Rekomendasi untuk pencegahan dan pengobatan defisiensi zat besi dan anemia defisiensi zat besi pada anak-anak

　　I. Kata Pengantar

　　Kekurangan zat besi (ID) adalah defisiensi nutrisi yang paling umum dan merupakan masalah kesehatan global, dengan sepertiga populasi dunia diperkirakan kekurangan zat besi. Prevalensi anemia defisiensi besi (IDA) pada anak-anak di negara-negara maju di Eropa dan Amerika Serikat telah berkurang secara signifikan karena pendidikan kesehatan dan adopsi makanan yang diperkaya zat besi secara luas. Menurut WHO, prevalensi anemia pada anak di bawah 5 tahun dan 5-14 tahun di negara berkembang masing-masing adalah 39% dan 48%, di mana lebih dari setengahnya adalah IDA, sedangkan prevalensi ID setidaknya dua kali lebih tinggi dari IDA.

　　Survei epidemiologi di 16 provinsi dan kota di Cina pada awal 1980-an menunjukkan bahwa prevalensi keseluruhan anemia gizi pada anak usia 6 bulan-7 tahun setinggi 43%, sebagian besar adalah IDA. menemukan bahwa prevalensi ID secara keseluruhan pada anak usia 7 bulan-7 tahun adalah 40,3% dan prevalensi IDA di Cina adalah 7,8%. Meskipun prevalensi IDA telah menurun secara signifikan, defisiensi zat besi (ID tanpa anemia) masih serius, dengan prevalensi defisiensi zat besi dan IDA pada bayi masing-masing 44,7% dan 20,5%, secara signifikan lebih tinggi daripada balita dan anak-anak prasekolah, dan prevalensi IDA secara keseluruhan pada anak-anak pedesaan sebesar 12,3%, secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak perkotaan (5,6%).

　　Terdapat bukti penelitian yang luas bahwa kekurangan zat besi dapat memengaruhi berbagai fungsi pada anak-anak, termasuk pertumbuhan dan perkembangan, olahraga, dan kekebalan tubuh. Kekurangan zat besi yang parah pada bayi dan anak-anak mempengaruhi perkembangan kognitif, kemampuan belajar dan perilaku, dan bahkan tidak dapat dibalikkan dengan suplementasi zat besi. Oleh karena itu, diagnosis dini dan intervensi ID yang tepat waktu sangat penting untuk mencegah gangguan kesehatan pada anak-anak akibat kekurangan zat besi.

　　Rekomendasi ini disusun oleh Komite Editorial Chinese Journal of Paediatrics, Kelompok Hematologi Cabang Paediatri Asosiasi Medis Tiongkok dan Kelompok Kesehatan Anak Cabang Paediatri Asosiasi Medis Tiongkok, dan direvisi setelah berkonsultasi secara ekstensif dengan para ahli yang relevan, dengan harapan bahwa rekomendasi ini dapat memainkan peran positif dalam pencegahan dan pengobatan ID dan IDA pada masa kanak-kanak di Tiongkok.

　　II. Konsep dan definisi dasar

　　ID mengacu pada keadaan berkurangnya kandungan zat besi total tubuh (TBI), dan mencakup tiga tahap perkembangan: tahap pengurangan zat besi (ID), tahap defisiensi zat besi eritropoietik (IDE) dan IDA, masing-masing dengan karakteristik metabolisme zat besi yang berbeda.

　　IDA adalah jenis anemia yang disebabkan oleh defisiensi zat besi dalam tubuh, yang pada akhirnya menyebabkan penurunan sintesis hemoglobin (Hb), dengan perubahan hipokromik sel kecil dalam sel darah merah, ditandai dengan metabolisme zat besi yang tidak normal seperti berkurangnya feritin serum, saturasi besi dan transferin serum, dan peningkatan kapasitas pengikatan zat besi total, dan merupakan tahap paling parah dari perkembangan ID.

