perut, mual dan diare
2. Gangguan penyerapan nutrisi yang terkait dengan peradangan mukosa atau reseksi usus
3. Peradangan usus yang menyebabkan hilangnya nutrisi
4. Peradangan kronis akut yang menyebabkan metabolisme organisme berubah.
5. Interaksi obat-gizi.
Kekurangan mikronutrien atau vitamin seperti kalsium, zat besi, asam folat, vitamin D, vitamin B12 pada pasien dengan CD dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup.
Memilih jalur untuk dukungan nutrisi
Tujuan utama intervensi nutrisi adalah untuk memperbaiki malnutrisi yang mendasarinya dan mempertahankan nutrisi pada tingkat normal. Nutrisi enteral adalah rute yang lebih disukai untuk pasien dengan penyakit radang usus. Mual dan muntah yang ekstrem, diare parah atau gangguan penyerapan usus, fistula parenteral aliran tinggi dan obstruksi usus dapat mencegah penerapan nutrisi enteral yang efektif.
Namun, penghentian total nutrisi enteral biasanya tidak diperlukan pada pasien dengan CD akut. Perhatian juga harus diberikan pada disfungsi pencernaan yang ada bersamaan, karena dapat memperburuk gejala klinis pasien dan juga memengaruhi efektivitas nutrisi enteral. Gangguan-gangguan ini meliputi: intoleransi laktosa, sindrom iritasi usus besar (IBS), dan pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan akibat obstruksi usus.
Nutrisi enteral sebagai terapi suportif
Nutrisi enteral merupakan prioritas bagi pasien dengan CD. Diet yang sehat dan seimbang dianjurkan untuk semua pasien. Untuk pasien dengan CD yang mengalami malnutrisi sedang hingga berat, suplemen nutrisi tinggi protein dan tinggi kalori harus ditambahkan ke dalam diet. Pada pasien malnutrisi berat, terdapat risiko sindrom pemberian makan ulang (sindrom pemberian makan ulang adalah sekelompok manifestasi yang terkait dengan kelainan metabolik, termasuk ketidakseimbangan air-elektrolit yang parah, berkurangnya toleransi glukosa dan defisiensi vitamin, yang disebabkan oleh pemberian makan ulang (termasuk asupan oral, nutrisi enteral atau parenteral) setelah kelaparan yang berkepanjangan).
Pasien-pasien ini memerlukan rawat inap untuk dukungan nutrisi dan pemantauan elektrolit. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui selang nasogastrik atau nasojejunal jika pasien tidak dapat makan atau minum melalui mulut karena takut makan, anoreksia atau mual. Pada pasien dengan penyakit Crohn yang memiliki striktur usus, diet rendah residu telah terbukti mengurangi kejadian obstruksi usus kecil.
Nutrisi enteral sebagai terapi primer
Pada eksaserbasi akut CD, nutrisi enteral sebagai terapi primer dapat menyebabkan penurunan aktivitas penyakit pada pasien. Penelitian telah menemukan bahwa nutrisi enteral menggunakan formula unsur (terdiri dari asam amino bebas, oligomer glukosa, dan konsentrasi lemak yang rendah) memiliki tingkat remisi yang tinggi pada pasien dengan CD yang resisten atau tergantung hormon, dengan sebagian besar pasien memiliki status gizi yang lebih baik dan mampu mengurangi atau menghentikan penggunaan hormon.
Namun demikian, nutrisi enteral lambat untuk diterapkan, biasanya memakan waktu 4-6 minggu, sehingga umumnya digunakan pada orang dewasa dengan CD pada pasien yang telah gagal dalam terapi imunomodulator atau telah mengembangkan efek samping. Pasien harus menyadari keuntungan dan kerugian nutrisi enteral dan berkomunikasi sepenuhnya. Formula nutrisi enteral tidak seenak makanan biasa; dan lebih lambat untuk memberikan efek. Penempatan selang makanan enteral dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan meningkatkan tingkat respons terhadap pengobatan.
Meskipun nutrisi enteral dapat menyebabkan remisi, tetapi tidak menjamin pemeliharaan remisi. Pasien yang remisi dengan nutrisi enteral memiliki tingkat kekambuhan 65% hingga 100% pada 1 tahun, dan pengobatan lanjutan diperlukan setelah remisi.
Nutrisi parenteral sebagai terapi suportif
Dukungan nutrisi parenteral pra operasi bermanfaat bagi pasien dengan penyakit Crohn. Studi terkontrol acak prospektif telah menunjukkan bahwa nutrisi parenteral perioperatif yang diberikan setidaknya selama 7-10 hari pada pasien CD yang mengalami malnutrisi berat mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi.
Selain itu, sebuah studi retrospektif juga menunjukkan bahwa nutrisi parenteral praoperasi mengurangi komplikasi pascaoperasi pada pasien CD dan mampu mengurangi lamanya reseksi segmen usus.
Indikasi untuk nutrisi parenteral pada CD.
1. sindrom usus pendek
2. Gangguan penyerapan yang parah
3. Fistula parenteral aliran tinggi
4, obstruksi usus
5, Muntah dan diare yang parah
6, Pendarahan saluran cerna
7, Radang usus besar yang parah
8, Iskemia usus
Nutrisi parenteral sebagai pengobatan utama
Konsensus American Society for Parenteral Nutrition (ASPEN) adalah bahwa nutrisi parenteral tidak memainkan peran penting dalam induksi remisi pada CD. Nutrisi parenteral menimbulkan banyak risiko bagi pasien, dan oleh karena itu, ini bukan pengobatan yang tepat. Indikasi untuk istirahat usus dan penggunaan nutrisi parenteral sebagai pengobatan utama adalah fistula parenteral aliran tinggi, yang bisa diakibatkan oleh CD atau dari komplikasi bedah.
Pasien dengan fistula ekstra-intestinal dapat mengurangi volume fistula dengan tidak makan, yang memudahkan penutupan fistula. Setelah penutupan fistula, dianjurkan agar nutrisi parenteral dipertahankan selama 7 hari sebelum melanjutkan pemberian makanan oral. Penanganan fistula parenteral setelah pembedahan lebih baik daripada fistula parenteral yang disebabkan oleh CD itu sendiri.
Ringkasan
Tujuan utama dukungan nutrisi adalah untuk memperbaiki kekurangan nutrisi pada pasien dengan CD, dan rute enteral adalah rute yang lebih disukai untuk memberikan dukungan ini. Modifikasi melalui diet dan penggunaan suplemen makanan adalah praktik yang lebih umum, terutama bagi pasien dengan malnutrisi ringan hingga sedang. Nutrisi enteral, sebagai sarana utama dukungan nutrisi selama episode akut CD, efektif dalam mengurangi penggunaan obat imunosupresif pada pasien, sekaligus mampu memperbaiki malnutrisi pada pasien.
Nutrisi parenteral kurang penting dalam pengelolaan CD daripada nutrisi enteral, dan indikasi untuk nutrisi parenteral pada CD mirip dengan pasien lain dengan penyakit usus non-inflamasi. Penerapan dukungan nutrisi, baik enteral maupun parenteral, memerlukan komunikasi yang baik antara dokter dan pasien.
Intoleransi dukungan nutrisi dan efek samping sering terjadi, dan ketika hal ini terjadi, maka perlu segera ditangani oleh dokter untuk menghindari eksaserbasi lebih lanjut. Terapi nutrisi merupakan komponen penting dari pengobatan bagi kebanyakan orang dengan CD dan, bila digunakan dengan tepat, dapat efektif dalam meningkatkan hasil dan kualitas hidup pasien.