I. Ringkasan kasus Pasien, seorang wanita berusia 28 tahun, dirawat di rumah sakit untuk kedua kalinya 20 hari setelah intervensi untuk perdarahan vagina tidak teratur berulang selama lebih dari 2 bulan setelah operasi caesar. Pasien dirawat untuk kedua kalinya 20 hari setelah intervensi. Dia menjalani operasi caesar (sayatan melintang segmen uterus bagian bawah) di sebuah rumah sakit daerah di provinsi Sichuan pada tanggal 2 Juni 2009 karena dia dalam posisi sungsang campuran dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan 39 + 4 minggu. Dia melahirkan bayi perempuan hidup dengan berat badan 3,4 kg dan skor Apgar 10 dari 10. Cairan ketuban selama operasi berada di tingkat kedua, dan plasenta-plasenta dilahirkan secara utuh tanpa plasenta previa atau perlengketan. Tidak ada solusio plasenta atau perlengketan plasenta. Operasi berjalan lancar, rahim pulih dengan baik setelah operasi, suhu 37,3-37,7 ℃ pada hari kedua setelah operasi, suhu tubuh lainnya normal, dan ada sedikit keputihan berdarah, dan dia keluar dari rumah sakit 5 hari setelah operasi. Setelah keluar dari rumah sakit, keputihan yang keluar tidak teratur, berwarna kecoklatan, tidak berbau, menetes, sedikit, dan dapat menggunakan pembalut. Tidak ada riwayat mandi air panas atau hubungan seksual. 42 hari setelah operasi (2009-7-14), USG abdomen: panjang badan rahim 11,2 cm diameter melintang 9,4 cm diameter anterior dan posterior 6,7 cm, pemisahan rongga rahim, bagian bawah rahim pada dinding anterior ketidakrataan sayatan pada dinding miometrium kontinu, kurang dari cahaya dan halus, dan posteriornya untuk melihat daerah anechoic: 2 cm × 1,5 cm, efusi pelvis: rongga pelvis dapat dilihat pada area anechoic 2,5 cm. Pada pukul 21:00 malam pada hari ke-65 setelah operasi (2009-8-6), tiba-tiba terjadi pendarahan vagina yang hebat, disertai dengan gumpalan darah, berwarna merah tua, berjumlah sekitar 500 ml, dan dia dirawat di rumah sakit sebagai kasus “perdarahan pascapersalinan dan anemia hemoragik”. Selama pemeriksaan ginekologi, terjadi perdarahan vagina lagi sekitar 400 ml, dan pemeriksaan darah rutin menunjukkan bahwa sel darah putih 12,24 G/L, persentase neutrofil 78,8%, hemoglobin 68 g/L, dan β-HCG 5,46 mIU/ml, dan pasien secara aktif menjalani terapi antiresorptif (transfusi 4 u konsentrat sel darah merah), terapi anti infeksi (ROSFPEN 2.0 (VD) qd) dan kontraksi uterus, dan kemudian dilakukan emboli arteri uterus pada pukul 23.00 malam. Emboli arteri uterus dilakukan pada pukul 23:00 pada hari yang sama, setelah itu perdarahan vagina berangsur-angsur berhenti, dan pengobatan simtomatik dilanjutkan dengan dukungan anti infeksi selama satu minggu di rumah sakit, dan tes darah rutin diulang: leukosit 8,09 G / L, persentase neutrofil 70%, dan hemoglobin 97 g / L. Pasien dipulangkan dari rumah sakit setelah sembuh dari penyakitnya. Tiga hari setelah pulang, sejumlah kecil perdarahan vagina yang tidak teratur terjadi lagi, berwarna merah tua, dan dia kadang-kadang merasakan sensasi perut bagian bawah kembung. Pada hari ke-85 setelah operasi (2009-8-26), jumlah pendarahan vagina mulai meningkat pada siang hari, dan pada pukul 18:00 malam, terjadi lagi pendarahan vagina dalam jumlah besar, disertai dengan gumpalan darah, berwarna merah tua, berjumlah sekitar 500 ml, disertai dengan menggigil dan demam ringan, dan ia dirawat di rumah sakit sebagai kasus darurat “perdarahan pascapersalinan lanjut setelah embolisasi arteri uterus dan anemia hemoragik”. Sejak awal penyakitnya, ia makan dan minum dengan baik, dan buang air besarnya normal. Riwayat kesehatan sebelumnya: kondisi fisiknya sehat dan tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, dll. Tidak ada riwayat TBC atau penyakit menular lainnya. Tidak ada riwayat tuberkulosis atau penyakit menular lainnya. Riwayat menstruasi dan