I. Endokrin reproduksi pada masa remaja
Dari sudut pandang fisiologis, status endokrin pada masa remaja terutama dimanifestasikan sebagai berikut.
(1) Fungsi aksis gonad hipotalamus-hipofisis-ovarium tidak sempurna selama masa pubertas, dan efek umpan balik positif dari hipotalamus dan kelenjar pituitari pada estrogen rusak, sehingga siklusnya sebagian besar anovulasi 1-3 tahun setelah menarche. Cao Xiaoju, Departemen Pengobatan Tradisional Tiongkok, Rumah Sakit
(2) Peningkatan sintesis androgen oleh kelenjar adrenal dan ovarium, mengakibatkan hiperandrogenemia fisiologis, jerawat dan pertumbuhan rambut kemaluan dan ketiak.
(3) Penurunan sensitivitas insulin jaringan tubuh selama perkembangan pubertas, mengakibatkan resistensi insulin fisiologis dan hiperinsulinemia.
(4) Ovarium folikel multipel sering terlihat pada ultrasonografi pada remaja putri normal, dengan penurunan bertahap pada folikel kecil saat ovulasi terbentuk dan disempurnakan.
(5) Frekuensi dan amplitudo sekresi denyut nadi hormon pelepas gonadotropin meningkat selama masa pubertas, sekresi LH meningkat, dan perbedaan bangun-tidur menghilang, menghasilkan perubahan rasio LH / FSH dari <1 menjadi> 1.
Kedua, diferensiasi PCOS pubertas dan perubahan fisiologis pubertas
PCOS remaja perlu dibedakan dari hiperplasia adrenokortikal kongenital, sindrom Cushing, dan tumor yang mensekresi androgen dan penyakit lainnya. Penting untuk dicatat bahwa ada banyak kesamaan dalam manifestasi klinis perubahan fisiologis pubertas normal dan PCOS pubertas, dan bagaimana membedakan antara keduanya penting untuk diagnosis dini dan pengobatan pasien dengan PCOS pubertas. Telah disarankan bahwa skrining dini untuk PCOS diperlukan untuk remaja perempuan dengan kondisi berikut ini.
(1) Hirsutisme atau jerawat dengan menstruasi yang tidak teratur atau obesitas.
(2) Jerawat parah yang memerlukan pengobatan pada awal masa remaja atau yang gagal menanggapi pengobatan dengan metode konvensional.
(3) Kegagalan untuk membentuk siklus menstruasi normal 2 tahun setelah menarche.
(4) Penambahan berat badan yang berlebihan selama masa remaja dengan acanthosis nigricans, dan / atau riwayat keluarga sindrom metabolik atau diabetes mellitus tipe 2.
Ketiga, teori-teori yang berkaitan dengan patogenesis PCOS remaja
PCOS mungkin merupakan kelanjutan dan perluasan masa remaja dan dapat berkembang karena inisiasi abnormal dan hiperdevelopment masa remaja, yang dapat disebut fenomena “hiperpubertal” atau “hiperpubertal”, penyebab utamanya adalah resistensi insulin fisiologis remaja berkembang menjadi resistensi insulin patologis karena beberapa alasan dan / atau bertahan hingga dewasa, menjadi penghubung utama dalam patogenesis PCOS. Insulin adalah salah satu hormon yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan selama masa pubertas. Penurunan sensitivitas insulin jaringan tubuh selama masa pubertas dan munculnya resistensi insulin fisiologis terutama mempengaruhi metabolisme glukosa jaringan perifer, menyebabkan peningkatan kompensasi sekresi insulin dan hiperinsulinemia. Resistensi insulin fisiologis pada masa remaja diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan tubuh yang normal. Ketika ada beberapa alasan untuk peningkatan kadar insulin yang berlebihan pada masa pubertas, peningkatan kadar androgen dan IGF-1 yang berlebihan dan peningkatan respons ovarium terhadap gonadotropin menyebabkan disregulasi sistem insulin/IGF-1, sehingga resistensi insulin tetap ada dan menjadi keadaan patologis, yang selain mempengaruhi metabolisme glukosa jaringan perifer, juga membuat otot rangka dan jaringan adiposa kurang sensitif terhadap insulin, dan dapat menyebabkan PCO.