　　Tahap kekurangan zat besi hanya ditandai oleh penurunan kadar zat besi yang disimpan tubuh, tetapi hematopoiesis sel darah merah tidak terpengaruh dan tidak ada anemia klinis. Pada fase defisiensi besi eritropoietik, simpanan zat besi semakin berkurang atau habis, saturasi transferin serum berkurang, transpor zat besi serum ke eritrosit sumsum tulang untuk sintesis Hb berkurang, dan kadar protoporfirin bebas eritrosit (FEP) meningkat, tetapi masih belum ada anemia klinis. Oleh karena itu, fase pengurangan zat besi dan fase kekurangan zat besi dari eritropoiesis secara kolektif disebut sebagai “defisiensi zat besi tanpa anemia”. Demi kesederhanaan, direkomendasikan bahwa fase pengurangan zat besi dan fase defisiensi zat besi eritropoietik disatukan dengan nama “defisiensi zat besi”.

　　III. Penyebab ID dan kelompok yang berisiko

　　Di bawah kondisi fisiologis, penyerapan dan kehilangan zat besi berada dalam keseimbangan dinamis. Oleh karena itu, dari sudut pandang patofisiologis, penyebab ID dapat diklasifikasikan sebagai berkurangnya penyerapan dan meningkatnya kehilangan. Kelompok utama yang berisiko mengalami ID pada masa kanak-kanak adalah bayi dan anak kecil berusia 6-24 bulan dan remaja.

　　Penyebab utama ID pada anak-anak meliputi.

　　1. Simpanan zat besi bawaan yang tidak adekuat: transfer aktif zat besi dari ibu hamil ke janin melintasi plasenta melawan gradien konsentrasi selama kehamilan, terutama pada akhir masa kehamilan ketika transfer zat besi ibu-janin paling besar. Oleh karena itu, kelahiran prematur, kelahiran kembar atau multipel, kehilangan darah janin, dan kekurangan zat besi ibu yang parah, semuanya dapat menyebabkan berkurangnya simpanan zat besi bawaan pada janin. Di sisi lain, IDA pada awal kehamilan sangat terkait dengan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah, dan suplementasi zat besi selama kehamilan kemungkinan akan mengurangi kejadian kelahiran prematur dan bayi berat lahir rendah.

　　2. Asupan zat besi yang tidak memadai: ASI rendah zat besi meskipun penyerapan zat besi tinggi; ASI eksklusif jangka panjang tanpa penambahan makanan kaya zat besi atau susu formula yang diperkaya zat besi secara tepat waktu merupakan penyebab penting ID pada anak-anak.

　　3. Gangguan penyerapan zat besi usus: campuran makanan yang tidak masuk akal dan gangguan gastrointestinal dapat mempengaruhi penyerapan zat besi.

　　4. Pertumbuhan yang tinggi dan peningkatan kebutuhan zat besi: Bayi dan remaja tumbuh dengan cepat dan memiliki kebutuhan zat besi yang tinggi.

　　5. Kehilangan zat besi yang meningkat: Kehilangan darah kronis jangka panjang di bagian tubuh mana pun dapat menyebabkan defisiensi zat besi, paling sering disebabkan oleh berbagai penyebab klinis perdarahan gastrointestinal dan peningkatan menstruasi pada remaja putri.

　　IV. Kriteria diagnostik untuk defisiensi zat besi

　　1. Faktor risiko kekurangan zat besi, seperti pemberian makan yang tidak tepat, pertumbuhan yang cepat, penyakit gastrointestinal dan kehilangan darah kronis.

