Ketika kelenjar endometrium dan mesenkim menyerang miometrium, hal ini disebut adenomiosis. Sebelumnya dianggap sebagai endometriosis intrinsik, tetapi sekarang dianggap sebagai penyakit yang terpisah. Adenomiosis telah menjadi kondisi ginekologi yang umum karena prevalensinya yang tinggi dan oleh karena itu mendapat banyak perhatian. Berbeda dengan endometrium normal, endometrium di dalam miometrium menyerupai endometrium basal, yang tidak responsif terhadap progesteron dan sering berada dalam fase proliferasi. Penyakit ini dikaitkan dengan endometriosis pada sekitar 20% – 50% kasus, fibroid pada sekitar 30% kasus, dan perlekatan panggul juga sering terjadi.
Diagnosis dan pengobatan
I. Diagnosis
Dismenorea dan menoragia adalah gejala utama adenomiosis, dan beberapa pasien mengalami infertilitas. Pada pemeriksaan, rahim membesar, sebagian besar homogen dan keras, biasanya tidak lebih dari 12 minggu, jika tidak, dapat dikombinasikan dengan fibroid. Pada kasus adenomioma, pembesarannya mungkin juga asimetris. MRI diakui sebagai metode non-invasif yang paling andal untuk diagnosis adenomiosis di dalam dan luar negeri, tetapi karena biayanya yang tinggi, MRI hanya dilakukan jika metode diagnostik non-invasif lainnya masih belum tersedia dan hal ini memengaruhi keputusan untuk melakukan tindakan pembedahan. Standar emas untuk diagnosis adenomiosis tetap merupakan diagnosis patologis.
Ultrasonografi adalah metode yang paling sering digunakan untuk membantu diagnosis adenomiosis. Ultrasonografi vagina lebih akurat daripada ultrasonografi perut, dengan gema kistik kecil di dalam miometrium sebagai indikator diagnostik yang paling spesifik, dan bahkan dapat dibandingkan dengan pencitraan resonansi magnetik (MRI) untuk diagnosis adenomiosis jika tidak digabungkan dengan fibroid. Pada USG Doppler warna transvaginal (TVCDS), lesi ektopik di antara dinding rahim menunjukkan sinyal aliran darah berwarna seperti bintang, dengan kecepatan aliran yang rendah yang dapat dideteksi dan aliran darah yang teratur di sekitar lesi. Pada 3-DCPA transvaginal, lesi uterus terlihat menebal dan tidak teratur dengan dinding yang halus dan jernih serta spektrum arteri dengan resistensi tinggi dan berkecepatan tinggi, sedangkan perfusi fibroid uterus berbentuk bola dan retikulasi dengan spektrum arteri dengan resistensi rendah dan berkecepatan tinggi. Diagnosis ultrasonografi, meskipun sederhana dan non-invasif, tidak dapat memastikan diagnosis. Sensitivitas dan spesifisitas USG vagina masing-masing adalah 82,7% dan 67,1%, sedangkan sensitivitas dan spesifisitas biopsi tusukan masing-masing adalah 44,8% dan 95,9%, dengan tingkat prediksi positif 50% dan 81,2% untuk kedua metode tersebut.
MRI memiliki spesifisitas yang lebih baik daripada USG vagina untuk mendiagnosis adenomiosis, tetapi juga kurang efektif dalam mendiagnosis uterus besar >400 cm3 (usia kehamilan >12 minggu). Histeroskopi menunjukkan rongga rahim yang membesar, terkadang dengan bukaan kelenjar yang abnormal, dan dapat menyingkirkan lesi endometrium. Laparoskopi menunjukkan pembesaran rahim yang seragam, dengan diameter anterior dan posterior yang lebih jelas, rahim yang lebih keras, tampilan keabu-abuan atau ungu tua dan kadang-kadang nodul ungu yang menonjol dari membran plasma. Biopsi aspirasi jarum kasar multi-titik dapat dilakukan jika tersedia untuk memastikan diagnosis. Kadar CA125 secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan adenomiosis, dengan tingkat positif 80%, dibandingkan dengan 20% pada pasien dengan fibroid, dan terdapat korelasi positif antara kadar CA125 dan ukuran rahim pada pasien dengan adenomiosis.
Perawatan
(a) Perawatan bedah
1. Histerektomi
Ini adalah metode pengobatan utama dan satu-satunya metode berbasis bukti yang terbukti efektif dalam menghilangkan dismenorea atau/ dan menstruasi yang berlebihan, dan diindikasikan untuk pasien yang lebih tua tanpa persyaratan kesuburan. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan histerektomi negatif telah meningkat. Pada kasus adenomiosis sederhana, usia rahim biasanya kurang dari 12 minggu kehamilan dan histerektomi negatif tidaklah sulit. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan bahwa sedikit lebih dari 10% rahim dengan adenomiosis dapat melibatkan serviks, penelitian lain menunjukkan bahwa adenomiosis terutama terlihat pada tubuh rahim dan jarang terjadi pada serviks, dan histerektomi subtotal masih dapat dipertimbangkan selama seluruh segmen rahim bagian bawah diangkat.
