1. Insiden dan patogenesis. Pada kasus trauma dan degenerasi, jaringan diskus yang menonjol menerobos ligamentum longitudinal posterior dan terletak bebas di epidural untuk membentuk herniasi diskus tipe epidural yang menekan sumsum tulang belakang dan saraf. Zhang Zuolun dkk. melaporkan bahwa ECDE menyumbang 24,3% dari 400 pasien dengan spondilosis serviks. Bertalanffy dkk. melaporkan bahwa kejadian ECDE mencapai 35%, dan para penulis berspekulasi bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh standar yang berbeda dari pasien yang termasuk dalam statistik. Beberapa ahli statistik 27 ~ 100% pasien memiliki riwayat trauma leher sebelum timbulnya penyakit, mungkin pada degenerasi diskus intervertebralis serviks, trauma dapat menyebabkan pecahnya anulus fibrosa diskus intervertebralis, tekanan nukleus pulposus yang menonjol, dapat menembus ligamentum longitudinal posterior yang lemah, semua lapisan yang menonjol mencapai rongga epidural, dan dengan anulus fibrosa jaringan nukleus pulposus yang terpisah dari diskus intervertebralis, dapat dipindahkan ke kanal tulang belakang atau foramen intervertebralis ke segala arah. Sebaliknya, pada ECDE degeneratif, penyakit ini berkembang secara perlahan tanpa riwayat trauma. Para sarjana asing percaya bahwa ada dua jenis ECDE: nukleus pulposus menerobos ligamentum longitudinal posterior dan mencapai ruang epidural dan kemudian tetap berada di tingkat ruang intervertebralis tanpa bergerak ke atas dan ke bawah; atau nukleus pulposus bergerak ke atas dan ke bawah ke bagian posterior tubuh vertebra dan mencapai setengah dari tinggi tubuh vertebra, yaitu NTSEMCDE. Saat ini, hanya ada 18 kasus NTSEMCDE yang dilaporkan dalam literatur bahasa Inggris, dan Carviy Nievas dkk. menganalisis secara retrospektif karakteristik klinis dari 18 kasus tersebut dan pilihan perawatan bedah. Dengan mempertimbangkan literatur dan karakteristik klinis dari 28 pasien yang kami laporkan, kami menganalisis kemungkinan penyebab prolaps diskus serviks jenis ini sebagai berikut: 1) Pasien memiliki degenerasi tulang belakang leher yang sudah ada sebelumnya, dan nukleus pulposus melintasi ligamentum longitudinal posterior dan bersarang di ruang epidural pada tingkat ruang intervertebralis. Nukleus pulposus bebas secara bertahap diserap oleh tubuh melalui vaskularisasi dan apoptosis, dan kemudian menyusut atau terbelah menjadi beberapa fragmen nukleus pulposus, dan fragmen nukleus pulposus yang menyusut dan terbelah ini lebih cenderung menyelinap ke atas dan ke bawah untuk mencapai tubuh vertebra posterior daripada nukleus pulposus yang lebih besar. 2) Biasanya, pasien dengan riwayat cedera traumatis yang jelas dirujuk ke dokter tepat waktu, dan penemuan kompresi biasanya diobati dengan pembedahan, yang merupakan peluang yang hilang untuk pelacakan yang terus menerus dan dinamis. 3) Tulang belakang leher pasien dapat dipengaruhi oleh degenerasi tulang belakang leher. 2. Karakteristik klinis dan diagnosis MRI. Pasien NTSEMCDE memiliki onset penyakit yang relatif lama, dan herniasi diskus menembus ligamentum longitudinal posterior untuk mencapai epidural, dan kemudian terus bermigrasi ke aspek posterior tubuh vertebral. Karena durasi penyakit yang lama dan persistensi faktor degeneratif, bahan yang mengalami herniasi biasanya besar, dan kompresi kantung dural anterior menyebabkan cedera pada arteri tulang belakang anterior atau arteri sulkus, yang mengakibatkan iskemia dan hipoksia pada tanduk anterior sumsum tulang belakang dan bagian sendi materi abu-abu, yang menyebabkan gangguan fungsi sumsum tulang belakang, dan manifestasi klinisnya adalah gejala kompresi sumsum tulang belakang pada bundel tulang belakang. Jika nukleus yang copot terletak di lateral, ini merupakan ciri khas sindrom hemiseksi sumsum tulang belakang. Oleh karena itu, biasanya sulit untuk membedakan herniasi diskus servikal yang umum dengan NTSEMCDE dari presentasi klinis pasien. Namun, jenis prolaps diskus intervertebralis ini memiliki perubahan sinyal yang unik pada MRI serviksnya karena mekanisme penyakit yang berbeda dari herniasi konvensional, yang merupakan cara terbaik untuk menentukan jenis prolaps ini. Kami mengamati bahwa dalam kelompok kami yang terdiri dari 10 kasus, kami dapat dengan jelas menentukan jaringan nukleus pulposus yang berpindah secara bebas di bagian posterior tubuh vertebra pada posisi kehilangan T1, dan jaringan nukleus pulposus dan ruang intervertebralis nukleus induknya memiliki sinyal iso yang sama. Jumlah fragmen nukleus pulposus bebas di bagian posterior tubuh vertebra juga dapat diperkirakan. Fase aksial, di sisi lain, menunjukkan lokasi nukleus pulposus yang menekan sumsum tulang belakang dan tingkat kompresi. Fase T2 pada posisi yang hilang menunjukkan massa bayangan isosignal atau sinyal tinggi di bagian posterior badan vertebra, tetapi tidak mungkin untuk menilai bahwa ini adalah jaringan nukleus pulposus yang bebas. 