Sindrom kontraktur gluteal adalah sindrom klinis di mana otot gluteal dan serat fasia mengalami degenerasi dan kontraksi serta menyebabkan keterbatasan fungsional sendi panggul, yang menghasilkan gaya berjalan dan tanda-tanda yang khas. Sejak laporan Valderrama pada tahun 1970, banyak kasus telah dilaporkan di dalam dan luar negeri, tetapi penyebabnya belum jelas.
I. Etiologi
1. Faktor injeksi: Sebagian besar ahli sepakat bahwa penyakit ini terkait dengan injeksi pinggul berulang kali dan bahwa pembentukan massa keras yang terlokalisasi setelah myofibrosis adalah manifestasi dari myofibrositis.
2. Faktor kerentanan pada anak-anak
Faktor-faktor imunologis. Sejumlah besar anak menerima suntikan intramuskular, tetapi hanya sebagian kecil dari mereka yang mengembangkan penyakit ini. Penelitian telah menemukan bahwa anak-anak dengan kontraktur gluteal memiliki disfungsi kekebalan tubuh, dengan sel TS yang sangat rendah dan sel TH yang relatif tinggi; respons imun yang disebabkan oleh semi-antigen obat tidak dapat ditangguhkan tepat waktu setelah menerima injeksi benzil alkohol, yang dapat dengan mudah menyebabkan kerusakan kekebalan tubuh. Bukti tidak langsung dari hal ini disediakan oleh pengamatan peningkatan IgG serum dan penurunan C3 pada anak. Membran eritrosit manusia memiliki reseptor, yaitu glikoprotein, dan eritrosit mengenali dan menangkap kompleks imun di dalam tubuh melalui perlekatan reseptor pada membrannya. Sembilan puluh lima persen reseptor dalam sirkulasi darah terletak di membran sel darah merah, sehingga sel utama tempat orang mengeluarkan kompleks imun adalah sel darah merah. Pengujian telah menunjukkan bahwa aktivitas reseptor eritrosit dan tingkat kompleks imun membran eritrosit secara signifikan lebih rendah pada anak-anak dengan kontraktur gluteal dibandingkan dengan subjek normal, yang menunjukkan bahwa eritrosit anak-anak mengalami gangguan imun dan tidak dapat secara efektif mematuhi dan menghilangkan kompleks imun yang dihasilkan oleh injeksi obat pada waktu yang tepat. Pembedahan konjugasi menunjukkan adanya endapan kompleks imun di dalam dinding pembuluh darah kecil otot gluteal yang berkontraksi. Kompleks imun dapat menyebabkan kerusakan pada dinding pembuluh darah, menyebabkan koagulasi intravaskular yang mengarah ke keadaan hipoksia pada jaringan, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan miosit, aktivasi fibroblas dan akhirnya fibrosis otot gluteal.
Jaringan parut
Faktor genetik
Trauma, infeksi, dan faktor lainnya
Perubahan patologis
Secara intraoperatif, serat otot merah digantikan oleh jaringan fibrosa putih keabu-abuan, yang lebih jelas terlihat pada trokanter mayor femur. Fasia yang menebal berkontraksi dan menembus ke dalam gluteus maximus dan gluteus medius, berubah menjadi kuning keabu-abuan dan mungkin diselingi dengan serat otot normal. Otot gluteus maximus bagian luar atas memiliki pita kontraktur berserat, yang lebarnya tidak seragam, biasanya 2-7 cm, yang melibatkan seluruh otot gluteus maximus, pucat dan tidak elastis, dengan jaringan seperti tendon.
Pemeriksaan mikroskopis: sebagian besar gluteus yang berkontraksi dapat dilihat sebagai atrofi miosit, sebagian besar fokal atau perifer pada bundel otot, dengan atrofi menjadi lebih jelas jika semakin dekat ke lokasi fibrosis. Miosit telah kehilangan garis melintangnya, nukleusnya berkerut dan larut, dan beberapa membentuk bahan homogen tanpa struktur. Interval fibrosa intermyocyte dan interfascicular membesar, membentuk kumpulan fibrosa di mana banyak fibroblas terlihat. Jumlah pembuluh darah interstisial berkurang, dinding pembuluh darah menebal, lumen kecil dan tidak teratur, beberapa tersumbat, dan infiltrasi neutrofil dan limfosit terlihat di sekitar pembuluh darah.
