Ikhtisar
Apnea tidur obstruktif disebabkan oleh kolapsnya saluran napas bagian atas secara berulang selama tidur, yang sering kali menyebabkan penurunan saturasi oksigen dan gangguan tidur, dengan manifestasi klinis termasuk mendengkur, apnea dan mengantuk.
Insiden penyakit ini terus meningkat dan patogenesisnya bervariasi. Faktor predisposisi termasuk penyempitan saluran napas atas, kontrol pernapasan yang tidak stabil, ambang gairah yang rendah, kapasitas paru-paru yang kecil, dan disfungsi otot-otot dilator saluran napas atas. Faktor risiko termasuk obesitas, maskulinitas, usia, menopause, retensi cairan, hipertrofi adenoid tonsil dan merokok.
Apnea tidur obstruktif dapat menyebabkan rasa kantuk, obstruksi jalan napas, dan hipertensi sistemik. Hal ini juga dapat dikaitkan dengan infark miokard, gagal jantung kongestif, stroke, dan diabetes melitus. Ventilasi tekanan saluran napas positif berkelanjutan adalah pengobatan pilihan untuk apnea tidur obstruktif, dengan tingkat kepatuhan sekitar 60-70%. Ventilasi tekanan saluran napas positif dua tingkat atau ventilasi servo yang sesuai dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus menerus. Pilihan perawatan lainnya termasuk koreksi mulut, pembedahan dan penurunan berat badan.
Latar Belakang
Apnea tidur obstruktif adalah gangguan umum yang disebabkan oleh kolapsnya faring yang berulang selama tidur. Kolaps faring dapat terjadi secara menyeluruh (menyebabkan jeda dalam bernapas) atau sebagian (menyebabkan hipoventilasi). Apnea tidur obstruktif mengganggu pertukaran gas, yang menyebabkan penurunan saturasi oksigen, hiperkapnia, dan gangguan tidur, dan dapat menyebabkan konsekuensi serius seperti disfungsi kardiovaskular, metabolisme, dan kognitif.
Epidemi obesitas saat ini telah menyebabkan tren peningkatan jumlah orang yang memiliki kecenderungan untuk mengalami kolaps faring serta apnea tidur obstruktif. Beberapa pengobatan yang ada sering kali menghasilkan toleransi yang buruk atau hanya meredakan sebagian gejala. Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk meningkatkan perawatan yang ada dan mengembangkan perawatan baru (atau kombinasinya).
Pada tahun 1993, Wisconsin et al. melakukan penelitian kohort penting untuk memeriksa prevalensi apnea tidur obstruktif. Dilaporkan bahwa apnea tidur obstruktif umumnya didefinisikan sebagai >5 jeda dalam bernapas per jam tidur, atau hipoventilasi selama tidur dan rasa kantuk yang berlebihan di siang hari.
Prevalensi pada usia paruh baya (30-60 tahun) adalah 4% pada pria dan 2% pada wanita. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa prevalensi di negara-negara berpenghasilan tinggi lebih tinggi dari ini, yaitu 10% untuk wanita dan 20% untuk pria, mungkin sebagai akibat dari obesitas ganas dan perkembangan teknologi. Namun, apnea tidur obstruktif adalah masalah kesehatan global, dan masalah yang sama juga terjadi di Brasil dan beberapa negara Asia.
Diagnosis dan definisi
Manifestasi klinis apnea tidur obstruktif termasuk mendengkur, napas yang terlihat berhenti, terbangun karena asfiksia, dan rasa kantuk yang berlebihan. Gejala umum lainnya termasuk tidur yang tidak nyenyak, kesulitan untuk masuk atau mempertahankan tidur, kelelahan atau keletihan, dan sakit kepala di pagi hari. Indikator penilaian meliputi riwayat penyakit dalam keluarga, apnea tidur obstruktif fisik (misalnya jalan napas orofaringeal yang sempit), dan obesitas (misalnya lingkar leher yang besar).
Cara terbaik untuk mendeteksi apnea tidur obstruktif adalah dengan melakukan tes tidur semalam penuh di laboratorium menggunakan polisomnografi, yang ukuran utamanya adalah indeks hipoventilasi apnea (jumlah apnea tidur per jam ditambah hipoventilasi). Metode ini memungkinkan pemantauan tidur dan pernapasan secara simultan.
Status tidur-bangun dipantau dengan rekaman EEG, elektrookulogram kanan dan kiri, serta elektromiogram. Perekaman pernapasan meliputi: pemantauan kinerja pernapasan (menggunakan pelacakan volume induksi pernapasan dengan strip pelacakan yang ditempatkan di dada dan perut); pemantauan aliran udara melalui tekanan udara hidung dan sensor aliran udara termal; dan pemantauan saturasi oksigen arteri.
