Dalam 20 tahun terakhir, dengan meningkatnya kecanggihan teknik reproduksi manusia berbantuan dan peningkatan kehamilan fertilisasi in vitro dan embryotransfer (IVF-ET), kejadian kehamilan ganda telah meningkat secara signifikan dan hasil maternal telah menjadi perhatian. Artikel ini berfokus pada metode skrining dan diagnosis prenatal malformasi janin pada kehamilan multipel.
Insiden malformasi janin pada kehamilan kembar
Pada kelompok usia yang sama, kejadian malformasi janin pada kembar vili korionik kembar (bivalve) dua kali lebih tinggi daripada kehamilan tunggal, dan kejadian semua kelainan struktural pada kembar vili korionik tunggal (monokorionik) dua kali lebih tinggi daripada kembar bivalve. Mayoritas kehamilan kembar memiliki jenis malformasi yang tidak konsisten pada kedua janin, dengan hanya 15% kehamilan kembar yang memiliki malformasi yang konsisten. Penyakit jantung bawaan adalah anomali struktural yang paling umum pada kehamilan kembar, dengan penelitian menemukan peningkatan 9 kali lipat dalam kejadian penyakit jantung bawaan pada kehamilan kembar chorionic villus (MCT) tunggal (MCT) dan peningkatan 13-14 kali lipat dalam kasus sindrom transfusi kembar-ke-kembar (TTTS); kejadian penyakit jantung bawaan adalah 15,5% dalam kasus TTTS yang diobati dengan terapi laser, dan Insiden penyakit jantung bawaan juga secara signifikan lebih tinggi pada kehamilan kembar chorionic villus (DC) yang dikandung melalui teknologi reproduksi berbantuan; diikuti oleh anomali sistem saraf pusat, yang lebih sering terjadi pada kehamilan kembar MC, terutama dalam perawatan bedah TTTS, pembatasan pertumbuhan selektif (sIUGR), pembesaran ventrikel, mikrosefali, dan anomali lainnya seperti anomali wajah, anomali gastrointestinal, anomali kerangka Anomali lain seperti anomali wajah, anomali gastrointestinal, anomali kerangka dan anomali reproduksi juga umum terjadi; TTTS, sIUGR dan twinreversedarterialperfusion (TRA) adalah komplikasi khusus untuk kembar MC. Oleh karena itu, kehamilan kembar memerlukan pemeriksaan yang sangat rinci untuk malformasi struktural janin, termasuk ultrasonografi, ekokardiografi janin, dan jika perlu, pencitraan resonansi magnetik kepala janin (MRI).
2. Pentingnya menentukan korionisitas janin kembar dan metodenya
Dalam sebuah studi retrospektif terhadap 3621 kasus janin kembar, probabilitas kelangsungan hidup setidaknya satu janin setelah 22 minggu adalah 98,2%, 92,3%, dan 66,7% pada janin kembar dengan selaput korionik ganda dan kantung ketuban ganda (DCDA), selaput korionik tunggal dan kantung ketuban ganda (MCDA), serta selaput korionik tunggal dan kantung ketuban tunggal (M CMA), masing-masing. 66,7%, sedangkan probabilitas kedua janin hilang pada 22 minggu masing-masing adalah 0,9%, 2,4% dan 20,8%; dan tingkat keguguran, persalinan prematur dan operasi caesar secara signifikan lebih tinggi pada kehamilan kembar MCDA dan MCMA daripada kehamilan kembar DCDA. Komplikasi khusus untuk kehamilan kembar monokorionik dapat menyebabkan berbagai komplikasi ibu dan perinatal. Oleh karena itu, memahami korionisitas tidak hanya membantu meningkatkan pemantauan kehamilan berisiko tinggi, tetapi juga membantu menentukan tindakan pengobatan untuk mengurangi komplikasi, dan diagnosis dini serta pemantauan janin yang ketat dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas hingga 8%. Pada usia kehamilan 7-9 minggu, korionisitas paling akurat didiagnosis dengan menggunakan USG vagina, sedangkan pada 10-14 minggu, berdasarkan puncak janin kembar yang khas, USG perut dapat mendeteksi 100% kasus. Sensitivitas tanda “T” dalam mendiagnosis kembar korionik tunggal adalah 100% dan spesifisitasnya 98,2%.
3. Metode dan akurasi skrining dan diagnosis malformasi janin pada kehamilan ganda
Perkembangan teknologi pencitraan yang pesat telah sangat meningkatkan tingkat diagnosis malformasi janin. Metode pencitraan yang paling umum digunakan untuk skrining malformasi janin adalah ultrasonografi, MRI (magnetic resonance imaging), ekokardiografi janin dan CT (computed tomography).
