Tujuan: Untuk menyelidiki nilai, teknik bedah, dan indikasi pendekatan lubang kunci supraorbital dalam reseksi meningioma sadel-nodular kecil. Metode: Data klinis dari 21 pasien dengan saddle-nodule meningioma yang dirawat dengan pendekatan lubang kunci supraorbital di departemen kami dianalisis secara retrospektif. Pendekatan lubang kunci supraorbital terbatas pada tengkorak dengan foramen tulang selebar 25-30 mm dan setinggi 15-20 mm digunakan untuk mendiskusikan indikasi pembedahan, teknik pembedahan, hasil pembedahan dan komplikasi. Hasil: Meskipun lubang kraniotomi kecil, namun memberikan ruang yang cukup untuk manipulasi intrakranial untuk mengangkat tumor dan melindungi otak dan struktur vital lainnya. 21 pasien dipulangkan dengan pemulihan yang baik, 20 (93,3%) dengan reseksi tumor lengkap dan 19 (86,7%) dengan penglihatan pasca operasi yang lebih baik, tanpa komplikasi pasca operasi yang serius terkait dengan pendekatan bedah. Kesimpulan: Untuk ahli bedah saraf yang berpengalaman, sebagian besar saddle-nodule meningioma yang lebih kecil dari 3 cm dapat direseksi melalui pendekatan lubang kunci supraorbital dengan tingkat reseksi total yang tinggi, sedikit komplikasi bedah dan hasil bedah yang baik. Meningioma nodul pelana mencapai 5-10% dari meningioma intrakranial dan merupakan masalah yang menantang dalam bedah saraf. Karena tumor-tumor ini berasal dari area sadel-nodal, melintasi sulkus dan tumbuh di area suboptik, tumor ini sulit untuk dioperasi. Di masa lalu, mereka kebanyakan diangkat dengan pendekatan pterygoid atau pendekatan frontal inferior unilateral. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan berkembangnya teknik bedah saraf mikro dan neuroimaging, diperlukan bedah saraf yang lebih tepat dan minimal invasif untuk mencapai hasil pengobatan yang lebih sempurna [1]. Pendekatan “lubang kunci” supraorbital adalah teknik bedah saraf invasif minimal yang telah dikembangkan dalam dekade terakhir ini [2]. Dari Januari 2003 hingga Desember 2007, 21 kasus meningioma sadel-nodular diobati dengan pendekatan lubang kunci supraorbital melalui sayatan lengkung alis dengan hasil yang memuaskan. Data klinis dan metode 1. Data umum: 9 kasus laki-laki dan 12 kasus perempuan, berusia 36-66 tahun, rata-rata 45,4 tahun. Durasi penyakitnya adalah sesingkat 2 bulan dan selama 3 tahun, dengan rata-rata 1 tahun 3 bulan. 2. Manifestasi klinis: Gangguan penglihatan adalah gejala pertama yang paling umum, dengan 20 kasus dan satu kasus ditemukan secara insidental. Setiap pasien dalam presentasi klinis mengalami kehilangan penglihatan, termasuk 13 kasus kehilangan penglihatan unilateral, 8 kasus kehilangan penglihatan bilateral, dan 1 kasus dengan hanya persepsi cahaya. Cacat lapang pandang terdapat pada 17 kasus, di mana 15 di antaranya buta temporal unilateral, satu buta kuadran dan hanya satu yang khas hemianopia temporal bilateral. Sakit kepala jarang terjadi dan hanya terlihat pada 3 pasien. 11 pasien memiliki pengukuran hormon, 3 memiliki hipopituitarisme, 1 memiliki hiperprolaktinemia ringan dan sisanya memiliki fungsi endokrin normal. Semua pasien memiliki fungsi endokrin normal. Pemeriksaan funduskopi menunjukkan berbagai tingkat atrofi papila saraf optik pada satu atau kedua sisi. Pencitraan: Semua pasien menjalani pemeriksaan CT kranial dan/atau MR. Semua tumor terletak di dura nodus pelana dan septum, dan semua pemindaian peningkatan menunjukkan peningkatan seragam yang jelas dari tumor. Tumor diklasifikasikan menurut diameter maksimum tumor sebagaimana ditentukan oleh CT dan MR. Tumor diklasifikasikan sebagai ukuran kecil <2cm, total 3 kasus. 2-3cm diklasifikasikan sebagai ukuran sedang, total 18 kasus, tidak ada tumor besar >3cm. 4. Metode pembedahan: Pembedahan dilakukan oleh kepala ahli bedah yang berpengalaman dalam bedah mikro-neurosurgery. Setelah anestesi umum, tabung tusukan lumbal ditempatkan terlebih dahulu. