Tennis elbow (epikondilitis lateral humerus) adalah kondisi klinis umum yang terutama disebabkan oleh rasa nyeri pada aspek lateral siku ketika pasien menggenggam dan mengangkat benda dengan paksa. Diperkirakan antara 10% dan 50% pemain tenis mengalami epikondilitis humerus. Namun demikian, epikondilitis juga bisa terjadi pada pekerja yang melakukan aktivitas paksa yang tidak tepat secara berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama.
Telah ditemukan bahwa epikondilitis sebenarnya merupakan degenerasi tendon dari tendon ekstensor carpi radialis pendek radial (ECRB) atau tendon ekstensor digitorum communis (EDC), bukan akibat peradangan lokal. Namun, temuan neuropeptida pada ekstensor karpi radialis radialis pendek radial menunjukkan bahwa peradangan saraf mungkin menjadi penyebab nyeri siku lateral pasien.
Oleh karena itu, Dr Lee E. Rosenzweig dari Hospital of Special Surgery (AS) telah merangkum literatur terbaru tentang etiologi, pemeriksaan dan manajemen konservatif dan bedah siku tenis dalam artikel yang baru-baru ini diterbitkan dalam Techniques in Shoulder & Elbow Surgery.
Etiologi
Penyebab paling umum tennis elbow adalah cedera tendon yang disebabkan oleh tarikan paksa berulang-ulang dari otot ekstensor lengan bawah, yang khususnya mungkin terjadi pada pasien berusia 35 hingga 50 tahun. Pemain tenis yang lebih muda atau profesional berada pada risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan tennis elbow akibat penggunaan sendi siku yang berlebihan. Selain itu, kurangnya resistensi dalam sistem otot rangka merupakan predisposisi untuk tennis elbow.
Sebagian peneliti berpendapat bahwa tennis elbow mungkin disebabkan oleh kegagalan perbaikan setelah cedera tendon dan kerusakan vaskular lokal. Perbaikan tendon normal dapat terganggu oleh cedera berikutnya, sementara tendon yang rusak terus mengganggu perbaikan tendon yang terganggu.
Profesor Cyriax percaya bahwa persimpangan otot-tulang adalah yang paling rentan terhadap cedera, karena serat-serat tendon di sana relatif tidak mendapat suplai darah.
Pemain tenis rentan terhadap tennis elbow karena alasan intrinsik dan ekstrinsik. Penyebab ekstrinsiknya adalah penggunaan raket yang terlalu berat atau genggaman yang terlalu kecil sehingga menghasilkan gaya yang salah yang bekerja pada tendon umum otot ekstensor. Penyebab intrinsiknya adalah akumulasi kronis trauma mikro pada jaringan terkait yang disebabkan oleh penggunaan sendi pergelangan tangan yang berlebihan selama pukulan backhand.
Presentasi klinis dan pemeriksaan fisik
Pasien mengeluh nyeri pada aspek lateral sendi siku, yang dapat menjalar ke lengan bawah dan dapat diperburuk dengan mencengkeram atau mengangkat dengan anggota tubuh yang terkena.
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan tulang belakang servikal, karena nyeri akibat kompresi akar saraf pada C5-C6 atau C6-C7 bisa salah didiagnosis sebagai epikondilitis humeri. Pemeriksa dapat mencari nyeri siku lateral dengan meminta pasien menggerakkan tulang belakang servikal dan melakukan tes Spurlings.
Setelah tulang belakang servikal dikesampingkan, diperlukan pemeriksaan menyeluruh terhadap fungsi bahu pasien, termasuk tes kekuatan sendi bahu untuk menilai keseimbangan kontraksi otot-otot sendi bahu.
Stabilitas skapula penting untuk pemompaan tenis dan tanpa titik kekuatan yang stabil untuk otot rotator cuff, fungsi bahu akan sangat terbatas. Oleh karena itu, apabila seorang pemain tenis tidak memiliki kekuatan yang cukup pada sendi bahu untuk melakukan undian, ia menggunakan ekstensor karpi radialis, yang menyebabkan penggunaan ekstensor yang berlebihan dan degenerasi degeneratif tendon.
