I. Ringkasan kasus Pasien, seorang wanita berusia 28 tahun, dirawat di rumah sakit untuk kedua kalinya 20 hari setelah intervensi untuk perdarahan vagina berulang yang tidak teratur selama lebih dari 2 bulan terutama setelah persalinan sesar. Pasien menjalani operasi caesar (insisi uterus transversal bawah) pada tanggal 2 Juni 2009 di sebuah rumah sakit daerah di Provinsi Sichuan untuk “usia kehamilan 39 + 4 minggu, posisi sungsang campuran dan ketuban pecah dini”, dan melahirkan bayi perempuan hidup dengan berat 3,4 kg dengan skor Apgar 10 dari 10, cairan ketuban intraoperatif derajat II, persalinan lengkap membran plasenta, tidak ada solusio plasenta dan plasenta. Tidak ada solusio plasenta atau adhesi plasenta. Operasi berjalan lancar dan rahim pulih dengan baik setelah operasi. Suhu tubuh 37,3 ~ 37,7 ℃ pada hari kedua setelah operasi dan suhu tubuh lainnya normal. Sejak keluar dari vagina, ia mengalami perdarahan tidak teratur dari vagina, berwarna coklat, mengeluh tidak berbau, menetes dan sedikit, dan menggunakan pembalut. Tidak ada riwayat mandi sitz atau hubungan seksual. Pada 42 hari pasca operasi (2009-7-14), USG abdomen menunjukkan bahwa uterus memiliki panjang 11,2 cm dan diameter transversal 9,4 cm, diameter anterior dan posterior 6,7 cm, rongga uterus terpisah, dinding anterior uterus bagian bawah tidak rata, dinding otot pada sayatan kontinu dan tidak terdefinisi dengan baik, dan area ekogenik terlihat di posterior: 2 cm x 1,5 cm. cairan panggul: area echogenic 2,5 cm terlihat di panggul. Pada hari ke-65 setelah operasi (2009-8-6), pada pukul 21:00 WIB, tiba-tiba terjadi pendarahan vagina yang berat dengan gumpalan darah, berwarna merah tua, berjumlah sekitar 500 ml. Selama pemeriksaan ginekologi, perdarahan vagina kembali sekitar 400 ml, dan tes darah rutin dilakukan: leukosit 12,24 G/L, persentase neutrofil: 78,8%, hemoglobin 68 g/L. β-HCG darah adalah 5,46 mIU/ml. Pendarahan vagina secara bertahap berhenti setelah prosedur dan pengobatan anti-infeksi dilanjutkan. Tiga hari setelah keluar, terjadi lagi sedikit perdarahan vagina yang tidak teratur, berwarna merah gelap, dengan sesekali sensasi perut bagian bawah kembung. Pada hari ke-85 setelah operasi (2009-8-26), pendarahan vagina mulai meningkat pada siang hari, dan pada pukul 18:00, tiba-tiba dia mulai berdarah lagi, dengan gumpalan darah, berwarna merah tua, dengan volume sekitar 500 ml, disertai dengan menggigil dan demam rendah. Sejak awal penyakit, ia makan dan minum dengan baik, dan buang air besarnya normal. Riwayat masa lalu: Sebelumnya sehat, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dll. Tidak ada riwayat penyakit menular seperti tuberkulosis. Riwayat menstruasi dan perkawinan: Sebelumnya, menstruasi teratur, dengan siklus 28 hari pada usia 14 tahun dan periode 5 hingga 6 hari. Pada tanggal 2 Juni 2009, dia menjalani operasi caesar di sebuah rumah sakit daerah di Provinsi Sichuan karena “usia kehamilan 39+4 minggu, posisi sungsang campuran dan ketuban pecah dini” dan melahirkan bayi perempuan hidup. Dia dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan fisik: suhu 37,8°C, denyut nadi 105/menit, respirasi 21/menit, tekanan darah 100/60 mmHg. Dia sedikit pucat, jernih, dan dalam keadaan baik, dan dirawat di bangsal di atas flatbed. Kelopak mata, konjungtiva, dan selaput lendir mulut dan bibir sedikit pucat, dan toraksnya simetris tanpa kelainan bentuk. Denyut jantung 105 denyut per menit, berirama, dan tidak terdengar murmur yang signifikan. Suara napas dari kedua paru-paru terdengar jelas dan tidak terdengar suara kering atau basah. Perut datar dan lembut tanpa rasa sakit yang memantul saat ditekan. Hati dan limpa tidak teraba di bawah tulang rusuk. Bekas luka bedah segar melintang dengan penyembuhan grade A terlihat 3 jari melintang di atas tulang kemaluan di perut bagian bawah. Kondisi khusus: vulva bernoda darah dengan darah yang terlihat menggumpal yang berasal dari lubang vagina. Vagina: gumpalan merah gelap yang besar dapat terlihat di dalamnya. Serviks: permukaan halus, merah muda, lubang bulat, terlihat darah motil