Sebagai seorang klinisi, Anda akan menghadapi tantangan setiap hari bahwa banyak pasien berada dalam dilema “multi-penyakit”/”multi-penyakit”. Dilema “penyakit ganda”/”multi-penyakit” adalah dilema yang kompleks, baik dari segi diagnosis, perencanaan pengobatan, dan pilihan pengobatan yang spesifik. Pasien bermarga Zhang yang dikutip sebelumnya, dua tahun yang lalu, sekarang, tiga tahun dan lima tahun kemudian, atau bahkan sepuluh tahun kemudian, dapat dikatakan bahwa penyakit-penyakit ini akan selalu ada, dan ada lebih banyak penyakit seperti penyakit ginjal, penyakit jantung koroner, infark otak, sirosis hati, dll. Akan datang satu demi satu, setiap penyakit mungkin memerlukan beberapa jenis perawatan obat, dan interaksi antara obat yang berbeda sangat kompleks dan tidak terkendali serta tidak dapat diprediksi, jenis pengobatan Tiongkok dan Barat seperti apa yang harus diberikan kepada pasien-pasien ini? Pilihan pengobatan medis Tiongkok dan Barat seperti apa yang harus diberikan kepada pasien-pasien ini? Tidak diragukan lagi, perbedaan dalam pilihan pengobatan pasti akan menghasilkan prognosis yang berbeda. Bagaimana menghadapi tantangan ini sebagai seorang dokter, apakah Anda seorang dokter Tiongkok atau dokter Barat, dokter kecil atau dokter spesialis besar, adalah masalah penting dari kebutuhan klinis praktis yang tidak dapat dihindari. Ketika kita membuka catatan rumah sakit, terutama untuk pasien paruh baya dan lanjut usia, termasuk perawatan kesehatan masyarakat dan laporan medis unit, banyak dari mereka berada dalam keadaan “multi-morbid / multi-morbid / multi-morbid”. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di wilayah Sungai Saguenay, Quebec, Kanada, dengan 21 rumah sakit komunitas yang berpartisipasi, prevalensi multimorbiditas adalah 69% pada kelompok usia 18-44 tahun, 93% pada kelompok usia 45-64 tahun, dan 98% pada kelompok usia 65+ tahun; jumlah penyakit kronis adalah 2,8 pada kelompok yang lebih muda dan meningkat menjadi 6,4 pada kelompok yang lebih tua. Secara konseptual, istilah “multimorbiditas/penyakit ganda/penyakit banyak” mengacu pada istilah “penyakit” dalam pengobatan Barat. Perbedaan antara keduanya adalah bahwa pada yang terakhir, tujuan utamanya adalah untuk mempertahankan hidup, sedangkan pada yang pertama, sebagian besar penyakit mungkin tidak langsung mengancam jiwa, tetapi beberapa mungkin memerlukan pengobatan segera dan jangka panjang, beberapa mungkin tidak memerlukan pengobatan segera, dan beberapa mungkin tidak memerlukan pengobatan sama sekali. Dalam kasus yang pertama, mungkin ada beberapa penyakit yang memerlukan pengobatan segera dan jangka panjang, beberapa yang tidak memerlukan pengobatan segera, beberapa yang tidak dapat diobati, dan banyak yang memerlukan pengobatan simtomatik! Dalam menghadapi “beberapa penyakit / beberapa penyakit yang hidup berdampingan / beberapa penyakit”, sebagian besar dokter sering memberikan solusi yang “bias”, seperti dalam kasus pasien yang disebutkan di atas, Zhang, yang merupakan ahli hepatologi yang terkenal secara nasional, tetapi berpegang teguh pada pemikiran yang biasa tentang obat hepatitis kronis. Faktanya, pasien ini telah diberitahu berkali-kali oleh ahli hepatologi Barat bahwa “tidak ada obat untuk kondisi Anda”. Memang, kebanyakan dokter hanya dapat mempertimbangkan masalah dari sudut pandang spesialisasi mereka sendiri, dan pasien sudah “kehabisan akal” setelah mendapat banyak rekomendasi dari spesialis yang tepat untuk