Lucado dkk. menemukan bahwa rasio kekuatan fleksi/ekstensi pergelangan tangan secara signifikan lebih tinggi pada pemain tenis wanita bergejala daripada wanita tanpa gejala. Ketidakseimbangan kekuatan otot pada pemain tenis ini kemungkinan besar terkait dengan perkembangan tennis elbow, dan perkembangan tennis elbow pada pemain non-tenis mungkin juga terkait dengan ketidakseimbangan otot.
Akhirnya, palpasi epikondilus lateral humerus dapat mengungkapkan nyeri tekan dan nyeri tekan pada epikondilus lateral dan aspek anterior lengan bawah. Nyeri pada epikondilus lateral humerus dapat terjadi dengan sendi siku diperpanjang dan lengan bawah diputar ke anterior untuk memperpanjang sendi pergelangan tangan atau dengan pergelangan tangan sepenuhnya tertekuk. Jika nyeri terjadi selama kepalan tangan yang kuat atau ekstensi jari tengah yang terbatas, degenerasi ekstensor pendek karpal radial juga terjadi. Ketika nyeri terjadi dengan ekstensi terbatas dari sendi pergelangan tangan radial atau nyeri tekan pada epikondilus eksternal humerus, ini menunjukkan keterlibatan ekstensor pergelangan tangan radial panjang.
Selain itu, pasien sering mengalami penurunan kekuatan genggaman karena nyeri pada epikondilus lateral humerus, indikator diagnostik siku tenis yang stabil dan sensitif, sehingga perlu juga mengukur kekuatan genggaman tungkai yang terkena dengan meteran kekuatan genggaman genggam.
Pertimbangan neurologis
Diagnosis tennis elbow juga memerlukan pertimbangan gejala yang disebabkan oleh kelainan pada struktur saraf, seperti sindrom jebakan saraf radial dan kompresi saraf interoseus posterior, keduanya dapat menyebabkan nyeri pada aspek lateral sendi siku.
Telah ditemukan bahwa 5% pasien dengan epicondylitis humerus mungkin mengalami kompresi saraf radial, karena cabang dalam dari saraf radial lewat di belakang lengkungan Frohse di sepanjang tepi serat otot rotator posterior. Ketika nyeri tekanan yang dalam di kepala radial dan keterbatasan rotasi posterior lengan bawah terjadi, ini menunjukkan cedera saraf radial, sementara nyeri tekanan pada epikondilus humerus dan keterbatasan ekstensi pergelangan tangan menunjukkan tennis elbow. Saraf interoseus posterior dapat dikompresi pada titik masuk ke otot rotator posterior.
Rasa sakit dari jenis tanda jebakan saraf ini lebih menyebar, sedangkan pada tennis elbow rasa sakit terutama terkonsentrasi pada otot lengan bawah distal ke epikondilus lateral humerus. Pembatasan ekstensi jari tengah dalam ekstensi siku membantu membedakan penyakit neurologis, tetapi adanya keterlibatan ekstensor karpi radialis radial pendek harus ditentukan.
Penting juga untuk menilai kompresi akar saraf servikal. Titik pemicu lokal atau kejang otot kronis di leher juga dapat menyebabkan nyeri seperti pasien tennis elbow. Telah disarankan bahwa kompresi saraf serviks kronis yang parah dapat mengakibatkan tes kekuatan berulang negatif dari ekstensor pergelangan tangan.
Perawatan konservatif
Nirschl et al. membagi pengobatan konservatif ke dalam tiga fase, terutama berdasarkan fase inflamasi akut, fase inflamasi kronis dan fase defisit kekuatan otot. Ada lebih banyak perawatan konservatif, mulai dari yang ditujukan terutama untuk meredakan gejala hingga perawatan etiologis. Namun demikian, masih belum ada standar pengobatan yang seragam karena perbedaan individu.
Hal pertama yang dilakukan adalah pendidikan kesehatan bagi pasien dan koreksi pola aktivitas yang salah. Perawatan konservatif yang umum untuk tennis elbow termasuk terapi ultrasound, terapi penetrasi obat ultrasound, stimulasi listrik, iontophoresis, terapi panas dan cryotherapy. Terapi manipulatif juga dapat digunakan untuk mengobati tennis elbow, seperti menggerakkan anggota tubuh yang terkena atau memijat.
