Penyakit Crohn (CD) adalah penyakit inflamasi kronis berulang pada saluran pencernaan, dengan tingkat pembedahan yang tinggi meskipun telah diobati secara klinis dengan obat-obatan seperti 5-aminosalicylic acid (5-ASA), glukokortikoid, agen imunosupresif, dan agen biologis seperti antibodi monoklonal faktor nekrosis anti-tumor (infliximab). Di luar negeri dilaporkan bahwa 50-80% pasien CD memerlukan perawatan bedah, terutama pada mereka yang mengalami komplikasi gabungan yang parah (misalnya, fistula, striktur, abses, perforasi) dan mereka yang perawatan medisnya gagal, dan sebagian besar kambuh setelah perawatan bedah dan memerlukan perawatan bedah ulang. Tingkat pembedahan rendah di Tiongkok karena kurangnya perhatian yang diberikan kepada penyakit ini oleh pasien dan dokter. Literatur melaporkan bahwa pemeriksaan endoskopi 1 tahun setelah pembedahan menunjukkan kekambuhan peradangan mukosa usus pada 28-73% pasien dan kekambuhan gejala klinis pada hampir 50% pasien. Oleh karena itu, hal ini sangat penting untuk pencegahan kekambuhan dan manajemen klinis setelah pembedahan.
Kekambuhan setelah pembedahan CD meliputi kekambuhan klinis, endoskopi, histologis dan pencitraan. Kekambuhan klinis mengacu pada kekambuhan gejala klinis, nyeri perut, diare dan gangguan kehidupan sehari-hari dengan indeks aktivitas CD (CDAI) >200. Kekambuhan histologis mengacu pada perubahan inflamasi pada mukosa usus, perubahan struktural kelenjar, proliferasi, nekrosis atau hilangnya sel epitel usus, infiltrasi leukosit dan pembentukan ulkus. Kekambuhan endoskopi mengacu pada perubahan inflamasi pada mukosa anastomosis dan usus proksimal pada endoskopi tanpa adanya temuan klinis, dan biasanya dikonfirmasi oleh tinjauan endoskopi 6 bulan setelah operasi.
I. Mekanisme dan pemicu kekambuhan pasca-operasi
Rutgeerts dkk. menemukan bahwa jika reseksi ileum yang dikombinasikan dengan fistula usus kecil tidak melewati anastomosis ileo-kolonik, peradangan mukosa anastomosis dan ileum tidak kambuh lagi; namun, jika tinja terus melewati anastomosis, peradangan mukosa kambuh lagi, sebagian besar di ujung usus kecil anastomosis. Telah ditemukan bahwa peradangan pleksus intermuskularis mukosa usus proksimal sering menyertai kekambuhan pasca-operasi, yang penyebabnya masih belum jelas.
Pemicu utama kekambuhan pascaoperasi pada CD adalah.
1. Merokok: merokok secara signifikan meningkatkan kekambuhan pasca-operasi, dan tingkat kekambuhan lebih tinggi untuk perokok berat. Satu studi menunjukkan tingkat kekambuhan 36% pada perokok 5 tahun setelah operasi, dibandingkan dengan 20% pada non-perokok.
2. Faktor yang berhubungan dengan penyakit: usia pasien, durasi penyakit, adanya penyempitan usus dan peradangan tembus, luas dan keparahan lesi, anastomosis ileo-kolon, terutama lesi tembus (perforasi, abses, fistula).
3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pembedahan: anastomosis end-lateral, anastomosis sisi-ke-sisi di atas anastomosis ujung-ke-ujung, luasnya pembedahan, komplikasi, dan ada tidaknya granuloma non-kasea intra-mukosa dan transfusi darah. Penelitian lain menemukan bahwa perdarahan, obstruksi, dan adanya fistula anastomotik pascaoperasi berhubungan dengan kekambuhan, tetapi hal ini tidak didukung oleh penelitian lain. Kesimpulannya, merokok dan adanya lesi perforasi gabungan adalah faktor terpenting dalam kekambuhan pasca operasi.
