Teknik pembedahan: reseksi endoskopi transnasal dari meningioma ventral di fossa kranial posterior
Perawatan bedah meningioma di daerah lereng, lereng batu, dan foramen magnum lebih sulit; meskipun pengembangan teknik mikroskopis yang telah sangat meningkatkan prognosis meningioma di daerah-daerah ini pasca operasi, mereka masih menghadapi tingkat kematian yang tinggi dan defisit neurologis. Penerapan akses perluasan endoskopi transnasal dalam pengobatan tumor dasar tengkorak telah membawa cahaya baru untuk pengobatan meningioma ventral di fossa kranial posterior. Peng Yikun, Departemen Otolaringologi, Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guizhou
Dr André, seorang ahli bedah saraf di Universitas São Paulo, Brasil, baru-baru ini menerbitkan dalam Neurosurgery Clinics of North America sebuah tinjauan pengalamannya dengan pengobatan endoskopi transnasal meningioma ventral di fossa kranial posterior dan tinjauan literatur tentang teknik bedah dan pertimbangan untuk reseksi endoskopi transnasal meningioma di fossa kranial posterior.
Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan
Penilaian komprehensif mengenai kondisi pasien, karakteristik penyakit dan pengalaman dokter bedah diperlukan sebelum pembedahan. Pemilihan yang ketat dari kasus-kasus yang sesuai sangat penting untuk keberhasilan reseksi endoskopi nasal dari meningioma ventral di fossa kranial posterior.
1. Indikasi
Meningioma simtomatik dari fossa kranial posterior merupakan indikasi untuk pembedahan; tumor raksasa tanpa gejala dan tumor yang terus tumbuh pada tindak lanjut pencitraan juga memerlukan penanganan bedah. Ketika tumor terletak di ventral fossa kranial posterior, terutama di dekat garis tengah, pendekatan endoskopi transnasal yang diperpanjang sesuai untuk reseksi. Kedekatan tumor dengan garis tengah, perpindahan posterior batang otak dan perpindahan lateral saraf kranial adalah kondisi optimal untuk melakukan pendekatan ventral untuk mengangkat tumor.
Gambar 1. Diagram skematis pendekatan fossa kranial posterior. Pendekatan ramp transsphenoidal memiliki keuntungan yang signifikan dalam mengekspos meningioma ventral di fossa kranial posterior
(1) Meningioma lereng
Dasar meningioma lereng terletak di garis tengah dan tumor menggeser saraf V ke lateral dan superior; saraf VI ke lateral dan posterior; saraf VII, VIII, IX, X, dan XI ke posterior; saraf XII ke posterior dan inferior; dan batang otak mendorong ke posterior.
(2) Meningioma pada daerah miring batu
Dasar meningioma terletak di celah miring batu dan mendorong keluar jaringan di sekitarnya. Ini menggeser saraf V, VII, VIII, VIII, IX, X dan XI ke posterior; saraf VI ke medial; dan batang otak ke posterior dan medial. Karena meningioma di daerah miring batuan sering berasal dari garis tengah lateral, pendekatan endoskopik transnasal kadang-kadang tidak dapat mengangkat tumor secara tuntas dan diperlukan pendekatan pembedahan lainnya.
(3) Meningioma foramen oksipital yang lebih besar
Meningioma foramen magnum bisa dibagi menjadi tipe kranial dan kranial spinal; tipe kranial spinal berasal dari bawah foramen magnum, sehingga saraf kranial dan arteri vertebralis sering terdorong ke kutub superior tumor. Bentuk kranial bisa berasal dari mana saja di foramen magnum dan berhubungan dengan perpindahan struktur yang berbeda.
Tumor kranial yang berasal dari batas anterior foramen oksipital mayor cocok untuk pengangkatan melalui pendekatan endoskopi nasal. Asalnya terletak di medial saraf lingual inferior dan foramen magnum, menggeser saraf kranial ke posterior atau lateral. Namun, tumor yang tumbuh ke arah leher tidak cocok untuk pendekatan endoskopi transnasal karena stabilitas kranioservikal yang terganggu akibat eksisi bedah lengkung anterior dentata C1 dan C2.
(4) Meningioma foramen jugularis
Meningioma foramen jugularis berasal dari lateral, menggeser saraf kranial di foramen jugularis ke posterior; saraf VI bergeser ke atas. Hanya tumor individual yang tumbuh secara medial yang bisa diangkat dengan endoskopi hidung.