beberapa penyakit! Sebuah artikel dalam British Medical Journal edisi bahasa Mandarin pada bulan Mei 2007, “Berbagai tantangan multimorbiditas: waktunya telah tiba – berfokus pada kebutuhan populasi yang semakin rentan”, berfokus pada masalah ini dan menunjukkan bahwa dampak buruk dari berbagai kondisi penyakit kronis meliputi Hasil yang diperoleh termasuk penurunan kualitas hidup pasien, depresi, peningkatan hari rawat inap di rumah sakit, masa rawat inap yang lebih lama, peningkatan komplikasi pasca operasi, peningkatan biaya perawatan kesehatan dan peningkatan angka kematian. Kondisi penyakit yang beragam juga memengaruhi pelaksanaan intervensi kesehatan dan dapat menyebabkan kebutuhan perawatan diri yang lebih kompleks, tantangan terhadap fungsi penyedia layanan kesehatan (seperti aksesibilitas, koordinasi, dan jadwal konsultasi), penggunaan berbagai jenis obat, peningkatan penggunaan fasilitas gawat darurat, kesulitan dalam menerapkan pedoman pengobatan, dan pengobatan yang tidak berkesinambungan, mahal, dan tidak efektif. Dalam hal ini, saya pikir situasi di China sebenarnya lebih buruk, karena karakteristik dan status tingkat perawatan kesehatan, pasar perawatan kesehatan, dan sistem perawatan kesehatan di negara tersebut. 3. Dalam menghadapi tantangan “multi-morbiditas / ko-eksistensi / multi-morbiditas”, tidak ada model medis yang siap pakai yang tersedia? Sebelumnya, sebagian besar penelitian ilmiah dan praktik klinis hampir secara eksklusif didasarkan pada model penyakit tunggal, yang tidak cocok untuk pasien dengan kondisi kompleks dan masalah kesehatan yang tumpang tindih. Sebagai contoh, uji coba terkontrol secara acak (RCT), sumber bukti utama untuk pengobatan berbasis bukti, secara inheren mengacak subjek penelitian, menekankan kemanjuran dari input ukuran dan mengecualikan pasien dengan beberapa kondisi yang saling berkorelasi untuk meminimalkan bias, sehingga membatasi validitas dan rasionalitas temuan mereka ketika diterapkan pada ekstrapolasi populasi. Seringkali, perhatian khusus diberikan pada kompleksitas penyakit tertentu, mulai dari etiologi awal hingga evolusinya. Sebagai contoh, ada pedoman untuk banyak penyakit umum baik secara nasional maupun internasional, tetapi nilai pedoman untuk panduan klinis masih jauh dari memuaskan karena kompleksitas satu penyakit – misalnya, ada banyak obat dan banyak pilihan untuk satu hipertensi atau diabetes. Ketika seorang klinisi berurusan dengan “multi-morbid/multipenyakit yang hidup berdampingan/multipenyakit”, tidak diragukan lagi akan menjadi lebih kompleks lagi, sehingga hanya sedikit perhatian yang diberikan pada masalah ini. Sejak pengembangan “pengobatan berbasis bukti”, yang telah membawa manfaat tak terbatas bagi banyak pasien di seluruh dunia, jelas bahwa setiap klinisi, termasuk saya sendiri, akan sangat diuntungkan dengan mengikuti perkembangan terbaru dan memiliki beberapa bukti pengobatan berbasis bukti untuk digunakan dalam memandu keputusan klinis mereka; “teori somatik “Dalam 20 hingga 30 tahun terakhir, teori konstitusionalitas telah muncul, awalnya dengan Profesor Kuang Tongyuan di Shanghai yang paling banyak diteliti, dan dalam dekade terakhir ini dengan Profesor Wang Qi di Beijing yang lebih mendalam dan sistematis, dan telah ditanggapi oleh lebih banyak sarjana, dan sejauh ini, hasil penelitian yang berkaitan dengan teori konstitusionalitas juga mulai memandu klinik dan bermanfaat bagi klinik. Dalam menghadapi “beberapa penyakit, beberapa