Perdarahan pascapersalinan didefinisikan sebagai perdarahan ≥500ml pada vagina dalam waktu 24 jam setelah melahirkan janin, atau perdarahan pascapersalinan lanjut jika terjadi pada masa nifas 24 jam setelah melahirkan. Perdarahan pascapersalinan merupakan salah satu komplikasi paling serius selama persalinan, dan masih menjadi penyebab kematian ibu yang paling umum di Cina. Setelah terjadi, prognosisnya sangat berbahaya, dan mereka yang mengalami syok berat dan berkepanjangan masih dapat mengalami hipopituitarisme sekunder – sindrom Sheehan – meskipun mereka dapat diselamatkan. Ketika pengobatan konservatif gagal membahayakan nyawa ibu, ligasi arteri iliaka internal atau histerektomi biasanya merupakan pilihan terakhir untuk menghentikan perdarahan. Dengan penyebaran teknik radiologi intervensi di klinik, teknik ini telah berhasil digunakan dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan sejak 1979 dan sekarang mencapai hasil yang terbukti dan merupakan metode pilihan untuk perdarahan pascapersalinan yang refrakter. Intervensi vaskular telah menunjukkan keuntungan yang nyata dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan, dengan karakteristik minimal invasif, hemostasis yang tepat dan pelestarian fungsi uterus dan reproduksi, terutama untuk pasien dengan gangguan koagulasi pada syok perdarahan obstetri, memberikan metode resusitasi yang baru dan lebih aman. I. Indikasi dan kontraindikasi (a) Indikasi 1. Berbagai perdarahan pascapersalinan refrakter yang pengobatan konservatifnya tidak efektif; 2. Perdarahan pascapersalinan hingga 1000ml yang pengobatan konservatif aktifnya masih memiliki kecenderungan perdarahan; 3. Berbagai perdarahan pascapersalinan akhir yang pengobatan konservatifnya tidak efektif. (ii) Kontraindikasi 1. Pasien dengan DIC yang mengalami perdarahan dari organ lain; 2. Pasien yang tanda-tanda vitalnya sangat tidak stabil dan tidak dapat digerakkan dengan mudah. Pilihan modalitas bedah dan mekanisme pengobatan (a) Pilihan modalitas bedah Ada dua jenis intervensi vaskular untuk perdarahan pascapersalinan, yaitu emboli arteri iliaka internal ganda perkutan (IIAE) dan yang lainnya adalah emboli arteri uterus ganda perkutan (UEA), yang keduanya termasuk dalam kategori emboli arteri transkateter (TAE). Saat ini, pasien yang memilih intervensi di Cina adalah pasien yang sakit kritis dan oleh karena itu IIAE lebih disukai; untuk beberapa pasien dengan perdarahan pascapersalinan dengan kondisi umum yang baik, atau di mana operator cukup terampil dalam melakukan kanulasi, UEA dapat dipilih untuk mengurangi kejadian komplikasi. Karena suplai darah uterus jelas bersifat unilateral, yaitu satu arteri uterus biasanya menyuplai tubuh uterus ipsilateral, dan meskipun terdapat banyak cabang lalu lintas di tengah tubuh uterus, biasanya sebagian besar tertutup dan hanya terbuka untuk menyuplai tubuh uterus kontralateral saat arteri uterus kontralateral tidak dapat menyuplai darah, maka embolisasi pada satu arteri uterus saja atau pada batang anterior arteri iliaka interna akan menyebabkan kegagalan pengobatan. (ii) Mekanisme pengobatan IIAE atau UAE secara selektif mengembolisasi arteri yang mengalami perdarahan. Agen emboli tidak hanya menyumbat arteri yang mengalami perdarahan, tetapi juga menyebabkan penurunan tekanan arteri yang signifikan pada organ yang mengalami perdarahan, yaitu rahim, sehingga memperlambat aliran darah dan memudahkan terjadinya trombosis; di saat yang sama, karena berkurangnya suplai darah ke rahim, kontraksi serat otot polos uterus diperkuat akibat iskemia dan hipoksia, yang mengontrol perdarahan dari sisi lainnya. Gambar DSA bervariasi pada berbagai jenis perdarahan pascapersalinan, tetapi secara umum menunjukkan tanda-tanda perdarahan. Gambar DSA menunjukkan tumpahan kontras yang menyebar atau fokal di dalam rongga rahim, penebalan dan distorsi cabang superior arteri uterus secara bilateral, tanpa tanda-tanda ruptur pembuluh darah yang jelas. 