[Abstrak] Tujuan Untuk mengevaluasi efek klinis dari insisi awal dan fiksasi internal dengan sekrup Herbert dalam pengobatan dislokasi perilunate tulang navicular. Metode Delapan kasus dirawat dengan insisi awal dan fiksasi internal sekrup Herbert untuk dislokasi periprostetik segar dari tulang navicular. Hasil skor pergelangan tangan Cooney sangat baik pada 3 kasus, baik pada 2 kasus, sedang pada 2 kasus dan buruk pada 1 kasus, dengan skor rata-rata 76. Skor DASH adalah 27. Tulang navicular sembuh total pada X-ray dan sumbu pergelangan tangan pulih dengan baik. Kesimpulan Reduksi insisional awal Fiksasi internal sekrup Herbert dapat mencapai reposisi anatomi tulang navicular, pemulihan sumbu sendi pergelangan tangan, dan pemulihan fungsional yang lebih baik setelah operasi, dan merupakan metode yang lebih baik untuk mengobati dislokasi perilunar segar melalui tulang navicular.
[Kata kunci] Fraktur; fiksasi fraktur, internal; dislokasi; tulang navicular
Di masa lalu, sebagian besar dislokasi perilunar segar diobati dengan reduksi tertutup dan fiksasi eksternal dengan sandaran plester tubular, tetapi ada kerugian seperti waktu fiksasi eksternal yang lama dan persentase non-penyembuhan tulang navicular yang tinggi, yang secara serius mempengaruhi pemulihan fungsional pergelangan tangan. sendi [1]. Hasilnya dilaporkan di bawah ini.
Data dan metode
I. Informasi umum: Semua 8 kasus dalam kelompok ini berjenis kelamin laki-laki; usia rata-rata adalah 30 tahun (24-41 tahun). Ada satu kasus sisi kiri dan tujuh kasus sisi kanan, dengan sisi kanan menjadi tangan dominan dalam delapan kasus. Waktu rata-rata antara cedera dan pembedahan adalah 7 hari (3-15 hari), dengan 3 kasus dalam waktu 1 minggu, 3 kasus antara 1-2 minggu, dan 2 kasus antara 2-3 minggu. 1 dari 8 kasus memiliki kombinasi kerusakan saraf median, 1 fraktur styloid radial, 1 fraktur styloid ulnar, dan 1 fraktur panggul. Penyebab cedera adalah ekstensi dorsal pergelangan tangan pada 7 kasus dan pukulan langsung dengan benda berat pada 1 kasus. Fraktur tulang navicular diperbaiki dengan sekrup Herbert dan dalam tiga kasus dilakukan cangkok tulang iliaka intraoperatif.
Setelah pleksus brakialis atau anestesi umum mulai berlaku, sayatan berbentuk “s” dibuat di sepanjang sisi dorsal pergelangan tangan ke arah tendon ekstensor ibu jari, dan selubung tendon ekstensor ketiga dibuka lapis demi lapis. Sayatan berbentuk “V” dibuat antara ligamen deltoid radial dorsal dan ligamen interkarpal sesuai dengan metode Bishop untuk membuat flap kapsul dengan aspek radial pergelangan tangan. Kapsul karpal dorsal diangkat untuk memperlihatkan tulang navicular, lunate dan deltoid. Untuk pendekatan palmar, insisi longitudinal 4M dibuat di sepanjang sisi radial tendon fleksor karpal palmar ke tuberositas navicular, yang kemudian disimpangkan 45º ke sisi radial untuk memperlihatkan tuberositas navicular. Sendi antara tulang navicular dan trokanter mayor dibuka untuk memperlihatkan ligamen antara tulang navicular radial, tingkat cedera diamati dan sendi ditutup langsung dengan jahitan 4-0 yang dapat diserap.
Bersihkan sendi dari akumulasi darah, periksa perpindahan fraktur navicular dan kerusakan pada ligamen interkalaris dan ligamen lunotriquetral, reposisi di bawah penglihatan langsung dan bor pin Kirschner sejajar dengan tulang bulan dari kapitulum untuk memperbaiki posisi kapitulum dan tulang bulan, atau bor pin Kirschner lain secara perkutan dari jari-jari ke tulang bulan untuk mempertahankan posisi stabil antara tulang radial dan bulan. Setelah tulang bulan dan tulang segitiga direposisi, dua pin Kirschner dibor secara paralel transdermal dari tulang segitiga ke arah tulang bulan untuk menstabilkan posisi antara tulang segitiga dan tulang bulan dan untuk mencegah pemisahannya; jika ligamen interoseus navicular lunar terluka, tulang navicular diperbaiki dengan pin Kirschner dan disatukan dengan jahitan 4-0 yang dapat diserap.