penyakit yang saling berdampingan, beberapa penyakit”, “pengobatan berbasis bukti” dan “teori somatik” yang ada “dikerdilkan” oleh mereka. “Ini karena bukti kedokteran berbasis bukti sebagian besar berasal dari sampel besar penyakit tunggal; multimorbiditas adalah penyakit yang lebih kompleks daripada konstitusi; dan apa yang disebut “kedokteran translasional” yang paling baru muncul hampir tidak sesuai dengannya. Apa yang disebut sebagai “pengobatan translasi” yang paling banyak muncul tidak ada hubungannya dengan hal tersebut. Studi internasional tentang ‘multimorbiditas’ masih dalam tahap awal, tetapi sejauh ini banyak penelitian yang meneliti karakteristik epidemiologisnya, dampaknya terhadap fungsi somatik, dan pengukurannya. Namun, hanya sedikit penelitian yang telah dilakukan mengenai dampak multimorbiditas terhadap proses medis dan bagaimana memberikan ‘perawatan optimal’ bagi pasien-pasien ini. Hanya sedikit perhatian yang diberikan pada pengobatan Tiongkok dan Barat! Hal ini terkait dengan keterbatasan pemikiran dan metodologi penelitian sebelumnya. 4. Bagaimana cara menangani “penyakit ganda/penyakit ganda/penyakit ganda”? Cheng Ungfu dari Universitas Pengobatan Tradisional Tiongkok Hunan menerbitkan “Tentang pengobatan berbagai penyakit dalam pengobatan Tiongkok” (Chinese Medicine Herald), di mana Prof. Cheng membahas aspek-aspek berikut dari sudut pandang pengobatan Tiongkok: “(1) Penyakit kronis dan penyakit stroke hidup berdampingan, mengobati penyakit stroke terlebih dahulu, (2) Penyakit ringan dan penyakit berat hidup berdampingan, dan (3) Penyakit ringan dan penyakit berat hidup berdampingan. (2) hidup berdampingan antara penyakit ringan dan penyakit berat, mengobati penyakit berat terlebih dahulu, (3) pengobatan penyakit secara lintas disiplin ilmu, mencari titik temu di antara perbedaan-perbedaan, (4) mengobati penyakit dan mengobati orang, dan mengobati orang dengan cara yang damai. Gagasan umumnya adalah bahwa ketika beberapa penyakit hidup berdampingan, pengobatan tidak boleh dibatasi oleh konsep “penyakit”, tetapi harus komprehensif dan holistik, dengan perbedaan yang jelas antara prioritas dan kepentingan, dan fleksibel, dan bahkan membuang penyakit dan mengikuti bukti dan mengobati lintas penyakit. Ini memang artikel yang bagus, menghemat banyak tinta, tetapi dalam praktik klinis, ini lebih dari itu. Penting untuk dipahami bahwa kompleksitas, variabilitas, dan individualitas dari “multi-morbiditas/multi-eksistensi/multi-tumpang tindih” masih jauh dari jelas hanya dalam beberapa kata atau makalah penelitian. Baik dalam pengobatan Tiongkok maupun Barat, tidak mungkin bagi seorang pasien untuk pergi ke setiap dokter secara terpisah dan membuat pasien membuat pilihannya sendiri ketika dihadapkan pada kompleksitas kondisi “multi-morbiditas / multi-komorbiditas / multi-komorbiditas”. Dengan kata lain, dokter yang menangani pasien jenis ini pertama-tama haruslah seorang dokter yang berpengetahuan luas, lebih disukai dokter umum, tetapi bukan dokter umum yang memiliki “semua trik”. Pertama-tama, sebagai seorang dokter, Anda perlu mengetahui stadium pasien terkait dengan beberapa penyakit lainnya. Bagaimana kondisi dan prognosis masing-masing? Apa saja kesamaan, individualitas, dan hubungan yang signifikan atau potensial di antara penyakit-penyakit ini dalam hal patogenesis? Penyakit atau penyakit-penyakit mana yang memengaruhi prognosis jangka panjang pasien, penyakit atau penyakit-penyakit