2. Pembedahan konservatif
Prosedur utamanya adalah eksisi lesi adenomiosis, ablasi endometrium, dan intervensi. Ada juga pemblokiran arteri uterus laparoskopi dan ablasi fokal (menggunakan energi listrik, frekuensi radio dan ultrasound). Jumlah laporan telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, tetapi efektivitas prosedur ini belum dikonfirmasi oleh studi medis berbasis bukti.
(1) Eksisi lesi uterus adenomiotik Untuk pasien muda yang membutuhkan pemeliharaan fungsi reproduksi. Adenomioma uterus biasanya dapat dipotong dan secara signifikan dapat memperbaiki gejala serta meningkatkan kemungkinan kehamilan. Pada adenomiosis terbatas, sebagian besar lesi dapat diangkat untuk meredakan gejala. Meskipun tingkat kehamilan rendah pada adenomiosis difus, masih ada nilai terapeutik untuk mengangkat sebagian besar lesi. Terapi GnRH-a dapat digunakan selama 3 bulan sebelum pembedahan untuk mengurangi ukuran lesi dan memudahkan pembedahan. Injeksi larutan garam hipofisis posterior yang diencerkan (12u dalam 50ml garam) di lokasi pembedahan sebelum eksisi dapat secara signifikan mengurangi perdarahan dan membuat prosedur menjadi tidak terlalu sulit. Kami umumnya menggunakan kait listrik monopolar dan membuat sayatan tombak melintang pada bagian lesi yang paling menonjol, dengan menjaga jaringan otot perifer, diikuti dengan penutupan luka dengan jahitan dua lapis. Eksisi lesi dilakukan bersamaan dengan pengangkatan saraf rahim atau blok arteri uterus untuk mencoba meningkatkan kemanjuran. Dalam beberapa tahun terakhir telah ada pengalaman dengan 30 kasus, terutama pada pasien yang telah melahirkan tetapi membutuhkan pengawetan rahim, dengan lesi yang beratnya antara 15-120 g. Dismenorea pasca operasi dapat diatasi pada semua kasus, dengan tingkat kekambuhan sekitar 10% pada masa tindak lanjut satu tahun, tetapi rasa sakitnya masih lebih ringan dibandingkan sebelum operasi, dan hasil jangka panjangnya masih dalam pengamatan. Pengalaman terbaru dengan bedah laparoskopi dilaporkan oleh sarjana Jepang Takeuchi dkk. Larutan garam hipofisis posterior encer disuntikkan di lokasi pembedahan, diikuti dengan sayatan melintang berbentuk H pada lesi, yang memungkinkan ekskavasi sebagian besar lesi dan tidak mudah masuk ke dalam rongga uterus, dan kemudian lapisan otot yang melingkari lesi dilipat dan dijahit.
(2) Debridemen endometrium
Dalam beberapa tahun terakhir, telah dilaporkan bahwa reseksi endometrium melalui histeroskopi telah dilakukan untuk mengobati adenomiosis, setelah itu aliran menstruasi pasien berkurang secara signifikan atau bahkan amenorea berkurang, dan dismenorea membaik atau menghilang. Hasilnya memuaskan pada 26 kasus, dengan tingkat keberhasilan 92,86%. Semua pasien mengalami peningkatan menstruasi dan anemia sembuh. 77,8% dari 18 kasus dengan dismenore sebelum operasi menghilang setelah operasi dan 22,2% sembuh. Laporan serupa telah dibuat di luar negeri. Namun, pada adenomiosis berat dengan infiltrasi miometrium yang lebih dalam, histerektomi pasca operasi dengan perdarahan uterus telah dilaporkan. Beberapa penulis telah melaporkan bahwa penempatan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang melepaskan levonorgestrel (LNG-IUS, Mannedol) dalam rongga rahim setelah TCRE secara signifikan meningkatkan angka amenorea pada satu tahun pasca operasi dan mengurangi angka reintervensi. Berkurangnya menstruasi dan hilangnya dismenorea juga telah dilaporkan pada pasien dengan adenomiosis setelah pengangkatan endometrium melalui bola lampu. Karena metode ini sederhana dan aman, metode ini perlu diteliti lebih lanjut.