2 Teori genetik
Manifestasi klinis dan gejala PCOS sangat heterogen dan berubah dari waktu ke waktu; patofisiologinya juga menunjukkan bahwa PCOS bersifat multifaktorial dan multi-kausal, dan heterogenitas manifestasi klinis PCO mungkin disebabkan oleh mekanisme genetik yang berbeda.
3. Teori asal usul janin
Barker yang diusulkan pada akhir tahun 1980-an. Hipotesis ini menunjukkan bahwa respons janin terhadap malnutrisi intrauterin menyebabkan regulasi adaptif metabolisme dan arsitektur organnya sendiri, dan jika malnutrisi tidak dikoreksi tepat waktu, regulasi adaptif ini akan menyebabkan perubahan permanen dalam pola metabolisme jaringan dan organ tubuh, termasuk pembuluh darah, pankreas, hati, dan paru-paru, yang akan berevolusi menjadi penyakit onset dewasa. Perubahan “terprogram” yang panjang ini dapat diperkuat oleh banyak faktor lingkungan yang diperoleh yang meningkatkan dan mempercepat perkembangan penyakit dewasa. Malnutrisi intrauterin dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan janin dan berat badan lahir rendah, dan mempengaruhi lingkungan metabolik dan hormonal janin untuk memastikan kelangsungan hidup, dan perubahan adaptif ini dapat berlanjut setelah lahir dan menyebabkan sekresi insulin yang lebih besar untuk penambahan berat badan yang lebih besar untuk mengejar pertumbuhan.
IV. Gambaran klinis PCOS remaja
Karena kesamaan antara perubahan fisiologis selama masa pubertas dan aspek patofisiologis PCOS remaja, memahami fitur klinis pasien PCOS remaja dapat membantu membedakan remaja perempuan normal dari mereka yang menderita PCOS remaja.
1 . Pola menstruasi: remaja perempuan normal akan mengalami menstruasi ovulasi teratur 2 tahun setelah menarche, 12% anak perempuan akan mengalami menstruasi sporadis pada usia 18 tahun, 5l% menstruasi sporadis tidak dapat dibalik yang mengarah ke PCOS, kegigihan kelainan menstruasi ini terutama terkait dengan penambahan berat badan yang berlebihan, peningkatan LH dan androgen, dll. Studi domestik menemukan bahwa hanya 23,1% dari kontrol pubertas normal yang memiliki kelainan menstruasi, dan semuanya bersifat sporadis, sedangkan kejadian kelainan menstruasi pada 58 kasus pasien PCOS pubertas meningkat secara signifikan menjadi 87,9%, selain 55,2% untuk menstruasi sporadis, ada 20,7% amenore dan 12. 1% kelainan menstruasi, dari usia pasien PCOS pubertas, dari usia pasien PCOS pubertas, ada 20,7% amenore dan 12. 1% gangguan menstruasi, dari pengelompokan usia PCOS pubertas, kelainan menstruasi pada kelompok pubertas tengah dan akhir Pada kelompok usia PCOS remaja, kelainan menstruasi pada kelompok remaja pertengahan dan remaja akhir terutama menstruasi sporadis, terhitung lebih dari 40%, dan amenore menyumbang sekitar 20%.
2. berbulu, jerawat: wanita remaja normal menunjukkan tanda-tanda seperti berbulu, jerawat, dll., Hanya 3,8% berbulu, tidak sejelas pasien PCOS, dan dengan transisi ke masa dewasa, tanda-tandanya berangsur-angsur berkurang, jerawat terutama tersebar di wajah, rambut terutama didistribusikan di rambut kemaluan, rambut aksila dan bagian lainnya. Hiperandrogenemia pada pasien PCOS remaja tidak hilang seiring dengan transisi dari masa pubertas ke masa dewasa. Disarankan bahwa kita harus memberikan perhatian yang tinggi pada remaja perempuan dengan hirsutisme dan gangguan menstruasi selama masa pubertas dan, jika perlu, melakukan pemeriksaan rinci dan komprehensif untuk menyingkirkan PCOS pubertas.