　　2. Feritin serum <15ug/L dengan atau tanpa saturasi transferin serum yang berkurang (<15%). 　　3. Hb normal dan morfologi normal sel darah merah dewasa darah tepi. 　　V. Kriteria diagnostik untuk IDA 　　1. Penurunan Hb, memenuhi kriteria diagnostik WHO untuk anemia pada anak-anak, yaitu <110g/L untuk 6 bulan-6 tahun; <120g untuk 6-14 tahun 　　Karena efek ketinggian pada nilai Hb, Hb naik sekitar 4% untuk setiap kenaikan ketinggian 1000m. 　　2. Eritrosit darah perifer menunjukkan perubahan hipokromik sel kecil: volume eritrosit rata-rata (MCV) <80fl, kadar hemoglobin eritrosit rata-rata (MCH) <27Pg, konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (MCHC) <310g/L. 　　3. Dengan penyebab yang jelas dari kekurangan zat besi: misalnya pasokan zat besi yang tidak mencukupi, gangguan penyerapan, peningkatan permintaan atau kehilangan darah kronis. 　　4. Terapi zat besi efektif: Hb harus naik 20g/L atau lebih setelah 4 minggu terapi zat besi. 　　5. Indikator tes metabolisme zat besi memenuhi kriteria diagnostik IDA: setidaknya dua dari empat item berikut terpenuhi, tetapi perlu dicatat bahwa saturasi besi dan transferin serum rentan terhadap faktor-faktor seperti infeksi dan pemberian makan, dan ada tingkat variasi diurnal. 　　(i) Penurunan serum feritin (SF) (<15ug/L), disarankan untuk juga menguji serum CRP untuk menyingkirkan efek infeksi dan peradangan pada kadar serum feritin jika memungkinkan. 　　(ii) Zat besi serum (SI) <10,7umol/L (60ug/dl). 　　(iii) Kapasitas pengikatan besi total (TIBC) > 62,7umol/L (350ug/dl).

