I. Kata Pengantar
Kekurangan zat besi (ID) adalah defisiensi zat gizi yang paling umum dan merupakan masalah kesehatan global, dengan perkiraan 1/3 populasi dunia kekurangan zat besi. Prevalensi anemia defisiensi besi (IDA) pada anak-anak di negara-negara maju di Eropa dan Amerika Serikat telah berkurang secara signifikan karena pendidikan kesehatan dan meluasnya penggunaan makanan yang diperkaya zat besi. Menurut survei epidemiologi nasional tahun 1999-2000 di Amerika Serikat, prevalensi ID dan IDA pada anak usia 1 hingga 2 tahun masing-masing adalah 7% dan 2%, dengan prevalensi ID pada anak-anak Hispanik masih setinggi 17%. Situasi kekurangan zat besi pada anak-anak di negara berkembang bahkan lebih serius. Menurut WHO, prevalensi anemia pada anak di bawah 5 tahun dan 5 sampai 14 tahun di negara berkembang masing-masing adalah 39% dan 48%, di mana lebih dari setengahnya adalah IDA, sedangkan prevalensi ID setidaknya dua kali lebih tinggi dari IDA. Survei epidemiologi di 16 provinsi dan kota di Cina pada awal 1980-an menunjukkan bahwa prevalensi keseluruhan anemia gizi pada anak usia 6 bulan hingga 7 tahun mencapai 43%, yang sebagian besar adalah IDA.
Pada tahun 2001, sebuah studi tentang epidemiologi defisiensi zat besi pada anak-anak di Cina menemukan bahwa prevalensi total ID pada anak-anak berusia 7 bulan hingga 7 tahun adalah 40,3% dan prevalensi IDA adalah 7,8%. Meskipun prevalensi IDA telah menurun secara signifikan, defisiensi zat besi (ID tanpa anemia) masih serius, dengan prevalensi defisiensi zat besi dan IDA pada bayi masing-masing 44,7% dan 20,5%, secara signifikan lebih tinggi daripada balita dan anak-anak prasekolah, dan prevalensi total IDA pada anak-anak pedesaan sebesar 12,3%, secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak perkotaan (5,6%). Terdapat bukti penelitian yang luas bahwa kekurangan zat besi dapat memengaruhi berbagai fungsi pada anak-anak, termasuk pertumbuhan dan perkembangan, olahraga, dan kekebalan tubuh. Kekurangan zat besi yang parah pada bayi dan anak-anak mempengaruhi perkembangan kognitif, pembelajaran dan perilaku, dan bahkan tidak dapat dibalikkan dengan suplementasi zat besi. Oleh karena itu, diagnosis dini dan intervensi ID yang tepat waktu sangat penting untuk mencegah gangguan kesehatan pada anak-anak akibat kekurangan zat besi. Rekomendasi ini disusun oleh Komite Editorial Chinese Journal of Paediatrics, Kelompok Hematologi Cabang Paediatri Asosiasi Medis Tiongkok dan Kelompok Kesehatan Anak Cabang Paediatri Asosiasi Medis Tiongkok, dan direvisi setelah berkonsultasi secara ekstensif dengan para ahli yang relevan, dengan harapan bahwa rekomendasi ini dapat memainkan peran positif dalam pencegahan dan pengobatan ID dan IDA pada masa kanak-kanak di Tiongkok.
II. Konsep dan definisi dasar
ID mengacu pada keadaan berkurangnya total zat besi tubuh (TBI), termasuk tiga tahap perkembangan: deplesi zat besi (ID), irondeficient erythropoiesis (IDE) dan IDA, masing-masing dengan karakteristik metabolisme zat besi yang berbeda. IDA adalah jenis anemia yang disebabkan oleh defisiensi zat besi dalam tubuh, yang pada akhirnya menyebabkan penurunan sintesis hemoglobin (Hb), dengan perubahan hipokromik sel kecil dalam sel darah merah, ditandai dengan metabolisme zat besi yang tidak normal seperti berkurangnya kejenuhan feritin serum, besi serum dan transferin, dan peningkatan kapasitas pengikatan besi total, dan merupakan tahap paling parah dari perkembangan ID. Fase kekurangan zat besi hanya ditandai oleh penurunan kadar zat besi yang disimpan tubuh, tetapi eritropoiesis tidak terpengaruh dan tidak ada anemia klinis. Pada fase defisiensi besi eritropoietik, simpanan zat besi semakin berkurang atau habis, saturasi transferin serum menurun, transportasi zat besi serum ke sumsum tulang untuk sintesis Hb menurun, dan kadar protoporfirin bebas eritrosit (FEP) meningkat, tetapi masih belum ada anemia klinis. Oleh karena itu, fase pengurangan zat besi dan fase kekurangan zat besi dari eritropoiesis secara kolektif disebut sebagai “defisiensi zat besi tanpa anemia”. Demi kesederhanaan, direkomendasikan bahwa fase defisiensi zat besi dan fase defisiensi zat besi eritropoietik disebut sebagai “defisiensi zat besi”.