2. Perdarahan pascapersalinan akibat implantasi plasenta Pencitraan DSA menunjukkan penebalan dan pergeseran ke luar arteri uterus secara bilateral, dengan tumpahan zat warna kontras fokal di dalam rahim yang setara dengan implantasi plasenta. Perdarahan pascapersalinan akibat dehiscence insisi setelah operasi caesar Paling sering terlihat pada operasi caesar insisi melintang uterus bagian bawah, sering kali disebabkan oleh cedera pembuluh darah di kedua sisi sayatan atau hipotensi insisi yang disebabkan oleh infeksi dan penyembuhan sayatan yang buruk, pencitraan DSA menunjukkan darah pada cabang arteri uterus superior atau inferior di satu sisi, dengan tumpahan kontras yang signifikan yang terlihat pada sayatan uterus bagian bawah, dan masih dengan retensi kontras pada fase vena. Secara umum, perdarahan yang khas terlihat pada fase arteri dengan tumpahan dan penggabungan media kontras, dan tumpahan terlihat lebih jelas pada angiogram yang berurutan. Pada akhir fase kontras ketika kontras intravaskular benar-benar tersapu bersih oleh aliran darah, tumpahan kontras terlihat lebih jelas. Perdarahan yang lebih sering terlihat dengan sejumlah kecil tumpahan aliran yang terus menerus. Penerapan pengurangan digital memungkinkan deteksi yang lebih jelas terhadap perdarahan pembuluh darah kecil dan lokasi perdarahan, tetapi artefak usus sering kali mengganggu kualitas gambar DSA. Tanda-tanda radiografi dari tumpahan kontras bergantung pada laju perdarahan dan pengumpulan eksudat dalam ruang jaringan. Perdarahan yang sangat aktif dan terus menerus dengan pengumpulan kontras yang luas mudah terlihat. Tumpahan kontras dalam jumlah kecil sering kali muncul sebagai kumpulan fokus yang tidak beraturan, dan tanda-tanda tumpahan kontras dari pembuluh darah dapat terlihat ketika laju perdarahan mencapai 0,5 ml/jam. Jika terdapat gumpalan di sekitar lokasi perdarahan, maka saat perdarahan berlanjut, tabung dapat keluar di antara gumpalan yang berdekatan. Zat kontras yang diekstravasasi mengalir ke dalamnya, menciptakan bayangan berbentuk tabung yang menyerupai pembuluh darah. Bayangan tubular ini lambat menghilang dan tidak tampak menghilang secepat pembuluh vena divisualisasikan. Pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan, perlu diperhatikan bahwa, karena pembesaran rahim yang hamil, jalur arteri uterus telah berubah dari jalur asli arteri iliaka interna ke bawah dinding pelvis dan kemudian ke dalam ke arah dinding pelvis lalu ke luar dan kemudian ke atas, yang harus diperhatikan pada gambar DSA perdarahan pascapersalinan. Pemilihan agen emboli untuk perdarahan pascapersalinan harus memperhatikan dua hal dalam pemilihan agen emboli: pertama, menghentikan perdarahan sesegera mungkin merupakan masalah utama pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan, dan preferensi untuk IIAE dalam prosedur ini menentukan bahwa pilihan agen emboli intraoperatif terutama yang beraksi sedang; kedua, perhatian harus diberikan pada karakteristik suplai darah panggul dalam pemilihan agen emboli. Arteri iliaka internal bercabang dari arteri uterus untuk memasok rahim, sedangkan arteri kandung kemih superior dan inferior serta arteri rektal inferior memasok darah ke kandung kemih dan rektum. Butiran spons gelatin segar adalah agen emboli kerja sedang yang dapat diserap yang diserap ke dalam pembuluh darah 2-3 minggu setelah embolisasi. Ini hanya dapat mengembolisasi arteri perifer, bukan