Selain itu, program pemulihan kekuatan otot aktif seperti ekstensi pergelangan tangan harus dilakukan bersamaan dengan pemulihan kelompok otot skapular dan rotator cuff. Sebagian peneliti menyarankan, bahwa tennis elbow dapat diobati dengan meregangkan ekstensor pergelangan tangan dan otot lengan bawah, dengan sendi pergelangan tangan seolah-olah ditopang dengan bagian atas dikokang ke atas, atau dengan melakukan peregangan dengan kekuatan terbalik.
Jika dicurigai adanya kompresi akar saraf, kompresi dapat dihilangkan dengan menggerakkan sendi, traksi serviks dan terapi manipulatif.
Tennis elbow juga dapat diobati dengan suntikan obat anti-inflamasi non-steroid, kortison dan plasma trombosit pekat.
Penyangga selempang
Penyangga selempang digunakan untuk mengobati tennis elbow dengan mengurangi beban pada otot ekstensor pergelangan tangan selama aktivitas, dan penyangga selempang seperti Struijs belum ditemukan untuk meredakan nyeri atau memulihkan kekuatan genggaman. Jansen dkk. menemukan bahwa orthosis pergelangan tangan berbantuan selempang semi-loop mengurangi sudut siku selama pengangkatan dan meningkatkan elektromiografi otot ekstensor pendek radial.
Van Elk dkk. menunjukkan bahwa gaya ekstensi yang bekerja pada lengan mengurangi aktivitas ekstensor pendek radial carpi radialis dan tendon ekstensor umum ketika mengangkat benda pada orang sehat. Apabila menggenggam benda, pergelangan tangan bisa direntangkan, yang memerlukan ekstensor lengan untuk menstabilkan sendi pergelangan tangan.
Selama fase akut tennis elbow, bidai ekstensi pergelangan tangan 30° dipakai untuk aktivitas sehari-hari dan latihan fungsional tungkai proksimal dapat digunakan untuk mengobati tennis elbow. Selain itu, mengenakan penyangga cincin reaksi selama berolahraga dapat membantu mengurangi ketidaknyamanan.
Latihan fungsional
Latihan kekuatan otot dan fleksibilitas adalah pengobatan yang efektif untuk tennis elbow, dengan latihan kekuatan sentrifugal dianggap sebagai metode yang paling efektif. Ini mengembalikan kekuatan tendon dengan mensimulasikan produksi kolagen oleh mekanoreseptor yang membantu tendon untuk pulih, dan juga meningkatkan kelompok kolagen dalam tendon dan merangsang pembentukan garis silang kolagen, sehingga meningkatkan kekuatan tarik tendon.
Latihan kekuatan sentrifugal dimulai dengan melumpuhkan lengan bawah dengan siku dan pergelangan tangan dalam posisi diperpanjang dalam posisi mengepalkan tangan. Pasien menurunkan pergelangan tangan yang terkena dengan tangan yang berlawanan dan kemudian mengangkatnya kembali ke posisi semula. Setiap set diulangi 5-15 kali dengan total 3 set dan direkomendasikan untuk dilakukan setiap hari. Adalah normal untuk mengalami ketidaknyamanan ringan selama latihan, tetapi jika rasa sakitnya lebih parah, maka segera hentikan latihan. Setelah pasien dapat dengan mudah menyelesaikan latihan, resistensi dapat ditingkatkan dengan menambahkan gravitasi atau karet gelang.
Metode lain dari latihan kekuatan sentrifugal untuk pergelangan tangan adalah dengan mengikatkan beban ke ujung tali. Pasien mengontrol pengangkatan dan penurunan beban melalui pegangan untuk menyelesaikan latihan kekuatan sentrifugal, dengan lengan yang sehat memegang pegangan selama interval gerakan berulang. Semua studi menunjukkan pereda nyeri yang signifikan, tetapi pentingnya latihan, berat beban, dan durasi latihan bervariasi dari satu studi ke studi lainnya. Mayoritas penelitian menunjukkan hasil yang baik dengan 10-15 sesi pelatihan dan durasi 6-12 minggu.
Penelitian lain menemukan bahwa latihan kekuatan otot yang dikombinasikan dengan opsi perawatan lainnya, seperti ultrasound, pijat atau terapi ortotik, bisa efektif dalam menghilangkan rasa sakit dan memulihkan fungsi anggota tubuh.