Diagnosis kekambuhan pascaoperasi
Endoskopi, histopatologi dan pencitraan sekarang sering digunakan secara klinis untuk menentukan kekambuhan CD pasca operasi, tetapi masih ada perbedaan antara temuan ini dan terjadinya penyakit. Nilai klinis dari indikator serologis seperti CRP, antibodi sitoplasma anti-neutrofil (pANCA), antibodi anti-brewery yeast (ASCA) dan calprotectin feses atau laktoferin adalah buruk. rutgeerts et al. mengusulkan untuk menentukan kekambuhan pasca operasi dengan endoskopi berdasarkan penilaian peradangan mukosa usus pada anastomosis endoskopi atau ujung atas anastomosis. Secara khusus, peradangan grade i-0: mukosa normal tanpa peradangan atau ulserasi; grade i-1: ≤5 fokus ulkus; grade i-2: >5 fokus ulkus dengan mukosa normal di antara ulkus; grade i-3; ulkus aftosa usus (kecil) yang tersebar dan lesi inflamasi mukosa; grade i-4: peradangan mukosa difus dengan ulkus besar, hiperplasia inflamasi nodular atau striktur usus. Pengamatan klinis menunjukkan bahwa 80%-85% pasien dengan grading mukosa endoskopik i-0 atau i-1 tidak mengalami kekambuhan klinis dalam waktu 3 tahun, dengan tingkat kekambuhan <5%, sedangkan pasien dengan grading peradangan mukosa i-2, i-3 dan i-4 memiliki tingkat kekambuhan masing-masing sebesar 15%, 40% dan 90% dalam waktu 3 tahun. Kambuhnya peradangan mukosa endoskopik mendahului kambuhnya gejala klinis, dan peradangan mukosa pada tingkat i-2 adalah indikasi penyakit yang memburuk; mereka yang berada di tingkat i-3 dan i-4 adalah indikasi penyakit kritis dan prognosis yang lebih buruk. Oleh karena itu, semakin parah tingkat peradangan mukosa yang ditemukan pada endoskopi, semakin parah penyakitnya, dan biasanya tingkat peradangan mukosa endoskopi; i-2 dianggap sebagai kekambuhan CD setelah operasi. Karena pentingnya endoskopi, endoskopi biasanya dilakukan pada 6 bulan pasca-operasi. Kolonoskopi dan mikroskop usus kecil lebih unggul dan memungkinkan pengangkatan jaringan mukosa usus untuk analisis patologis. Endoskopi kapsul juga bisa memvisualisasikan edema mukosa, ulkus dan striktur dan lebih cocok untuk lesi inflamasi yang tinggi di ileum bagian atas, tetapi harus dikontraindikasikan pada kasus striktur usus. Pengobatan kekambuhan pasca-operasi Selain terapi dukungan nutrisi pra operasi dan pengobatan simtomatik perioperatif, ahli gastroenterologi dan spesialis bedah harus mendiskusikan rekam medis bersama-sama untuk merumuskan rencana reseksi bedah yang masuk akal sesuai dengan kondisi pasien, dan pasien pasca operasi harus diinstruksikan untuk berhenti merokok dan meningkatkan terapi dukungan nutrisi. 1. 5-ASA: Penggunaan analog 5-ASA untuk profilaksis mengurangi kekambuhan CD pasca operasi masih kontroversial. Analisis klinis sebelumnya telah menemukan bahwa 5-ASA oral pasca operasi mengurangi kekambuhan CD pasca operasi dan tingkat peradangan mukosa usus, tetapi meta-analisis klinis yang besar dari kasus-kasus dari Italia menemukan bahwa 5-ASA mengurangi kekambuhan endoskopi hanya pada 18% pasien. Berdasarkan peran terbatas 5-ASA, pengobatan profilaksis tidak diperlukan untuk beberapa pasien tanpa gejala dan berisiko rendah. Pedoman konsensus IBD Eropa merekomendasikan >2g/d profilaksis 5-ASA untuk mengurangi kekambuhan CD pasca operasi.
2. Glukokortikoid: Studi klinis telah menunjukkan bahwa glukokortikoid mungkin efektif pada beberapa pasien, mengurangi respons inflamasi anastomotik dan mukosa proksimal, tetapi kemanjuran klinis masih harus dilihat karena efek samping serius yang terkait dengan penggunaan jangka panjang, tetapi mereka tidak efektif dalam mencegah kekambuhan setelah CD.
3. Antibiotik: Literatur melaporkan bahwa metronidazol (20 mg/kg/d) yang dimulai dalam waktu 7 hari setelah pembedahan selama 3 bulan secara signifikan mengurangi kekambuhan endoskopi CD pasca operasi. Penelitian lain telah menemukan penurunan yang signifikan dalam kekambuhan klinis CD setelah 1 tahun pengobatan pasca operasi dengan ornidazole (1g/d). Meskipun ada kecenderungan penurunan kekambuhan klinis CD dengan obat-obatan ini, penggunaan klinisnya dibatasi oleh komplikasi serius yang terkait dengan penggunaan jangka panjang.