Karena banyak pasien yang mengalami apnea tidur obstruktif spesifik lokasi, aktivitas fisik terkadang dapat mengubah tahapan tidur, pernapasan, dan kondisi fisik pasien, dan hal ini biasanya dapat dinilai dengan menggunakan EMG tibialis anterior.
Variasi dalam definisi hipoventilasi saat ini dapat menyebabkan perbedaan dalam indeks hipoventilasi apnea yang diukur di antara laboratorium. Ruehland dkk. menemukan bahwa indeks hipoventilasi apnea tidur dapat diperoleh dengan menggunakan tiga kriteria yang berbeda, dengan hasil masing-masing 25,1, 8,3 atau 14,9.
Kriteria untuk mendefinisikan apnea juga bervariasi di seluruh dunia, tetapi didasarkan pada konsensus tentang subjek ini. Perbedaan dalam definisi dapat berimplikasi pada pasien (misalnya, tingkat keparahan yang dilaporkan dapat memengaruhi kelayakan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang didanai pemerintah) dan interpretasi hasil studi.
Meskipun standarisasi definisi dapat meningkatkan konsistensi dan reproduktifitas penelitian, definisi yang tetap dari indeks hipoventilasi apnea juga memiliki keterbatasan. Apnea tidur obstruktif mempengaruhi sistem dan organ yang berbeda secara berbeda, sehingga definisi yang tetap tidak mungkin memprediksi semua hasil negatif.
Sebagai contoh, bagian yang berbeda dari polisomnogram adalah prediktor terbaik dari berbagai konsekuensi apnea tidur obstruktif (misalnya, penurunan oksimetri nadi lebih dari 4% memprediksi hipertensi, ketidakjenuhan 2% memprediksi hiperglikemia puasa, frekuensi terbangun memprediksi integrasi memori, dll.).
Dengan demikian, definisi hipoventilasi yang berbeda juga dapat memprediksi konsekuensi yang berbeda dari apnea tidur obstruktif. Pengujian tekanan hidung adalah tambahan terbaru untuk polisomnografi. Deteksi tekanan hidung untuk hipoventilasi lebih sensitif daripada termografi, sehingga indeks hipoventilasi apnea yang dilaporkan (atau kisaran nilai normal) juga dapat meningkat. Oleh karena itu, dokter harus menyadari bahwa perbedaan halus dalam kriteria definisi antara laboratorium dapat berdampak signifikan pada indeks hipoventilasi apnea yang dilaporkan oleh penelitian ini.
Meskipun polisomnografi sering kali dapat mengkonfirmasi diagnosis apnea tidur obstruktif, prosedur ini rumit, mahal, dan memakan waktu. Hasilnya, semakin banyak penelitian yang mengarah pada diagnosis dan perawatan di rumah. Uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa diagnosis dan pengobatan berbasis rumah untuk beberapa pasien tidak kalah efektifnya dengan pengobatan berbasis laboratorium.
Namun, penelitian utama yang relevan telah mengecualikan pasien dengan kondisi yang berpotensi rumit (misalnya dengan penyakit paru, gagal jantung atau penyakit neuromuskuler), yang menekankan bahwa diagnosis dan perawatan berbasis rumah tidak berlaku untuk semua pasien. Untuk beberapa pasien dengan apnea tidur obstruktif, program di rumah yang dirancang dengan baik dapat memberikan manajemen yang tepat waktu dan hemat biaya bagi pasien. Sejumlah penelitian yang sedang berlangsung yang berfokus pada hasil klinis juga akan membantu mengembangkan manajemen apnea tidur obstruktif yang optimal.
Patofisiologi dan faktor risiko
Umumnya diyakini bahwa apnea tidur obstruktif terutama disebabkan oleh masalah anatomis pada saluran napas bagian atas, di mana struktur kraniofasial atau lemak tubuh membuat lumen saluran napas faring menjadi lebih kecil, sehingga meningkatkan kemungkinan kolaps faring.
Dalam keadaan terjaga, otot-otot dilator saluran napas bagian atas yang sangat aktif menjaga jalan napas tetap terbuka, tetapi selama tidur otot-otot tersebut kurang aktif, sehingga membuat jalan napas cenderung kolaps. Selain itu, ada sejumlah faktor lain yang dapat memicu apnea tidur obstruktif. Pentingnya faktor non-anatomis dan non-neuromuskuler ini adalah bahwa apnea tidur obstruktif masih dapat terjadi pada pasien dengan anatomi saluran napas bagian atas yang normal dan sensitivitas atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas yang normal.
1. Sistem kontrol pernapasan
Stabilitas sistem kontrol pernapasan merupakan variabel yang penting. Ketika output pernapasan sentral tidak normal, aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas akan berubah. Penggerak sistem kontrol pernapasan pusat yang rendah menyebabkan berkurangnya aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas dan peningkatan resistensi saluran napas, yang dapat dengan mudah menyebabkan kolapsnya saluran napas. Dengan demikian, kontrol pernapasan yang tidak stabil dapat menjadi faktor penyebab pada beberapa pasien dengan apnea tidur obstruktif.