(1) Penggunaan pencitraan ultrasonografi pada kehamilan ganda
Ultrasonografi adalah teknik praktis, hemat biaya, aman dan mudah digunakan yang dapat dikombinasikan dengan Doppler berwarna, pencitraan 3D dan 4D untuk meningkatkan tingkat deteksi malformasi janin. Tingkat deteksi malformasi struktural janin dipengaruhi oleh minggu kehamilan, keterampilan pemeriksa, resolusi instrumen dan posisi janin. Tingkat deteksi bervariasi dari satu pusat ke pusat lainnya dan sangat bervariasi, dengan tingkat deteksi keseluruhan 1,6% (0,7%-2,8%) dan sekitar 40,8% (12,5%-83,7%) anomali terdeteksi pada awal kehamilan. Oleh karena itu, skrining untuk malformasi struktural pada awal kehamilan yang dikombinasikan dengan skrining struktural pada usia 18 hingga 22 minggu semakin diterima oleh semakin banyak pusat. Tidak ada aturan khusus untuk interval antara pemeriksaan USG pada kehamilan kembar, dengan beberapa pusat menawarkan pemeriksaan USG setiap 1 bulan setelah 20 minggu kehamilan untuk kembar DC; dan setiap 2 bulan setelah 28 minggu. Namun, kualitas gambar USG terkadang dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti hipertrofi dinding perut ibu dan cairan ketuban yang rendah. Untuk alasan ini, MRI, CT dan bahkan sinar-X telah menjadi tambahan umum untuk mendeteksi malformasi janin dalam beberapa tahun terakhir, dan di pusat-pusat yang lebih baik, fetoskopi bahkan digunakan untuk membantu dalam diagnosis anomali permukaan tubuh janin.
(2) Penggunaan ekokardiografi janin pada kehamilan kembar
Karena keterbatasan seperti ukuran jantung janin yang kecil dan jarak jantung janin dari probe, tingkat deteksi penyakit jantung prekoks janin pada kelompok berisiko rendah umumnya 8,5% hingga 25% melalui skrining ultrasonografi umum. Namun demikian, di pusat-pusat medis yang lebih khusus, tingkat deteksi penyakit jantung prekoks janin pada kehamilan multipel bisa mencapai 80-90% dengan ekokardiografi janin.
Ekokardiografi janin pada awalnya digunakan untuk menyingkirkan kelainan struktural jantung janin, tetapi sekarang banyak digunakan untuk menilai fungsi jantung janin. Pada kasus pembatasan pertumbuhan janin pada salah satu bayi kembar, TTTS, kombinasi maternal dari diabetes gestasional dan gangguan hipertensi kehamilan, janin berada pada risiko yang jauh lebih tinggi dari perubahan hemodinamik gabungan dan fungsi jantung abnormal, dan oleh karena itu ekokardiografi diperlukan untuk menilai fungsi jantung janin pada janin tersebut. Ekokardiografi memberikan pemahaman yang baik tentang ciri-ciri patofisiologis dari kondisi-kondisi ini, memprediksi hasil kehamilan dan memandu serta memantau perawatan intrauterin.
Tentu saja ada banyak keterbatasan penggunaan ekokardiografi janin pada periode antenatal, seperti ukuran jantung janin yang kecil, denyut jantung janin yang cepat, gerakan janin, posisi janin yang buruk, hipertrofi dinding perut ibu, plasenta anterior, dan cairan ketuban yang rendah, yang dapat mempengaruhi deteksi penyakit jantung prematur, dan banyak indikator fungsi jantung janin yang tidak divalidasi dengan baik karena ketidakmampuan untuk melakukan studi intervensi sirkulasi janin, dan ada pusat-pusat yang berbeda yang memiliki pendapat berbeda tentang Namun demikian, sejauh ini, metode ini tetap merupakan cara yang paling praktis untuk menilai struktur dan fungsi jantung janin. Saat ini, kombinasi korelasi gambar spatiotemporal 4D (STIC), pencitraan Doppler jaringan (TDI), dan USG M dapat secara signifikan meningkatkan deteksi dan akurasi penyakit prekordial janin. Pada janin dengan penebalan nuchal translucency (NT), kelainan aliran duktus vena dan kelainan aliran trikuspid pada awal kehamilan, masing-masing 35%, 28%, dan 33% janin memiliki gabungan penyakit jantung prematur. Oleh karena itu, pusat-pusat yang lebih maju menggunakan ekokardiografi janin pada awal kehamilan untuk mendeteksi penyakit jantung bawaan janin sedini mungkin. Menggabungkan ketiga indeks ini dapat mendeteksi 50% penyakit jantung bawaan pada awal kehamilan, dengan tingkat positif palsu sekitar 8%.