3. Obesitas: juga merupakan manifestasi klinis PCOS yang umum, dan seringkali obesitas pria (lingkar pinggang/pinggul > 10,85). kejadian obesitas pada pasien dengan PCOS adalah sekitar 50%, sebagian besar pada masa remaja. Obesitas lebih parah pada pasien PCOS dengan kelebihan androgen dan resistensi insulin.
Perbedaan antara ovarium folikel dan ovarium polikistik pada remaja perempuan normal adalah bahwa yang pertama memiliki 6-10 folikel, berdiameter 4-10 mm, ekogenisitas stroma ovarium normal, dan volume total yang lebih kecil. Pada pasien PCOS remaja, beberapa folikel ovarium (lebih dari 10 folikel secara sepihak) dengan peningkatan ekogenisitas interstitial dan peningkatan volume (> 10m1) terlihat pada USG. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan volume ovarium sebagai ciri PCOS remaja dapat dibedakan dengan baik antara PCOS remaja dan ovarium normal. Spesifisitas dan sensitivitas diagnosis PCOS pubertas dengan jumlah folikel ≥11 dalam satu ovarium adalah >85%. Kombinasi volume ovarium dan jumlah folikel untuk mendiagnosis PCOS pubertas memiliki spesifisitas yang lebih tinggi (96,2%), tetapi sensitivitasnya lebih rendah (77,3%).
5. Resistensi insulin dan toleransi glukosa abnormal: Pasien PCOS remaja tidak hanya memiliki resistensi insulin, tetapi kebanyakan dari mereka juga memiliki toleransi glukosa yang abnormal, dan Lu Xiang dkk. melaporkan bahwa kejadian toleransi glukosa yang rendah pada PCOS remaja adalah 24,1%, dan setinggi 40% pada kelompok resistensi insulin. Prevalensi resistensi insulin pada PCOS remaja adalah 33,5% pada pasien rawat jalan endokrin Rumah Sakit Obstetri dan Ginekologi Universitas Fudan, dan tingkat IR diperburuk oleh obesitas. Di rumah sakit kedua Universitas Sun Yat-sen, kejadian resistensi insulin pada pasien PCOS dengan onset remaja adalah 25,5%, dan kejadian resistensi insulin pada pasien obesitas (BMI ≥ 24 kg / m) lebih tinggi daripada pasien non-obesitas, dan ada perbedaan yang signifikan antara keduanya.
6. Indikator biokimia: juga terdapat perubahan yang signifikan dibandingkan dengan kontrol normal, seperti kadar hormon luteinizing (LH) dan rasio LH/FSH. Studi kami menunjukkan bahwa LH berkorelasi negatif dengan berat badan, obesitas dapat menghambat frekuensi denyut nadi GnRH hipotalamus atau responsif LH hipofisis, dan korelasi negatif antara LH dan BMI mungkin terkait dengan distribusi dan volume jaringan adiposa. Selain itu, kadar IH, LH / FSH lebih tinggi pada pasien PCOS yang obesitas daripada kontrol, menunjukkan bahwa kedua indikator ini mungkin merupakan faktor independen yang terkait dengan PCOS pada pasien PCOS Cina. Kadar LH, LH / FSH secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan tipe tubuh kurus daripada pada pasien yang kelebihan berat badan, dan kadar LH meningkat pada 76,27% pasien PCOS.
V. Diagnosis PCOS remaja
Tidak ada kriteria diagnostik yang diakui secara khusus untuk PCOS remaja, beberapa ahli telah mengusulkan kriteria yang disarankan berikut ini untuk diagnosis PCOS remaja, pada kenyataannya, berdasarkan kriteria diagnostik Rotterdam untuk memasukkan indikator kelainan metabolisme, untuk menyoroti pentingnya kelainan metabolisme dalam diagnosis dan pengobatan dini, para peneliti menyarankan bahwa PCOS remaja dapat didiagnosis ketika dua dari tiga item berikut ini hadir (1) dalam waktu 2 tahun menarche
(i) kegagalan untuk membentuk siklus menstruasi yang teratur dalam waktu 2 tahun setelah menarche dan perkembangan manifestasi klinis dari gangguan menstruasi seperti menstruasi yang sedikit atau amenorea.
Kadar androgen di atas batas atas nilai yang ditentukan secara fisiologis dan/atau dengan jerawat berulang yang cukup parah.