III. Penyebab ID dan kelompok yang berisiko
Di bawah kondisi fisiologis, penyerapan dan kehilangan zat besi berada dalam keseimbangan dinamis. Oleh karena itu, dari sudut pandang patofisiologis, penyebab ID dapat diklasifikasikan sebagai berkurangnya penyerapan dan meningkatnya kehilangan. Kelompok utama yang berisiko mengalami ID pada masa kanak-kanak adalah bayi dan anak kecil berusia 6-24 bulan dan remaja. Penyebab utama ID pada anak-anak meliputi.
1. Simpanan zat besi bawaan yang tidak memadai: transfer aktif zat besi dari ibu hamil ke janin melintasi plasenta melawan gradien konsentrasi selama kehamilan. Transfer zat besi ibu-janin terutama paling besar pada akhir masa kehamilan. Oleh karena itu, kelahiran prematur, kelahiran kembar atau multipel, kehilangan darah janin, dan kekurangan zat besi ibu yang parah, semuanya dapat menyebabkan berkurangnya simpanan zat besi bawaan pada janin. Di sisi lain, IDA pada awal kehamilan berkaitan erat dengan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah, dan suplementasi zat besi selama kehamilan kemungkinan besar akan mengurangi kejadian kelahiran prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah.
2, asupan zat besi yang tidak mencukupi: ASI rendah zat besi meskipun penyerapan zat besi tinggi; ASI eksklusif jangka panjang tanpa penambahan makanan kaya zat besi secara tepat waktu, atau tanpa penggunaan susu formula yang diperkaya zat besi merupakan penyebab penting ID pada anak-anak.
3, gangguan penyerapan zat besi usus: campuran makanan yang tidak masuk akal dan penyakit gastrointestinal dapat mempengaruhi penyerapan zat besi.
4, pertumbuhan dan perkembangan, peningkatan permintaan zat besi: bayi dan anak-anak remaja tumbuh dengan cepat dan memiliki permintaan zat besi yang tinggi, dan kegagalan untuk menambahkan makanan kaya zat besi pada waktu yang tepat dapat dengan mudah menyebabkan ID.
5. Kehilangan zat besi yang meningkat: Kehilangan darah kronis jangka panjang di bagian tubuh mana pun dapat menyebabkan defisiensi zat besi, paling sering disebabkan oleh berbagai penyebab klinis perdarahan gastrointestinal dan peningkatan menstruasi pada remaja putri.
IV. Kriteria diagnostik untuk defisiensi zat besi
1. Faktor risiko yang menyebabkan kekurangan zat besi, seperti pemberian makan yang tidak tepat, pertumbuhan yang berlebihan, penyakit gastrointestinal dan kehilangan darah kronis.
2. Feritin serum <15ug/L, dengan atau tanpa saturasi transferin serum yang berkurang (<15%).
3. Hb normal dan morfologi normal sel darah merah dewasa darah tepi.
V. Kriteria diagnostik untuk IDA
1, Hb berkurang sesuai dengan kriteria diagnostik WHO untuk anemia pada anak, yaitu 6 bulan sampai 6 tahun <110 g/L; 6 sampai 14 tahun <120 g/L. Karena efek ketinggian pada nilai Hb, untuk setiap kenaikan ketinggian 1000 m, Hb naik sekitar 4%.
2. Eritrosit darah tepi menunjukkan perubahan hipokromik sel kecil: volume eritrosit rata-rata (MCV) <80 fl, kadar hemoglobin eritrosit rata-rata (MCH) <27 pg, konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (MCHC) <0,31.
3, dengan penyebab yang jelas dari kekurangan zat besi: misalnya pasokan zat besi yang tidak mencukupi, gangguan penyerapan, peningkatan permintaan atau kehilangan darah kronis.
4.Terapi zat besi efektif: Hb harus naik lebih dari 20 g/L setelah 4 minggu terapi zat besi.
5, indikator tes metabolisme zat besi memenuhi kriteria diagnostik IDA: setidaknya dua dari empat item berikut terpenuhi, tetapi perlu dicatat bahwa saturasi besi dan transferin serum rentan terhadap faktor-faktor seperti infeksi dan pemberian makan, dan ada tingkat variasi diurnal.
(i) Penurunan feritin serum (SF) (<15 g/L). Dianjurkan untuk juga menguji CRP serum untuk menyingkirkan efek infeksi dan peradangan pada kadar feritin serum jika memungkinkan.