2. Kecenderungan untuk terbangun dari tidur
Faktor lain yang berpotensi penting adalah kecenderungan untuk terbangun dari tidur (ambang batas terjaga). Saat terbangun, kebanyakan orang akan mengalami periode singkat bernapas dengan paksa, yang akan menyebabkan apnea sentral jika konsentrasi CO2 dalam darah berada di bawah ambang batas kimiawi apnea akibat hiperventilasi.
Pada kasus hipokapnia ringan, dorongan pernapasan akan turun hingga sedikit di bawah tingkat pernapasan normal selama kondisi tidur. Hipokapnia mengurangi aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas dan dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas. Apnea dan kejadian gairah sering kali secara signifikan dikaitkan dengan hiperventilasi, karena peningkatan besar dalam dorongan pernapasan dapat menyebabkan hipokapnia pada beberapa pasien. , , dan
Individu dengan ambang batas yang rendah untuk gairah juga dapat mengalami peningkatan dorongan pernapasan sebelum otot dilator membuka kembali jalan napas. Jika otot saluran napas bagian atas sepenuhnya responsif terhadap stimulasi saluran napas untuk menstabilkan aliran udara sebelum terangsang, penggunaan obat penenang non-rileksasi otot untuk menunda gairah dapat membantu. Alasan mengapa pendekatan ini diperlukan adalah karena sedasi dapat memperpanjang kejadian pernapasan pada beberapa pasien (mereka yang tidak dapat membuka kembali jalan napas tanpa terbangun).
3. Volume paru-paru
Volume paru-paru juga dapat menjadi faktor penyebab. Pada hewan dan manusia, luas penampang saluran napas bagian atas meningkat ketika volume paru-paru meningkat (peningkatan volume udara residu fungsional secara alami atau pasif). Sebaliknya, ketika volume paru-paru menurun, penyempitan jalan napas dan kolaps lebih mungkin terjadi.
Karena saluran napas bagian atas dan bawah terhubung secara mekanis, peningkatan volume paru-paru atau peregangan mediastinum dapat menyebabkan dilatasi saluran napas faring. Meningkatkan kapasitas paru-paru juga menstabilkan sistem kontrol pernapasan dengan meningkatkan cadangan 02 dan C02 dan menyangga gas darah dengan mengubah ventilasi.
Keruntuhan yang berhubungan dengan tidur pada apnea tidur obstruktif mungkin terkait dengan berkurangnya volume udara residu fungsional antara tidur dan terjaga pada orang dengan berat badan normal. Namun, volume udara residu fungsional pada individu yang mengalami obesitas cenderung menurun ke tingkat volume udara residu paru bahkan ketika mereka terjaga, terutama dalam posisi terlentang. Oleh karena itu, masih belum jelas apakah terdapat penurunan volume paru lebih lanjut antara saat bangun dan tidur pada pasien obesitas dengan apnea tidur obstruktif.
4. Anatomi saluran napas bagian atas atau fungsi otot
Faktor apa pun yang menyebabkan kerusakan pada anatomi atau fungsi otot saluran napas bagian atas, seperti disfungsi otot dilator saluran napas bagian atas, merupakan predisposisi terjadinya apnea tidur obstruktif. Otot dilator saluran napas terbesar yang paling sering dipelajari adalah otot lingual, yang membentuk sebagian besar lidah. Kontraktilitas otot lidah yang memadai diperlukan untuk menjaga jalan napas bagian atas tetap terbuka selama tidur. Kelelahan, kerusakan saraf, dan miopati dapat menyebabkan disfungsi otot-otot lingual yang dapat memicu apnea tidur obstruktif. Defisit sensorik faring juga dapat menyebabkan kolapsnya jalan napas bagian atas.
5. Retensi cairan
Retensi cairan dan pergerakan cairan dari ekstremitas bawah ke leher pada malam hari juga dapat berdampak pada mekanisme jalan napas. Kelebihan cairan ekstraseluler dapat menyebabkan oedema, menyebabkan gagal jantung, penyakit ginjal stadium akhir, dan hipertensi. Redistribusi cairan dengan diuretik atau pengobatan dengan cara mekanis dapat memperbaiki apnea tidur obstruktif. Retensi cairan dapat mempersempit lumen jalan napas faring dan dapat menjadi target terapi untuk beberapa pasien.
6. Pria dan obesitas
Pria dan obesitas adalah faktor risiko utama untuk apnea tidur obstruktif. Obesitas dapat secara langsung memengaruhi anatomi saluran napas bagian atas, seperti penimbunan lemak, dan penelitian MRI menunjukkan bahwa penimbunan lemak pada lidah dapat melemahkan fungsi otot dagu dan lidah serta meningkatkan kemungkinan terjadinya kolaps saluran napas. Obesitas juga dapat meningkatkan risiko apnea tidur obstruktif dengan memengaruhi volume paru-paru dan oleh karena itu stabilitas kontrol pernapasan.