2. Kontraindikasi
Pasien dengan komplikasi berat dan tidak dapat mentoleransi anestesi berkepanjangan; dasar meningioma terletak di lateral dura mater; tumor membungkus struktur vaskular; pendekatan transsphenoidal tidak dapat mengungkap anatomi tumor; kurangnya dukungan tim multidisiplin; kurangnya peralatan dan instrumen bedah yang sesuai.
Teknik dan langkah pembedahan
1. Persiapan pra-operasi
(1) Evaluasi pencitraan
Pemeriksaan pencitraan pra-operasi dapat memberikan informasi anatomi tumor dan memungkinkan operator untuk mengembangkan rencana pembedahan terbaik. Pencitraan pra-operasi harus mencakup CT dan MRI untuk evaluasi tulang dan jaringan lunak di sekitar meningioma.
(2) Dasar tumor
Menentukan dasar tumor sangat penting untuk menentukan bagaimana tumor tumbuh dan hubungannya dengan neurovaskulatur di sekitarnya, dan untuk memprediksi kesulitan yang mungkin dihadapi selama pembedahan.
Urutan peningkatan T1 adalah metode pencitraan terbaik untuk menentukan dasar meningioma. Meskipun MRI memberikan anatomi jaringan lunak yang sangat baik, CT masih diperlukan untuk menentukan adanya kalsifikasi, osteofit dan anatomi struktur tulang yang terkait. Pertumbuhan tulang pada dasar tumor sering terlihat dan, sebagai tambahan, penilaian struktur tulang dengan CT memberikan dasar untuk pilihan akses bedah dan luasnya reseksi tulang.
(3) Anatomi pembuluh darah
Hubungan antara pembuluh darah dan tumor dapat dievaluasi dengan angiografi; ada atau tidak adanya pembuluh darah yang dienkapsulasi tumor, arteri yang memberi makan tumor dan vena yang menguras dapat diidentifikasi.
Ada atau tidaknya pembuluh darah yang dienkapsulasi tumor harus diklarifikasi sebelum pembedahan untuk memfasilitasi reseksi tumor yang aman. Penyempitan pembuluh darah mungkin merupakan indikasi bahwa tumor telah merambah membran luar pembuluh darah, dan jika arteri ini tidak dapat dikorbankan, reseksi total tumor akan sulit dicapai. Angiografi dapat menunjukkan sirkulasi kolateral dari arteri yang dienkapsulasi dan toleransi pasien terhadap uji oklusi balon, menentukan apakah arteri yang dienkapsulasi dapat dikorbankan.
Pencitraan vena diperlukan jika meningioma di fossa kranial posterior berada dekat dengan salah satu pembuluh sinus vena. Jika pembuluh sinus vena yang terkait tersumbat sebelum operasi, tampaknya pembuluh sinus vena segmental dapat dikorbankan secara intraoperatif.
Gambar 2. MRI menunjukkan meningioma miring yang menekan batang otak, dengan pendekatan transnasal yang membesar dikontraindikasikan karena tumor membungkus arteri vertebralis kanan
(4) Anatomi saraf kranial
Lokasi basal tumor menentukan arah perpindahan saraf kranial, dan MRI (pencitraan gerak bebas kondisi-mapan dan pencitraan cepat akuisisi kondisi-mapan) memungkinkan evaluasi yang jelas mengenai anatomi saraf kranial.
(5) Hidrosefalus
Meningioma fossa kranial posterior dapat menyebabkan hidrosefalus obstruktif. Pasien dengan ventrikel yang sangat melebar dan tekanan intrakranial yang meningkat secara signifikan memerlukan shunt cairan serebrospinal sementara atau permanen sebelum pengangkatan tumor. Shunting cairan serebrospinal pra-operasi pada pasien-pasien ini membantu dalam reseksi tumor selama operasi dan mencegah perkembangan kebocoran cairan serebrospinal pasca-operasi.
(6) Evaluasi sinus paranasal
Setelah keputusan untuk melakukan pendekatan endoskopi transnasal telah dibuat, evaluasi struktur sinus paranasal perlu dilakukan. CT penampang tipis sinus paranasal dan dasar tengkorak penting untuk panduan bedah.