arteri prekapiler dan lapisan kapiler, memastikan kelancaran sirkulasi arteri kapiler kecil, sehingga organ panggul seperti rahim, kandung kemih, dan rektum dapat menerima suplai darah bernutrisi yang cukup tanpa nekrosis organ panggul. Bahan-bahan tertentu yang sangat halus seperti bubuk spons gelatin dan bahan cair seperti alkohol anhidrat, yang dapat menghancurkan lapisan kapiler, sangat efektif dalam embolisasi tumor ginjal, tetapi tidak sesuai atau dikontraindikasikan untuk embolisasi hemostatik perdarahan pascapersalinan, yang dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada organ panggul. Butiran spons gelatin segar yang dilarutkan dalam pasta dengan kontras dan antibiotik digunakan untuk mengembolisasi arteri iliaka internal melalui kateter. Kontras memungkinkan visualisasi yang jelas dari tempat embolisasi untuk mencegah misembolisasi atau regurgitasi. Untuk pasien dengan kondisi umum yang baik dengan perdarahan pascapersalinan, UEA juga merupakan pilihan, dengan komplikasi yang relatif sedikit dan pilihan agen emboli yang lebih leluasa karena akses yang sangat selektif ke arteri uterus. Baik agen emboli kerja sedang – partikel spons gelatin – dan beberapa agen emboli permanen dengan partikel yang lebih besar seperti PVA, KMG, dan segmen benang sutra dapat dipilih, tetapi tetap direkomendasikan bahwa agen emboli kerja sedang lebih aman. V. Pilihan obat pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan, karena jumlah perdarahan, serta kelemahan pascapersalinan pasien dan resistensi organisme yang rendah, sangat mungkin menyebabkan invasi patogen, sehingga pemberian antibiotik spektrum luas secara intraoperatif setelah kanula arteri terpasang adalah suatu keharusan. Sejumlah antibiotik juga harus ditambahkan ke dalam agen emboli untuk mendapatkan konsentrasi antibiotik kuat yang bekerja pada jaringan lokal untuk jangka waktu yang lebih lama. VI. Hasil klinis dan evaluasi Secara tradisional, dua prosedur pembedahan sering digunakan untuk perdarahan pascapersalinan refrakter yang gagal merespons pengobatan konservatif. Salah satunya adalah ligasi arteri iliaka internal bilateral, yang secara teknis sulit dan memiliki tingkat keberhasilan yang rendah, dengan efisiensi 42% seperti yang dilaporkan dalam literatur. Setelah ligasi arteri iliaka internal, tekanan arteri terminal pada arteri iliaka internal distal yang telah diligasi menurun hingga 84%, tekanan arteri rata-rata menurun 24% dan aliran darah menurun 48%. Karena lumen distal arteri iliaka internal tidak tersumbat, maka aliran darah dapat masuk ke dalam lumen yang tidak tersumbat pada arteri iliaka internal melalui cabang lalu lintas yang lebih besar yang tersisa menuju arteri uterus dan terjadi perdarahan ulang. Yang lainnya adalah histerektomi subtotal atau total, di mana risiko pembedahan meningkat secara signifikan dan di mana pasien dengan perdarahan pascapersalinan sebagian besar adalah wanita muda dan histerektomi berarti kehilangan rahim secara permanen. Histerektomi berarti pengangkatan rahim secara permanen. 50-70% suplai darah ke ovarium berasal dari cabang ovarium arteri uterina dan pengangkatan rahim pasti akan memengaruhi fungsi endokrin ovarium, sehingga memengaruhi kesehatan fisik dan mental wanita tersebut. Intervensi vaskular dapat dilakukan dengan memasukkan kateter ke dalam arteri yang mengalami perdarahan melalui tusukan arteri femoralis, tanpa membuka perut, dan menggunakan pelet spons gelatin untuk mengembolisasi arteri utama dari ujungnya, sehingga menutup seluruh lumen arteri untuk mengontrol perdarahan secara efektif. Spons gelatin hanya mengembolisasi arteri terminal, bukan arteri prekapiler dan dasar kapiler, sehingga memungkinkan