(3) Aplikasi MRI dalam diagnosis malformasi janin pada kehamilan ganda
Karena keunggulan USG yang tak tergantikan, seperti kontras jaringan lunak yang lebih tinggi, bidang pandang pencitraan yang lebih besar, tidak terpengaruh oleh bayangan akustik halo kranial, tidak dibatasi oleh volume cairan ketuban dan posisi janin, dan tidak perlu sedasi, dapat diterapkan pada anomali janin yang tidak ditentukan oleh USG atau karena cairan ketuban rendah, hipertrofi dinding perut, dan janin yang lebih besar pada akhir kehamilan. MRI pada awalnya digunakan untuk pemeriksaan kelainan sistem saraf pusat janin, tetapi dalam beberapa tahun terakhir ini, secara bertahap telah diterapkan pada pemeriksaan sistem pernapasan, pencernaan dan saluran kencing serta tumor janin, yang dapat sangat membantu dalam memperjelas diagnosis lebih lanjut. MRI juga berguna dalam menentukan tatalaksana bedah janin setelah lahir, dan Sato dkk. menemukan perubahan inflamasi intrakranial pada janin yang masih hidup dari janin kembar MCDA yang telah meninggal dalam rahim pada usia kehamilan 20 minggu, yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan histopatologis janin setelah induksi persalinan. Oleh karena itu, MRI banyak digunakan pada kehamilan kembar untuk evaluasi kelainan otak janin setelah perawatan bedah salah satu janin kembar pada kehamilan kembar MCDA, TTTS atau kasus sIUGR, dan memainkan peran penting dalam deteksi dini kelainan sistem saraf pusat janin dan dalam penilaian prognosis jangka panjang janin setelah lahir.
Namun demikian, MRI dibatasi sampai batas tertentu oleh keakraban pemeriksa dengan ciri-ciri struktural janin pada setiap minggu kehamilan dan oleh mahalnya biaya tes. Tes ini biasanya dilakukan pada usia kehamilan 24-40 minggu.
(4) Penggunaan CT dalam skrining untuk malformasi janin pada kehamilan kembar
Werner et al [23] melakukan MRI atau CT pada 17 janin normal dan 18 janin abnormal (kasus displasia tulang) pada hari yang sama dengan pemeriksaan ultrasonografi 3D, dan kemudian menggunakan teknik segmentasi dan rekonstruksi untuk mensintesis model janin, yang menghasilkan malformasi struktural janin. Fitur gambar model yang dihasilkan identik dengan penampilan janin setelah induksi persalinan atau kelahiran.
4. Metode diagnostik dan prediktif untuk anomali yang lebih umum dari kehamilan kembar
(1) Diagnosis ultrasonografi dan prediksi TTTS
Diagnosis ultrasonografi TTTS
TTTS adalah komplikasi yang lebih umum dan serius dari kehamilan kembar di MCDA, terhitung 10% hingga 20% dari semua kehamilan kembar di MCDA [24]. Ultrasonografi adalah alat utama untuk diagnosis TTTS, dan Quintero dkk [26] mengembangkan sistem klasifikasi 5 tahap, yang telah banyak digunakan sejak diperkenalkan, dan saat ini yang paling banyak digunakan di Cina. Sekarang digunakan oleh National Institutes of Health (NIH) sebagai dasar penting untuk menilai kemanjuran ablasi laser untuk TTTS. Dengan berkembangnya ekokardiografi janin, perubahan struktur dan fungsi jantung janin, seperti hipertrofi dinding ventrikel, regurgitasi katup atrioventrikular, dan pembesaran jantung, telah ditemukan pada kasus stadium I dan II, sehingga disarankan agar perubahan struktur jantung harus dimasukkan dalam penilaian keparahan janin TTTS. memprediksi nilai klinis dari metode ini setelah perawatan laser pada janin.
