Adenomiosis didefinisikan sebagai invasi jinak endometrium ke dalam miometrium yang mengakibatkan pembesaran rahim yang menyebar, yang dimanifestasikan secara mikroskopis dengan adanya kelenjar endometrium non-neoplastik ektopik dan mesenkim dalam miometrium, yang dikelilingi oleh otot polos yang hiperplastik. I. Presentasi klinis dan ciri-ciri patologis adenomiosis 80% pasien dengan diagnosis patologis adenomiosis berusia antara 40 dan 50 tahun. Perdarahan menstruasi yang berlebihan adalah gejala klinis adenomiosis yang paling umum, dengan insiden sekitar 50% [2]. Gejala lainnya termasuk dismenorea, perdarahan uterus dan infertilitas. Pada pemeriksaan ginekologi, rahim yang membesar secara difus, lunak dan nyeri sering ditemukan. Namun, tanda dan gejala ini tidak spesifik dan dapat dilihat pada kondisi lain seperti perdarahan uterus non-fungsional, fibroid, dan endometriosis ekstra-uterus, sehingga membuat diagnosis klinis menjadi sulit, dengan tingkat negatif palsu sebesar 75% dan tingkat positif palsu sebesar 35% [3]. Kriteria diagnostik untuk patologi adenomiosis terutama didasarkan pada kedalaman invasi endometrium ke dalam rahim. Kriteria diagnostik domestik untuk endometrium ektopik setidaknya 2 mm di atas persimpangan endomiometrium (kira-kira setara dengan kedalaman 10 & akut; 10 diameter satu bidang pandang dengan mikroskop cahaya pada perbesaran rendah), tetapi kriteria diagnostik dalam berbagai buku teks patologi asing bervariasi, dengan kedalaman diagnostik invasi endometrium ke dalam miometrium berkisar antara 0,5 hingga 4,0 mm [4]. Insiden adenomiosis pada semua spesimen histerektomi telah dilaporkan dalam literatur berkisar antara 5% hingga 70% [4], dan penelitian terbaru oleh Mcclausland et al [5] menunjukkan bahwa invasi endometrium pada miometrium hingga kedalaman lebih dari 1 mm dengan hiperplasia sel otot polos dapat menyebabkan dismenore. Patogenesis adenomiosis masih dalam penyelidikan [6,7] dan meliputi penghambatan adhesi sel oleh ligandin, peningkatan ekspresi reseptor chorionic gonadotropin (HCG) dan luteinising hormone (LH), hiperestrogenemia, dan kelemahan miometrium. Kelemahan miometrium akibat cedera menjelaskan, sebagian, riwayat histerektomi, pelebaran, kuretase, dan kelahiran multipel yang sangat umum terjadi pada pasien adenomiosis. Pengobatan adenomiosis Pengobatan utama untuk adenomiosis adalah sebagai berikut: 1. Terapi obat: Terapi obat sangat efektif dalam mengendalikan gejala pasien, namun, kurangnya studi klinis yang terkontrol membuat penilaian efektivitas menjadi sulit karena pasien sering kali dikombinasikan dengan endometriosis ekstra uterus. 2. Histerektomi: Histerektomi adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan gejala yang parah, yang tidak memiliki efek pengobatan yang signifikan dan tidak memerlukan kesuburan. 3. Pembedahan konservatif: Pilihan pengobatan untuk mempertahankan rahim meliputi reseksi endometrium, elektrokoagulasi mieloablatif laparoskopi atau eksisi, yang dilaporkan oleh Wood [8] efektif pada 50% pasien, tetapi tidak ada hasil tindak lanjut jangka panjang. Jenis perawatan ini biasanya digunakan pada pasien dengan lesi fokal. Luasnya lesi harus ditentukan sebelum perawatan dengan prosedur ini. Pengangkatan sebagian miometrium akan mengurangi volume rongga rahim pada kehamilan pasien setelah