(7) Peralatan dan instrumen
Instrumentasi bedah yang memadai merupakan prasyarat untuk reseksi endoskopi transnasal dari lereng dan meningioma fossa kranial posterior, dan kurangnya instrumentasi yang tepat harus dianggap sebagai kontraindikasi untuk pembedahan. Instrumen intraoperatif yang diperlukan meliputi: endoskopi definisi tinggi (0 dan 45 derajat), peralatan video, forsep elektrokoagulasi bipolar endoskopik, microdrills, instrumen pemisahan, aspirator ultrasonik, bahan hemostatik.
2. Posisi pasien
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan gips ditinggikan pada 30 derajat, leher ditekuk dan kepala direntangkan dan diputar ke arah operator.
Pemantauan neurofisiologis wajib dilakukan untuk pengangkatan meningioma fossa kranial posterior melalui pendekatan endoskopi nasal. Saraf VI, potensi yang ditimbulkan motorik dan potensi yang ditimbulkan somatosensori secara rutin dipantau. Pemantauan saraf lainnya tergantung pada lokasi dan ukuran tumor.
Rongga hidung diisi pra-operasi dengan 1:1.000 epinefrin yang dibasahi usap otak selama 10 menit; septum hidung disusupi dengan lidokain yang dicampur dengan 1:100.000 epinefrin.
3. Pendekatan bedah
Pendekatan transkranial dilakukan melalui endoskopi hidung ke fossa kranial posterior. Kemiringan, yang terdiri dari bagian posterior tubuh pterygoid dan bagian anterior tulang oksipital, dapat dibagi menjadi bagian atas, tengah dan bawah: bagian atas dibatasi oleh bagian superior sinus pterygoid, yang terdiri dari tubuh pterygoid dan dorsum pelana; bagian tengah terutama terdiri dari tulang oksipital, di atas garis ujung fisura miring; bagian bawah terdiri dari bagian kaudal tulang oksipital.
Untuk mencapai fossa kranial posterior melalui bagian tengah dan atas 2/3 lereng, sinus pterygoid perlu dibuka; untuk mencapai fossa kranial posterior melalui bagian bawah lereng, hanya bagian rostral pterygoid yang perlu diangkat. Bagian tengah atas kranial 2/3 dari lereng berdekatan dengan otak pontine. Bagian tengkorak luar lereng menonjol ke arah faring di persimpangan pertengahan inferior lereng, dan bagian atas berdekatan dengan bagian atas nasofaring. Celah miring yang dibentuk oleh bagian berbatu dari tulang temporal mendefinisikan bagian atas dan tengah lereng. Pleksus vena basal terletak di antara dura mater di ujung atas lereng dan berhubungan erat dengan dinding posterior pelana dorsal dan sinus pterygoid; itu berkomunikasi dengan aspek lateral sinus infratentorial, bagian atas sinus kavernosus dan bagian bawah sinus limbik dan pleksus epidural.
4. Langkah-langkah pembedahan
Dengan menggunakan sayatan septoplasti anterior, buat flap mukoperiosteal bilateral; lepaskan sebagian besar tulang rawan septum dan struktur tulang, sisakan tulang rawan berbentuk L untuk menopang dorsum dan ujung hidung; balikkan flap mukoperiosteal dan cari bukaan sinus pterigoid bilateral; buat flap mukoperiosteal septum yang diumpankan oleh arteri pterygopalatine untuk rekonstruksi dasar tengkorak nanti; putar flap mukoperiosteal sehingga ditempatkan di saluran hidung posterior atau sinus maksila; perlebar sayatan dinding anterior sinus pterigoid dan gerus bagian rostral dari tulang pterigoid. Mukosa sinus yang menutupi area lereng dipisahkan secara hati-hati untuk mengekspos tulang lereng.
Langkah-langkah ini memerlukan 2 operator untuk mengoperasikan instrumen secara bersamaan di kedua lubang hidung; pembuatan flap jaringan berujung memfasilitasi rekonstruksi cacat dasar tengkorak di kemudian hari; mukosa septum hidung di satu sisi dipertahankan untuk mencegah perforasi septum.
Tergantung pada karakteristik tumor, akses bedah dapat dimodifikasi pada sub-basis, dengan produksi flap jaringan berujung tergantung pada ukuran dan bentuk cacat dasar tengkorak.