mana yang kemungkinan besar akan mengalami efek samping yang serius kapan saja atau dalam waktu dekat, dan seberapa besar kemungkinannya untuk terjadi? Bagaimana penyakit-penyakit tersebut dapat dicegah? Apakah setiap penyakit harus diobati seumur hidup, dan dapatkah penyempurnaan pengobatan yang maksimal dicapai? Apa prioritas pengobatan? Dapatkah satu obat digunakan untuk mengobati lebih dari satu penyakit atau beberapa penyakit? Kedua, dalam hal pengobatan Tiongkok, ada banyak hal yang perlu dipikirkan, dan gagasan Profesor Cheng di bagian sebelumnya dapat digunakan sebagai referensi, tetapi ada satu hal yang, berdasarkan karakteristik efek peracikan pengobatan Tiongkok, pandangan holistik pengobatan Tiongkok, dan gagasan yang berkembang secara dinamis tentang pengobatan diskriminatif, sebenarnya mungkin untuk mengatasi kesulitan tersebut. Gagasan dalam Huangdi Nei Jing, seperti “teori gejala dan akar penyebab”, “menjaga mekanisme penyakit, masing-masing dengan caranya sendiri”, dan “mengeruk darah dan qi, sehingga dapat diatur dan dibawa ke kedamaian”, sudah cukup. Ketiga, sebagai seorang dokter, kita harus jelas bahwa pengobatan Tiongkok dan Barat memiliki kekuatan dan kelemahan yang berbeda untuk penyakit yang berbeda dan tahap yang berbeda dari penyakit yang sama atau tujuan pengobatan yang berbeda, jadi bagaimana memilih pengobatan Tiongkok dan pengobatan Barat secara fleksibel, pengobatan Barat masih memiliki perbedaan antara intervensi medis dan bedah, radioterapi dan kemoterapi, infus dan obat oral, pengobatan Tiongkok masih memiliki perbedaan antara pengobatan Tiongkok dan sup, akupunktur, moksibusi, pijatan dan kenyamanan psikologis, dan seterusnya. Hal ini memang di luar kemampuan pasien untuk melakukannya, dan juga tidak mungkin dilakukan oleh seorang spesialis dengan baik. 5. Prospek penelitian tentang “multi-morbiditas/komplikasi/multi-morbiditas” Kondisi kompleksitas “multi-morbiditas/komplikasi/multi-morbiditas” saat ini harus diatasi dalam pendidikan kedokteran, pelatihan kedokteran (pendidikan berkelanjutan) dan sistem manajemen rumah sakit. Sebagai contoh, pendirian pusat penelitian klinis atau pusat konsultasi untuk berbagai penyakit di rumah sakit, atau pelatihan wajib bagi para spesialis medis Barat dalam “pengobatan Barat”, dan lain-lain, pasti akan bermanfaat bagi lebih banyak pasien! Jika profesi medis dapat menjadikan hal ini sebagai prioritas dalam penelitian klinis di masa depan, ini akan menjadi hal yang baik bagi pasien, langkah penting dalam kemajuan ilmu kedokteran, dan hal yang baik untuk “tujuan pengobatan” yang mendasar. Studi tentang tujuan pengobatan (GOM) telah mengarah pada pemahaman filosofis tentang akar penyebab krisis medis global dan arah yang tepat untuk menyelesaikannya” dalam konteks “multimorbiditas” / “multimorbiditas”. Tantangan dari keadaan “multimorbiditas” / “multimorbiditas” yang kompleks juga merupakan tantangan yang menarik. Saya ingat pernah mengatakan beberapa tahun yang lalu bahwa “orang bijak pengobatan” di masa depan adalah seseorang yang dapat menguasai pengobatan Tiongkok dan Barat dan dapat menerapkannya secara maksimal. Pada kenyataannya, sekarang tampaknya “orang bijak dalam pengobatan” haruslah seseorang yang mampu menangani dengan baik masalah-masalah medis-ilmiah yang sangat kompleks seperti “ko-eksistensi multi-penyakit/multipenyakit”. Saya teringat akan almarhum Profesor Ye Rengao, seorang ahli nefrologi terkenal di dalam dan luar negeri, yang