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang, dipasang dalam bingkai kepala Mayfield, dan umumnya menggunakan pendekatan lubang kunci sisi kanan, dengan kepala diputar 20-40° ke sisi yang berlawanan dan diperpanjang 10-15° ke posterior. Penanda anatomi penting seperti garis temporal anterior, lengkung zygomatik, tepi luar tonjolan frontal, foramen supraorbital dan lokasi saraf supraorbital ditandai dengan penanda. Sayatan kulit biasanya dibuat pada bagian lateral alis, dimulai dari saraf supraorbital dari takik supraorbital dan berakhir keluar pada proses zygomatik frontal di sisi lateral alis. Sebuah lubang kecil dibor di belakang garis temporal di sulkus temporal dan flap tulang bebas dibuat dengan pemotong penggilingan, biasanya lebar 25-30 mm dan tinggi 15-20 mm. tepi bagian dalam tulang di atas tepi orbital digiling dan puncak dasar tengkorak anterior juga digiling jika ada. Dura dibuka dalam busur dan pangkal ditangguhkan ke arah tepi orbital. Dasar lobus frontal diangkat dengan retraktor otomatis dan ruang subarachnoid dibuka untuk mengalirkan cairan serebrospinal. Jika penurunan tekanan serebral intraoperatif tidak memuaskan, beberapa cairan serebrospinal juga dapat dilepaskan dari drainase kolam lumbal yang sesuai. Setelah jaringan otak ditarik kembali, struktur daerah suprasellar dan jaringan tumor akan terlihat di bawah mikroskop, dan tumor dipisahkan dan diangkat dengan menggunakan teknik bedah saraf mikroskopis. Setelah hemostasis sempurna, rongga intradural diisi dengan larutan Ringer dan dura dijahit dengan erat tanpa kebocoran. Flap tulang diperbaiki dengan 1-2 potongan penghubung titanium dan subkutan dan kulit dijahit secara terpisah. HASIL 1. Luasnya reseksi tumor: Meskipun luas jendela kranial berkurang, pendekatan ini masih memberikan ruang yang cukup untuk manipulasi, reseksi tumor dan perlindungan otak serta struktur vital lainnya. Dari 21 kasus dalam kelompok ini, reseksi lengkap tumor dicapai pada 20 kasus (95,2%) dan reseksi subtotal pada satu kasus (Gambar 1 dan 2). Perlekatan dural dari nodus pelana tidak dihilangkan dan diobati dengan elektrokoagulasi bipolar. 2. Hasil pembedahan: Semua kasus dalam kelompok ini pulih dengan baik setelah pembedahan, dengan rata-rata rawat inap di rumah sakit selama 8,5 hari (7-12 hari) dan tidak ada kematian akibat pembedahan. Di antara 21 kasus dengan kehilangan penglihatan sebelum operasi, 19 kasus (92,3%) memiliki tingkat perbaikan penglihatan yang berbeda, 2 kasus tidak mengalami perubahan penglihatan dan tidak ada penurunan penglihatan. 16 kasus ditindaklanjuti selama 1-4 tahun (rata-rata 2,3 tahun) dan tidak ada pertumbuhan kembali tumor yang ditemukan, semuanya kembali bekerja normal atau hidup mandiri. 3.Komplikasi bedah: Satu kasus kolaps urin sementara pasca operasi terjadi, yang pulih sepenuhnya dalam waktu 3 bulan. Satu kasus infark kecil di kepala nukleus kaudat ditemukan pada tinjauan CT pasca operasi awal, tanpa gejala klinis yang jelas. Pasien pulih dari pembengkakan periorbital dan mati rasa lokal pada periode awal pascaoperasi dalam waktu sekitar satu minggu setelah operasi, dan tidak ada komplikasi bedah terkait akses lainnya yang terjadi. Diskusi Simpul pelana adalah sedikit peninggian tulang yang memisahkan puncak anterior fossa hipofisis dan sulkus anterior yang bersilangan. Pertumbuhan meningioma pada nodus pelana dibatasi oleh struktur anatomi yang berdekatan [1]: arteri K internal secara lateral; saraf optik di anterior; tangkai hipofisis, corong, dan membran Liliequist di posterior; dan salib optik, pelat ujung, dan arteri berkomunikasi anterior secara superior. Usia rata-rata pada saat deteksi meningioma saddle-nodal adalah 30-39 tahun, dengan dominasi perempuan dan usia rata-rata sedikit lebih tinggi pada kelompok ini. Tumor ini terdeteksi lebih awal karena dapat menyebabkan