(1) Akses lintas lereng
Setelah tulang miring terpapar, tulang dieksisi dengan bor gerinda dan forsep penggigit. Luasnya eksisi perlu ditentukan oleh ukuran dan lokasi tumor, tetapi perlu diperhatikan agar tidak melebihi batas-batas berikut ini.
Di atas: dasar pelana; di bawah: foramen oksipital mayor; lateral: arteri karotis internal, kanal saraf hipoglosus, kondilus oksipital.
Lapisan luar dura pertama-tama diiris untuk mengekspos pleksus vena basal. Pendarahan dari pleksus basilar tidak dapat dihentikan secara aman dengan kauterisasi, tetapi dapat dihentikan dengan kompresi dengan bahan hemostatik. Tumor yang besar dapat menembus dura dan menekan struktur pleksus, tetapi jika tumornya tidak terlalu besar atau pleksus tidak sepenuhnya tertekan, perdarahan yang cepat sering terjadi.
Segmen dural internal saraf sering terletak di sini dan perawatan khusus harus dilakukan ketika beroperasi di sisi lateral dan pemantauan neurologis harus dilakukan; harus berhati-hati agar tidak merusak arteri basilar ketika membuka lapisan dural internal pada lereng tengah superior. Setelah lapisan dural dibuka, bahkan perdarahan ringan harus dihentikan dengan hemostat bipolar, setelah itu struktur berikut harus diidentifikasi dengan endoskopi 0 derajat: arteri vertebralis, arteri basilar dan cabang-cabangnya, arteri serebelar inferior anterior, arteri serebelar superior, arteri serebelar posterior, jalannya saraf III-VI intradural, batang otak, papila. Dengan menggunakan endoskop miring, struktur berikut ini juga dapat diidentifikasi: tanduk pontocerebellar serebelum, saraf VII-XII, dan area pelana dorsal.
Setelah semua struktur anatomi teridentifikasi, reseksi tumor secara hati-hati dimulai. Untuk bidang yang jernih, penting untuk memastikan hemostasis lengkap di rongga hidung dan sinus kupu-kupu untuk mencegah kontaminasi lensa. Pengairan dan penyedotan yang sering akan menjaga lahan tetap bersih.
Prinsip bedah mikro yang digunakan untuk pengangkatan tumor adalah sebagai berikut: mengidentifikasi batas antara tumor dan jaringan otak normal; melakukan reseksi intratumoural dengan gunting bedah mikro dan hisap ultrasound; membedah di sepanjang perimeter tumor, mempertahankan antarmuka arachno-retina.
(2) Rekonstruksi dasar tengkorak
Rekonstruksi dura pada dasar tengkorak lebih sulit dan prosedurnya adalah sebagai berikut.
(i) Jika cacatnya besar, pilihan pertama memerlukan penutupan dengan lemak abdomen, diikuti dengan penutupan dengan cangkok fasia atau bahan sintetis dural.
(ii) Akhirnya, cangkok ini ditutupi dengan flap jaringan dengan arteri pterygopalatine; penggunaan lem fibrin membantu mencegah perpindahan cangkok dan flap berujung.
(iii) Permukaan flap berujung ditutupi dengan lapisan spons gelatin; tabung karet silikon dimasukkan ke dalam lubang hidung di sisi dengan cangkok untuk mendorong regenerasi sel epitel.
(iv) Kasa diisi untuk penyangga; drainase kolam lumbar tidak digunakan secara rutin.
Antibiotik spektrum luas selama 10 hari atau lebih.
5. Rincian teknik pembedahan
(i) saraf pterygoid merupakan penanda penting untuk mengidentifikasi segmen foramen arteri karotis interna yang pecah; (ii) navigasi saraf dapat membantu menentukan batas-batas osteotomi, terutama pada pasien dengan pneumatisasi sinus pterygoid yang buruk dan operasi ulang; (iii) segmen karotis interna parapharyngeal perlu dievaluasi secara hati-hati sebelum beroperasi di daerah ujung bawah ramp; (iv) ketika melakukan penggilingan tulang ramp yang dalam, dianjurkan agar lapisan tipis tulang dipertahankan di sebelah ramp untuk melindungi arteri karotis interna; (v) sebelum membuka dura mater Tulang yang cukup perlu diangkat sehingga paparan intradural yang memadai dapat dicapai; dan 6 identifikasi awal saraf VI sangat penting untuk pembukaan dural dan reseksi tumor yang aman.