pembedahan, dengan risiko keguguran, persalinan prematur, dan ruptur uteri [8]. Jaringan parut dapat mengandung lesi yang tidak mudah terdeteksi, dan jaringan parut juga dapat mencegah perdarahan uterus yang mempengaruhi diagnosis dini kanker endometrium [5]. Cooperman [9] melaporkan kasus adenokarsinoma endometrium okultisme setelah reseksi endometrium pada pasien tanpa perdarahan uterus fungsional. Pencitraan pada adenomiosis sangat penting dalam pengobatan adenomiosis karena dapat memperjelas diagnosis adenomiosis, menilai luasnya lesi dan kedalaman invasi miometrium, dan memungkinkan pemantauan kondisi setelah perawatan bedah konservatif. Ada empat metode pencitraan non-invasif utama 1. Histerosalpingografi HSG[4]: HSG adalah salah satu metode diagnostik awal untuk adenomiosis dan ditandai dengan beberapa bayangan seperti jarum di dalam rahim, dengan panjang sekitar 1-4 mm, yang memanjang dari endometrium ke miometrium dan berakhir dengan bentuk kistik. Adanya adenomiosis juga ditunjukkan dengan adanya kumpulan kontras yang terlokalisasi di miometrium dalam bentuk sarang lebah. Namun, sulit untuk mendiagnosis lesi yang tidak terhubung ke rongga rahim dan karena itu kurang sensitif. Selain itu, jika kontrasnya tidak seperti jarum atau foveated, maka hal ini tidak spesifik, sehingga HSG telah digantikan oleh metode pencitraan lainnya. 2. Sonografi transabdominal TAS [4]: Frekuensi probe TAS biasanya berada pada kisaran 3,5 ~ 5,0MHz, yang memungkinkan tampilan komprehensif rahim dan jaringan serta organ di sekitarnya, dengan rentang pencitraan yang lebih panjang dan resolusi spasial yang sedikit lebih buruk. Manifestasi utama TAS pada adenomiosis adalah rongga kistik berukuran 5-7 mm yang tidak beraturan dalam miometrium dengan pola sarang lebah, hilangnya ekogenisitas parenkim miometrium yang normal, hipoekogenisitas miometrium, dan uterus yang membesar dengan ketebalan dinding posterior yang meningkat. Namun, tanda-tanda ini tidak spesifik dan sulit untuk mendiagnosis adenomiosis berdasarkan tanda-tanda ini saja, dan TAS memiliki nilai diagnostik yang terbatas karena sulit untuk membedakan antara adenomiosis dan fibroid. Transvaginal Sonography TVS: TVS merupakan peningkatan yang signifikan dibandingkan TAS, dengan frekuensi probe 5.0-9.0MHz yang meningkatkan resolusi spasial dan mengurangi artefak yang sering dikaitkan dengan ultrasonografi dinding transabdominal. Saat ini merupakan metode pencitraan diagnostik awal dan yang paling umum digunakan untuk pasien yang dicurigai menderita adenomiosis. Literatur melaporkan[1] bahwa TVS memiliki sensitivitas 80%-89%, spesifisitas 50%-96% dan akurasi keseluruhan 68%-89%. Tanda-tanda USG yang paling umum dari adenomiosis adalah lingkaran endometrium yang melebar dengan kontinuitas yang terputus, ekogenisitas yang tidak merata pada miometrium, area hipoekoik yang tidak terdefinisi dengan baik, dan ekogenisitas seperti kista yang kecil. Miometrium normal dibagi menjadi tiga lapisan dalam TVS: lapisan tengah adalah yang terkuat di antara ketiganya dengan ekogenisitas sedang, lapisan luar lebih kaya akan pleksus arteriovenosa arkuata dan menunjukkan ekogenisitas sedang hingga rendah dengan rentang yang lebih sempit, dan lapisan dalam terutama terdiri atas serat otot polos longitudinal dan sirkumferensial dengan ekogenisitas yang lebih rendah