　　Saturasi transferin (TS) <15%. 　　6. Apusan aspirasi sumsum tulang dan pewarnaan zat besi: pengurangan yang signifikan atau bahkan hilangnya zat besi yang dapat diwarnai sumsum tulang, pengurangan zat besi ekstraseluler yang signifikan dalam sumsum tulang (0 hingga ±) (nilai normal: + hingga + + + + +), dan persentase granulosit zat besi <15% masih dianggap sebagai "standar emas" untuk diagnosis IDA; Namun, karena ini adalah tes invasif, biasanya tidak perlu melakukan tes ini. Tes ini biasanya tidak diperlukan karena bersifat invasif. Untuk anak-anak yang sulit didiagnosis, atau yang terapi zat besinya tidak memuaskan setelah diagnosis, unit yang memiliki sarana untuk melakukannya dapat mempertimbangkan untuk melakukannya untuk mengklarifikasi atau mengecualikan diagnosis. 　　7. Pengecualian anemia hipokromik mikrositik lainnya: khususnya, harus dibedakan dari thalassaemia minor, dan perhatian harus diberikan untuk membedakan anemia penyakit kronis dan ferricyaninosis paru. 　　Diagnosis IDA dapat dikonfirmasi jika tes metabolisme zat besi juga memenuhi kriteria diagnostik untuk IDA. Apusan aspirasi sumsum tulang dan pewarnaan zat besi adalah tes invasif dan tidak secara rutin digunakan sebagai alat diagnostik untuk IDA, tetapi dapat dipertimbangkan ketika diagnosis sulit dan pengobatan tidak efektif. 　　VI. Pencegahan defisiensi zat besi dan IDA 　　1. Pendidikan kesehatan: memberikan panduan tentang pemberian makan dan diet yang tepat. 　　2. Pencegahan selama kehamilan: meningkatkan nutrisi dan asupan makanan kaya zat besi. Sejak bulan ketiga kehamilan, minumlah suplemen zat besi oral 60mg/d zat besi elemental, yang dapat dilanjutkan sampai setelah melahirkan jika perlu; juga minumlah asam folat dosis kecil (400ug/d) dan vitamin serta mineral lainnya. 　　3. Bayi prematur dan berat badan lahir rendah: Dianjurkan untuk menyusui. Mereka yang disusui secara eksklusif harus memulai suplementasi zat besi sejak usia 2-4 minggu dengan dosis 1-2mg/(kg.d) zat besi elemental sampai usia 1 tahun. Bayi yang tidak dapat disusui harus diberi makan secara artifisial dengan susu formula yang diperkaya zat besi, yang umumnya tidak memerlukan suplementasi zat besi tambahan. Susu sapi memiliki kandungan zat besi dan tingkat penyerapan yang rendah, sehingga tidak disarankan untuk menggunakan susu sapi saja untuk pemberian makan hingga usia 1 tahun. 　　Bayi cukup bulan harus disusui selama 4-6 bulan sejauh mungkin karena bioavailabilitas zat besi yang tinggi dalam ASI; setelah itu, jika mereka terus disusui secara eksklusif, makanan yang kaya zat besi harus segera ditambahkan; jika perlu, zat besi dapat ditambah dengan dosis harian 1mg / kg zat besi elemental. Jika bayi tidak disusui, jika menyusui diubah menjadi menyusui parsial campuran atau jika pemberian makanan buatan tidak memungkinkan, susu formula yang diperkaya zat besi harus digunakan dan makanan yang kaya zat besi harus segera ditambahkan. 　　5. Anak kecil: perhatikan makanan dan gizi seimbang, perbaiki anoreksia dan makan parsial dan kebiasaan buruk lainnya; dorong asupan sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan penyerapan zat besi usus; cobalah untuk menggunakan susu formula yang diperkaya zat besi dan jangan merekomendasikan pemberian susu sapi sederhana. 　　6. Anak-anak remaja: Anak-anak remaja, terutama anak perempuan, sering kali rentan terhadap kekurangan zat besi dan bahkan IDA karena anoreksia dan peningkatan menstruasi; perhatian harus diberikan pada kesehatan mental remaja dan konseling, memperkuat nutrisi dan diet yang wajar; mendorong konsumsi sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan penyerapan zat besi. Umumnya tidak diperlukan suplementasi zat besi tambahan. Untuk remaja perempuan dengan diagnosis defisiensi zat besi atau IDA yang diusulkan, tersedia suplementasi zat besi oral dengan dosis 30-60mg / d zat besi elemental. 　　7. Skrining: IDA adalah jenis anemia yang paling umum pada bayi dan anak-anak, oleh karena itu pengukuran Hb adalah indikator yang paling sederhana dan termudah untuk skrining IDA pada anak-anak dan digunakan secara luas. Survei United States Preventive Services Task Force (USPSTF) menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang mendukung skrining untuk IDA pada anak-anak sehat berusia 6-12 bulan yang bebas dari anemia. Berdasarkan situasi sosio-ekonomi kita saat ini, direkomendasikan bahwa hanya anak-anak yang berisiko tinggi kekurangan zat besi yang diskrining, termasuk: bayi prematur, bayi dengan berat badan lahir rendah, bayi yang masih disusui secara eksklusif (tanpa makanan kaya zat besi tambahan dan tanpa suplementasi dengan susu formula yang diperkaya zat besi) selama 4-6 bulan setelah lahir, bayi yang diberi makan buatan yang tidak dapat disusui, dan bayi yang diberi susu sapi saja. Tes Hb direkomendasikan pada 3-6 bulan setelah lahir untuk bayi prematur dan bayi berat lahir rendah dan pada 9-12 bulan untuk anak-anak lainnya. untuk anak-anak kecil dengan faktor risiko tinggi untuk kekurangan zat besi, tes Hb direkomendasikan setahun sekali. Anak-anak remaja, terutama anak perempuan, harus secara rutin dan teratur dites Hb. 　　VII. Pengobatan defisiensi zat besi dan IDA 　　1. Perawatan umum: perkuat perawatan, hindari infeksi, beri makan dengan benar, beri makanan kaya zat besi dan perhatikan istirahat. 　　2. Pengobatan etiologis: Cari tahu penyebab kekurangan zat besi dan penyakit yang mendasarinya sejauh mungkin, dan ambil tindakan yang tepat untuk menghilangkan penyebabnya. Misalnya, memperbaiki kebiasaan makan yang buruk seperti anoreksia dan makan sebagian, dan mengobati penyakit kehilangan darah kronis. 　　3. Terapi zat besi: Berikan terapi zat besi oral sejauh mungkin. 　　Di unit perawatan primer di mana pengujian metabolisme zat besi tidak tersedia, jika anak memenuhi kriteria diagnostik untuk anemia, memiliki perubahan hipokromik sel kecil yang khas dalam morfologi sel darah merah, dan memiliki penyebab yang jelas untuk IDA, diagnosis IDA dapat dibuat dan terapi suplementasi zat besi diagnostik dapat dimulai. Di unit medis jika memungkinkan, tes indeks metabolisme zat besi harus dilakukan untuk memperjelas diagnosis. 　　Terapi zat besi oral: Preparat besi harus digunakan untuk suplementasi zat besi oral untuk memfasilitasi penyerapan zat besi. Berbagai sediaan besi tersedia dan keputusan tentang sediaan mana yang akan digunakan harus didasarkan pada ketersediaan, dll. Namun, dosis suplementasi zat besi harus dihitung sesuai dengan unsur besi, yaitu 2-6mg / kg zat besi per hari, diminum di antara waktu makan, 2-3 kali sehari. Vitamin C dapat dikonsumsi secara oral pada saat yang sama untuk meningkatkan penyerapan zat besi. Suplementasi zat besi harus dilanjutkan selama 2 bulan setelah normalisasi Hb untuk memulihkan kadar zat besi yang tersimpan dalam tubuh. Jika perlu, vitamin dan elemen lainnya, seperti asam folat dan VitB12, dapat ditambah pada saat yang sama. data medis berbasis bukti menunjukkan bahwa suplementasi intermiten dengan unsur besi 1-2mg/(kg.) 1-2 kali seminggu atau sekali sehari juga bisa efektif selama 2-3 bulan. 　　VIII. Kriteria efikasi 　　Retikulosit mulai meningkat setelah 3-4 hari suplementasi zat besi, mencapai puncaknya dalam 7-10 hari dan kemudian turun menjadi normal setelah 2-3 minggu. Jumlah hemoglobin mulai meningkat setelah 2 minggu suplementasi zat besi, dan Hb harus naik lebih dari 20g/L setelah 4 minggu. 　　Jika efek terapeutik yang diharapkan tidak terjadi setelah suplementasi zat besi, harus dipertimbangkan apakah diagnosisnya benar, apakah anak tersebut minum obat sesuai resep, dan apakah ada penyebab yang memengaruhi penyerapan zat besi atau menyebabkan kehilangan zat besi yang berkelanjutan, dan investigasi lebih lanjut atau rujukan ke perawatan spesialis harus dilakukan. 　　Kriteria diagnostik untuk anemia pada anak-anak 　　Usia 　　Hemoglobin 　　<1bulan