Pengetikan klinis
Menurut tampilan klinis yang berbeda, mereka diklasifikasikan sebagai berikut
(i) Jenis massa: massa keras nodular dapat terlihat pada bokong.
(ii) Tipe membran: kontraktur tidak merata pada fasia gluteal.
(3) Tipe berpita: kontraktur fasia pada fasia gluteal.
Tergantung pada otot yang terlibat, mereka dapat diklasifikasikan sebagai
(i) tipe kontraktur gluteus maximus sederhana.
(ii) kontraktur gluteus medius saja.
(3) Kontraktur gabungan dari gluteus maximus dan gluteus medius (termasuk kontraktur gluteus minimus).
Manifestasi klinis
Penyakit ini sering kali bersifat bilateral, tetapi unilateral jarang terjadi, dan ada laporan bahwa lebih banyak pria yang mengalaminya daripada wanita. Apa yang dimaksud dengan disfungsi sendi panggul? Pasien memiliki rotasi internal dan retraksi sendi panggul yang terbatas. Ketika berdiri, tungkai bawah diputar secara eksternal dan tidak dapat disatukan sepenuhnya. Pasien sering berjalan dengan gaya berjalan delapan ke luar, bergoyang dan melompat dengan langkah cepat. Ketika duduk, kedua kaki tidak dapat menyatu, pinggul terpisah dalam posisi katak, dan sulit untuk menyandarkan satu paha di atas paha yang lain (tes kaki silang). Pada kasus yang lebih ringan, lutut dipisahkan saat jongkok dan kemudian disatukan setelah jongkok (tes lingkaran). Pada kasus yang parah, sendi pinggul hanya dapat berjongkok dalam posisi diculik dan diputar secara eksternal, dan lutut tidak dapat menyatu saat berjongkok, dan tumit tidak menyentuh tanah, dalam posisi seperti katak. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya cekungan kulit di bagian luar atas pinggul, dan cekungan tersebut lebih jelas terlihat ketika pinggul ditarik ke dalam, dan rasa sesak dapat dirasakan di pinggul. Tanda Ober yang positif. Kontraktur pinggul asimetris bilateral dapat dikaitkan dengan kemiringan panggul dan skoliosis sekunder pada daerah lumbal. Tulang belakang iliaka superior anterior lebih rendah pada sisi yang parah daripada sisi yang ringan, dan jarak pusar-pergelangan kaki lebih panjang pada sisi yang parah daripada sisi yang ringan, sedangkan jarak dari trokanter mayor ke pergelangan kaki sama pada kedua sisi.
V. Perawatan bedah
Anatomi lokal: Serat otot gluteus maximus berjalan miring ke bawah dari superior medial ke inferior lateral, dengan serat bagian superior memanjang ke dalam bundel iliotibialis, bagian superfisial inferior juga memanjang ke dalam bundel iliotibialis, dan serat yang lebih dalam berakhir di garis tebal otot gluteus muskuloskeletal, yang ujung proksimalnya terhubung ke bundel iliotibialis. Posterior trokanter mayor, bagian atas gluteus maximus meluas lebih dalam ke bundel iliotibialis, dan terdapat celah yang sejajar dengan sumbu longitudinal tulang paha yang dapat digunakan sebagai penanda pelepasan. Hal ini terungkap dengan mengiris batas proksimal gluteus maximus dan bundel iliotibialis, di mana saraf skiatik terletak jauh di bawah fasia medial. Lebih aman dan lebih mudah untuk melakukan pelepasan gluteus maximus pada permukaannya yang dangkal.