(3) Ovarium dengan perubahan morfologi yang memenuhi kriteria diagnostik Rotterdam, lagi-lagi dengan kelainan hiperandrogenik lainnya yang belum disingkirkan.
PCOS remaja: (1) USG transabdominal tidak akurat untuk mendeteksi ovarium; (2) fitur klinis lebih disukai; (3) USG panggul (USG transrektal) harus dipilih.
Diagnosis PCOS pada masa remaja seharusnya tidak persis mengikuti kriteria untuk orang dewasa. Telah diusulkan bahwa indikator terkait resistensi insulin harus dipertimbangkan untuk dimasukkan ke dalam kriteria diagnostik dan menjadi dasar penting untuk pengembangan rencana pengobatan.
Diagnosis PCOS remaja, seperti PCOS dewasa, adalah diagnosis pengecualian, dan harus diperhatikan untuk menyingkirkan penyakit terkait sebelum mempertimbangkan PCOS.
Keenam, tentang skrining
Mengingat karakteristik permulaan PCOS remaja, telah diusulkan bahwa remaja dengan menstruasi yang tidak teratur 2 hingga 3 tahun setelah menarche harus diskrining untuk PCOS jika mereka memiliki faktor risiko tinggi berikut ini.
(1) Riwayat keluarga (PCOS, pola kebotakan pria, diabetes, hipertensi, obesitas).
(2) Obesitas sebelum pubertas.
(3) Pertumbuhan janin yang terbatas, pertumbuhan yang cepat setelah lahir, atau berat lahir yang tinggi.
(4) Onset awal fungsi kortikal adrenal atau kemunculan awal rambut kemaluan.
(5) Awal menstruasi yang lebih awal.
(6) Kegemukan atau obesitas.
(7) Anovulasi yang persisten.
(8) Hiperandrogenemia.
(9) Sindrom metabolik.
(10) Hiperinsulinemia pada kondisi penyakit yang berbeda, termasuk cacat genetik reseptor insulin, cacat genetik gangguan nutrisi lipid bawaan, menerima terapi glukosa oral dosis tinggi karena penyakit akumulasi glikogen, dan menderita diabetes tipe 1.
VII. Konsep pengobatan PCOS remaja dan evaluasi obat terkait
Konsep pengobatan: Dengan pemahaman patogenesis PCOS dan penekanan pada deteksi kelainan endokrin dan metabolik, maka intervensi dini pada PCOS dianjurkan, dan pengobatannya bersifat individual untuk karakteristik endokrin dan periode penyakit yang berbeda, serta untuk kebutuhan pasien. Tujuan langsungnya adalah untuk mengatur siklus menstruasi, mengendalikan hirsutisme, jerawat dan berat badan, serta memperbaiki kelainan endokrin dan metabolik. Tujuan jangka panjang adalah pencegahan diabetes, hiperplasia endometrium, obesitas, penyakit jantung dan infertilitas.
Tindakan spesifik meliputi, antara lain
Modifikasi gaya hidup; termasuk modifikasi diet dan olahraga, pengurangan berat badan
Koreksi kelainan endokrin dan metabolik: baik pengobatan hiperandrogenemia maupun pengendalian gangguan metabolisme glukosa dan lipid, serta memperhatikan efek samping obat terhadap metabolisme dan perkembangan.
Pengobatan resistensi insulin.
Terapi promosi ovulasi.
Juga tidak mungkin untuk membedakan antara mereka yang mengalami menstruasi sporadis sebagai PCOS dan mereka yang pulih dengan sendirinya. Diagnosis PCOS tidak boleh dibuat dalam kasus menstruasi yang teratur dengan gejala PCOS yang dicurigai. Namun, tidak adanya diagnosis bukan berarti tidak adanya pengobatan.
Intervensi didasarkan pada tanda dan gejala klinis, yang, meskipun bukan PCOS, dapat memiliki konsekuensi kesehatan yang serius bagi remaja wanita.
Gangguan menstruasi – perdarahan uterus anovulasi
Kaohsiung – estetika tubuh
Obesitas – sindrom metabolik
Pasien dengan obesitas dan sindrom metabolik harus diobati terlepas dari diagnosis PCOS.