pernikahan: menstruasi teratur, menstruasi pertama kali pada usia 14 tahun, siklus 28 hari, lama menstruasi 5-6 hari. Periode menstruasi terakhirnya adalah pada 28 Agustus 2008, dia menikah pada usia 25 tahun, mengalami satu kali kehamilan dan satu kali persalinan, dan pada 2 Juni 2009, dia menjalani operasi caesar di rumah sakit daerah di Sichuan karena “usia kehamilan 39 + 4 minggu, posisi sungsang, ketuban pecah dini”, dan melahirkan seorang bayi perempuan yang masih hidup, dan kekasih serta anaknya dalam keadaan sehat. Dia dirawat di rumah sakit dengan suhu 37,8 ° C, denyut nadi 105 denyut/menit, pernapasan 21 denyut/menit, tekanan darah 100/60 mmHg, sedikit pucat, jernih dan bersemangat, dan dirawat di bangsal di tempat tidur datar dengan pemeriksaan fisik yang kooperatif. Kelopak mata, konjungtiva, dan selaput lendir mulut dan bibir sedikit pucat, dan dada simetris tanpa kelainan bentuk. Denyut jantung 105 kali per menit, berirama, dan tidak terdengar murmur yang jelas. Suara napas dari kedua paru-paru jernih, dan tidak ada ronki kering atau basah yang terdengar. Perut terasa rata dan lembut, tanpa ada tekanan atau nyeri tekan. Hati dan limpa tidak tersentuh di bawah tulang rusuk. Bekas luka operasi melintang baru terlihat di perut bagian bawah pada 3 jari melintang di atas tulang kemaluan, dengan penyembuhan tingkat A. Kondisi khusus: vulva bernoda darah, gumpalan darah yang menggumpal terlihat keluar dari lubang vagina. Vagina: sejumlah besar gumpalan darah merah tua yang menggumpal dapat ditemukan di dalam. Serviks: permukaan halus, berwarna merah muda, lubang membulat, darah aktif berwarna merah terang terlihat mengalir dari ektoserviks, nyeri pengangkatan serviks negatif, tidak ada jaringan sisa yang tidak normal yang dapat diraba. Rahim: ukuran 50+ hari kehamilan, tidak ada tekanan yang jelas, lembut, tidak ada massa yang teraba. Adneksa: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa yang teraba. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan darah rutin: leukosit 14,5 G/L, persentase neutrofil: 87,4%, eritrosit: 2,75 T/L, hemoglobin 76g/L. CRP: 64JuL. α-HCG dalam darah 0,48 mIU/ml. USG transabdomen: panjang tubuh uterus 8,0 cm diameter transversal 6,8 cm diameter anterior dan posterior 4,7 cm, rongga uterus terpisah, dan dinding anterior uterus bagian bawah tidak rata, dilakukan sayatan. Rongga rahim dipisahkan, dan bagian bawah rahim di dinding anterior rahim tidak rata, dan dinding miometrium pada sayatan terus menerus dan kurang terang, dan area anechoic terlihat di bagian posterior rahim: 1cm × 1cm. Pemeriksaan ultrasonografi Doppler berwarna: sinyal aliran darah belang-belang terlihat pada sayatan. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan penunjang lainnya. Pengalaman diagnostik dan terapeutik: setelah masuk rumah sakit, menyelesaikan semua pemeriksaan, USG abdomen tidak menunjukkan adanya kelainan yang jelas. Kultur sekresi serviks: Enterococcus faecalis, sensitif terhadap vankomisin dan siprofloksasin. Dengan mempertimbangkan “perdarahan pascapersalinan lanjut, infeksi sekunder setelah embolisasi arteri uterus, anemia hemoragik (sedang)”, pasien dipantau tanda-tanda vitalnya, diberikan transfusi darah, anti-infeksi yang diperkuat (vankomisin + siprofloksasin), kontraksi uterus, serta pengobatan suportif dan simtomatik. Pada saat yang sama, setelah diskusi departemen dan komunikasi penuh dengan pasien dan keluarganya, histerektomi total dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2009 dengan anestesi umum setelah percakapan dan tanda tangan pra-operasi. Operasi berjalan dengan lancar, dan setelah satu minggu pengobatan suportif anti infeksi dan gejala pasca operasi, tes darah rutin menunjukkan bahwa: leukosit: 6,42G/L, persentase neutrofil: 61,2%, eritrosit: 3,69T/L, hemoglobin: 115g/L, trombosit: 270G/L, dan