Divertikulitis akut adalah peradangan pada satu atau lebih divertikula yang terbukti secara klinis dan terlihat secara endoskopi dan terjadi pada hampir 4% pasien dengan penyakit divertikular, di mana sekitar 15% di antaranya mengalami komplikasi seperti abses, perforasi, fistula, atau obstruksi kolon, dan 15% -30% dapat kambuh. Divertikulitis akut adalah gangguan gastrointestinal ketiga yang paling umum di antara pasien yang dirawat di rumah sakit di Amerika Serikat, menelan biaya lebih dari $ 2 miliar per tahun, dan juga merupakan kondisi umum pada pasien rawat jalan dan perawatan darurat. Baru-baru ini, American Gastroenterological Association Institute (AGA) menerbitkan pedoman terbaru untuk pengelolaan divertikulitis akut dalam jurnal Gastroenterology. Pedoman ini dikembangkan oleh Komite Pedoman Klinis AGA dan disetujui oleh Dewan Direksi AGA.
AGA telah mengadopsi metodologi GRADE (Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi Rekomendasi Klinis) untuk pengembangan pedoman praktik klinis. Menurut terminologi GRADE, kekuatan rekomendasi yang relevan diklasifikasikan sebagai sangat direkomendasikan, direkomendasikan bersyarat atau tidak direkomendasikan. Rancangan rekomendasi kemudian dibuka untuk umum oleh Dewan AGA, diedit dengan komentar yang relevan dan akhirnya diadopsi.
Rekomendasi
Pertanyaan 1: Haruskah antimikroba secara rutin digunakan pada pasien dengan divertikulitis sederhana akut?
AGA merekomendasikan bahwa pada pasien dengan divertikulitis sederhana akut, antimikroba harus diterapkan secara selektif daripada secara rutin. (Rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah)
Obat antimikroba telah lama menjadi dasar untuk pengobatan divertikulitis akut, dan pedoman sebelumnya, buku teks, dan pendapat ahli telah merekomendasikan penggunaan rutinnya. Sebaliknya, pandangan yang lebih baru menunjukkan bahwa faktor inflamasi pada divertikulitis akut mungkin sebagian besar menular dan bahwa dua uji coba acak baru-baru ini dan dua tinjauan sistematis belum menemukan manfaat dari penggunaan antimikroba dan mempertanyakan perlunya penggunaan rutin mereka. Oleh karena itu, untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan divertikulitis sederhana yang dikonfirmasi CT, pedoman ini merekomendasikan penerapan antimikroba secara selektif dan mengikuti prinsip individualisasi.
Penting untuk ditekankan bahwa kualitas data saat ini masih rendah dan rekomendasi ini dapat berubah dengan studi lebih lanjut.
Pertanyaan 2: Apakah kolonoskopi diperlukan untuk divertikulitis sederhana akut yang dikonfirmasi oleh CT?
AGA merekomendasikan bahwa pada pasien dengan divertikulitis sederhana akut yang belum pernah menjalani pemeriksaan kolon berkualitas tinggi baru-baru ini, kolonoskopi harus dilakukan pada pasien yang tepat untuk menyingkirkan neoplasma kolon (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah)
Studi observasional pasien dengan divertikulitis sederhana akut yang dikonfirmasi pencitraan telah menunjukkan bahwa kolonoskopi berikutnya dapat mengungkapkan sejumlah kecil pasien dengan kanker kolorektal (15/1000) dan adenoma berisiko tinggi (38/1000). tidak adanya massa pada CT scan tidak mengecualikan kemungkinan neoplasma kolon. Meskipun kolonoskopi setelah episode divertikulitis akut secara teoritis dapat menyebabkan peningkatan risiko divertikulitis berulang atau perforasi kolon, tidak ada kejadian buruk serupa yang telah dilaporkan dalam literatur yang tersedia.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kolonoskopi pada divertikulitis sederhana akut meliputi.
(1) waktu dan kelengkapan kolonoskopi sebelumnya;
(2) penyakit penyerta;
(3) nyeri perut yang terus-menerus atau gejala diare;
(4) preferensi pasien. Risiko kolonoskopi mungkin lebih tinggi pada pasien dengan divertikulitis kronis, divertikulitis rekuren akut, atau divertikulitis dengan komorbiditas. Waktu optimal kolonoskopi setelah episode divertikulitis akut tidak jelas, tetapi tingkat keparahan dan durasi penyakit harus dipertimbangkan. Kolonoskopi secara rutin direkomendasikan setelah 6-8 minggu divertikulitis akut.