Jika obesitas dan resistensi insulin ada pada masa remaja, pengobatan dan koreksi masalah ini merupakan prioritas.
2. Obat-obatan
2.1. Kontrasepsi oral (OC).
OCs menghambat androgen yang berasal dari ovarium di samping beberapa mekanisme anti-androgenik, termasuk: penghambatan kelebihan produksi gonadotropin, penghambatan kelebihan produksi androgen yang berasal dari adrenal, penghambatan aksi IGF2, dan pengurangan aktivitas androgenik dengan meningkatkan konsentrasi SHBG dan persaingan untuk reseptor androgen pada organ target. Efektivitas OC dalam mengurangi testosteron, androstenedion, dan rasio LH / FSH setelah 3 siklus pemberian dosis dan meningkatkan hirsutisme dan jerawat setelah siklus 6 telah ditetapkan dengan baik.
Efek samping ringan, termasuk penambahan berat badan ringan karena retensi natrium, nyeri payudara dan perubahan suasana hati, dan efek samping yang serius seperti tromboemboli vena, jarang terjadi pada orang dewasa muda.
1) Marvelon, diproduksi oleh Oganon di Belanda, mengandung 0,030 mg EE dan 0,150 mg deprenyl, yang memiliki efek penghambatan yang lebih kuat pada LH, sehingga nilai LH / FSH menurun setelah pengobatan marvelon, memutus lingkaran setan antara LH dan hiperandrogenisme dan mengurangi produksi androgen ovarium, yang merupakan dasar pengobatan deprenyl untuk hiperandrogenemia.
(2) Yasmin, diproduksi oleh Schering di Jerman, mengandung Drospirenone 3mg dan EE 0,030mg, yang dapat memperbaiki gejala androgenik seperti jerawat, dermatitis seboroik, dll. OC yang mengandung Drospirenone dapat mengurangi kadar androgen, tetapi tidak berpengaruh pada penambahan berat badan.
(3) Daing 35: CPA2mg dan EE 0,035, cyproterone acetate (CPA) adalah turunan sintetis dari 17 hydroxyprogesterone, progestin kuat dengan efek anti-androgen yang menonjol. Ini dapat bersaing dengan T untuk reseptor, dan kompleks reseptor cyproterone-androgen yang dihasilkan juga dapat memasuki nukleus tanpa menghasilkan efek androgenik, sehingga menghalangi efek androgenik. Ini mengurangi aktivitas 5a-reduktase dan dengan demikian menghambat efek T dan DHT. Ini juga menginduksi aktivitas enzimatik di hati untuk meningkatkan pembersihan T. Ini menghambat sekresi gonadotropin karena itu sendiri merupakan progestin, sehingga mengurangi produksi T dan A oleh ovarium. Ini dapat digunakan untuk 4-6 siklus setelah tinggi badan sebagian besar telah ditentukan.
2.2. Obat yang menghambat efek androgenik.
Ini termasuk cyproterone, flutamide, dan androstadienone, serta inhibitor 5-monoreductase seperti finasteride.
Flutamide adalah obat anti-androgenik murni, terutama bekerja pada reseptor androgen, 250 mg per hari, sendiri atau dalam kombinasi dengan OC, dapat digunakan secara signifikan.
atau dalam kombinasi dengan OC dapat secara signifikan memperbaiki hirsutisme dan jerawat pada pasien dengan PCOS.
Dalam beberapa tahun terakhir, sensitizers insulin telah semakin banyak digunakan karena efek terapeutik endokrin dan metaboliknya pada pasien PCOS.
Dalam beberapa tahun terakhir, karena sensitizer insulin dapat memiliki efek terapi endokrin dan metabolik pada pasien PCOS, mereka semakin banyak digunakan, terutama metformin dan thiazolidinediones seperti rosiglitazone. Dalam beberapa tahun terakhir, metformin juga telah digunakan pada PCOS remaja, dan meskipun lebih jarang dilaporkan dan dengan tindak lanjut yang lebih pendek, semua data yang tersedia menunjukkan bahwa metformin memperbaiki siklus menstruasi, mengembalikan pelebaran, dan mengurangi massa tubuh pada remaja perempuan dengan diet rendah kalori. Pengobatan metformin dapat ditoleransi dengan baik, dengan ketidaknyamanan gastrointestinal dan diare yang terjadi hanya pada sebagian kecil pasien, dan gejala-gejala ini biasanya dapat sembuh sendiri dan dapat hilang dengan pengurangan dosis secara bertahap.