Sudut kemiringan perlu diperhitungkan ketika merekonstruksi dasar tengkorak; ketika sudut kemiringan terlalu besar, flap septum hidung mungkin tidak sepenuhnya menutupi bagian bawah cacat dasar tengkorak; rekonstruksi berlapis-lapis dasar tengkorak fossa kranial posterior diperlukan; hidrosefalus yang terkait dengan meningioma fossa kranial posterior perlu dirawat sebelum reseksi tumor.
Komplikasi
Komplikasi dapat diklasifikasikan sebagai ringan atau berat menurut tingkat keparahannya; komplikasi awal atau akhir menurut waktu terjadinya.
Komplikasi ringan jarang mengakibatkan kematian, hanya berdampak kecil pada kehidupan pasien dan dapat diobati secara konservatif dan kemudian membaik. Komplikasi yang parah memiliki tingkat kecacatan dan mortalitas yang tinggi; komplikasi intrakranial meliputi kerusakan pada otak, saraf kranial, pembuluh darah dan sinus vena.
Kebocoran cairan serebrospinal dapat menyebabkan gejala secara langsung, atau kerentanan terhadap meningitis dan efek pekerjaan melalui pneumokranium. Terdapat peningkatan risiko perdarahan selama pembedahan karena beberapa pembuluh darah penting terlibat. Pembuluh darah yang umum meliputi: arteri pterygopalatine dan maksila serta cabang-cabangnya; arteri karotis interna; arteri basilar dan vertebra serta cabang-cabangnya; dan sinus vena di dasar tengkorak.
Komplikasi awal terutama kebocoran cairan serebrospinal, perdarahan di daerah operasi, kerusakan otak dan kerusakan saraf; komplikasi akhir meliputi meningitis, perdarahan, perlengketan dan infeksi.
Manajemen pasca operasi
Pemulihan pascaoperasi tidak hanya terkait dengan manipulasi intraoperatif, tetapi manajemen pascaoperasi juga penting. Antibiotik spektrum luas harus diberikan secara intraoperatif dan dilanjutkan selama 10 hari pascaoperasi; isian kasa hidung harus dilepas pada 10-14 hari; rongga hidung harus dipantau untuk mengetahui adanya kebocoran cairan serebrospinal; dan rongga hidung harus diirigasi dengan larutan garam 0,9%.
Kasus-kasus umum
Kasus 1.
Perempuan, 50 tahun, datang dengan sakit kepala persisten selama 4 bulan dan lesi yang menempati intrakranial pada MRI kranial. Tidak ada tanda-tanda positif pada pemeriksaan, dan CT kranial dan MRI menunjukkan bahwa tumor terletak di dalam dura mater, dengan peningkatan yang ditandai dan lokasi basal di lereng tengah; itu menekan sisi ventral batang otak dan ventrikel lateral agak melebar.
Gambar 3. A: urutan peningkatan T1 sagital pra operasi; B: urutan T2 horisontal pra operasi; C: urutan T1 sagital segera pasca operasi; D: urutan lipid kompresi T2 horisontal segera pasca operasi.
Tumor direseksi melalui pendekatan endoskopi yang ditingkatkan dan rekonstruksi dasar tengkorak; secara intraoperatif, tumor melilit saraf VI kiri, mengakibatkan peregangan saraf yang berlebihan. Pascaoperasi, pasien mengalami kelumpuhan saraf VI dan kebocoran cairan serebrospinal; rekonstruksi dasar tengkorak dan shunt ventrikuloperitoneal dilakukan lagi.
Gambar 4. Gambar intraoperatif. A: eksposur dura fossa kranial posterior setelah abrasi tulang lereng; B: batang otak dan arteri vertebrobasilar terlihat pada margin inferior tumor; C: tumor membalik ke kiri setelah dekompresi intratumoural; D: perbaikan dasar tengkorak dengan flap septum nasal bilateral. (Catatan: Bas, arteri basilar; Saraf VI, saraf abducens; ICA, arteri karotis interna; Tu, tumor; vert, arteri vertebralis)
Kasus 2.
Perempuan, 60 tahun, mengalami ataksia selama 3 bulan. Pada pencitraan, lesi yang menempati fossa kranial posterior dicatat. Tidak ada tanda-tanda positif pada pemeriksaan fisik. CT Kranial dan MRI menunjukkan tumor yang meningkat secara nyata di lereng mid-dural. Batang otak dikompresi secara ventral dan ventrikel agak melebar.