sebagian kecil suplai darah diperoleh tanpa nekrosis jaringan melalui cabang-cabang lalu lintas lainnya. Teknik intervensi vaskular yang relatif sederhana, dengan waktu operasi yang singkat, hemostasis yang cepat dan lengkap, tingkat keberhasilan yang tinggi, tidak ada kekambuhan dan pengawetan rahim, telah menjadi alternatif baru dan efektif untuk histerektomi dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan yang refrakter, mudah diterima oleh pasien usia subur dan memiliki signifikansi klinis yang penting dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan. Untuk perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh plasenta implan dan solusio plasenta yang tidak lengkap, intervensi vaskular tidak hanya dapat menghentikan perdarahan dengan cepat, tetapi juga plasenta yang ditanamkan atau sisa plasenta dapat secara spontan dikirim melalui vagina karena nekrosis iskemik, menghindari histerektomi atau pengangkatan plasenta lebih lanjut, yang sepenuhnya menunjukkan keunggulan teknik intervensi vaskular dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan yang tahan api. Efek intervensi vaskular untuk perdarahan pascapersalinan telah digambarkan sebagai “dramatis” dan telah menjadi pengobatan pilihan di rumah sakit yang menyediakannya. Komplikasi dan pencegahannya Terdapat beberapa komplikasi intervensi vaskular untuk perdarahan pascapersalinan, tetapi berikut ini adalah yang umum terjadi dalam praktik klinis: 1. Nyeri Nyeri pada panggul, daerah lumbosakral, perineum, daerah anus, dan bokong umumnya dapat ditoleransi dan akan sembuh secara alamiah dalam waktu 3-11 hari tanpa pengobatan khusus, dan juga dapat diobati secara simtomatis dengan obat antiinflamasi. Jika tersedia, analgesia PCA dapat dilakukan untuk pasien pada hari operasi dan sehari setelah operasi. 2 . Demam rendah Sebagian besar di bawah 38℃, berlangsung selama 4-9 hari dan menghilang tanpa perawatan khusus. 3. Nyeri tungkai bawah, kelemahan dan mati rasa relatif ringan dan sembuh dalam waktu dua minggu, tidak diperlukan perawatan khusus. 4. Komplikasi lain seperti cedera intima, kejang arteri, emboli ektopik, dll., Umumnya jarang terjadi selama operasi terstandarisasi, terampil dan lembut. VIII. Prospek penerapan dan prospek Teknik intervensi vaskular untuk pengobatan perdarahan pascapersalinan refrakter tidak diragukan lagi merupakan pengobatan terbaik saat ini dan harus direkomendasikan di rumah sakit yang memiliki kemampuan untuk menerapkan metode ini. Namun, tidak dapat dipungkiri bahwa karena teknik ini memiliki sejarah penggunaan yang singkat dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan, teknik ini belum diterima secara luas dan diterapkan di bidang kebidanan, dan masih banyak masalah yang perlu dieksplorasi dan dipelajari, seperti: indikasi dan kontraindikasi yang tepat untuk intervensi vaskular dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan, berapa mililiter perdarahan pascapersalinan yang harus diobati dengan intervensi vaskular, waktu intervensi vaskular, pemilihan agen emboli dan agen emboli tipe baru, skrining agen emboli, dan penggunaan intervensi vaskular. penyaringan agen emboli, perbaikan dalam teknik embolisasi, waktu untuk memperbaiki endometrium dan efeknya terhadap fungsi ovarium. Sebagian besar ahli percaya bahwa ketika perdarahan pascapersalinan mencapai 1000 ml, perdarahan pascapersalinan akhir hingga 500 ml sekaligus tidak efektif dengan pengobatan konservatif dan memiliki kecenderungan untuk melanjutkan perdarahan, penggunaan agen kontraksi tidak efektif, dan residu plasenta atau laserasi jalan lahir yang lunak tidak termasuk, intervensi vaskular harus segera dipertimbangkan untuk menghentikan perdarahan.