Metode yang divalidasi untuk memprediksi TTTS
Klasifikasi Quintero hanya dapat menilai tingkat keparahan TTTS dan tidak memprediksi terjadinya kondisi tersebut. Ada beberapa metode untuk memprediksi terjadinya TTTS: (1) Penebalan NT: manifestasi utama adalah penebalan NT pada resipien pada usia kehamilan 11-14 minggu dan peningkatan perbedaan NT antara kedua janin, dengan perbedaan > 20% atau lebih dari 0,6mm antara kedua janin, dengan sensitivitas prediksi 50%-52%; (2) Penebalan NT: manifestasi utama adalah penebalan NT pada resipien pada usia kehamilan 11-14 minggu dan peningkatan perbedaan NT antara kedua janin, dengan perbedaan > 20% atau lebih dari 0,6mm antara kedua janin, dengan sensitivitas prediksi 50%-52%. Spesifisitasnya 80% hingga 92%. Jika volume cairan ketuban tidak konsisten antara kedua janin dan perbedaan panjang kepala-punuk (aCRL) >12mm, kemungkinan terjadinya komplikasi di masa depan adalah 79% dan tingkat kelangsungan hidup hanya 50%; jika perbedaan NT besar disertai kelainan aliran duktus vena janin dan aliran trikuspid, sensitivitas prediksi terjadinya TTTS bahkan lebih tinggi. (2) Penting juga untuk memeriksa lokasi perlekatan tali pusat, misalnya perlekatan tali pusat yang seperti layar atau marginal dapat menjadi predisposisi TTTS; oleh karena itu, pemeriksaan yang cermat terhadap ciri-ciri insersi tali pusat kembar MC diperlukan pada awal kehamilan. (3) Perbedaan volume cairan ketuban atau perbedaan berat badan antara kedua janin lebih dari 25% [30]. Setiap perbedaan lingkar perut lebih dari 10% antara usia kehamilan 14 dan 24 minggu dapat memprediksi terjadinya TTTS sampai batas tertentu.
Keterbatasan dalam memprediksi terjadinya TTTS
Semua indikator di atas memiliki keterbatasan dalam memprediksi terjadinya TTTS. Untuk diagnosis dini TTTS, kehamilan monokorionik memerlukan pemeriksaan ultrasonografi setiap 2 minggu dari usia kehamilan 16 minggu sampai 26 minggu, termasuk kedalaman maksimum kolam amnion, pertumbuhan janin dan ukuran kandung kemih. Jika ada variasi besar dalam volume cairan ketuban, diperlukan tinjauan ultrasonografi mingguan; setelah TTTS dikonfirmasi, aliran arteri umbilikalis tambahan, aliran kateter vena, aliran vena umbilikalis dan, jika ada kecurigaan adanya urutan polisitemia anemia kembar bersamaan (TAPS), kecepatan aliran arteri serebral tengah maksimum (MCA-PSV) diperlukan. Jika dicurigai TTTS, USG negatif diperlukan untuk mengukur panjang kanal serviks untuk memprediksi risiko persalinan prematur dalam hal pengujian ibu.
(2) Diagnosis janin kembar dengan pertumbuhan yang tidak merata
Ketidakseimbangan pertumbuhan janin kembar didiagnosis jika perbedaan berat janin melebihi 25%, dan kejadian ketidakseimbangan pertumbuhan janin kembar adalah 10% pada kehamilan kembar MC dan DC. Rumusnya adalah (A-B) x 100/A (A adalah berat janin yang lebih besar dan B adalah berat janin yang lebih kecil), dan secara umum janin yang lebih besar tumbuh secara normal, sedangkan janin yang lebih kecil menunjukkan pertumbuhan yang terbatas. Namun, deteksi prenatal yang akurat dari ketidakseimbangan pertumbuhan janin kembar dengan menilai perbedaan berat janin tetap kurang optimal karena kesalahan pengukuran, dengan tingkat akurasi 23% hingga 61%. Para peneliti telah menemukan bahwa perbedaan lingkar perut lebih dari 1,3 antara kedua janin mungkin lebih unggul daripada penilaian perbedaan berat badan dalam memprediksi ketidakseimbangan pertumbuhan. Tentu saja, penilaian fungsi plasenta, termasuk pengukuran cairan ketuban dan indeks aliran darah, juga penting dalam mencurigai distosia.
Dalam kasus DCDA dysplasia (FGR), kebijaksanaan konvensional adalah bahwa hal itu terkait dengan kelainan kromosom janin, infeksi intrauterin dan fungsi plasenta yang abnormal. Patofisiologi kondisi ini diduga disebabkan oleh ketidaksetaraan bagian plasenta dan adanya cabang anastomotik vaskular plasenta. Relatif sulit untuk mendiagnosis ketidaksetaraan bagian plasenta pada USG antenatal, tetapi USG dapat dengan mudah menentukan penyisipan tali pusat plasenta, dan dapat menjadi prediktor yang baik untuk sIUGR jika plasenta berbentuk layar atau tali pusat terpasang secara eksentrik.