Sayatan sekarang sebagian besar dibuat di sepanjang sayatan melengkung superior posterior trokanter mayor, yang dengan jelas menunjukkan di mana lokasi kontraktur utama dan memastikan kelancaran operasi; ini juga merupakan prosedur yang tidak terlalu traumatis dengan lebih sedikit perdarahan, karena sebagian besar merupakan kontraktur tendon. Pada masa-masa awal, sayatan kecil, sayatan di sepanjang tulang belakang iliaka dan sayatan lurus digunakan, tetapi ini jarang digunakan karena eksposurnya yang buruk dan kesulitan untuk melepaskannya secara sempurna, dan sayatan berbentuk S jarang digunakan karena trauma yang berlebihan, perdarahan dan kurangnya estetika. Pelepasan kontraktur gluteus secara artroskopi kini telah menjadi tren yang populer, dengan sayatan kecil hanya 1 cm.
Pendekatan bedah (yang secara singkat dapat dibagi ke dalam kategori berikut)
(1) Eksisi pita kontraktur gluteus maximus: operasi ini sangat traumatis, pendarahan, mudah merusak saraf sciatic, rongga sisa setelah operasi, dan pembebasan yang tidak sempurna, terutama pada kasus yang berat, di mana pita kontraktur gluteus maximus berukuran besar, dan eksisi yang tidak sempurna karena takut merusak saraf sciatic ketika memotong pita kontraktur medial, yang memengaruhi kemanjuran. Oleh karena itu, sekarang jarang digunakan.
②Memotong pita kontraktur pada gluteus maximus: operasi ini sederhana dan tidak terlalu invasif. Pada kasus yang berat, efeknya sering kali tidak memuaskan karena bagian yang tegang dari lempeng tendon gluteus maximus tidak dilepaskan. Bedah artroskopi kini dapat dilakukan.
(3) Eksisi pita kontraktur gluteus dengan stop release gluteus maximus: sayatan melengkung dibuat di atas trokanter mayor untuk mengekspos batas posterior fasia luas, batas bawah pita kontraktur gluteus, dan bagian bawah lempeng tendon gluteus maksimus, yang menghasilkan sayatan kecil, trauma minimal, dan resolusi yang memadai untuk faktor patogen di bidang operasi.
Komplikasi pasca operasi
(1) Pembentukan hematoma lokal: berhubungan dengan hemostasis yang tidak sempurna dan drainase pasca operasi yang buruk. Pembentukan hematoma berhubungan dengan elevasi lokal dan nyeri yang menetap, yang dapat menyebabkan infeksi; kompresi hematoma dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada kulit di tepi sayatan. Hematoma dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada kulit di tepi sayatan. Oleh karena itu, hemostasis lengkap harus dicapai secara intraoperatif, dengan drainase rotasi dan balutan tekanan lokal setelah pembedahan. Pengobatan dini pembentukan hematoma harus dideteksi.
(ii) Infeksi: terkait dengan penanganan prinsip-prinsip aseptik yang buruk dan pembentukan hematoma pasca operasi.
(iii) Kelegaan yang tidak sempurna atau kambuhnya gejala: Kelegaan yang tidak sempurna berhubungan dengan pelepasan yang tidak sempurna atau ketegangan jaringan lunak. Kekambuhan dapat berhubungan dengan pemotongan jaringan yang berkontraksi yang tidak sempurna dan pemendekan relatif seiring dengan perkembangan, atau kegagalan untuk melakukan latihan fungsional tepat waktu setelah operasi dan perlekatan kembali bekas luka.
(iv) Bekas luka sayatan: Sebagian besar anak memiliki bekas luka pasca operasi yang besar di lokasi sayatan meskipun margin kulit intraoperatif telah disejajarkan dengan baik. Hal ini diduga terkait dengan sifat jaringan parutnya. Oleh karena itu, jaringan parut harus dianggap sebagai manifestasi dari sindrom kontraktur gluteus.