(3) Perawatan intervensi
Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah penulis telah melaporkan penggunaan terapi embolisasi arteri (TAE) dalam pengobatan adenomiosis. Setelah kanulasi superselektif pada kedua arteri uterus atau batang anterior kedua arteri iliaka interna dengan teknik Seldinger, embolisasi dengan pelet spons gelatin segar (berdiameter 1-3 mm) yang mengandung antibiotik dikonfirmasi dengan pencitraan. Volume rahim dan lesi menurun secara signifikan. Pada pasien dengan adenomiosis yang diobati dengan TAE menggunakan spons gelatin sebagai agen emboli, aliran darah jarang terjadi pada miometrium normal dan jarang atau tidak ada aliran darah pada lesi 7 hari setelah TAE, dan suplai darah ke miometrium berangsur-angsur pulih secara bertahap 7-30 hari setelah pengobatan, sedangkan suplai darah ke lesi sebagian besar tidak pulih. Namun, masih ada beberapa komplikasi pengobatan TAE yang belum terselesaikan, kemanjuran jangka panjang belum dapat diamati, dan efeknya terhadap fungsi reproduksi di masa depan masih belum jelas, sehingga aplikasi klinis masih belum populer, dan pengalaman lebih lanjut belum terakumulasi.
(4) Blok arteri uterus laparoskopi
Wang CJ dkk. di Taiwan melaporkan bahwa 20 pasien dengan adenomiosis simtomatik diobati dengan pemblokiran arteri uterus laparoskopi. Enam bulan setelah operasi, ukuran rahim berkurang 0,4% menjadi 74,0%. Namun, sembilan pasien mengalami nyeri perut nonsiklus setelah operasi dan tiga di antaranya kemudian menjalani histerektomi. Sebagian besar pasien tidak puas dengan hasil operasi karena rasa sakitnya tidak dapat dihilangkan sepenuhnya.
(ii) Perawatan farmakologis
Khasiat obat untuk adenomiosis hanya bersifat sementara. Untuk pasien muda dengan persyaratan kesuburan, mendekati menopause atau mereka yang tidak menjalani operasi, Danazol, endometrium, progesteron, atau analog atau agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH-a) dapat dicoba. Dismenorea menghilang selama pengobatan pseudo-menopause, tetapi sering kali kembali dengan cepat setelah menghentikan pengobatan. Pengobatan dengan agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH-a) juga dapat menyebabkan penyusutan rahim, amenorea, dan hilangnya dismenorea.
Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penulis di Cina telah melaporkan penggunaan mifepristone dalam pengobatan adenomiosis perimenopause. Pasien mengonsumsi mifepristone (10 mg/d) secara oral selama 3 bulan dari hari pertama hingga hari ke-3 menstruasi, setelah itu pasien berhenti menstruasi, dismenore menghilang dan ukuran rahim berkurang secara signifikan, dengan sedikit efek samping. Kami telah melakukan percobaan pada hewan dan menemukan bahwa mifepristone tidak hanya secara signifikan memblokir timbulnya adenomiosis pada tikus, tetapi juga mengurangi ukuran rahim dan lesi adenomiosis serta mengurangi luasnya lesi, yang konsisten dengan hasil pengobatan farmakologis adenomiosis pada manusia.
Pengobatan adenomiosis perimenopause dengan levonorgestrel dapat mengurangi ukuran rahim dan adenomiosis, tetapi menghilangkan dismenorea 100%. Penggunaan IUD (LNG-IUS) dengan levonorgestrel telah dilaporkan efektif dalam pengobatan dismenorea dan menoragia pada adenomiosis. Pada awalnya, alat ini tampaknya lebih efektif untuk menstruasi yang berlebihan dan dismenorea ringan hingga sedang, tetapi kurang efektif untuk dismenorea berat, dengan beberapa efek samping.
Pengobatan konservatif adenomiosis, terutama pada pasien muda, akan tetap menjadi tantangan bagi para klinisi di masa depan, dan pengobatan konservatif baru telah diusulkan dalam beberapa tahun terakhir dan belum divalidasi oleh data medis berbasis bukti.
Pengobatan Infertilitas Kombinasi
Penatalaksanaan adenomiosis yang dikombinasikan dengan infertilitas sering kali sulit dilakukan dan tidak ada pilihan penatalaksanaan yang jelas dan efektif. Jika pasien juga menderita endometriosis, maka dapat diperlakukan sebagai endometriosis untuk observasi. Pada adenomiosis difus sederhana, pengobatan dengan GnRH-a selama 3-6 bulan telah dilaporkan, dengan beberapa tingkat kehamilan setelah penghentian obat. Eksisi bedah lesi (yang mungkin tidak lengkap) juga dapat dipertimbangkan pada adenomiosis terbatas dan telah terbukti memiliki beberapa tingkat kehamilan setelah pembedahan. Bagi mereka yang gagal menanggapi pengobatan dan/atau pembedahan atau yang sudah berusia lanjut, penggunaan teknik pembuahan berbantuan seperti inseminasi intrauterin dan IVF-ET harus digunakan untuk meningkatkan kehamilan. Pra-pengobatan dengan GnRH-a dapat dilakukan sebelum IVF-ET.