gangguan penglihatan dini, dan sebagian besar pasien memiliki tumor yang lebih kecil dari 4 cm [2]. Karena memanjang dari daerah simpul pelana ke batas superior tonjolan alas posterior, panjang rata-rata adalah 8 mm (5-13 mm) dan lebarnya 11 mm (6-15 mm). Hal ini menjelaskan bahwa tumor selama ukurannya lebih besar dari 1,5 cm dapat menyebabkan gangguan penglihatan [3]. Tumor yang lebih kecil juga dapat menyebabkan kehilangan penglihatan jika tumor tersebut berasal dari medial foramen optik. Gangguan penglihatan pada meningioma nodus pelana berbeda dengan tumor hipofisis dan hemianopia temporal bilateral jarang terjadi. Perneczky dan Fries [4,5,6] adalah yang pertama kali memperkenalkan konsep bedah mikro “lubang kunci”, yang intinya adalah untuk mengobati lesi otak dalam yang kompleks melalui sayatan kulit yang terbatas. Poin utamanya adalah memilih pendekatan langsung dan tepat untuk lesi intrakranial dalam melalui sayatan kulit dan kraniotomi yang terbatas, tanpa mengekspos dan mengganggu terlalu banyak dengan otak, pembuluh darah dan struktur saraf di sekitar lesi, untuk meminimalkan trauma bedah dan mencapai hasil pengobatan yang sempurna. Pendekatan “lubang kunci” tidak berarti bahwa ukuran kraniotomi sama dengan lubang kunci, melainkan bahwa kraniotomi individual dikunci ke ruang intrakranial tertentu dan dapat dilakukan dengan trauma minimal [7]. Pendekatan lubang kunci supraorbital secara teoritis memberikan akses yang sangat baik dan paparan struktur berikut: bagian medial dari fisura lateral, proses anterior bed, puncak pterygoid, kanal optik dan ligamen falciform, saraf optik bilateral, saluran optik ipsilateral, tangkai hipofisis, septum, pelana dorsal, proses bed posterior, dan saraf aktinik bilateral. Oleh karena itu, untuk meningioma saddle-nodal yang lebih kecil, biasanya kurang dari 3 cm, hasil yang baik dapat dicapai dengan menggunakan lubang kunci supraorbital. Dibandingkan dengan pendekatan kraniotomi sebelumnya, kami menghargai bahwa pendekatan lubang kunci supraorbital memiliki keuntungan sebagai berikut: (1) sayatan bedah disembunyikan, jendela kranial berkurang, dan saraf serta suplai darah otot temporalis dan frontalis terlindungi dengan baik, sehingga pasien tidak hanya pulih dengan cepat setelah operasi, tetapi juga tidak memengaruhi penampilan kosmetik pasien. (ii) Karena pendekatan ini melepaskan cairan serebrospinal dengan membedah sepenuhnya ruang subarachnoid, jaringan otak secara alami ditarik kembali untuk mengungkapkan luasnya lesi, yang menyebabkan lebih sedikit kerusakan pada jaringan otak normal, sehingga mengurangi terjadinya beberapa komplikasi yang terkait dengan pendekatan bedah dan memiliki keuntungan karena invasif minimal. (iii) Sudut dan luas paparan pendekatan serupa dengan pendekatan frontal inferior. Meskipun pembukaan kranial berkurang, teknik pendekatan lubang kunci memungkinkan bidang pandang bedah meningkat seiring dengan kedalaman dan bahkan mengungkapkan struktur vaskular-saraf kontralateral, sesuai dengan prinsip efek “portal-mirror” yang diusulkan oleh Lindert [8], pentingnya yang juga telah kami pelajari dari operasi. Namun, pendekatan lubang kunci supraorbital memiliki kekurangan intrinsiknya sendiri [9]. Kekurangan utamanya adalah: (i) paparan bedah yang terbatas dan sedikit ruang untuk perubahan intraoperatif pada rencana bedah. Ini secara teknis menuntut dan tidak boleh digunakan untuk pembedahan tumor raksasa. Diperlukan instrumen khusus bedah mikro dan instrumen khusus tertentu, jika tidak, operasi akan sulit dilakukan. Sulit untuk mengeluarkan cairan serebrospinal pada awalnya dan kadang-kadang diperlukan tabung pungsi lumbal. Sulit untuk membuka kanal saraf optik dan tidak boleh digunakan untuk invasi tumor di dalam kanal. Tidak nyaman untuk menangani tumor saraf optik medial ipsilateral dan untuk memisahkan arteri komunikasi anterior, terutama