Pemain tenis mengayunkan dan memukul bola terutama dengan menggerakkan otot-otot skapula, bahu dan siku, dan cedera pada salah satu area ini meningkatkan beban pada ekstensor pergelangan tangan. Pegawai yang menggunakan komputer untuk jangka waktu yang lama juga dapat mengembangkan tennis elbow akibat penggunaan otot ekstensor pergelangan tangan yang berlebihan. Oleh karena itu, para penulis percaya bahwa pilihan pengobatan utama untuk tennis elbow adalah menghilangkan rasa sakit, pendidikan kesehatan dan latihan otot proksimal (bagian terpenting dari pukulan bola tenis). Ini akan mencakup latihan kekuatan otot inti untuk fungsi rotasi sendi bahu dan siku, latihan otot skapular, latihan rotasi posterior dengan elevasi 45° dan 90° dan pola diagonal ekstensi dan fleksi D1 dan D2 (teknik pelonggaran neuromuskular proprioseptif). Selain itu, latihan rantai tertutup dan rantai terbuka dapat digunakan selama perawatan.
Jika tidak ada metode di atas yang memberikan hasil yang baik, dianjurkan untuk menyuntikkan konsentrat plasma trombosit (PRP), yang mengandung faktor pertumbuhan sel dan sitokin yang mendorong proliferasi, diferensiasi dan pematangan sel manusia.
Dua penelitian terbaru menemukan bahwa PRP inaktif yang mengandung leukosit dapat digunakan sebagai opsi pengobatan alternatif selain pembedahan untuk tennis elbow dan juga telah mencapai prognosis klinis yang baik.
Sebuah studi multisenter oleh Mishra et al. menemukan pereda nyeri yang signifikan pada kelompok injeksi PRP dibandingkan dengan kelompok pergelangan tangan ekstensi terbatas, tetapi tidak ada pemulihan fungsi siku yang signifikan secara statistik pada kedua kelompok.
Namun demikian, tidak satu pun dari studi ini yang mengidentifikasi alasan mengapa PRP meredakan nyeri pada pasien tennis elbow, dan juga tidak menemukan perubahan dalam struktur tendon. Para penulis makalah ini mengemukakan bahwa PRP mengurangi gejala nyeri dengan meningkatkan sirkulasi mikrovaskular pada tendon dan jaringan otot di sekitarnya.
Perawatan bedah
Apabila penanganan konservatif tennis elbow gagal, opsi penanganan bedah yang tersedia adalah: debridemen insisional dan perbaikan atau debridemen sederhana, dekompresi perkutan dan debridemen artroskopi. Terlepas dari pendekatan bedah yang dipilih, prinsip perawatan bedah adalah sama: pengangkatan jaringan degeneratif dari ekstensor karpi radialis pendek radial (dan tendon ekstensor umum jika terlibat).
Nirschl dkk. mengikuti 130 pasien tennis elbow yang menjalani debridemen insisional hingga 10 tahun dan menunjukkan bahwa 97% pasien menunjukkan perbaikan signifikan dalam gejala dan 93% kembali ke tingkat pergerakan pra-morbid mereka. Sebaliknya, Thorton dkk. memodifikasi teknik bedah Nirschl dengan memperbaiki tendon yang diperbaiki ke epikondilus lateral humerus dengan jangkar jahitan, dan kekuatan cengkeraman pasien pulih dengan baik setelah operasi.
Debridemen artroskopi untuk tennis elbow juga dapat digunakan dengan keberhasilan yang sama dan juga dapat menangani patologi intra-artikular, seperti yang ditemukan Szabo et al. bahwa 44% pasien memiliki kombinasi patologi intra-artikular. Keuntungan lain dari perawatan artroskopi adalah bahwa kembali bekerja dapat dicapai dalam waktu singkat (rata-rata 11 hari).
Ada sejumlah studi yang membandingkan kemanjuran kedua prosedur dan Solheim et al. mengikuti 300 pasien dengan tennis elbow selama 3-6 tahun. meskipun kedua kelompok memiliki prognosis klinis yang baik, kelompok artroskopi memiliki skor disfungsi bahu, lengan dan tangan rata-rata yang lebih tinggi (Quick DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) dan pasien pulih lebih baik setelah operasi. Hasil yang sama diperoleh dalam studi Peart dkk. dan kembalinya bekerja setelah operasi lebih pendek pada kelompok arthroscopic.