Pertanyaan 3: Haruskah pasien dengan divertikulitis sederhana akut menjalani kolektomi selektif setelah satu episode?
AGA tidak merekomendasikan kolektomi elektif pada pasien dengan divertikulitis sederhana akut dan keputusan untuk melakukan kolektomi elektif harus dilakukan secara individual (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah)
Sekitar 20% pasien dengan divertikulitis sederhana akut akan mengalami divertikulitis berulang dalam waktu 5 tahun. Pasien yang diobati dengan obat tanpa kolektomi memiliki risiko lebih rendah terkena komplikasi divertikulitis atau membutuhkan perawatan bedah yang mendesak (<5%). Yang penting, sekitar 10% pasien dengan divertikulitis akut yang menjalani reseksi sigmoid elektif menghadapi komplikasi bedah jangka pendek, termasuk infeksi luka, fistula anastomotik, dan kejadian kardiovaskular/trombotik. pasien yang berusia di atas 65 tahun berada pada risiko yang lebih tinggi pasca operasi. Perawatan bedah dapat mengurangi risiko kekambuhan divertikulitis, tetapi bukti untuk ini masih terbatas dan tidak cukup untuk mendukung hipotesis ini. Studi retrospektif baru-baru ini juga telah menantang pedoman yang ada, yang merekomendasikan kolektomi elektif untuk divertikulitis berulang. Selain usia pasien, faktor individu, imunosupresi, komorbiditas bedah, dan preferensi pasien, semuanya harus diperhitungkan dalam penatalaksanaan bedah divertikulitis berulang. Hasil uji coba acak yang membandingkan pembedahan dengan pengobatan konservatif diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini lebih lanjut. Pertanyaan 4: Haruskah diet tinggi serat atau diet konvensional digunakan bagi mereka yang menderita divertikulitis akut sebelumnya? AGA merekomendasikan diet tinggi serat atau asupan suplemen serat untuk orang-orang dengan riwayat divertikulitis akut sebelumnya (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa menambah asupan serat mengurangi risiko kekambuhan divertikulitis akut. Efek serat dalam meredakan nyeri perut kronis pada pasien dengan divertikulitis tidak konsisten dan manfaatnya tidak signifikan pada pasien dengan divertikulitis berulang. Meskipun manfaat serat pada divertikulitis sederhana akut didasarkan pada bukti kualitas yang sangat rendah, tidak ada risiko yang signifikan yang dapat diidentifikasi dengan diet tinggi serat atau asupan suplemen serat. Perbedaan antara serat makanan dan suplemen serat, dan dosis asupan harian yang optimal masih belum jelas. Pertanyaan 5: Haruskah orang dengan divertikulitis akut sebelumnya menghindari biji-bijian, kacang-kacangan, atau popcorn dalam makanan mereka? AGA tidak merekomendasikan untuk menghindari biji-bijian, kacang-kacangan atau popcorn dalam diet orang dengan divertikulitis akut (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) Tidak ada data pasti tentang risiko kekambuhan divertikulitis yang terkait dengan konsumsi biji-bijian, kacang-kacangan, dan popcorn, dan beberapa penelitian yang telah dilakukan hanya memperkirakan risiko relatif secara konservatif. Sampai muncul bukti yang lebih meyakinkan, tampaknya tidak berguna untuk menyarankan pasien untuk menghindari makanan ini. Pertanyaan 6: Haruskah aspirin dihindari pada orang dengan divertikulitis akut sebelumnya? AGA tidak merekomendasikan untuk menghindari aspirin pada orang dengan divertikulitis akut sebelumnya (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah) Studi observasional telah menunjukkan bahwa risiko divertikulitis mungkin sedikit meningkat dengan aspirin, dan penilaian divertikulitis dengan komplikasi tidak jelas. Oleh karena itu, pada pasien dengan divertikulitis, ada atau tidaknya aplikasi aspirin lebih relevan untuk penyakit non-divertikular. Aplikasi aspirin cukup protektif terhadap mortalitas keseluruhan dan terhadap infark miokard non-fatal, tetapi ini sebagian diimbangi oleh peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal. Efek protektif aspirin dalam pencegahan sekunder penyakit arteri koroner