bila tumornya kaku. Untuk mengimbangi kekurangan ini, kami percaya bahwa poin-poin berikut ini harus diperhatikan: 1) Perencanaan bedah pra-operasi penting untuk membuat operasi bedah mikro aman dan efektif. Tentu saja, perencanaan pra-operasi yang tepat hanya dapat dibuat setelah gambar diagnostik lengkap diperoleh. Dalam kebanyakan kasus, tumor dengan diameter maksimum sekitar 3 cm harus dipilih, tetapi jika tumornya besar, menyerang kanal optik atau tumbuh secara invasif, pendekatan lain harus digunakan. (iii) Teknik ini harus direkomendasikan untuk ahli bedah saraf terlatih dengan pengalaman dalam bedah mikro. Meskipun pendekatan lubang kunci supraorbital memberikan visualisasi yang baik, teknik bedah adalah kunci untuk menyelesaikan reseksi tumor [2]. Oleh karena itu, selama pendekatan lubang kunci supraorbital, poin-poin berikut ini harus diperhatikan: (1) Sebelum membuka dura mater, lapisan dalam tulang di tepi orbital superior harus digiling ke bawah dan puncak dasar tengkorak anterior harus dirapikan untuk menghindari terhalangnya pandangan bedah dan operasi. Fisura lateral dan kolam karotis harus dibuka dari arah distal ke proksimal di bawah mikroskop untuk melepaskan cairan serebrospinal sehingga jaringan otak akan runtuh secara otomatis dan mengurangi traksi serebral, atau jika perlu, saluran pembuangan kolam lumbal dapat dibiarkan di tempat untuk melepaskan cairan serebrospinal selama operasi. Puncak garis tengah dataran tinggi pterygoid harus digunakan sebagai penanda anatomi untuk orientasi spasial saat mengangkat tumor, dan tumor dapat dicerna dengan elektrokoagulasi bipolar intensitas rendah di garis tengah nodus pelana atau dataran tinggi pterygoid, sehingga saraf optik kontralateral dan ipsilateral dapat diidentifikasi setelah tumor menyusut untuk menghindari kerusakan pada saraf optik. Tumor pertama-tama diangkat dari bawah saraf lateral dan dari aspek medial arteri karotis interna kontralateral. Tumor kemudian diangkat dari arah kontralateral ke arah ipsilateral di bawah kolam silang. Hal ini membantu mengidentifikasi saraf optik yang tertutupi oleh tumor dan struktur saraf vaskular yang penting seperti arteri karotis internal dan arteri serebral anterior. Tumor kemudian dikeluarkan dari bawah saraf optik ipsilateral dan arteri karotis internal, dan akhirnya tumor dipisahkan dari tangkai hipofisis dan kolam silang. Pemisahan bedah harus dilakukan di ruang subarachnoid bila memungkinkan, yaitu antara selubung tumor dan arachnoid, meninggalkan lapisan arachnoid yang menutupi saraf optik, silang optik dan tangkai hipofisis, yang mengurangi kerusakan langsung pada saraf optik, dan pembuluh darah kecil yang terlihat di lapisan arachnoid tidak boleh dielektrokoagulasi sebanyak mungkin; dengan melindungi pembuluh darah ini, ada peluang lebih baik untuk meningkatkan fungsi visual [2,10]. Dengan menerapkan teknik ini, ketajaman visual tetap stabil atau membaik pada 90% pasien dengan penglihatan pra-operasi yang relatif baik dan pemulihan visual pasca-operasi yang baik. Selain itu, tangkai hipofisis dapat dipisahkan dengan jelas dari tumor tanpa kerusakan oleh bidang arachnoid yang teridentifikasi dengan baik. Meskipun kompresi pra operasi tangkai hipofisis dan elektrokoagulasi intraoperatif arteri hipofisis superior, insufisiensi hipofisis pasca operasi jarang terjadi. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa arteri hipofisis superior bukanlah suplai darah utama ke kelenjar hipofisis dan tangkai hipofisis. Kesimpulannya, pendekatan lubang kunci supraorbital adalah pendekatan bedah invasif minimal yang aman, efektif, dan ideal untuk meningioma nodular pelana, dan sangat cocok untuk pengangkatan tumor berdiameter maksimum <3 cm. Ahli bedah saraf yang berpengalaman, pemilihan kasus yang tepat dan teknik bedah mikro yang cermat sangat penting untuk keberhasilan penyelesaian prosedur.