1. Apakah ada risiko genetik untuk penyalahgunaan narkoba dan apakah ada kalkulator risiko statistik untuk penyalahgunaan narkoba berdasarkan riwayat keluarga pasien? Tidak ada metode sederhana untuk menilai risiko penyalahgunaan narkoba berdasarkan genetika atau riwayat keluarga. Penelitian terhadap anak kembar menemukan bahwa kecanduan narkoba adalah 40% hingga 70% dari faktor keturunan, dan juga tergantung pada obat yang sedang dinilai. Kerabat tingkat pertama memiliki risiko yang lebih tinggi daripada kerabat lainnya, tetapi tidak jelas bagaimana menilai tingkat risiko pada kerabat lainnya dalam jangka panjang dan dapat diandalkan. Selain itu, tidak ada model pewarisan Mendel untuk kecanduan, dan hubungan genetiknya bisa sangat kompleks. Risiko penyalahgunaan zat juga bergantung pada faktor lingkungan (misalnya, paparan) dan faktor lainnya. Ketika seorang pasien mulai menggunakan opioid, riwayat penyalahgunaan zat sebelumnya mungkin merupakan faktor risiko terkuat untuk penyalahgunaan di masa depan, meskipun riwayat keluarga tentu saja merupakan faktor risiko yang penting, tetapi pada tingkat yang lebih rendah. Saat ini telah tersedia alat yang dapat digunakan untuk menilai risiko penyalahgunaan dan penyalahgunaan opioid secara luas – OpioidRisk Tool – dan baik faktor keluarga maupun faktor pribadi akan dilibatkan dalam stratifikasi risiko penyalahgunaan narkoba. 2. Jenis pasien dan perawatan apa yang menyebabkan gangguan mental terkait opioid? Faktor risiko terbesar untuk gangguan kejiwaan yang disebabkan oleh opioid adalah riwayat penggunaan opioid atau penyalahgunaan zat lainnya. Riwayat penyalahgunaan zat dalam keluarga adalah faktor risiko penting lainnya. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa depresi dan komorbiditas kejiwaan lainnya, usia 20-40 tahun, dan perempuan yang mengalami pelecehan seksual sebelum masa pubertas merupakan faktor risiko. Penelitian lain telah mengidentifikasi gejala somatisasi sebagai faktor risiko. Dalam hal pengobatan, penggunaan opioid jangka pendek atau panjang, opioid tertentu, atau dosis (meskipun dosis dapat menyebabkan overdosis yang tidak disengaja yang bergantung pada dosis), korelasi antara faktor-faktor ini dan penyalahgunaan zat tidak jelas. 3. Dengan cara apa opioid memengaruhi kognisi dan kemampuan mengemudi? Opioid dapat menyebabkan perlambatan kognitif, penurunan waktu reaksi dan perhatian, terutama saat pertama kali dimulai dan saat dosisnya diubah. Namun, beberapa penelitian telah menemukan, melalui simulasi tes mengemudi, bahwa mengonsumsi opioid dalam dosis yang stabil tidak mengganggu kemampuan mengemudi. Penelitian lain juga menyimpulkan bahwa penggunaan opioid dosis stabil dalam jangka panjang tidak meningkatkan kejadian kecelakaan kendaraan bermotor. Namun, pasien harus diberi tahu tentang potensi risiko opioid yang memengaruhi kognisi, mengemudi, dan keselamatan kerja, dan harus menghindari mengemudi saat terjadi gangguan, serta menghindari zat dan obat lain yang dapat memengaruhi kognisi dan mengemudi, dan menghindari mengemudi saat pertama kali mulai mengonsumsi opioid atau saat mengubah dosis. 4. Apakah mungkin untuk mengatasi nyeri kronis dengan mengonsumsi opioid jangka pendek atau jangka panjang dalam jangka waktu yang lama? Meskipun opioid jangka panjang yang digunakan terus menerus direkomendasikan untuk pengobatan nyeri kronis, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa opioid ini lebih unggul daripada obat jangka pendek atau dosis sesuai kebutuhan. Keuntungan dari opioid jangka panjang, penggunaan berkelanjutan termasuk lebih sedikit puncak dan lembah dalam kadar darah (yang secara teoritis mengurangi kecanduan obat atau sindrom putus obat) dan pengendalian nyeri yang lebih tahan lama. Namun, penggunaan opioid jangka panjang dan terus menerus kemungkinan besar akan menyebabkan toleransi dan peningkatan dosis obat secara bertahap. Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa opioid jangka panjang lebih efektif dalam meredakan nyeri daripada opioid jangka pendek. Intinya adalah bahwa keduanya dapat digunakan, dan tidak perlu mengganti pasien dengan opioid kerja panjang jika mereka bekerja dengan baik pada opioid kerja pendek dan sebaliknya. Terlepas dari klaim manfaat yang terus menerus dari opioid jangka panjang, hingga saat ini tidak ada penelitian yang menyimpulkan bahwa pasien nyeri kronis yang menerima opioid jangka panjang mendapatkan pereda nyeri yang lebih baik daripada opioid jangka pendek. Faktanya, setidaknya satu studi “head-to-head” telah menyimpulkan sebaliknya. Nyeri kronis setiap pasien dapat diatasi dengan rejimen opioid yang berbeda. Yang perlu kita lakukan adalah menentukan pilihan pengobatan mana yang lebih tepat untuk pasien tersebut. 5. Apakah ada bukti bahwa opioid jangka panjang efektif untuk mengatasi nyeri kronis? Bukti saat ini yang mendukung bahwa opioid jangka panjang efektif dalam mengobati nyeri kronis masih sangat terbatas. Belum ada satu pun penelitian acak mengenai opioid dibandingkan dengan kontrol kosong selama lebih dari 6 bulan, dan sebagian besar pasien diobati kurang dari 6 minggu. Sebuah tinjauan Cochrane terhadap penelitian dengan sedikit data dari penelitian yang tidak terkontrol (misalnya, penelitian klinis di mana pasien secara acak ditugaskan ke dalam kelompok opioid dan kemudian diikuti hingga akhir penelitian) menunjukkan bahwa beberapa pasien menggunakan opioid untuk jangka waktu yang lama dan menerima pereda nyeri yang berkelanjutan, meskipun sebagian besar menghentikan pengobatan karena efek samping atau tidak efektifnya pengobatan. Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak penelitian terkontrol jangka panjang di masa depan untuk melakukan analisis opioid jangka panjang versus terapi lain (kontrol kosong, tanpa opioid atau substitusi non-opioid). Studi terkontrol berbasis populasi diwakili oleh desainnya, yang mengabaikan respons individu. Jenis studi terkontrol ini sering diabaikan pada saat ini jika seseorang ingin mengetahui apakah pasien merespons dengan baik terhadap opioid selama 1, 2, atau bertahun-tahun, serta durasi kemanjuran yang buruk. Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk merancang pendekatan yang lebih terintegrasi secara klinis untuk mempelajari masalah ini. 6 Apa bukti yang mendukung pengobatan nyeri multimodal? Untuk nyeri kronis dengan gangguan fungsional, rehabilitasi kolaboratif multidisiplin – program pengobatan multimodal yang mencakup integrasi antara fisioterapi, psikoterapi (misalnya terapi perilaku kognitif), dan terapi lainnya – terbukti lebih efektif daripada program pengobatan modalitas tunggal. Untuk nyeri punggung bawah, ketika pasien tidak mengalami nyeri yang menjalar ke ekstremitas bawah, rehabilitasi kolaboratif multidisiplin memiliki efektivitas yang sebanding dengan fusi antar tubuh. Untuk sebagian besar pasien, tidak ada banyak bukti bahwa efek kumulatif dari beberapa intervensi lebih unggul daripada satu atau beberapa intervensi saja, terutama ketika pasien mengalami nyeri akut yang terjadi secara bersamaan. Ketika pasien datang dengan nyeri disfungsional kronis dan intervensi tunggal tidak efektif, atau ketika ada kemungkinan perkembangan menjadi nyeri disfungsional kronis, rencana perawatan multimodal bisa lebih bermanfaat. Sayangnya, pilihan pengobatan nyeri multimodal yang direkomendasikan di atas jarang dilaporkan dalam penelitian prospektif dengan jumlah sampel yang besar. Banyak penelitian telah menemukan bahwa sulit bagi intervensi tunggal untuk memberikan bantuan nyeri kronis yang lengkap atau signifikan pada sebagian besar pasien. 7, ada dokter spesialis penyakit dalam yang mengobati nyeri biasanya dengan menambahkan opioid kedua, daripada meningkatkan dosis obat awal. Adakah saran untuk mengubah praktik ini yang menyebabkan kebingungan dalam perawatan dan tidak meningkatkan pengalaman pasien? Hal ini dapat dengan mudah ditandai melalui catatan resep elektronik, yang pada gilirannya akan menjadi perhatian dokter sehingga mereka dapat mempertahankan satu opioid dan bukan lebih. Beberapa pasien mungkin akan mendapatkan manfaat dari satu opioid, dan pengalaman menunjukkan bahwa praktik terbaik adalah dengan menggunakan satu opioid sebagai obat jangka panjang (misalnya, fentanyl patch), dan opioid lainnya digunakan untuk mengobati kambuhnya rasa sakit (misalnya, OxyContin atau oxymorphone). Baru-baru ini ada minat klinis yang meningkat terhadap bentuk