(3) Deteksi kematian janin sintrauterin (sIUFD) pada salah satu janin kembar
sIUFD adalah komplikasi umum dari kehamilan kembar lebih dari 20 minggu, terhitung 6,2% dari kehamilan kembar. Hal ini dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan, persalinan prematur, kerusakan sistem saraf pusat dan kerusakan organ lainnya, dan memerlukan pemeriksaan ultrasonografi yang ketat, termasuk penilaian pertumbuhan dan perkembangan janin, aliran darah tali pusat dan volume cairan ketuban. Pada kehamilan kembar monokorionik, pengujian MCA-PSV tambahan dan MRI kranial janin pada tiga minggu diperlukan untuk menilai efek pada cedera kranial pada janin yang masih hidup. Kebijaksanaan konvensional adalah bahwa penghentian segera kehamilan kembar korionik tunggal dengan sIUFD tidak dianjurkan, karena hal ini meningkatkan jumlah komplikasi pada bayi yang belum matang dan, pada janin lainnya, kerusakan neurologis, jika ada, telah terjadi dalam waktu singkat. waktu dan tidak dapat dihindari bahkan jika kehamilan dihentikan segera, jadi penghentian pada 34-36 minggu biasanya direkomendasikan. Pada kehamilan kembar DC dengan sIUFD, terminasi pada saat aterm dapat dipertimbangkan jika tidak ada komplikasi obstetrik lainnya.
5. Terjadinya kelainan kromosom pada kehamilan ganda dan diagnosis antenatal
Dalam sebuah studi oleh Sperling et al [37], kejadian kelainan kromosom pada kehamilan kembar ditemukan 0,6%. Insiden kelainan kromosom pada kehamilan kembar ditemukan 0,6%. 8,0% kehamilan kembar dengan kelainan janin gabungan adalah kelainan kromosom, dan kelainan kromosom janin dapat melibatkan salah satu atau kedua janin pada kehamilan kembar, yang merupakan faktor penting yang mempengaruhi perkembangan kembar. hasil penelitian Glinianaia et al. menyarankan bahwa kejadian kelainan kromosom pada kehamilan kembar dengan kelainan gabungan adalah sekitar 11,5%, dengan 2l-trisomi menjadi yang paling umum, terhitung 4,4%. Pada kehamilan kembar dizigotik di mana usia ibu >31 tahun, salah satu dari si kembar memiliki risiko lebih tinggi terkena 2l-trisomi daripada kehamilan tunggal. Secara keseluruhan, risiko kelainan kromosom pada satu kehamilan kembar setidaknya dua kali lipat dari kehamilan tunggal, dan risiko aneuploidi pada satu janin setidaknya dua kali lipat dari kehamilan tunggal, meskipun aneuploidi pada kedua janin lebih jarang terjadi. Kembar monozigotik dibentuk oleh pembelahan zigot tunggal, sehingga kedua janin biasanya memiliki kariotipe yang sama dan risiko kelainan kromosom mirip dengan janin tunggal. Pada kembar monozigot, kedua janin mungkin memiliki kelainan kromosom yang sama dan mungkin memiliki fenotip yang berbeda. Faktor-faktor lain termasuk faktor lingkungan intrauterin, faktor fisik dan kimiawi, dan faktor-faktor khusus untuk kembar monozigot, seperti janin kembar siam yang tidak terbagi rata, janin yang berdesak-desakan di dalam rahim dan anastomosis vaskular plasenta. Karena MCT biasanya monozigot, dihipotesiskan bahwa meskipun kembar monozigot memiliki latar belakang genetik yang sama, faktor-faktor yang disebutkan di atas dan perbedaan sensitivitas masing-masing janin terhadap lingkungan intrauterin mungkin bertanggung jawab atas kariotipe identik tetapi fenotipe kembar yang tidak konsisten. Namun, Nieuwint dkk. telah melaporkan bahwa fenomena kembar monozigotik di mana satu janin memiliki trisomi 21 dan yang lainnya adalah janin normal mungkin terkait dengan non-segregasi kromosom setelah pembelahan monozigotik. Karena laporan terbaru tentang kembar monozigot dengan konkordansi kariotipik atau genetik yang tidak lengkap, telah disarankan bahwa jika USG menunjukkan kelainan pada satu atau kedua janin atau kelainan skrining serologis pada anak kembar, kedua janin harus diambil sampelnya secara terpisah, bahkan dengan MCT. Selain itu, analisis urutan pengulangan tandem pendek dari alel si kembar dan orang tua mereka adalah diagnostik kembar monozigotik jika semua alel yang diuji identik dalam analisis DNA, dan kembar dizigotik jika lebih dari satu lokus memiliki hasil analisis DNA yang berbeda.