Penyebab kerentanan pria terhadap apnea tidur obstruktif tidak diketahui. Pria lebih cenderung mengalami obesitas sentripetal daripada wanita, dan pola ini dapat menyebabkan lebih banyak penumpukan lemak pada struktur saluran napas bagian atas. Studi anatomi telah menunjukkan bahwa luas penampang saluran napas faring sama atau lebih besar pada pria dibandingkan wanita, yang menunjukkan bahwa perbedaan penumpukan lemak mungkin tidak secara signifikan mempengaruhi anatomi saluran napas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jalan napas pada pria lebih panjang daripada wanita dan tidak bergantung pada tinggi badan, yang mungkin menjelaskan mengapa pria lebih rentan terhadap kolapsnya jalan napas.
Tekanan kolaps jalan napas faring pasif dapat memberikan ukuran keseluruhan anatomi jalan napas bagian atas dan interaksinya, tetapi tidak untuk refleks neuromuskuler. Untuk indeks massa tubuh tertentu, tekanan kolaps saluran napas faring pasif umumnya lebih tinggi pada pria daripada wanita, yang menunjukkan bahwa pria mengalami lebih banyak kolaps faring daripada wanita.
Wanita merespons lebih baik daripada pria terhadap beban pernapasan (misalnya, ventilasi yang lebih tinggi per menit selama inspirasi). Terakhir, distribusi lemak sentripetal pada pria lebih mungkin menyebabkan penurunan volume paru-paru pada indeks massa tubuh tertentu.
7. Usia
Usia adalah faktor risiko penting lainnya. Orang yang lebih tua memiliki kapasitas paru-paru yang berkurang, dan oleh karena itu volume saluran napas bagian atas, karena hilangnya elastisitas pada paru-paru. Dan mereka juga lebih mungkin mengalami kolaps saluran napas karena kualitas tidur yang lebih buruk, yang menyebabkan kekurangan kolagen atau ambang batas eksitasi yang lebih rendah. Terakhir, fungsi otot dilator saluran napas bagian atas juga menurun seiring bertambahnya usia.
8. Lainnya
Faktor risiko lain untuk apnea tidur obstruktif termasuk faktor genetik dan karakteristik etnis yang memengaruhi anatomi kraniofasial, obesitas, dan kemungkinan kapasitas paru-paru.
Menopause (terlepas dari usia dan indeks massa tubuh) juga merupakan faktor risiko. Menopause dapat dikaitkan dengan redistribusi lemak tubuh ke area sentral dan penurunan fungsi otot (peningkatan persentase lemak).
Merokok juga sering dikaitkan dengan apnea tidur obstruktif. Mekanisme pasti dari hubungan ini tidak diketahui dan mungkin termasuk peningkatan infeksi saluran pernapasan bagian atas, hidung tersumbat, penurunan sensitivitas saluran napas, ambang batas gairah yang lebih rendah atau sering terbangun karena ketidakmampuan untuk tidur.
Pemahaman yang lebih komprehensif mengenai apnea tidur obstruktif, faktor risiko dan patogenesisnya dapat menghasilkan pendekatan baru untuk pengobatan atau pencegahan gangguan ini.
Hasil klinis
Uji coba secara acak menunjukkan bahwa apnea tidur obstruktif menyebabkan rasa kantuk dan ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus secara signifikan memperbaiki gejalanya. Orang dengan apnea tidur obstruktif memiliki tingkat kecelakaan hingga tujuh kali lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki penyakit ini. Risiko kecelakaan berkurang pada beberapa pasien setelah perawatan. Apnea tidur obstruktif mempengaruhi kualitas hidup dan ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus meningkatkan kesehatan pasien, terutama mereka yang memiliki saluran napas yang kolaps.
1. Hipertensi sistemik
Apnea tidur obstruktif dapat menyebabkan hipertensi sistemik. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa induksi menghasilkan apnea tidur, tekanan darah sistemik meningkat, dan tekanan darah turun setelah apnea sembuh.
Uji coba acak epidemiologi cross-sectional dan longitudinal yang besar telah menunjukkan bahwa pengobatan apnea tidur obstruktif dapat mengurangi tekanan darah sistemik. Ventilasi tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP) menurunkan tekanan darah, meskipun pada tingkat yang lebih rendah daripada obat anti-hipertensi, yaitu 2-3 mmHg. Selain hipertensi, ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus juga menghasilkan perbaikan pada gejala pasien. Hasil meta-analisis mengidentifikasi prediktor peningkatan tekanan darah dengan ventilasi tekanan saluran napas positif yang berkelanjutan, termasuk kolaps, usia yang lebih muda, tekanan darah awal (penurunan tekanan darah yang signifikan pada pasien hipertensi), kantuk di siang hari (penurunan tekanan darah yang signifikan pada pasien yang mengantuk), dan apnea tidur obstruktif yang parah.