4. Imunosupresan: Azathioprine/6-mercaptopurine (AZA/6-MP) dapat efektif dalam mengobati CD, mengendalikan gejala, mempertahankan remisi dan secara efektif mengendalikan kekambuhan CD setelah operasi. Pengobatan dengan AZA (2-2,5 mg/kg) dimulai 2-4 minggu setelah pembedahan dan kekambuhan endoskopi ditemukan 34,3% setelah 3 bulan dibandingkan dengan 52,6% pada kelompok kontrol; kekambuhan endoskopi ditemukan 43,7% setelah 1 tahun pengobatan dibandingkan dengan 69% pada kelompok kontrol, dan tingkat inflamasi mukosa endoskopi berkurang secara signifikan setelah pengobatan AZA. Studi klinis telah menemukan bahwa mereka yang mempertahankan terapi AZA selama lebih dari 3 tahun setelah pembedahan juga memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang jauh lebih lama. Sebaliknya, metotreksat (MTX) telah dilaporkan dengan buruk dalam manajemen klinis kekambuhan CD pasca operasi.
5. Probiotik: Meskipun penelitian telah menemukan bahwa antigen bakteri feses memainkan peran penting dalam kekambuhan CD pasca operasi dan kekambuhan pasca operasi sebagian besar terjadi di daerah anastomotik dan usus kecil proksimal di mana konsentrasi bakteri tinggi, studi klinis telah menemukan bahwa kemanjuran terapi probiotik pada kekambuhan CD pasca operasi masih belum pasti.
6. Bioimunoterapi: baru-baru ini dilaporkan pengobatan intravena dengan infliximab (5mg/kg) 2-4 minggu setelah operasi, masing-masing satu kali pada minggu ke-0, 2 dan 6, dan kemudian satu kali pada interval 8 minggu. 1 tahun kemudian, pengamatan endoskopi mengungkapkan bahwa tingkat kekambuhan peradangan mukosa adalah 9,1%, yang secara signifikan lebih rendah daripada kelompok kontrol 84,6%, dan tingkat peradangan mukosa endoskopi juga secara signifikan lebih rendah; pemeriksaan histopatologis mengungkapkan bahwa Pemeriksaan histopatologi mengungkapkan bahwa tingkat kekambuhan peradangan adalah 27%, secara signifikan lebih rendah dari 85% pada kelompok kontrol; sementara tingkat remisi gejala klinis adalah 90,9%, secara signifikan lebih tinggi dari 15,4% pada kelompok kontrol; dan skor CDAI juga berada pada tingkat yang lebih rendah. Oleh karena itu, antibodi monoklonal anti-TNF memainkan peran yang sangat penting dalam mengendalikan gejala klinis, mempertahankan remisi, dan mencegah kekambuhan pasca operasi pada pasien CD.
IV. Pilihan manajemen klinis setelah pembedahan CD
Untuk perawatan bedah pertama kali, jika pasien hanya pasien berisiko rendah dengan striktur usus dan tidak merokok, pengobatan pasca-operasi umumnya tidak diperlukan. Jika tidak ditemukan adanya kekambuhan peradangan, tindak lanjut endoskopi tahunan diperlukan tanpa pengobatan. Untuk pasien berisiko tinggi dengan riwayat merokok, perforasi usus gabungan, lesi yang melibatkan ileum-kolon dan reseksi >10cm, profilaksis pasca operasi dengan 5-ASA (3-4g/d) diindikasikan, diikuti oleh kolonoskopi setelah 6-12 bulan, dan jika tidak ada kekambuhan peradangan yang terdeteksi, tindak lanjut endoskopi tahunan tanpa pengobatan; jika kekambuhan peradangan mukosa usus terdeteksi, AZA oral (2,0-2,5mg/kg/d) atau 6-MP (1,0-1,5mg/kg/d) untuk pengobatan pemeliharaan jangka panjang dengan tindak lanjut kolonoskopi tahunan. Untuk pasien bedah ulang, penghentian merokok, pengobatan dengan AZA (2,0-2,5mg/kg/d) atau 6-MP (1,0-1,5mg/kg/d), ulangi kolonoskopi pada 6-12 bulan, jika tidak kambuh, lanjutkan perawatan pemeliharaan dengan tindak lanjut kolonoskopi tahunan; jika kambuh secara endoskopi, pengobatan dengan infliximab direkomendasikan.