dibandingkan dengan lapisan tengah dan lapisan luar. Lebar (unilateral) adalah (3,5+1,1) mm pada wanita sehat dan (6,5+2,5) mm pada pasien dengan adenomiosis, dengan lebar rata-rata (5,2+1,5) mm pada pasien berusia <31 tahun dan (6,8+2,5) mm pada pasien berusia 31 tahun. Dasar patologis yang tepat untuk penebalan lapisan otot bagian dalam masih belum jelas. Dasar patologis untuk hipoekogenisitas pada muskularis adalah hiperplasia otot polos di sekitar jaringan endotel ektopik [10], sementara area ekogenik heterogen pada muskularis dapat berupa hiperekoik yang timbul dari jaringan endotel ektopik dengan latar belakang hipoekoik pada otot polos, yang pada sebagian besar kasus berukuran kecil namun terkadang berdiameter lebih besar dari 5 mm dan muncul sebagai nodul hiperekoik. Nodul endometrium ektopik paling sering terletak di dalam miometrium bagian dalam dan kadang-kadang terlihat memanjang dari endometrium ke dalam miometrium dalam pola seperti jari atau lurik, yang bermanifestasi sebagai kesinambungan yang terputus dari lingkaran endometrium, terutama selama fase sekresi siklus menstruasi. Kelenjar kistik ektopik yang membesar atau vesikula yang dibentuk oleh perdarahan di miometrium adalah dasar histopatologis untuk kista kecil di miometrium TVS, suatu tanda yang terdapat pada sekitar 50% pasien dengan adenomiosis. Lesi biasanya berdiameter 2-4 mm, karena lamina basalis sebagian besar tidak responsif terhadap perubahan hormonal dan perdarahan siklus jarang terjadi, tetapi pada kasus yang jarang terjadi, perdarahan endometrium ektopik dapat meluas, yang mengarah ke hematuria di miometrium, yang dikenal sebagai adenomiosis kistik. 12]. Selain itu, terdapat sejumlah tanda ultrasonografi seperti perubahan kontur uterus, efek hunian, dan pembesaran uterus, tetapi sensitivitas dan spesifisitas dari tanda-tanda ini secara terpisah untuk diagnosis adenomiosis rendah [4]. Penggunaan ultrasonografi Doppler warna pada TVS: Pada tahun 1998 Chang et al [13] melaporkan penggunaan ultrasonografi Doppler warna dalam membedakan fibroid uterus dari adenomiosis terbatas. Studi ini menunjukkan bahwa dari 78 pasien dengan nodul bergejala di dalam rahim yang diperiksa dengan ultrasonografi, 79% adenomiosis terbatas dan 82% fibroid terdeteksi dengan menggunakan kriteria morfologi; ultrasonografi Doppler berwarna mendeteksi sinyal aliran arteri yang tersebar di dalam lesi pada 88% adenomiosis terbatas, sementara 87% fibroid menunjukkan sinyal aliran perifer di sekitar lesi. Penggunaan ultrasonografi Doppler berwarna dapat membantu membedakan fibroid dari adenomiosis restriktif dengan lebih akurat. 4. Pencitraan resonansi magnetik MRI: MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang tinggi, gambar yang terstandardisasi dan sangat dapat direproduksi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas MRI dalam diagnosis adenomiosis adalah 86%-100%, dengan akurasi keseluruhan 85%-90%. [14,[15] MRI adenomiosis ditandai dengan pelebaran difus atau fokal pada zona pengikatan, area sinyal tinggi fokal di dalam zona pengikatan pada gambar berbobot T2, dan garis-garis linier yang memanjang dari endometrium ke pinggiran. Gambar T2-weighted MRI panggul sagital yang normal dengan jelas menunjukkan struktur pita endometrium dan pita dengan intensitas sinyal rendah di sekitar endometrium, yang disebut