Para pendukung teori pengaturan tekanan darah sentral berpendapat bahwa jika ventilasi tekanan saluran napas positif terus menerus hanya mengurangi darah yang mengalami vasokonstriksi, maka tidak mungkin menyebabkan perubahan besar dalam tekanan darah dan berbagai mekanisme pengaturan umpan balik (seperti refleks penginderaan tekanan) akan mempertahankan stabilitas tekanan darah, setidaknya dalam jangka pendek.
Namun, beberapa pasien mengalami peningkatan tekanan darah yang signifikan setelah pemberian ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus menerus, dan fluktuasi tekanan darah pada malam hari yang terkait dengan apnea tidur obstruktif berkurang. Hubungan antara apnea tidur obstruktif dan hipertensi masih kontroversial. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa hubungan tersebut melemah ketika kovariat dipertimbangkan sepenuhnya.
2. Kejadian kardiovaskular yang parah
Hubungan antara kejadian kardiovaskular berat dan apnea tidur obstruktif juga belum dikonfirmasi, dan sebuah studi kohort observasional prospektif oleh Marin dkk. menunjukkan bahwa apnea tidur obstruktif berat yang tidak diobati menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam kejadian kardiovaskular fatal dan non-fatal.
Meskipun hasil ini konsisten dengan hipotesis bahwa kejadian kardiovaskular dapat dicegah dengan mengobati apnea tidur obstruktif, namun ada kemungkinan bahwa hal ini juga dapat disebabkan oleh bias pengobatan. Artinya, pasien yang mematuhi ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus menerus mungkin juga proaktif dalam mematuhi diet dan olahraga, serta pengobatan.
Studi epidemiologi lainnya telah menemukan bahwa apnea tidur obstruktif berhubungan dengan infark miokard, gagal jantung kongestif, dan stroke. Analisis subkelompok menunjukkan bahwa apnea tidur obstruktif memiliki dampak yang lebih besar pada kejadian kardiovaskular pada pria yang lebih muda dibandingkan dengan pria yang lebih tua. Namun, pasien tanpa gejala sering kali gagal mematuhi pengobatan, sehingga belum banyak kemajuan dalam hal uji coba secara acak. Beberapa penelitian observasional telah menilai dampak apnea tidur obstruktif terhadap mortalitas dan risiko kanker secara keseluruhan, tetapi uji klinis terkontrol secara acak yang besar diperlukan untuk mencapai kesimpulan yang pasti.
Pada pasien dengan gagal jantung, ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus akan meningkatkan fungsi jantung. Namun, tidak ada data yang jelas yang menunjukkan bahwa ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus dapat mencegah infark miokard, gagal jantung kongestif, atau stroke, dan penelitian pada pasien berisiko tinggi masih diperlukan untuk memastikan apakah apnea tidur obstruktif dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kejadian kardiovaskular. Evaluasi metode hasil alternatif atau penanda biologis juga penting.
3. Diabetes
Apnea tidur obstruktif berhubungan dengan diabetes melitus. Foster dkk. menemukan bahwa 87% pasien obesitas dengan diabetes tipe 2 mengalami apnea tidur obstruktif yang signifikan secara klinis. Meskipun obesitas merupakan faktor risiko umum untuk apnea tidur obstruktif dan diabetes, hubungan antara keduanya mungkin hanya relevan.
Diabetes dapat menyebabkan neuromiopati, yang pada gilirannya dapat mengganggu refleks saluran napas bagian atas dan meningkatkan kemungkinan apnea tidur obstruktif. Namun, hanya ada sedikit data yang mendukung hal ini. Selain itu, karena apnea obstruktif meningkatkan pelepasan hormon yang diatur oleh umpan balik, kelompok pasien diabetes ini mungkin memiliki kontrol glikemik yang lebih buruk dari yang diharapkan jika tidak segera ditangani. Namun, sebagian besar data menunjukkan bahwa bahkan pada pasien yang dirawat karena apnea tidur obstruktif, tidak ada perbaikan besar dalam kontrol glikemik. Temuan ini mungkin terkait dengan kepatuhan terhadap ventilasi tekanan saluran napas positif yang berkelanjutan.
Sebuah studi dari India menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus dapat memperbaiki gejala metabolik. Selain itu, karena pengobatan standar untuk diabetes tipe 2 memerlukan kontrol glikemik yang baik, maka tidak mungkin ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus akan menghasilkan keuntungan di luar standar.