(ii) Zat besi serum (SI) <10,7 umol/L (60ug/d1).
Kapasitas pengikatan besi total (TIBC) >62,7 umol/L/L (350 ug/d1).
Saturasi transferin (TS) <15%.
6, apusan aspirasi sumsum tulang dan pewarnaan besi: sumsum tulang dapat menodai zat besi berkurang secara signifikan atau bahkan hilang, besi ekstraseluler sumsum tulang berkurang secara signifikan (0-+) (nilai normal: + hingga ++++), proporsi granulosit besi <15% masih dianggap sebagai "standar emas" untuk diagnosis IDA; tetapi karena ini adalah tes invasif. Namun demikian, karena sifat tes yang invasif, biasanya tidak perlu melakukan tes ini. Untuk anak-anak yang sulit didiagnosis, atau yang terapi zat besinya tidak memuaskan setelah diagnosis, unit-unit yang berada dalam posisi untuk melakukannya dapat mempertimbangkan untuk melakukannya untuk mengklarifikasi atau mengecualikan diagnosis.
7. Pengecualian anemia hipokromik mikrositik lainnya: khususnya, harus dibedakan dari thalassaemia minor, dan perhatian harus diberikan pada identifikasi anemia penyakit kronis dan anemia yang mengandung feritin paru. Diagnosis IDA dapat dikonfirmasi jika tes metabolisme zat besi juga memenuhi kriteria diagnostik IDA. Apusan aspirasi sumsum tulang dan pewarnaan zat besi adalah tes invasif dan tidak secara rutin digunakan sebagai alat diagnostik untuk IDA, tetapi dapat dipertimbangkan ketika diagnosis sulit dan pengobatan tidak efektif.
VI. Pencegahan defisiensi zat besi dan IDA
1.Pendidikan kesehatan: memberikan panduan tentang pemberian makan yang tepat dan kombinasi diet.
2.Pencegahan selama kehamilan: meningkatkan nutrisi dan asupan makanan kaya zat besi. Mulai dari bulan ketiga kehamilan, minumlah suplementasi zat besi oral sebanyak 60 ms/d zat besi elemental, yang dapat diperpanjang hingga periode pascapersalinan jika perlu; juga minumlah asam folat dosis kecil (400 mgd) dan vitamin serta mineral lainnya.
3. Bayi prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah: Dianjurkan untuk menyusui. Mereka yang disusui secara eksklusif harus memulai suplementasi zat besi sejak usia 2 hingga 4 minggu dengan dosis 1 hingga 2 mg/(kg?d) zat besi elemental hingga usia 1 minggu. Bayi yang tidak dapat disusui harus diberi susu formula yang diperkaya zat besi dan umumnya tidak memerlukan suplementasi zat besi tambahan. Susu sapi memiliki kandungan zat besi dan tingkat penyerapan yang rendah, sehingga tidak disarankan untuk menggunakan susu sapi saja untuk pemberian makan dalam usia 1 tahun.
4. Bayi cukup bulan: karena bioavailabilitas zat besi yang tinggi dalam ASI, pemberian ASI harus dilakukan selama 4-6 bulan sejauh mungkin; setelah itu, jika pemberian ASI eksklusif berlanjut, makanan kaya zat besi harus segera ditambahkan; jika perlu, suplementasi zat besi dapat dilakukan dengan dosis harian 1 mg/kg zat besi elemental. Jika bayi tidak disusui, jika menyusui diubah menjadi menyusui parsial campuran atau jika pemberian makanan buatan tidak memungkinkan, susu formula yang diperkaya zat besi harus digunakan dan makanan yang kaya zat besi harus ditambahkan pada waktunya.
5.Anak-anak muda: Perhatikan makanan dan gizi seimbang, dan perbaiki kebiasaan buruk seperti anoreksia dan makan sebagian; dorong konsumsi sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan penyerapan zat besi usus; cobalah untuk menggunakan susu formula yang diperkaya zat besi, dan jangan merekomendasikan pemberian susu sapi sederhana.
6, anak-anak remaja: anak-anak remaja, terutama anak perempuan sering rentan terhadap kekurangan zat besi dan bahkan IDA karena anoreksia dan peningkatan menstruasi; perhatian harus diberikan pada kesehatan mental remaja dan konseling, memperkuat nutrisi dan diet yang wajar; mendorong konsumsi sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan penyerapan zat besi. Umumnya tidak diperlukan suplementasi zat besi tambahan. Untuk remaja perempuan yang diusulkan untuk didiagnosis dengan defisiensi zat besi atau IDA, mereka dapat mengambil suplementasi zat besi oral dengan dosis 30-60mg / d zat besi elemental.