tidak perlu dipertanyakan lagi dan oleh karena itu jauh lebih besar daripada risikonya yang menyebabkan kekambuhan divertikulitis pada kelompok pasien ini. Kemampuan aspirin untuk digunakan untuk pencegahan primer tidak meyakinkan dan prinsip pengobatan individual harus diikuti. Pertanyaan 7: Haruskah NASID non-aspirin dihindari pada orang dengan penyakit divertikulitis akut sebelumnya? AGA merekomendasikan bahwa NASID non-aspirin harus dihindari pada orang dengan riwayat divertikulitis akut (bila keadaan memungkinkan) (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) Hanya ada sedikit informasi dari penelitian tentang penggunaan NSAID non-aspirin dan kekambuhan penyakit divertikular. Hasil penelitian observasional menunjukkan bahwa penggunaan kelas obat ini dapat menyebabkan peningkatan risiko divertikulitis dan episode divertikulitis dengan komplikasi. Pertanyaan 8: Dapatkah mesalazine digunakan pada orang dengan divertikulitis sederhana akut sebelumnya? AGA tidak merekomendasikan aplikasi mesalazine setelah terjadinya divertikulitis sederhana akut (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang) Khasiat mesalazine pada divertikulitis akut telah dipelajari dengan baik oleh para peneliti mengingat perubahan inflamasi yang terlihat pada histologi divertikulitis akut. Bukti saat ini menunjukkan bahwa mesalazine tidak mengurangi risiko kekambuhan atau gejala yang menyakitkan. Rekomendasi ini tidak berlaku untuk divertikulosis berulang atau divertikulosis sederhana yang bergejala. Pertanyaan 9: Dapatkah rifaximin digunakan pada orang dengan divertikulitis akut sebelumnya? AGA tidak merekomendasikan rifaximin untuk pasien dengan divertikulitis sederhana akut (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) Rifaximin adalah obat antibakteri oral yang tidak dapat diserap. Rekomendasi untuk menghindari penggunaan rifaximin secara rutin (bukti kualitas sangat rendah) tidak berlaku untuk divertikulosis berulang atau divertikulosis sederhana bergejala. Pertanyaan 10: Dapatkah probiotik diterapkan pada orang dengan divertikulitis akut sebelumnya? AGA tidak merekomendasikan probiotik pada pasien dengan divertikulitis sederhana akut (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) AGA tidak merekomendasikan penggunaan probiotik secara rutin pada pasien dengan divertikulitis sederhana akut karena rendahnya kualitas bukti dan ketidakpastian dampak mikroekologi usus pada divertikulitis. Pertanyaan 11: Dapatkah orang dengan divertikulitis akut sebelumnya melakukan aktivitas fisik yang berat? AGA merekomendasikan agar pasien dengan penyakit divertikular mempertimbangkan aktivitas fisik yang berat (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) Hanya ada sedikit informasi penelitian tentang aktivitas fisik dan kekambuhan penyakit divertikular. Satu studi observasional besar menunjukkan penurunan sederhana dalam risiko divertikulitis pada orang dengan aktivitas fisik yang kuat. Kesimpulan Pengelolaan divertikulitis akut telah berkembang selama dekade terakhir untuk memasukkan pendekatan yang lebih rasional terhadap antibiotik dan pembedahan, serta penyelidikan awal dan berkelanjutan terhadap kemanjuran obat yang digunakan untuk meredakan gejala dan mengurangi kekambuhan. Namun demikian, sebagian besar bukti yang ada saat ini masih berkualitas rendah dan sebagian besar rekomendasi masih terbatas. Area prioritas untuk penelitian di masa depan harus mencakup hal-hal berikut. 1. Mengidentifikasi pasien mana dalam populasi pasien divertikulitis akut yang bisa mendapatkan manfaat dari penggunaan agen antimikroba; 2. Mengevaluasi apakah obat antimikroba, probiotik dan intervensi diet dapat mengurangi gejala dan komplikasi dan/atau mengurangi kekambuhan divertikulitis akut. 3. Untuk mengidentifikasi faktor risiko kekambuhan divertikulitis agar dapat mengembangkan intervensi medis dengan lebih baik. 4. Untuk mengidentifikasi manfaat, risiko dan waktu kolonoskopi setelah episode divertikulitis akut.