Apnea tidur obstruktif dan obesitas serta perannya dalam kaitannya dengan regulasi glukosa bisa sangat kompleks. Apnea tidur obstruktif dan diabetes dapat memengaruhi fungsi pembuluh darah melalui jalur yang berbeda, sehingga mengobati apnea tidur obstruktif dapat meningkatkan hasil yang berhubungan dengan pembuluh darah pada pasien diabetes. Target terapi standar untuk diabetes, seperti hiperkolesterolemia, tekanan darah dan kontrol glikemik, telah dieksploitasi dengan baik, sehingga menunjukkan bahwa target baru juga diperlukan untuk pengobatan diabetes. Saat ini, berbagai penelitian sedang mengevaluasi efektivitas ventilasi tekanan saluran napas positif berkelanjutan pada pasien diabetes.
Pasien yang menunjukkan gejala akan mendapatkan manfaat dari ventilasi tekanan saluran napas positif yang berkelanjutan. Pasien yang kurang patuh tidak akan mendapatkan manfaat yang signifikan. Uji coba terkontrol secara acak terhadap ventilasi tekanan saluran napas positif kontinu sulit dilakukan karena masalah etika dan prosedur, tetapi dapat dilakukan studi tentang pilihan pengobatan (misalnya ventilasi tekanan saluran napas positif kontinu vs. peralatan oral). Namun, identifikasi populasi yang paling diuntungkan dari ventilasi tekanan saluran napas positif yang berkelanjutan (atau kombinasi pilihan pengobatan) perlu ditingkatkan untuk mendapatkan data yang pasti.
Kemajuan pengobatan
1. Ventilasi tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP)
Ventilasi tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP) melalui hidung adalah pengobatan pilihan untuk orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif dan pertama kali dilaporkan pada tahun 1981 sebagai cara yang efektif untuk mencegah kolapsnya saluran napas faring. Mekanisme ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus masih kontroversial dan mungkin melibatkan pemeliharaan tekanan transmural faring yang positif, sehingga memungkinkan tekanan intraluminal melebihi tekanan di sekitarnya.
Ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus juga dapat meningkatkan volume paru akhir ekspirasi dan menstabilkan saluran napas bagian atas dengan traksi. Tindakan pereda gejala dan perlindungan kardiovaskular yang mungkin dilakukan harus didiskusikan secara rinci dengan pasien sebelum melakukan perawatan dengan tekanan saluran napas positif yang terus menerus.
Ventilasi tekanan saluran napas positif yang berkelanjutan dapat bermanfaat bagi beberapa pasien, dengan tingkat kepatuhan sekitar 60-70%, serupa dengan pasien asma yang menggunakan terapi inhalasi, pasien epilepsi yang menggunakan obat antikejang, dan pasien diabetes yang mempertahankan kontrol glikemik yang baik. Efeknya terhadap gejala sisa neurokognitif dan kardiovaskular juga sangat hemat biaya.
Pasien dengan dengkuran parah, apnea tidur parah, dan rasa kantuk yang berlebihan di siang hari lebih mungkin untuk mematuhi pengobatan jangka panjang. Pengobatan jangka pendek dan manfaat awal yang dapat diamati merupakan prediktor terbaik untuk hasil jangka panjang, jadi yang terbaik adalah mengambil langkah-langkah untuk mengoptimalkan kepatuhan sebelum atau segera setelah inisiasi pengobatan. Penanganan pasien yang mengalami kesulitan untuk mengikuti ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus-menerus harus dipandu oleh hal-hal berikut.
Pertama, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dapat memperoleh manfaat dari terapi suportif yang intensif. Memberikan edukasi dan dukungan dapat meningkatkan kepatuhan pasien: membuat pasien sadar akan manfaat pengobatan dan membantu mereka memecahkan masalah dapat menimbulkan respons yang lebih positif dari mereka.
Kedua, beberapa pasien memiliki kondisi hidung yang membatasi toleransi mereka terhadap ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus melalui hidung. Dekongestan hidung, pemanasan, dan pelembab dapat bermanfaat bagi pasien tersebut. Dalam kasus yang jarang terjadi, operasi hidung juga dapat meningkatkan kepatuhan pasien.
Ketiga, meskipun uji coba secara acak belum menunjukkan jenis masker pernapasan mana yang lebih baik, beberapa pasien lebih memilih masker pernapasan penuh, sementara yang lain lebih memilih masker bantal hidung.
Keempat, beberapa pasien yang mengalami insomnia atau sering terbangun saat menggunakan ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus menerus dapat merespons hipnoterapi. Beberapa data mendukung pemberian dextrozopiclone pada pasien yang memulai ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus menerus. Pengalaman klinis kami menunjukkan bahwa tidur yang nyenyak (stabil, menghindari gangguan tidur) membantu meningkatkan kepatuhan pasien. Setelah pasien terbiasa dengan perangkat baru, tidak perlu melanjutkan hipnoterapi.
Selain itu, sedasi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan apnea tidur obstruktif.