merah terang yang berasal dari os serviks eksternal, nyeri pengangkatan serviks negatif, tidak ada jaringan residu abnormal yang teraba. Uterus, sebesar usia kehamilan 50+ hari, tanpa nyeri tekan yang signifikan, lembut, tidak ada massa yang teraba. Adneksa: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa yang teraba. Pemeriksaan penunjang: hitung darah: leukosit 14,5 G/L, persentase neutrofil: 87,4%, eritrosit: 2,75 T/L, hemoglobin 76 g/L. CRP: 64 JuL. β-HCG darah 0,48 mIU/ml. USG transabdominal: panjang badan uterus 8,0 cm diameter transversal 6,8 cm diameter anterior dan posterior 4,7 cm, kavum uteri terpisah, dinding anterior segmen uterus bagian bawah pada Efusi panggul: area anechoic 1,7 cm di panggul. Pemeriksaan Doppler USG warna: sinyal aliran darah belang-belang terlihat pada sayatan. Investigasi tambahan lainnya biasa-biasa saja. Ultrasonografi abdomen tidak menunjukkan kelainan yang signifikan. Kultur sekresi serviks: Enterococcus faecalis, sensitif terhadap vankomisin + ciprofloxacin. Pasien dianggap mengalami “perdarahan postpartum lanjut, infeksi sekunder setelah embolisasi arteri uterus dan anemia hemoragik (sedang)”, dan dipantau tanda-tanda vitalnya, diberikan transfusi darah, anti-infeksi intensif (vankomisin + siprofloksasin), kontraksi pro-uterus, dan pengobatan simtomatik yang mendukung. Pada saat yang sama, setelah diskusi umum dan komunikasi penuh dengan pasien dan keluarganya, histerektomi total dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2009 dengan anestesi umum setelah percakapan dan tanda tangan pra operasi. Setelah satu minggu pengobatan anti-infektif pasca operasi dan pengobatan suportif simtomatik, tes darah ulangan menunjukkan: sel darah putih: 6,42G / L, persentase neutrofil: 61,2%, sel darah merah: 3,69T / L, hemoglobin: 115g / L, trombosit: 270G / L. CRP ulangan: 4JuL. Perdarahan nifas lanjut adalah penyakit yang umum terjadi pada obstetri dan ginekologi, salah satu komplikasi serius kebidanan dan salah satu penyebab utama kematian ibu. Penyebab utamanya adalah sisa plasenta, selaput janin dan mekonium, infeksi pada permukaan perlekatan plasenta rahim atau regenerasi yang tidak sempurna, infeksi, dan dehiscence luka rahim setelah operasi caesar. Analisis penyebab perdarahan postpartum akhir dalam kasus ini meliputi: 1. Infeksi: pasien menjalani operasi caesar karena ketuban pecah dini dan posisi sungsang campuran, dan kultur sekresi serviks Enterococcus faecalis pada rawat inap pasca operasi kedua, yang mungkin disebabkan oleh regenerasi uterus yang tidak lengkap yang disebabkan oleh infeksi permukaan perlekatan plasenta rahim dengan Enterococcus faecalis, atau regenerasi yang buruk pada permukaan perlekatan plasenta dan kontraksi uterus yang buruk yang disebabkan oleh peradangan endometrium dengan Enterococcus faecalis, yang mengakibatkan penutupan sinus darah yang tidak lengkap yang mengarah ke perdarahan uterus. Penyembuhan luka rahim yang buruk setelah operasi caesar, pasien memiliki kerentanan terhadap penyembuhan sayatan yang buruk karena pecahnya selaput janin sebelum operasi, dan jika kualitas operasi caesar sebelumnya buruk, seperti hemostasis intraoperatif yang buruk, terutama di kedua ujung sayatan melintang bawah rahim, pembentukan hematoma lokal atau nekrosis lokal jaringan yang terinfeksi, yang mengakibatkan tidak sembuhnya sayatan; atau pemilihan sayatan melintang bawah rahim yang tidak normal: terlalu tinggi akan menyebabkan perbedaan besar dalam ketebalan tepi atas dan bawah sayatan, dan saat penjahitan Sayatan tidak mudah disejajarkan. Atau sayatan mungkin terlalu rendah, dengan suplai darah yang buruk dan dekat dengan vagina, meningkatkan kemungkinan infeksi dan menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk; atau teknik penjahitan yang tidak tepat, keselarasan jaringan yang buruk, penjahitan yang buruk pada pembuluh darah yang berdarah, kegagalan untuk menjahit pembuluh darah yang ditarik di kedua sudut sayatan untuk membentuk hematoma, penjahitan jaringan yang berlebihan dan padat, suplai sirkulasi darah lokal yang buruk, dll., yang semuanya dapat menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk. Pelajaran yang dapat dipetik: 1. Meningkatkan kualitas kebidanan, terutama kualitas pembedahan obstetri dan kualitas perawatan kritis. 