Jika fraktur navicular direposisi secara anatomis di bawah penglihatan langsung, cangkok tulang iliaka dimasukkan dalam kasus fraktur navicular kominutif, dan pin pemandu berdiameter 0,8-1,0 mm dimasukkan di sepanjang sumbu panjang tulang navicular. Posisi pin diperiksa di bawah fluoroskopi. Pin pemandu harus diposisikan secara terpusat pada tulang navicular dengan ujungnya tepat di bawah korteks tulang proksimal. Panjang sekrup ditentukan dengan mengukur panjang pin pemandu yang dimasukkan ke dalam tulang navicular (panjang sekrup = panjang pin 2L), pengeboran, penyadapan, dan pemasangan sekrup. Pin Kirschner ditarik dan posisi sekrup, tulang navicular, lunate, dan segitiga diperiksa secara fluoroskopik dalam berbagai posisi.
Satu radial styloid direseksi dan satu fraktur ulnar styloid difiksasi secara internal dengan pin Kirschner reposisi insisional.
Setelah operasi, lengan bawah dipasang dalam penyangga plester dan sendi pergelangan tangan ditempatkan dalam posisi ekstensi dorsal 15°. 3 minggu kemudian, penyangga plester dilepas, dan pin Clinique yang memperbaiki tulang radius dan tulang lunar dilepas untuk latihan fungsional. 8 minggu kemudian, pin Clinique yang tersisa dilepas.
III. Metode tindak lanjut: Evaluasi fungsional objektif dari tangan termasuk mobilitas pergelangan tangan, kekuatan genggaman tangan, dan derajat nyeri pergelangan tangan setelah beraktivitas. mobilitas pergelangan tangan termasuk fleksi dan ekstensi pergelangan tangan, dan gerakan deviasi radial ulnar. Kekuatan genggaman kedua tangan diukur dengan alat kekuatan genggaman Jamar. Nyeri diukur dengan menggunakan skala analog visual (VAS). Fungsi pergelangan tangan total dinilai dengan menggunakan skala Cooney.
Pada tindak lanjut, radiografi pergelangan tangan frontal dan lateral diambil untuk mengamati penyembuhan navicular dan untuk mengukur sudut lunar radial dan navicular serta jarak lunotriquetral.
Kuesioner fungsional yang diturunkan dari pasien & malu; skala peringkat fungsional ekstremitas atas juga digunakan dalam penelitian ini untuk evaluasi diri pasien tentang tingkat keterbatasan fungsi pergelangan tangan pra operasi dan pasca operasi, dengan nilai DASH 0 menunjukkan fungsi yang sepenuhnya normal dan 100 menunjukkan tidak ada fungsi sama sekali.
IV. Perlakuan statistik: Data kelompok ini diolah secara statistik dan dinyatakan sebagai X ± s.
Hasil
Delapan pasien menjalani pemeriksaan lanjutan rata-rata 14 bulan (7-35 bulan) setelah pembedahan. Dua pasien mengalami infeksi pasca operasi pada kulit penetrasi jarum keratoplasti, yang disembuhkan dengan aplikasi antibiotik. satu kasus mengalami pemulihan penuh sensasi jari pada sindrom terowongan karpal saraf median pra operasi.
Nilai nyeri pergelangan tangan adalah 15,4 ± 5,7 setelah menahan beban dan 9,5 ± 2,2 saat istirahat. fleksi pergelangan tangan dan mobilitas ekstensi adalah 76º ± 14º, 60% dari mobilitas kontralateral; deviasi radial ulnar adalah 50º ± 12º, 70% dari kontralateral. Kekuatan genggaman pada sisi yang terkena dampak adalah 27±8K, yaitu 70% dari sisi kontralateral.
Skor Cooney sangat baik pada 3 kasus, baik pada 2 kasus, sedang pada 2 kasus dan buruk pada 1 kasus, dengan skor rata-rata 76±11. Nilai DASH adalah 27±10.
Pemeriksaan radiografi menunjukkan bahwa semua 8 fraktur navicular sembuh tanpa arthritis traumatis dan tidak ada osteonekrosis lunar. Sudut bulan navicular adalah (54 ± 9) º, sudut bulan radial adalah (9 ± 3) º dan jarak segitiga bulan adalah (1,9 ± 0,5) mm.
Diskusi
Dislokasi peri-lunate segar dari tulang navicular adalah cedera berenergi tinggi yang sangat mempengaruhi pemulihan fungsi pergelangan tangan dan dapat menyebabkan artritis pergelangan tangan traumatis, gerakan pergelangan tangan yang berkurang, ruptur tendon ekstensor dan sindrom terowongan karpal kronis. Prasyarat untuk pemulihan fungsi pergelangan tangan adalah penyembuhan anatomi tulang navicular dan normalisasi sumbu pergelangan tangan. Di masa lalu, pengobatan dislokasi periprostetik melalui tulang navicular sebagian besar menggunakan fiksasi eksternal dengan penjepit plester pengganti tertutup, tetapi fiksasi eksternal dengan penjepit plester sulit untuk mencapai reposisi anatomi tulang navicular, dan juga sulit untuk sepenuhnya mengembalikan sumbu sendi pergelangan tangan, dan tingkat non-penyembuhan tulang navicular tinggi. Fiksasi internal tulang navicular dengan sekrup kompresi memungkinkan reposisi anatomi tulang navicular di bawah penglihatan langsung, serta reposisi anatomi tulang bulan, tulang segitiga dan posisi antara tengkorak dan tulang bulan, menciptakan kondisi untuk pemulihan fungsional pasca operasi.