CRP: 4JuL. Pasien dipulangkan dari rumah sakit setelah dinyatakan sembuh. Perdarahan nifas lanjut adalah penyakit yang relatif umum di bidang kebidanan dan kandungan, salah satu komplikasi serius di bidang kebidanan, dan salah satu penyebab utama kematian ibu. Hal ini terjadi terutama karena plasenta, selaput janin dan mekonium yang tertahan, infeksi atau pemulihan yang tidak sempurna pada permukaan perlekatan plasenta pada rahim, infeksi, dan dehisensi luka rahim setelah operasi caesar. Analisis penyebab perdarahan postpartum lanjut pada kasus ini adalah: 1. Infeksi: pasien menjalani operasi caesar karena ketuban pecah dini dan posisi sungsang, dan kultur sekresi serviks Enterococcus faecalis ditemukan pada rawat inap kedua setelah operasi, yang mungkin disebabkan oleh pertumbuhan kembali rahim yang tidak sempurna yang disebabkan oleh infeksi permukaan perlekatan plasenta uterus oleh Enterococcus faecalis, atau peradangan endometrium yang disebabkan oleh Enterococcus faecalis yang menyebabkan pertumbuhan kembali permukaan perlekatan plasenta yang tidak sempurna dan kontraksi rahim yang buruk, serta penutupan sinus darah yang tidak sempurna yang menyebabkan perdarahan rahim, Penyembuhan luka rahim yang buruk setelah operasi caesar, pasien dengan ketuban pecah dini pra operasi yang menyebabkan faktor kerentanan penyembuhan sayatan, jika operasi operasi caesar sebelumnya berkualitas buruk, seperti hemostasis intraoperatif yang buruk, terutama pada ujung sayatan melintang uterus bagian bawah, pembentukan hematuria lokal atau nekrosis lokal pada jaringan yang terinfeksi, sehingga sayatan tidak sembuh; atau pilihan sayatan melintang uterus bagian bawah yang tidak normal: terlalu tinggi akan menyebabkan tepi atas dan bawah ketebalan lapisan miokardium sayatan adalah perbedaan besar dalam jahitan, tidak mudah disejajarkan. Tidak mudah untuk menyelaraskan sayatan. Atau sayatan terlalu rendah, suplai darah buruk, dan dekat dengan vagina, yang meningkatkan kemungkinan infeksi, yang semuanya menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk; atau teknik penjahitan yang tidak tepat, keselarasan jaringan yang buruk, pembuluh darah yang berdarah tidak dijahit dengan erat, kedua sudut sayatan tidak dijahit ke pembuluh darah yang ditarik untuk membentuk hematoma, dan jaringan jahitan terlalu banyak dan terlalu padat, dan sirkulasi darah lokal tidak tersuplai dengan baik, dll., Yang akan dengan mudah menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk. Pelajaran yang dipetik: 1. Meningkatkan kualitas kebidanan, terutama kualitas operasi kebidanan dan kualitas manajemen penyakit kritis. 2. Pasien memiliki faktor kerentanan ketuban pecah dini yang menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk sebelum operasi di rumah sakit luar, dan harus dirawat di rumah sakit sedini mungkin untuk pertama kalinya, dan pada saat yang sama, bukti bakteriologis harus diperoleh: mengirim kultur sekresi vagina dan serviks + sensitivitas obat, memilih agen antimikroba dengan cara yang ditargetkan, dan menggunakannya dengan dosis penuh dan perawatan penuh. 3. Setelah operasi caesar pasien, pasien umumnya tidak Pertimbangkan residu plasenta-plasenta, terutama pertimbangkan infeksi atau sayatan sayatan uterus operasi caesar, hanya sejumlah kecil cairan ganas berdarah, mudah harus dirawat di rumah sakit sedini mungkin, pemantauan ketat, jika tidak, tunda kondisinya. 