2. Jika pasien memiliki kerentanan terhadap penyembuhan insisi yang buruk karena ketuban pecah dini sebelum operasi di luar rumah sakit, pasien harus dirawat di rumah sakit sedini mungkin ketika pertama kali dirawat di rumah sakit, dan bukti bakteriologis harus diperoleh: kirim kultur sekresi vagina dan serviks + sensitivitas obat, pilih agen antimikroba dengan cara yang ditargetkan, dan gunakan dalam dosis dan kursus yang memadai. 3. Setelah operasi caesar, pasien biasanya tidak Pertimbangkan residu membran plasenta-janin, terutama pertimbangkan infeksi atau dehiscence sayatan uterus operasi caesar, ketika hanya ada sedikit embun ganas berdarah, mudah harus dirawat di rumah sakit sesegera mungkin, dipantau secara ketat, jika tidak, tunda kondisinya. 4, dan dalam embolisasi intervensi arteri uterus darurat, tidak tepat untuk menambahkan agen antimikroba spektrum luas efisiensi tinggi yang dicampur dengan embolisasi spons gelatin, yang mempengaruhi efek pengobatan akhir. Komentar para ahli tentang perdarahan pascapersalinan lanjut mengacu pada perdarahan masif dari rahim yang terjadi 24 jam setelah persalinan dan selama masa nifas, yang disebut perdarahan pascapersalinan lanjut (1ate puerperal hemorrhage). Onset paling umum terjadi satu atau dua minggu setelah melahirkan, tetapi dapat terjadi paling lambat enam minggu setelah melahirkan. Pendarahan vagina mungkin kecil atau sedang, terus menerus atau terputus-putus, atau mungkin muncul sebagai pendarahan berat yang tiba-tiba dengan gumpalan darah. Hal ini sering dikaitkan dengan menggigil dan demam dan sering dikaitkan dengan anemia berat atau syok hemoragik akibat kehilangan darah yang berlebihan. Perdarahan pascapersalinan yang terlambat adalah salah satu komplikasi yang lebih serius, sering terjadi 2 sampai 3 minggu setelah melahirkan, ketika ibu sudah berada di rumah dan tiba-tiba mengeluarkan banyak darah dari vagina. Penyebab dan manifestasi klinis perdarahan postpartum akhir: ① Membran plasenta-janin dan residu mekonium, residu membran plasenta-janin sebagian besar terjadi sekitar 10 hari setelah persalinan, sisa jaringan plasenta yang melekat pada rongga rahim mengalami degenerasi, nekrosis, mekanisasi, membentuk polip plasenta, ketika jaringan nekrotik lepas, sinus darah terpapar, atau pengelupasan mekonium tidak lengkap, mempengaruhi pemulihan rahim, sekunder untuk endometritis, menyebabkan perdarahan postpartum akhir. Manifestasi klinis termasuk durasi berkepanjangan dari keluarnya darah ganas, diikuti oleh perdarahan atau perdarahan berulang. Pemeriksaan ginekologi: regenerasi rahim yang tidak sempurna dan melonggarnya pembukaan rahim. Infeksi: Infeksi pasca operasi caesar terutama disebabkan oleh bakteri anaerob dan aerob yang intrinsik pada vagina dan serviks atau oleh perpindahan flora usus, di mana bakteri anaerob mencapai 70% ~ 80%. Beberapa pemeriksaan anal atau vagina pra-operasi pasien merupakan sumber infeksi potensial, dan infeksi prenatal (misalnya ketuban pecah dini) juga harus diperhatikan. (3) Adhesi plasenta yang tidak sempurna: karena infeksi di tempat adhesi plasenta, rahim tidak diperbaiki secara sempurna, mengakibatkan gumpalan darah terlepas dan terbukanya kembali sinus darah, sehingga menyebabkan perdarahan rahim. Jenis perdarahan ini kebanyakan terjadi 2 minggu setelah melahirkan dan ditandai dengan perdarahan vagina yang tiba-tiba dan berat. Pemeriksaan menunjukkan rahim yang besar dan lunak dengan pembukaan yang longgar dan gumpalan darah yang menghalangi vagina dan pembukaan rahim. Faktor anatomi: Arteri uterus memasuki uterus pada sudut kanan di os serviks internal, dengan cabang-cabang superiornya berjalan secara diagonal ke atas dan cabang-cabang inferiornya berjalan secara diagonal ke bawah, masing-masing membelah menjadi arteri arkuata anterior dan posterior untuk menyehatkan uterus. Arteri arkuata di tanah genting