Debridemen yang berlebihan dapat merusak ligamen kolateral lateral siku yang mengakibatkan instabilitas rotasi postero-lateral. Ligamentum kolateral lateral dapat terlindungi dengan baik selama debridemen artroskopi dengan menjaganya tetap sejajar dengan bagian atas kepala radial. Komplikasi seperti osifikasi heterotopik dan kelumpuhan distal ke sayatan juga telah dipelajari.
Teknik pembedahan
Pasien berbaring terlentang di atas meja operasi dengan tungkai yang terkena diculik di atas meja bedah khusus untuk tangan dan skapula dilapisi. Torniket diikatkan di sekitar lengan atas dan handuk steril diletakkan. Tourniquet esmarch diterapkan terlebih dahulu untuk mengeluarkan darah dan kemudian tourniquet digelembungkan.
Sayatan 2-3 cm dibuat pada sisi anterior epikondilus lateral humerus ke arah ujung distal, sebuah bidang terlihat dibatasi secara anterior oleh ekstensor karpal radial panjang dan posterior oleh tendon ekstensor umum, memisahkan ekstensor karpal radial panjang ke arah anterior sehingga ekstensor karpal radial pendek yang mendasari dapat diekspos.
Eksisi lengkap jaringan yang mengalami degenerasi tidaklah sulit karena jaringan yang mengalami degenerasi berwarna abu-abu terang dan dapat dengan mudah dibedakan dari jaringan tendon yang sehat. Selain itu, tes gores dapat digunakan untuk menentukan apakah debridemen sudah selesai.
Jangkar jahitan kecil kemudian dimasukkan ke dalam epikondilus lateral humerus dan area tersebut dibilas secara menyeluruh dari puing-puing tulang untuk menghindari osifikasi ektopik. Ekstensor karpi radialis radialis pendek yang diperbaiki diamankan ke epikondilus lateral humerus dengan jangkar jahitan. Akhirnya, luka ditutup lapis demi lapis dan bidai lateral posterior diamankan selama satu minggu.
Rehabilitasi pasca-operasi
Program rehabilitasi pasca-operasi yang sistematis dan komprehensif sangat penting untuk pemulihan fungsional yang baik, di mana fisioterapis yang berpengalaman sangat penting. Komunikasi antara dokter bedah dan terapis logistik sangat penting, karena proses rehabilitasi perlu mempertimbangkan pendekatan bedah, kondisi jaringan lunak dan pengetahuan dokter bedah tentang rehabilitasi. Pedoman untuk latihan rehabilitasi rutin bagi pasien pasca-operasi diberikan dalam Tabel 2.
Bagi pasien yang ingin kembali berolahraga, penting untuk mencapai gerakan bebas nyeri ke segala arah dan kekuatan otot yang baik (setidaknya 85% dari anggota tubuh yang sehat) seperti yang ditunjukkan oleh tes otot manual atau tes isokinetik. Tes kekuatan genggaman dengan dinamometer genggam (setidaknya 85% dari anggota tubuh yang sehat) juga diperlukan.
Selama fase kembali berolahraga, pemompaan lantai, penyajian dan pemantauan jumlah latihan berdasarkan respons pasien dilakukan secara bertahap. Awalnya digunakan interval 15-20 menit dan kemudian durasi latihan secara bertahap ditingkatkan sesuai dengan tingkat toleransi pasien, tetapi dua hari berturut-turut latihan dilarang.
Para penulis percaya bahwa bimbingan pelatih tenis profesional penting untuk pencegahan dan rehabilitasi siku tenis pasien. Selain itu, pemulihan keterampilan umum dan latihan otot tungkai bawah tambahan juga penting untuk seluruh proses pelatihan tenis.
Kesimpulan
Ada banyak alasan terjadinya nyeri pada epikondilus lateral humerus pada tennis elbow, tetapi masih belum ada protokol pengobatan standar. Sebagian besar pasien dapat mencapai kelegaan gejala dan pemulihan fungsional dengan perawatan konservatif, sementara pasien yang tersisa juga dapat mencapai prognosis klinis yang baik dengan perawatan bedah. Kesimpulannya, metode dan jumlah latihan dan pengobatan yang paling tepat untuk tennis elbow perlu dibuktikan dengan lebih banyak penelitian.