4, dan pada emboli intervensi arteri uterus darurat, tidak secara tepat menambahkan agen antimikroba spektrum luas dengan efektivitas tinggi dan spons gelatin yang dicampur dengan emboli, yang memengaruhi efek terapeutik akhir. Ketiga, komentar ahli perdarahan postpartum lanjut mengacu pada sejumlah besar perdarahan uterus yang terjadi pada masa nifas setelah 24 jam persalinan, yang disebut perdarahan postpartum lanjut (perdarahan nifas lanjut). Perdarahan ini paling sering terjadi 1 atau 2 minggu setelah melahirkan, dan dapat terjadi hingga 6 minggu setelah melahirkan. Perdarahan vagina kecil atau sedang, terus menerus atau terputus-putus; juga dapat dimanifestasikan sebagai perdarahan yang cepat dan berat dengan keluarnya gumpalan darah. Hal ini sering disertai dengan menggigil dan demam ringan, dan sering menyebabkan anemia berat atau syok hemoragik karena kehilangan darah. Dalam beberapa tahun terakhir, karena perkembangan berbagai teknik pemantauan elektronik dan faktor sosial, tingkat operasi caesar telah meningkat dari tahun ke tahun, yang mengarah ke berbagai komplikasi operasi caesar, di mana perdarahan postpartum terlambat adalah salah satu yang lebih serius, yang sering terjadi 2 hingga 3 minggu setelah melahirkan, ketika ibu sudah berada di rumah, dan kemudian terjadi perdarahan hebat tiba-tiba dari vagina, yang dapat mengancam jiwa jika tidak diselamatkan pada waktu yang tepat. Etiologi dan manifestasi klinis dari perdarahan postpartum lanjut: (1) residu plasenta-plasenta dan mekonium, residu plasenta-plasenta terjadi sekitar 10 hari setelah persalinan, sisa jaringan plasenta yang menempel pada rongga rahim mengalami metamorfosis, nekrosis, dan mekanisasi, membentuk polip plasenta, ketika jaringan nekrosis terlepas, sinus darah terbuka, atau mekonium terkelupas secara tidak sempurna, yang memengaruhi pemulihan rahim, dan endometritis sekunder, yang mengakibatkan perdarahan postpartum lanjut. Manifestasi klinisnya adalah keluarnya darah dalam waktu yang lama, diikuti dengan perdarahan atau perdarahan yang berulang. Pemeriksaan ginekologi: regenerasi uterus yang tidak sempurna, pembukaan uterus yang lembek. Infeksi: infeksi pasca operasi caesar terutama disebabkan oleh bakteri anaerob dan aerob yang melekat pada vagina dan leher rahim atau pergeseran flora usus, di mana bakteri anaerob mencapai 70% ~ 80%. Pasien pra operasi dengan beberapa pemeriksaan dubur atau vagina merupakan faktor potensial untuk infeksi, dan infeksi prenatal (misalnya ketuban pecah dini) juga harus diperhatikan. (iii) Pemulihan yang tidak sempurna pada tempat perlekatan plasenta: akibat infeksi pada tempat perlekatan plasenta, rahim tidak dapat pulih secara sempurna, sehingga mengakibatkan lepasnya bekuan darah dan terbukanya sinus darah, yang menyebabkan perdarahan rahim. Perdarahan semacam ini umumnya terjadi 2 minggu setelah melahirkan, bermanifestasi sebagai perdarahan vagina yang tiba-tiba dan masif, dan pemeriksaan menunjukkan bahwa rahimnya besar dan lunak, mulut rahim lembek, dan vagina serta mulut rahim terhalang oleh gumpalan darah. Faktor anatomi: arteri uterus masuk ke dalam rahim dengan sudut siku-siku pada os endoserviks, dan cabang superiornya berjalan miring ke atas dan cabang inferiornya berjalan miring ke bawah, masing-masing bercabang menjadi arteri arkuata anterior dan posterior untuk menyehatkan rahim. Arteri arkuata di tanah genting rahim memiliki cabang yang lebih sedikit dan lebih pendek daripada yang ada di tubuh rahim dan tidak memiliki cabang anastomosis. Oleh karena itu, mudah untuk memotong cabang miring arteri uterus dengan sayatan melintang pada segmen uterus bagian bawah, yang menyebabkan suplai darah yang tidak mencukupi ke sayatan, nekrosis lokal, dan infeksi sekunder; Laserasi yang diperpanjang dengan sayatan melintang pada segmen uterus bagian bawah: posisi sayatan segmental bagian bawah terlalu rendah atau kepala janin menembus jauh ke dalam panggul dan menyebabkan kesulitan dalam persalinan atau sulit untuk mengeluarkan kepala saat kepala janin tinggi dan mengambang. Perpanjangan sayatan mudah disebabkan oleh tipisnya bagian bawah rahim; atau pilihan sayatan melintang pada segmen rahim bagian bawah tidak normal: sayatan yang terlalu tinggi