Ada beberapa pilihan yang tersedia untuk pasien yang gagal merespons ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus-menerus. Sebagai contoh, ventilasi tekanan saluran napas positif dua tingkat, meskipun uji coba secara acak tidak menunjukkan manfaat yang lebih besar daripada ventilasi tekanan saluran napas positif kontinu, mungkin lebih disukai untuk beberapa pasien dengan gangguan pernapasan.
Ventilasi pelepas tekanan saluran napas juga dapat memperbaiki gejala gangguan pernapasan pada beberapa pasien, seperti C-Flex atau EPR, dan sebagian besar data menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara metode ini dengan ventilasi tekanan saluran napas positif kontinu standar.
Ventilasi tekanan saluran napas positif yang dapat diatur sendiri dapat digunakan untuk memvariasikan tekanan guna mempertahankan ventilasi yang stabil. Beberapa pasien yang memerlukan penggunaan tekanan eksternal yang berbeda (misalnya perubahan sesuai dengan posisi tubuh atau tahap tidur) dapat memperoleh manfaat dari hal ini dengan mengurangi tekanan eksternal pada waktu yang tepat. Sebagian besar uji coba acak juga menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap ventilasi autoregulasi juga tidak meningkat secara signifikan dibandingkan dengan ventilasi tekanan saluran napas positif kontinu standar, dan bahkan beberapa data menunjukkan hasil yang lebih buruk pada ventilasi tekanan saluran napas positif autoregulasi, yang dapat menyebabkan ketidakstabilan gairah dan hemodinamik akibat perubahan tekanan intratoraks.
Oleh karena itu, dukungan bukti untuk penggunaan teknik baru untuk meningkatkan kepatuhan pasien tidak kuat, tetapi manfaat klinis kadang-kadang muncul.
2. Peralatan dan pembedahan mulut
Perawatan alternatif untuk orang yang mengalami kegagalan ventilasi tekanan saluran napas positif meliputi: peralatan oral, pembedahan saluran napas bagian atas, terapi pemosisian, dan tindakan konservatif lainnya. Peralatan mulut yang berbeda bekerja dengan cara yang berbeda, tetapi mekanisme umumnya terletak pada pemberian tekanan pada rahang untuk mencegah lidah jatuh. Untuk beberapa pasien, terutama mereka yang mengalami apnea tidur obstruktif ringan hingga sedang, peralatan oral merupakan pilihan terbaik untuk ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus.
Namun, keampuhan alat oral tidak pasti dan hanya ada sedikit data mengenai hasil dari ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus. Alat ini juga memerlukan beberapa kali kunjungan ke dokter gigi untuk penyesuaian secara bertahap dan hasilnya baru dapat dinilai setelah 6-9 bulan. Meskipun biaya perangkat dan kunjungan berulang bisa mahal, metode ini mungkin hemat biaya jika berhasil mengobati apnea tidur obstruktif.
Beberapa prosedur langit-langit lunak yang sederhana (koreksi tidur, uvulopalatofaringoplasti dengan bantuan laser, dll.) juga dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif, tetapi kurang efektif dalam memperbaiki gejala. Kurang dari 50% pasien mengalami peningkatan yang signifikan pada indeks hipoventilasi apnea setelah uvulopalatofaringoplasti, sehingga banyak dokter yang tidak merekomendasikan prosedur ini.
Namun, beberapa peneliti telah merekomendasikan pembedahan karena menghindari masalah kepatuhan pasien. Perawatan bedah yang lebih kompleks, seperti kemajuan mandibula rahang atas – mungkin lebih efektif daripada bedah sederhana, tetapi banyak pasien dengan apnea tidur obstruktif lebih memilih untuk menghindari pembedahan besar.
Trakeotomi dapat menghilangkan apnea tidur obstruktif, tetapi secara signifikan mengurangi kualitas hidup. Hanya ada sedikit penelitian yang tersedia untuk memprediksi pasien mana yang akan mendapat manfaat dari prosedur tertentu. Meskipun beberapa penelitian yang relevan sedang dilakukan, data definitif masih belum tersedia. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan pilihan pengobatan terbaik untuk apnea tidur obstruktif.
3. Perawatan konservatif
Pasien dapat memperoleh manfaat dari perawatan konservatif. Sebagai contoh, obat penenang, termasuk zat-zat seperti alkohol yang dapat memperparah gejala, harus dihindari; tidur 7-8 jam di malam hari dapat mengurangi rasa kantuk; dan menghindari posisi terlentang juga dapat membantu memperbaiki apnea yang disebabkan oleh posisi tidur.
Hasil klinis dari terapi posisi tidur di rumah tidak konsisten karena sulit untuk dipantau. Terapi postur tidur juga dapat digunakan sebagai tambahan yang dikombinasikan dengan metode lain jika pasien tidak memberikan respon yang baik terhadap peralatan oral atau perawatan bedah.