Gambar 5. A: urutan peningkatan T1 sagital pra operasi; B: urutan peningkatan T1 horisontal pra operasi; C: pemaparan struktur intradural di fossa kranial posterior; D: jaringan tumor residual di dasar subkranial lateral kiri. (Anotasi: AICA, arteri serebelar inferior anterior; bas, arteri basilar; saraf VI, saraf abducens; Tu, tumor; vert, arteri vertebralis)
Tumor direseksi melalui endoskopi jalan, dengan reseksi hampir total dan sejumlah kecil sisa tumor di bagian bawah; tidak ada defisit neurologis pasca operasi, tetapi pasien meninggal 2 minggu kemudian akibat sepsis sekunder akibat pneumonia.
Kasus 3.
Perempuan, 63 tahun, mengalami sakit kepala intermiten dan gangguan kognitif ringan selama 1 tahun. Pada pemeriksaan fisik tidak ada tanda-tanda positif yang jelas, dan CT kranial dan MRI menunjukkan lesi yang meningkat secara nyata pada lereng intradural mid-superior dan tumbuh secara dorsal ke arah pelana, menyebabkan kompresi yang signifikan dari aspek ventral batang otak.
Gambar 6. A: urutan peningkatan T1 sagital pra operasi; B: urutan peningkatan T1 koronal pra operasi; C: pergeseran hipofisis; D: margin inferior tumor dan paparan saraf VI kiri; E: urutan peningkatan T1 sagital pasca operasi; F: urutan peningkatan T1 horizontal pasca operasi. (Anotasi: PG, kelenjar hipofisis)
Pendekatan endoskopi transslope untuk reseksi tumor memerlukan traksi intraoperatif kelenjar hipofisis untuk memungkinkan pengangkatan tumor secara maksimal dari aspek dorsal pelana; tumor akhirnya mencapai reseksi sub-total, dengan sisa-sisa tumor yang tersisa di ujung superior; tidak ada defisit neurologis pasca operasi, dengan hipopituitarisme permanen di kemudian hari, yang membutuhkan terapi penggantian hormon.
Keuntungan dan kerugian dari pendekatan endoskopi transnasal
Keuntungan terbesar dari pendekatan endoskopi transnasal adalah kemampuan untuk mengangkat tumor ventral ke fossa kranial posterior melalui pendekatan ramped dan menghindari pengangkatan jaringan otak, mengurangi potensi cedera saraf kranial. Pendekatan ini memungkinkan kontrol awal arteri yang memasok meningioma dan mengurangi perdarahan intraoperatif. Selain itu, pendekatan ini memungkinkan reseksi parsial tulang dan dura mater, sehingga memungkinkan reseksi tumor Simpson grade I.
Walaupun pembedahan endoskopik tidak memberikan bidang pandang bedah 3-D, namun pembedahan ini memberikan bidang pandang dekat, dan berbagai arah pandang.
Endoskop hanya memerlukan akses bedah yang sempit, dan dengan adanya pembuluh darah neurovaskular penting di sekitar bidang bedah, terdapat peningkatan risiko perdarahan dan kemungkinan kebocoran cairan serebrospinal dan kerusakan saraf.
Kerugian terbesar dari endoskopi transnasal adalah bahwa endoskopi ini terbatas dalam mengangkat tumor dari dasar tengkorak lateral, memiliki kesulitan dalam memperbaiki cacat dural dan kranial yang besar dan memiliki potensi tinggi untuk kebocoran cairan serebrospinal.
Secara ringkas
Meningioma pada lereng, area lereng batu dan area foramen oksipital yang lebih besar tetap menantang untuk diobati dengan pembedahan.
Alasan mengapa teknik reseksi endoskopi transnasal dari meningioma ventral fossa kranial posterior tidak dapat digunakan secara luas saat ini terkait dengan terbatasnya tingkat pemahaman tentang pengobatan endoskopi transnasal tumor di daerah ini, indikasi yang ketat untuk operasi dan kesulitan reseksi tumor dan rekonstruksi dasar tengkorak.
Tantangan terbesar dalam menghilangkan meningioma ventral di fossa kranial posterior adalah pilihan pendekatan bedah. Evaluasi yang cermat terhadap anatomi pencitraan, kondisi klinis pasien, dan pengalaman operator dapat memandu pilihan pendekatan bedah yang tepat.