Pertanyaan apakah akan menggunakan obat lebih awal pada populasi yang berisiko tinggi untuk PCOS (massa kelahiran rendah dan pubertas dini) juga telah diselidiki, dan disimpulkan bahwa penggunaan profilaksis metformin pada pasien ini selama masa remaja, berbagai parameter seperti SHBG, androstenedione, dehydroepiandrosterone (DHEAS), kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDLC), triasilgliserol kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDLC), interleukin-6 (IL I-6), lipocalin, dan massa lemak perut total ditingkatkan, secara efektif membalikkan perkembangan PCOS mereka. Namun, setelah obat dihentikan, semua fitur abnormal terulang kembali.
Masih ada pertanyaan tentang perlunya pengobatan seumur hidup pada pasien PCOS remaja, tetapi kegigihan perubahan patofisiologis pada PCOS sudah pasti. Oleh karena itu, peninjauan ulang pasien secara teratur dan penyesuaian rejimen pengobatan yang sesuai sangat diperlukan. Kekambuhan atau bahkan eksaserbasi resistensi insulin atau hiperinsulinemia dan hiperandrogenemia, dua aspek patologis utama PCOS, telah dilaporkan pada pasien yang menghentikan pengobatan.
Para ahli percaya bahwa pengobatan jangka panjang tetapi bijaksana, diawasi secara ketat dan tindak lanjut masih diperlukan
PCOS melampaui gangguan endokrin ginekologis dan merupakan kelompok gangguan endokrin kronis dan multisistemik dengan risiko kelainan metabolik yang berbeda pada subtipe PCOS yang berbeda, dengan hiperandrogenisme yang menjadi faktor risiko untuk metabolisme lipid yang abnormal. Komplikasi kardiovaskular dan metabolik yang diakibatkannya dapat bertahan, dan gonore juga dapat memiliki efek kesehatan yang merugikan pada remaja selama masa remaja. Oleh karena itu, potensi efek jangka panjang dari gejala-gejala ini pada penyakit metabolik dan kardiovaskular harus diperhitungkan, dan pasien dengan dugaan PCOS pada masa remaja harus diobati dan dipantau secara ketat dari waktu ke waktu untuk meningkatkan hasil kesehatan yang buruk dan kualitas hidup. Intervensi dini selama masa remaja dapat menunda atau bahkan mencegah timbulnya banyak penyakit di masa dewasa.
Untuk manifestasi klinis abnormal pada masa remaja, tidak mungkin untuk tidak mengobatinya karena mereka tidak didiagnosis sebagai PCOS, juga tidak mungkin untuk salah mendiagnosis karakteristik fisiologis masa remaja sebagai PCOS, menyebabkan kepanikan di antara pasien dan keluarga mereka.
Delapan, ide dan metode pengobatan pengobatan Tiongkok untuk PCOS remaja
Saat ini, pengobatan sindrom ovarium polikistik oleh pengobatan Tiongkok masih dalam tahap pengobatan empiris dan eksplorasi akademis. Meskipun populasi pasien di China besar, tidak ada studi berbasis bukti (multisenter, acak, sampel besar) tentang sindrom ovarium polikistik pada masa remaja dari perspektif TCM, yang sangat disayangkan, dan oleh karena itu, rasa kasihan saat ini harus menjadi tujuan untuk memotivasi upaya kami. Prinsip utama pengobatan TCM saat ini untuk penyakit ini adalah
1. gangguan menstruasi – mengencangkan ginjal, mengeringkan hati, memperkuat limpa, mendorong pematangan tianji, dan mengatur rematik
2. jerawat – membersihkan panas paru-paru, menurunkan api yang tertekan, dan membersihkan stagnasi
3. ? Obstruksi di usus – membersihkan stagnasi dahak dan menghilangkan stasis
4. Obesitas-memperkuat limpa, mengatasi dahak dan kelembapan, dan menghilangkan lemak
Metode pengobatan adalah: pengobatan berbasis bukti/ pengobatan akupunktur/ tekanan titik telinga kacang.