(5) Kelemahan gluteus medius: gaya berjalan yang bergoyang dapat terjadi setelah operasi pada mereka yang mengalami pemotongan gluteus medius yang besar, yang pada akhirnya akan menghilang ketika jaringan parut bergabung dengan ujung gluteus medius yang terputus dari waktu ke waktu.
Latihan fungsional pasca operasi: kontraktur dapat kambuh lagi setelah dilepaskan karena perlekatan kembali otot gluteus medius, jadi penting untuk menggunakan latihan aktif dan latihan fungsional pasca operasi untuk mengatasi tanda kaki kodok dan popping, memperpanjang jaringan kontraktur yang tersisa, memperbaiki penghalang ketidakseimbangan tungkai dan mencegah perlekatan kembali pada ujung yang terputus pada bundel tensor iliotibialis fasia superfisialis yang dangkal untuk mengkonsolidasikan efek pelepasan.
Langkah-langkah.
6 jam setelah operasi dengan posisi tungkai yang baik: berbaringlah dengan bantal dilepas, bungkus kedua lutut dengan perban, letakkan bantal lembut di bawah lutut, tekuk pinggul pada 60° dan tekuk lutut pada 30° dan imobilisasi selama 24 jam. Amati luka untuk mengetahui adanya kebocoran darah. Jika hanya ada sedikit kebocoran darah atau drainase, drainase dapat dilepas dan latihan fungsional dapat dimulai. Selama 24 hingga 48 jam setelah operasi, bantu dan instruksikan pasien untuk melakukan gerakan silang kedua tungkai bawah di tempat tidur, fleksikan sendi pinggul, dan latihlah duduk dan berdiri 3 kali/hari selama 30 menit/kali. 48 jam setelah operasi, bantu pasien untuk berjalan dalam garis lurus dengan tungkai bawah disilangkan, dengan dada terangkat dan bahu sejajar. 3 kali/hari selama 30 menit/kali. 3-4 hari setelah operasi, secara bertahap tambahkan abduksi pinggul yang ketat dan squat lutut ke dalam latihan satu langkah: kaki rapat, tangan rata, tumit tidak menyentuh lantai, pinggang dan punggung lurus. 3 kali/hari, 200 kali pengulangan. Pada hari ke-7 pasca operasi, dengan dasar memperbaiki gaya berjalan yang tidak normal, lakukan latihan kaki (menyilangkan kaki), duduk di kursi malas dengan punggung menempel pada sandaran, satu kaki di atas lutut, disilangkan di atas kaki lainnya, kaki kiri dan kanan disilangkan, dan latihan ekstensi pinggul secara aktif. 3 kali sehari, 30 menit/kali. Latihan fungsional di atas harus dilakukan secara bertahap untuk mencegah luka berdarah dan terbuka karena aktivitas yang berlebihan.
Berdasarkan konsolidasi latihan fungsional di atas, setelah keluar dari rumah sakit, lakukan latihan fungsional lutut dengan.
① Duduklah dengan kedua pinggul dan lutut ditekuk, lalu pisahkan pinggul ke arah luar secara maksimal dan satukan kedua kaki di depan tubuh, tekan sendi lutut ke arah medial dengan kedua tangan, satukan kedua kaki sejauh mungkin, lalu kembalikan. Ulangi 5 kali.
②Berbaring dalam posisi datar, tekuk pinggul dan lutut salah satu tungkai yang terkena, condongkan ke dalam ke posisi maksimum, lalu condongkan ke luar ke posisi maksimum, dan pulihkan. Ulangi ke kiri dan ke kanan secara bergantian sebanyak 5 kali.
Dalam posisi berdiri, rentangkan kaki, tekuk lutut depan, luruskan lutut belakang, tekan tangan ke lutut depan dan perlahan-lahan condongkan tubuh ke depan selama 5 detik. Kembali. Ulangi secara bergantian ke kiri dan ke kanan sebanyak 5 kali, dan patuhi selama 6 hingga 2 bulan setelah keluar dari rumah sakit, dengan standar perawatan mandiri jongkok dan duduk dengan bebas.