merupakan pemimpin redaksi edisi kelima buku teks Ilmu Penyakit Dalam dalam pengobatan Barat, dan memiliki tradisi keluarga yang kuat dalam pengobatan Tiongkok dan telah menulis sejumlah buku. Sampai hari ini, saya masih berpikir bahwa jika ada orang yang berpengalaman dalam pengobatan Tiongkok dan Barat seperti Profesor Ye Rengao, maka pada dasarnya dia bisa menjadi orang bijak medis modern! Dalam hal pengobatan Barat, di antara pasien dengan infark serebral, hipertensi, diabetes mellitus, hepatitis C kronis dan glaukoma, glaukoma tidak memerlukan pengobatan apa pun untuk saat ini; diabetes mellitus dan hipertensi berfokus pada penurunan gula dan tekanan darah untuk menjaga stabilitas jangka panjang gula darah dan tekanan darah, dan membutuhkan pengobatan seumur hidup untuk mengurangi risiko komplikasi seperti infark otak, penyakit jantung koroner dan penyakit ginjal. Dalam kasus hepatitis C, penerapan program antivirus standar internasional (interferon kerja panjang + ribavirin) telah hilang dalam kasus ini, dan pasien berusia hampir 70 tahun dan belum mengembangkan bukti fibrosis hati dan sirosis, sehingga bahkan jika pasien kemudian berubah menjadi dekompensasi sirosis, biasanya membutuhkan waktu 10-20 tahun atau lebih. Diperlukan waktu 10 hingga 20 tahun atau lebih untuk hal ini terjadi dan tidak perlu melakukan pengobatan yang berlebihan untuk hal ini. Oleh karena itu, secara umum, fokus pengobatan medis Barat saat ini adalah pada penanganan hipertensi dan diabetes melitus serta komplikasinya, tetapi tentu saja, dalam perjalanan penyakit selanjutnya, program ini harus disesuaikan dengan prioritas masing-masing penyakit. Dalam TCM, “beberapa penyakit” pasien terjadi pada satu orang dan ditangani secara holistik, dinamis, menggunakan pendekatan diskriminatif. Menggabungkan informasi dari empat diagnosis, mudah untuk menentukan bahwa pasien berada dalam keadaan “defisiensi dan realitas campuran”, dengan inti patologi adalah “dahak, kelembaban, stagnasi dan panas, dan kekurangan qi dan yin”. Oleh karena itu, pengobatan TCM dapat diberikan untuk memberi manfaat bagi Qi dan menyehatkan Yin, membersihkan kelembapan, panas, stasis dan toksisitas, dan seterusnya, “membuat resep sesuai dengan bukti” dan “menggunakan obat kapan saja”. Apa yang tidak disukai? Jika sebagai dokter hepatitis Anda hanya memberikan ramuan yang konsisten dengan ramuan liontin berdasarkan pengalaman, jika sebagai ahli endokrinologi Anda hanya berfokus pada diabetes mellitus berdasarkan pengalaman Anda memberikan manfaat untuk Qi, menyehatkan Yin dan membersihkan panas kering, atau jika sebagai dokter kardiovaskular Anda hanya berfokus pada hipertensi berdasarkan pengalaman Anda hanya menyehatkan ginjal, menenangkan hati dan menaklukkan Yang, tidak hanya akan sulit untuk mendapatkan hasil terbaik untuk penyakit ini, tetapi penyakit lain pasti akan menyusul. Semua ini adalah hasil dari kelambanan pemikiran dokter spesialis dalam mengidentifikasi dan mengobati penyakit! Sejauh menyangkut pasien, pengobatan yang disebutkan di atas oleh pengobatan Barat tidak dapat digantikan oleh pengobatan Tiongkok, juga tidak dapat pengobatan oleh pengobatan Tiongkok digantikan oleh pengobatan Barat; ini tidak dapat disebut sebagai kombinasi pengobatan Tiongkok dan Barat, tetapi sebagai dua alat medis yang menangani atau menanggapi kebutuhan penyembuhan yang sebenarnya dari pasien yang sama dari sisi yang berbeda, keduanya sangat diperlukan sejauh menyangkut kenyataan!