zona Junctional (JZ). Lebar zona junctional sangat bervariasi pada populasi normal, mulai dari 2 hingga 8 mm [16]. Dalam tinjauan oleh Reinhold [14], ditunjukkan bahwa jika lebar pita 5 mm digunakan sebagai kriteria diagnostik, sensitivitasnya 100%. Dalam sebuah studi retrospektif oleh Reinhold [14], sensitivitasnya 100% tetapi spesifisitasnya hanya 31%, tetapi sensitivitasnya 93% dan spesifisitasnya 91% jika 12 mm digunakan sebagai kriteria diagnostik. Adenomiosis juga dapat didiagnosis bila ketebalan pita antara 8 dan 12 mm, jika terdapat tanda-tanda lain seperti pelebaran pita lokal, batas pita yang kurang jelas, dan sinyal fokus tinggi pada gambar berbobot T1 atau T2. Telah dilaporkan [18,19] bahwa pada 50-88% pasien dengan adenomiosis, sinyal tinggi fokal dapat dilihat pada area sinyal rendah pada gambar berbobot T2, dengan dasar histopatologis untuk perubahan fokal tersebut adalah kelenjar endometrium ektopik, kelenjar endometrium ektopik yang melebar dan sisa-sisa pasca perdarahan. Pada gambar MRI berbobot T1, kelenjar endometrium ektopik memiliki intensitas sinyal yang sama dengan miometrium di sekitarnya, dengan hanya sesekali sinyal tinggi fokal yang berhubungan dengan area kecil perdarahan, sehingga gambar MRI berbobot T2 lebih berharga untuk diagnosis adenomiosis. Pada beberapa pasien, gambar T2-tertimbang dapat menunjukkan garis-garis linier sinyal tinggi yang memanjang dari endometrium ke miometrium. Garis-garis ini dapat mewakili invasi langsung dari endometrium basal ke dalam miometrium, dan telah dilaporkan [14] bahwa gambar berbobot T2 yang tegak lurus terhadap sumbu panjang rahim lebih berguna untuk memvisualisasikan lesi miometrium dan dapat digunakan sebagai penampang pemeriksaan rutin pada pasien yang dicurigai mengalami adenomiosis. Adenomiosis berkembang menjadi adenomiosis kistik yang lebih jarang terjadi ketika perdarahan kelenjar endometrium ektopik lebih menyebar. MRI adenomiosis kistik ditandai dengan lesi kistik dengan sinyal tinggi pada gambar berbobot T2 dengan area intensitas sinyal rendah pada dinding kistik. Tidak ada efek pendudukan pada permukaan endometrium atau plasma dari lesi adenomiosis, dan lesi sebagian besar berbentuk oval secara garis besar, sering kali terdistribusi di sepanjang sumbu panjang rahim, dengan demarkasi yang jelas antara miometrium normal dan lesi. Namun, perlu dicatat bahwa presentasi MRI dari adenomioma tumpang tindih sepenuhnya dengan fibroid. Namun, kekhususan diagnosis TVS sangat bervariasi, mungkin karena sifat ultrasound yang bergantung pada operator, yang sangat bervariasi dari satu operator ke operator lainnya; keunggulan sonogram waktu nyata dibandingkan gambar statis yang tersimpan; dan pilihan subjek penelitian. Pilihan subjek penelitian, seperti mereka yang memiliki beberapa kasus adenomiosis terbatas, biasanya tidak begitu spesifik; dan kualitas peralatan diagnostik juga relevan. Karena biaya yang rendah dan prevalensi TVS yang tinggi, TVS merupakan pilihan pertama untuk skrining awal ketika adenomiosis dicurigai secara klinis, dan MRI dapat digunakan untuk mengklarifikasi diagnosis pada kasus-kasus dengan lesi TVS yang tidak lazim atau pada mereka yang memutuskan untuk menjalani pembedahan konservatif, dan untuk membandingkan MRI sebelum dan setelah operasi pada pasien yang menjalani pembedahan konservatif.