Ada sejumlah pendekatan untuk dislokasi peri-lunate melalui tulang navicular, termasuk pendekatan palmar, pendekatan dorsal dan pendekatan gabungan palmar-dorsal. Pendekatan dorsal memiliki keuntungan yang jelas dalam mengekspos tulang navicular, lunar dan segitiga serta ligamen interkalar dan segitiga yang penting, sedangkan pendekatan palmar hanya mengekspos ligamen palmar tetapi tidak ligamen interkalar dan segitiga.
Di masa lalu, sebagian besar dislokasi melalui dislokasi perilunar difokuskan pada reposisi dan penyembuhan tulang navicular. Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian mendalam tentang anatomi dan biomekanik sendi pergelangan tangan telah mengungkapkan bahwa ligamen interkalaris, ligamen lunotriquetral dan ligamen navicular radial memainkan peran penting dalam menjaga stabilitas dan memulihkan fungsi sendi pergelangan tangan. Reposisi anatomi tulang navicular sama pentingnya dengan pemulihan sumbu pergelangan tangan yang normal dalam penanganan dislokasi trans-lunar. Ligamen intrinsik pergelangan tangan berukuran kecil dan penjahitan langsung kadang-kadang sulit dilakukan. Beberapa ahli telah melaporkan bahwa jangkar tulang digunakan untuk memperbaiki cedera pada ligamen intrinsik sendi pergelangan tangan dengan tindak lanjut klinis yang baik. Kami telah menggunakan fiksasi internal tulang deltoid dan lunate dengan pin Creutzfeldt-Jakob selama 8 minggu setelah reposisi anatomi, dan telah menemukan bahwa sumbu sendi pergelangan tangan dapat dikembalikan ke normal pada tindak lanjut klinis. Selain itu, kami juga menemukan secara intraoperatif bahwa dislokasi perilunar tidak hanya terkait dengan cedera pada ligamen segitiga bulan, tetapi juga cedera pada ligamen intrinsik pergelangan tangan lainnya. Herzberg dan Forissier melaporkan dua kasus dislokasi perilunar transversal dengan cedera bersamaan pada ligamen interlunar dan pelebaran jarak navicular dan lunar pada saat tindak lanjut.
Hildebrand [8] melaporkan manifestasi artritis karpal yang signifikan setelah dislokasi perilunate, dengan 9 dari 18 kasus menunjukkan artritis karpal. Namun demikian, tidak ditemukan pembentukan osteoartritis pada tindak lanjut dalam penelitian ini, yang mungkin terkait dengan periode pengamatan pascaoperasi yang singkat pada kelompok ini.
Durasi fiksasi eksternal pasca operasi untuk dislokasi perilunate berkaitan erat dengan pemulihan fungsional pasca operasi, dan perbedaan yang signifikan dalam pemulihan fungsional sendi pergelangan tangan antara 4 minggu fiksasi eksternal pasca operasi dan 5 minggu fiksasi eksternal dilaporkan. Changqing dkk. melaporkan 4 minggu fiksasi eksternal pasca operasi dan Knoll dkk. melaporkan 6-8 minggu fiksasi eksternal pasca operasi dengan istirahat plester. Karena kami menggunakan sekrup kompresi untuk memperbaiki tulang navicular, yang memungkinkan pergerakan awal, durasi fiksasi eksternal dalam kelompok kami adalah 3 minggu. Setelah 3 minggu, pin kerf pada tulang radial dan lunar dilepas dan pergerakan sendi pergelangan tangan radial dimulai, sedangkan sendi lainnya tetap terpasang dengan pin kerf.
Hildebrand dkk. melaporkan 22 kasus dislokasi perilunate trans navicular, 37 bulan setelah fiksasi internal dengan sekrup reposisi insisional, dengan fleksi pergelangan tangan dan mobilitas ekstensi dan kekuatan pergelangan tangan masing-masing mencapai 57% dan 73% dari sisi kontralateral. Herzberg dan Forissier melaporkan 14 pasien dengan dislokasi perilunate trans navicular dengan skor pergelangan tangan Mayo 79 poin dan fleksi dan mobilitas ekstensi masing-masing 54 º dan 59 º. Sotereanos dkk. melaporkan bahwa aktivitas fleksi-ekstensi dipulihkan menjadi 70% kontralateral dan kekuatan menjadi 77% kontralateral. Hasil tindak lanjut kami tidak berbeda dari yang dilaporkan oleh para penulis ini. Dalam penelitian ini, selain penilaian medis fungsi pergelangan tangan, skala penilaian fungsional yang diturunkan dari pasien digunakan untuk menilai pemulihan fungsional secara lengkap dan akurat, yang menunjukkan bahwa setelah sayatan dan fiksasi internal dengan sekrup, sendi pergelangan tangan dapat memulihkan fungsi yang lebih baik.
Kesimpulannya, insisi awal dan fiksasi internal dengan sekrup Herbert dapat mencapai reposisi anatomi dan penyembuhan tulang navicular, pemulihan sumbu sendi pergelangan tangan dan dengan demikian pemulihan fungsi pergelangan tangan yang lebih baik.