Penurunan berat badan melalui diet dan olahraga juga dapat membantu meredakan gejala. Sangat sedikit pasien yang mencapai penurunan berat badan yang berkelanjutan dari waktu ke waktu, sehingga edukasi dan dukungan pasien dapat membantu.
Terdapat data mengenai kenaikan berat badan setelah ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus, sehingga kebutuhan akan kontrol diet dan olahraga harus ditekankan pada semua pasien. Data epidemiologi menunjukkan bahwa olahraga memiliki manfaat selain penurunan berat badan untuk pasien dengan apnea tidur obstruktif, tetapi mekanisme perbaikannya belum jelas. Demikian pula, latihan neuromuskuler dapat bermanfaat bagi beberapa pasien, tetapi mekanismenya tidak jelas.
Bahkan dengan ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus, beberapa pasien masih menderita kantuk, yang mungkin terkait dengan konsekuensi apnea yang tidak dapat dipulihkan. Upaya harus dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan dan manajemen tidur pada kelompok pasien ini. Hasil uji coba acak menunjukkan bahwa stimulan seperti modafinil memiliki efek perbaikan pada sisa rasa kantuk pada pasien yang menggunakan ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus menerus. Oleh karena itu, penting untuk mengedukasi pasien bahwa stimulan dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan rasa kantuk, tetapi tidak untuk pengobatan apnea, dan bahwa kepatuhan terhadap ventilasi tekanan saluran napas positif secara terus menerus sangat diperlukan.
Apnea sentral, juga dikenal sebagai apnea kompleks, terjadi pada sekitar 10% pasien yang dirawat dengan ventilasi tekanan saluran napas positif terus menerus sebagai terapi awal. Mekanisme untuk hal ini tidak diketahui. Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan apnea sentral ini dapat sembuh sendiri dengan ventilasi tekanan saluran napas positif yang terus menerus.
Meski begitu, beberapa peneliti menganjurkan penggunaan perangkat baru, seperti ventilasi servo adaptif, untuk mengobati apnea jenis ini. Jika gejala pasien sembuh secara spontan dari waktu ke waktu, mungkin tidak masuk akal untuk menggunakan perangkat baru yang mahal. Sebaliknya, jika pengalaman pertama pasien dengan ventilasi tekanan saluran napas positif terus menerus tidak menyenangkan (apnea sentral cenderung kambuh), kepatuhan terhadap pengobatan jangka panjang berikutnya mungkin buruk. Oleh karena itu, intervensi dini pada pasien dengan apnea sentral dapat meningkatkan kepatuhan jangka panjang mereka terhadap ventilasi tekanan saluran napas positif yang berkelanjutan.
Pencegahan
Pasien dapat memperoleh manfaat dengan menghindari faktor risiko apnea tidur obstruktif, menurunkan berat badan (pengaturan pola makan dan olahraga), berhenti merokok, tidak minum alkohol dan menghindari beberapa obat pelemas otot lainnya.
Uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa penurunan berat badan sebesar 10 kg dapat mengurangi indeks hipoventilasi apnea sekitar 5 kejadian/jam, dan 63% pasien dengan penyakit ringan mengalami perbaikan, sementara hanya 13% pasien dengan apnea tidur obstruktif berat yang mengalami perbaikan.
Meskipun bedah bariatrik sangat efektif dalam mengurangi berat badan, namun tidak serta merta menghilangkan apnea dalam jangka panjang. Penelitian telah menunjukkan bahwa gejala apnea tidur obstruktif dapat bertahan atau kambuh setelah penurunan berat badan melalui pembedahan atau tanpa pembedahan.
Pandangan
Perawatan di masa depan untuk apnea tidur obstruktif dapat bervariasi, tergantung pada penyebab penyakitnya, karena penyebabnya berbeda-beda pada setiap pasien.
Untuk pasien dengan ambang batas terjaga yang rendah, obat penenang atau obat hipnotis dapat digunakan. Untuk pasien dengan kontrol ventilasi yang tidak stabil, oksigen atau acetazolamide dapat memperbaiki gejala-gejala mereka. Untuk pasien dengan kelainan anatomi pada tingkat langit-langit faring, operasi epiglotis dapat membantu. Dan bagi mereka yang mengalami disfungsi otot saluran napas bagian atas, stimulasi saraf sublingual, latihan otot atau meningkatkan keluaran saraf sublingual mungkin efektif.
Apnea tidur obstruktif adalah gangguan multifaktorial dan oleh karena itu diperlukan kombinasi pengobatan. Pilihan pengobatan baru harus diarahkan pada penelitian lebih lanjut tentang mekanisme penyakit. Tujuan utamanya adalah mengembangkan obat baru yang dapat digunakan untuk mencegah timbulnya apnea, meringankan gejalanya, dan mengurangi konsekuensi klinisnya.