sediaan baru yang menggabungkan morfin dan OxyContin, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa kombinasi ini dapat meningkatkan kemanjuran. Formulasi ini belum disetujui oleh FDA. 8. Dapatkah saya menggunakan buprenorfin saat menyusui? Mengonsumsi obat saat menyusui adalah topik diskusi yang sangat penting antara ibu dan dokter. Dimungkinkan untuk terus menggunakan buprenorfin selama menyusui karena tingkat buprenorfin dalam ASI dan karenanya pada bayi baru lahir sangat rendah. Banyak bayi yang baru lahir dapat mengalami sindrom putus obat ketika ibu mereka menggunakan metadon atau buprenorfin, dan jumlah buprenorfin yang sedikit dalam ASI dapat melemahkan respons ini. 9. Apa yang dapat saya lakukan untuk menghindari hipersensitivitas nosiseptif yang diinduksi oleh opioid? Pemahaman mengenai prevalensi dan dampak klinis hipersensitivitas nosiseptif dan cara menghindarinya masih sangat terbatas. Dalam praktik klinis, sulit untuk membedakan antara hipersensitivitas nosiseptif dan toleransi obat. Beberapa bukti menunjukkan bahwa sensitivitas nosiseptif terjadi dengan dosis opioid yang relatif tinggi, dan relatif jarang terjadi bila di bawah dosis setara morfin 120mg per hari. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa memblokir reseptor NMDA (misalnya, dekstrometorfan, ketamin, atau metadon) dapat menghambat hipersensitivitas nosiseptif, tetapi diperlukan banyak penelitian sebelum merekomendasikan penggunaan obat-obatan ini berdasarkan tujuan tersebut, karena masing-masing obat ini memiliki potensi risikonya sendiri. Tidak ada penelitian berkualitas tinggi yang mendukung atau menyanggah gagasan ini. 10. Bagaimana cara non-dokter (misalnya, psikoterapis, fisioterapis, apoteker, perawat) yang memberikan manajemen nyeri kepada pasien dapat berkolaborasi dengan dokter? Non-dokter juga harus mengedukasi pasien tentang pentingnya perawatan diri dan olahraga sambil menghindari penguatan perilaku negatif seperti menghindari rasa takut dan menghindari bencana. Demikian pula, baik dokter penyakit dalam maupun fisioterapis okupasi tidak boleh terlalu menekankan temuan pencitraan (misalnya, perubahan degeneratif pada punggung bawah), yang umum terjadi dan tidak terlalu terkait dengan nyeri, tetapi harus menekankan pentingnya olahraga dan bahwa olahraga tidak akan merusak punggung bawah. Saran pengobatan yang konsisten dapat mendorong pasien untuk mulai berolahraga, dengan perbaikan fungsi selanjutnya. Ketika non-dokter memiliki kekhawatiran tentang rejimen opioid (misalnya, pasien ditawari rejimen dokter lain) atau hasil yang diperoleh pasien buruk, mereka harus berkomunikasi dengan dokter, yang dapat membantu dokter mengembangkan rencana perawatan di masa depan. Komunikasi dan saling menghormati prinsip dan protokol pengobatan satu sama lain sangat penting. Poin terakhir ini khususnya sering diabaikan dalam prinsip-prinsip terapi obat saat ini, mengingat bahwa tidak ada satu pun protokol pengobatan yang akan berhasil untuk semua orang atau menyembuhkan pasien, dan pentingnya pengobatan individual. Komunikasi yang baik satu sama lain akan memungkinkan pasien untuk mendapatkan manfaat lebih dari pengobatan mereka, dan tidak mungkin untuk “tanpa berpikir panjang setuju” bahwa suatu pengobatan akan efektif. Terakhir, penting untuk menyadari bagaimana setiap intervensi membantu pasien. Sebagai contoh, apa peran opioid dalam manajemen multimodal nyeri kronis? Apa peran yang dimainkan oleh terapi fisik dan okupasi, manajemen nyeri invasif, atau terapi perilaku-kognitif? Seperti yang diketahui oleh kebanyakan orang, biasanya tidak hanya satu pengobatan saja yang dapat menyembuhkan pasien, dan ada nilai yang sangat besar dalam mengintegrasikan berbagai perspektif yang berbeda ini dalam strategi pengobatan pasien. 11 Bagaimana Anda menangani pasien kecanduan yang mencari pengobatan? Kelompok pasien ini dikenal sebagai kelompok yang sulit untuk ditangani. Perlu diketahui bahwa opioid hanyalah salah satu jenis obat penghilang rasa sakit kronis. Ketika pasien menunjukkan perilaku ini, obat non-opioid lain yang sesuai dan tentu saja cara pengobatan non-farmakologis dapat dipertimbangkan. Kelompok pasien ini harus ditangani secara manusiawi dan aman.