　　<145g/L 　　1 bulan hingga 4 bulan 　　<90g/L 　　4 bulan hingga 6 bulan 　　<100g/L 　　6 bulan ～ 6 tahun 　　<110g/L 　　6 tahun hingga 14 tahun 　　<120g/L 　　Anemia defisiensi zat besi mudah diserap oleh suplemen zat besi bivalen, besi sulfat (mengandung 20% zat besi), besi fumarat (mengandung 33% zat besi), besi glukonat (mengandung 12% zat besi), besi suksinat (nama dagang Sulifex, mengandung 35% zat besi), kompleks besi polisakarida (nama dagang Lixinan, mengandung 46% zat besi), natrium besi klorofilat (nama dagang Sangbloodin), sesuai dengan unsur besi 1 ~ 2mg / kg, di antara waktu makan. Secara oral, 2 sampai 3 kali sehari, sampai anemia diperbaiki dan kemudian secara oral selama sekitar 2 bulan. Hindari mengonsumsi zat besi secara oral dengan susu sapi, teh atau kopi, dan penambahan vitamin C akan membantu penyerapan zat besi. Antasida juga harus dihindari kecuali jika ada ulkus peptikum. Dosis harus dihitung sesuai dengan unsur besi yang terkandung. Menurut percobaan, adalah tepat untuk mengambil 4-6mg/kg besi melalui mulut dalam 3 dosis per hari, (setara dengan 0,03g/kg/hari besi sulfat; 0,02g/kg/hari besi fumarat; 1,2ml/kg.d dari kombinasi 2,5% besi sulfat)