akan menyebabkan ketebalan lapisan otot di tepi atas dan bawah sayatan berbeda, dan tidak mudah disejajarkan dengan jahitan. Atau sayatan terlalu rendah, suplai darah buruk, dan dekat dengan vagina, yang meningkatkan kemungkinan infeksi, yang semuanya menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk. Atau teknik penjahitan yang tidak tepat, keselarasan jaringan yang buruk, perdarahan jahitan pembuluh darah tidak kencang, sudut kedua sisi sayatan tidak ditarik kembali jahitan pembuluh darah untuk membentuk hematoma, jaringan jahitan terlalu banyak dan terlalu padat, sirkulasi darah lokal kurang lancar; atau ada ketuban pecah dini pra operasi, perpanjangan persalinan, persalinan pervaginam multipel, dan perdarahan intraoperatif atau anemia dan faktor rentan lainnya, yang menyebabkan penyembuhan sayatan yang buruk. Semua itu dapat disebabkan oleh pembubaran dan pelepasan benang usus, terbukanya kembali sinus darah, munculnya perdarahan vagina yang berat, atau bahkan syok. ⑤ Lainnya, seperti fibroid submukosa rahim atau tumor trofoblas rahim. Langkah-langkah pencegahan dan penyembuhan utama meliputi: ① Pahami dengan seksama indikasi operasi caesar. ② Penggunaan antibiotik yang wajar dan cukup: dapatkan bukti bakteriologis dan hasil sensitivitas obat untuk pertama kalinya. ③ Meningkatkan kualitas kebidanan (bedah caesar dan teknik perawatan kritis kebidanan). ④ Memperbaiki kondisi anemia sebelum dan sesudah persalinan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. ⑤ Periksa plasenta dan selaput ketuban dengan hati-hati setelah melahirkan untuk menyingkirkan sisa plasenta. Jika sisa plasenta tidak dapat disingkirkan, rongga rahim harus dieksplorasi dan antibiotik harus diberikan secara profilaksis setelah operasi. Prinsip pengobatannya adalah sebagai berikut: (1) Pengobatan konservatif: untuk perdarahan vagina dalam jumlah kecil atau sedang, antibiotik spektrum luas, agen kontraksi uterus, dan terapi suportif harus diberikan; (2) Kuretase: bagi mereka yang dicurigai memiliki sisa plasenta, selaput ketuban, atau mekonium, rongga rahim dapat dikerok di bawah pengawasan USG-B dalam kondisi membuka akses vena, menyiapkan darah dan mempersiapkan pembedahan, dan pembedahannya harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak terjadi perforasi rahim. Kerokan harus dikirim ke bagian patologi. Perawatan pasca operasi harus dilanjutkan untuk melawan infeksi dan meningkatkan kontraksi rahim. Intervensi atau histerektomi: Jika ada kecurigaan bahwa sayatan rahim dari operasi caesar telah terbelah, dan hanya ada sedikit perdarahan vagina, pasien harus dirawat di rumah sakit dan diberikan antibiotik spektrum luas dan perawatan suportif, serta pemantauan ketat. Jika terdapat banyak perdarahan vagina, operasi caesar dapat dilakukan. Jika nekrosis jaringan di sekitar sayatan kecil, debridemen dan penjahitan, ligasi arteri iliaka internal atau arteri uterus, atau embolisasi arteri iliaka internal dapat dilakukan. Jika nekrosis jaringan peri-insisi sangat luas, histerektomi subtotal tingkat rendah atau histerektomi total dipilih sesuai dengan kebutuhan. Infeksi atau dehiscence insisi setelah operasi caesar adalah penyebab paling umum dari perdarahan pascapersalinan yang terlambat setelah operasi caesar. Dalam kasus ini, pasien rentan terhadap infeksi pada sayatan uterus karena ketuban pecah dini atau dehiscence insisi setelah operasi caesar sebelum operasi, sehingga ketika hanya ada sedikit perdarahan, maka mudah untuk dirawat di rumah sakit sedini mungkin, diawasi dengan ketat, bukti bakteriologis diperoleh, dan antibiotik yang digunakan dalam jumlah yang wajar dan cukup. Dengan mengingat indikasi yang ketat untuk operasi caesar, operasi ini meningkatkan kualitas kebidanan dan mencegah perdarahan pascapersalinan yang terlambat, suatu komplikasi yang serius.