7. Skrining: IDA adalah jenis anemia yang paling umum pada bayi dan anak-anak, oleh karena itu pengukuran Hb adalah indikator yang paling sederhana dan termudah untuk skrining IDA pada anak-anak dan digunakan secara luas. Survei US Preventive Service Task Force (USPSTF) menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang mendukung skrining untuk IDA pada anak-anak sehat berusia 6-12 bulan tanpa anemia. Berdasarkan situasi sosio-ekonomi saat ini di Cina, direkomendasikan bahwa hanya anak-anak yang berisiko tinggi kekurangan zat besi yang diskrining, termasuk: bayi prematur, bayi dengan berat badan lahir rendah, bayi yang masih disusui secara eksklusif (tanpa makanan kaya zat besi atau suplementasi susu formula yang diperkaya zat besi) selama 4-6 bulan setelah kelahiran, bayi yang diberi makan buatan yang tidak dapat disusui, dan bayi yang diberi makan hanya dengan susu sapi. Pengujian Hb direkomendasikan pada usia 3-6 bulan untuk bayi prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah, sementara anak-anak lainnya dapat diuji Hb pada usia 9-12 bulan [1tl Untuk anak kecil dengan faktor risiko tinggi untuk defisiensi zat besi, tes Hb direkomendasikan setahun sekali. Anak-anak remaja, terutama anak perempuan, harus secara rutin dan teratur dites Hb.
VII. Pengobatan defisiensi zat besi dan IDA
1. Perawatan umum: perkuat perawatan, hindari infeksi, beri makan secukupnya, beri makanan kaya zat besi dan perhatikan istirahat.
2. Pengobatan etiologis: Cari tahu penyebab kekurangan zat besi dan penyakit yang mendasarinya sejauh mungkin, dan ambil tindakan yang tepat untuk menghilangkan penyebabnya. Misalnya, memperbaiki anoreksia dan parsialitas, mengobati kehilangan darah kronis, dll.
3. Terapi zat besi: Berikan terapi zat besi oral sejauh mungkin.
(1) Di unit perawatan primer di mana pengujian metabolisme zat besi tidak tersedia, jika anak memenuhi kriteria diagnostik untuk anemia, memiliki perubahan hipokromik sel kecil yang khas dalam morfologi sel darah merah dan memiliki penyebab yang jelas untuk IDA, diagnosis IDA dapat dibuat dan terapi suplementasi zat besi diagnostik dapat dimulai. Di unit medis jika memungkinkan, tes indeks metabolisme zat besi harus dilakukan untuk memperjelas diagnosis.
Terapi zat besi oral: Preparat besi harus digunakan untuk suplementasi zat besi oral untuk memfasilitasi penyerapan zat besi. Berbagai sediaan besi tersedia dan keputusan tentang sediaan mana yang akan digunakan harus didasarkan pada ketersediaan, dll. Namun, dosis suplementasi zat besi harus dihitung sesuai dengan unsur besi, yaitu 2-6 mg / kg unsur besi per hari, diminum di antara waktu makan, 2-3 kali per hari. Vitamin C dapat dikonsumsi secara oral pada saat yang sama untuk meningkatkan penyerapan zat besi. Suplementasi zat besi harus dilanjutkan selama 2 bulan setelah normalisasi Hb untuk memulihkan kadar zat besi yang tersimpan dalam tubuh. Jika perlu, vitamin dan elemen lain seperti asam folat dan VitB12 dapat ditambahkan pada saat yang sama. Data medis berbasis bukti menunjukkan bahwa suplementasi intermiten dengan unsur zat besi 1 ~ 2 ms / (kg?) Sekali hingga dua kali seminggu atau sekali sehari juga dapat mencapai efek suplementasi zat besi untuk jangka waktu 2 ~ 3 bulan.
Kriteria efikasi
Retikulosit mulai meningkat setelah 3 ~ 4 hari suplementasi zat besi, mencapai puncaknya dalam 7 ~ 10 hari dan kemudian turun menjadi normal setelah 2 ~ 3 minggu. Jumlah hemoglobin mulai meningkat setelah 2 minggu suplementasi zat besi, dan Hb harus naik lebih dari 20 g/L setelah 4 minggu. Jika efek terapeutik yang diharapkan tidak terjadi setelah suplementasi zat besi, pertimbangan harus diberikan untuk mengetahui apakah diagnosisnya benar, apakah anak meminum obat sesuai resep, dan apakah ada alasan yang memengaruhi penyerapan zat besi atau menyebabkan kehilangan zat besi yang berkelanjutan, dan penyelidikan lebih lanjut atau rujukan ke perawatan spesialis harus dilakukan.