memiliki cabang yang lebih sedikit dan lebih pendek daripada di dalam tubuh rahim dan tidak memiliki cabang anastomosis, sehingga sayatan uterus transversal bawah rentan untuk memotong cabang miring arteri uterus, yang mengakibatkan suplai darah tidak mencukupi untuk sayatan, nekrosis lokal, dan infeksi sekunder; sayatan uterus transversal bawah mungkin terlalu rendah, atau kepala janin dapat menembus jauh ke dalam panggul, sehingga menyulitkan persalinan, atau kepala janin dapat mengapung tinggi, sehingga menyulitkan untuk mengangkat kepala. Jika sayatan terlalu tinggi, margin atas dan bawah sayatan akan terlalu tipis dan jahitan tidak akan mudah disejajarkan. Sayatan mungkin terlalu rendah, mengakibatkan suplai darah yang buruk dan dekat dengan vagina, meningkatkan kemungkinan infeksi dan menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk. Teknik penjahitan yang tidak tepat, keselarasan jaringan yang buruk, penjahitan yang buruk pada pembuluh darah yang mengalami perdarahan, kegagalan untuk menjahit pembuluh darah yang tertarik di kedua sudut sayatan untuk membentuk hematoma, jaringan yang dijahit berlebihan dan padat, suplai darah lokal yang buruk, atau faktor kerentanan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang berkepanjangan, kelahiran vagina multipel, dan pendarahan atau anemia intraoperatif, semuanya dapat menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk. Semua ini dapat mengakibatkan pendarahan vagina yang masif atau bahkan syok akibat pembubaran tali usus dan pembukaan kembali sinus darah. (5) Faktor-faktor lain seperti fibroid submukosa atau tumor trofoblas pada rahim. Langkah-langkah pencegahan dan pengendalian utama meliputi: (1) Mengontrol secara ketat indikasi untuk operasi caesar. Penggunaan antibiotik yang rasional dan memadai: dapatkan bukti bakteriologis dan hasil sensitivitas obat pada contoh pertama. Meningkatkan kualitas kebidanan (operasi sesar dan teknik untuk penanganan kegawatdaruratan kebidanan). Memperbaiki anemia prenatal dan pascakelahiran dan meningkatkan daya tahan tubuh. Periksa plasenta dan selaput janin dengan hati-hati setelah melahirkan untuk menyingkirkan sisa plasenta. Jika residu plasenta tidak dapat disingkirkan, rongga rahim harus dieksplorasi dan antibiotik pasca operasi harus diterapkan secara profilaksis. Prinsip pengobatannya adalah: ① pengobatan konservatif: untuk perdarahan vagina kecil atau sedang, bakteriosin spektrum luas, kontraksi uterus, dan terapi suportif harus diberikan; ② kuretase: untuk plasenta sisa yang dicurigai, selaput ketuban, atau mekonium, uterus dapat dikerok di bawah pengawasan USG-B dengan akses intravena terbuka, persiapan darah, dan persiapan untuk operasi. Kerokan harus dikirim untuk patologi. Lanjutkan terapi anti-infeksi dan kontraksi uterus pasca operasi. (iii) Pembedahan intervensi atau histerektomi: dalam kasus dugaan histerotomi sesar, hanya sedikit perdarahan vagina yang harus dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik spektrum luas dan pengobatan suportif, dan dimonitor secara ketat. Jika terjadi banyak perdarahan vagina, maka diindikasikan untuk dilakukan operasi caesar. Jika nekrosis peri-insisional minimal, debridemen dan penjahitan, ligasi arteri iliaka interna atau uterus atau embolisasi arteri iliaka interna dapat diindikasikan. Jika nekrosis jaringan peri-insisional sangat luas, histerektomi rendah subtotal atau histerektomi total adalah pilihan yang tepat. Infeksi atau dehiscence insisi pasca operasi caesar adalah penyebab paling umum dari perdarahan postpartum akhir setelah operasi caesar. Dalam kasus ini, pasien rentan terhadap infeksi pada insisi uterus karena ketuban pecah dini atau dehiscence insisi setelah operasi caesar, jadi ketika hanya ada sedikit cairan ganas yang berdarah, mudah untuk dirawat di rumah sakit sedini mungkin, dimonitor secara ketat, bukti bakteriologis diperoleh dan antibiotik digunakan dalam dosis yang wajar dan memadai. Ingatlah indikasi ketat untuk operasi caesar untuk meningkatkan kualitas kebidanan dan mencegah komplikasi serius perdarahan postpartum akhir.