3. Perawatan klinis. Pengobatan konservatif: Hasil penelitian tulang belakang lumbal menunjukkan bahwa tipe bebas, menembus ligamentum longitudinal posterior, semakin besar prolaps dan semakin banyak komponen nukleus pulposus diskus intervertebralis, semakin mudah diserap. Mekanismenya mungkin dengan mendorong resorpsi diskus intervertebralis melalui respon imun-inflamasi, revaskularisasi dan apoptosis. Fenomena resorpsi setelah herniasi diskus lumbal memberikan dasar teori untuk pengobatan konservatif jenis herniasi diskus lumbal tertentu. Oleh karena itu, nukleus pulposus bebas pada tulang belakang leher yang dilaporkan dalam makalah ini memiliki karakteristik klinis jarak perpindahan bebas yang besar, tonjolan yang besar, penetrasi ligamentum longitudinal posterior, dan dominasi komponen nukleus pulposus, dan diduga kemungkinan resorpsi alami lebih besar. Namun, karena lingkungan anatomi yang berbeda dari tulang belakang leher dan lumbal, para ahli biasanya berpendapat bahwa dekompresi dini diinginkan untuk menyelamatkan fungsi sumsum tulang belakang karena gangguan fungsional kompresi sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh herniasi diskus servikal, dan bahwa dekompresi yang terlambat dapat menyebabkan fungsi sumsum tulang belakang yang tidak dapat dipulihkan, sehingga hanya ada sedikit laporan dalam literatur tentang herniasi diskus servikal yang secara alami diserap kembali dengan pengobatan konservatif. shimomura dkk. melaporkan resorpsi alami herniasi diskus serviks dengan pengobatan non-operatif melalui peninjauan 56 pasien non-operatif dengan tipe sumsum tulang belakang. Shimomura dkk. menunjukkan dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap 56 pasien dengan spondilosis serviks non-bedah bahwa hasil klinis yang baik dapat dicapai dengan pengobatan konservatif pada pasien dengan spondilosis serviks spondilotik ringan (skor JOA pra operasi 13-17), sedangkan pengobatan bedah diperlukan pada pasien ringan dengan kompresi annular pada sumsum tulang belakang dan hilangnya ruang subdural pada posisi aksial pada MRI. Dalam kelompok kami, 10 pasien memiliki skor JOA sebelum operasi 10 atau kurang, sehingga perawatan konservatif tidak tepat dan perawatan bedah lebih disukai. Skor JOA pada titik akhir masa tindak lanjut setelah operasi pada kelompok kami adalah 13,6±1,90 secara signifikan lebih tinggi daripada skor pra operasi 7,2±1,55, dengan tingkat perbaikan rata-rata 66,7%. Sebaliknya, Srinivasan melaporkan perburukan gejala klinis karena penolakan perawatan bedah pada pasien jenis ini. Karakteristik bedah: Kami menyimpulkan bahwa operasi NTSEMCDE anterior memiliki karakteristik sebagai berikut: 1. Karena nukleus pulposus bebas terletak di bagian posterior badan vertebra, reseksi badan vertebra sub-total anterior dengan reseksi ligamentum longitudinal posterior komposit untuk dekompresi dan pencangkokan tulang dapat sepenuhnya mengungkapkan ligamentum longitudinal posterior di bagian posterior badan vertebra, dan reseksi ligamentum longitudinal posterior dapat menghilangkan semua jaringan nukleus pulposus bebas sepenuhnya tanpa penghilangan, untuk mencapai tujuan dekompresi total. 2. Karena nukleus pulposus bebas terletak di bagian belakang badan vertebra, reseksi badan vertebra sub-total anterior dengan reseksi ligamen longitudinal posterior komposit untuk dekompresi dan cangkok tulang dapat sepenuhnya mengungkapkan ligamen longitudinal posterior di bagian belakang badan vertebra, dan reseksi ligamen longitudinal posterior dapat menghilangkan semua jaringan nukleus pulposus bebas sepenuhnya tanpa kelalaian, sehingga mencapai tujuan dekompresi total. Ligamentum longitudinal posterior perlu diangkat: reseksi lengkap ligamentum longitudinal posterior dapat sepenuhnya mengungkapkan dan mengangkat nukleus pulposus bebas. Kadang-kadang, MRI pra operasi menunjukkan gambar nukleus pulposus utuh, sedangkan sayatan intraoperatif pada ligamentum longitudinal posterior menunjukkan beberapa fragmen nukleus pulposus bebas. Hal ini mudah terlewatkan tanpa reseksi ligamen dan sulit untuk mencapai dekompresi yang lengkap. Selain itu, dalam beberapa kasus, ruptur medula melalui ligamentum longitudinal posterior sembuh kembali, dan jika ligamentum longitudinal posterior tidak dipotong untuk eksplorasi epidural, hal itu juga terlewatkan. 3. Tindakan pencegahan untuk reseksi ligamentum longitudinal posterior: Jika ruptur medula melalui ligamentum longitudinal posterior dapat diamati, pengupas saraf kecil digunakan untuk melebarkan sepanjang ruptur, dan dengan tang tombak yang sangat tipis untuk menggigit ligamentum selangkah demi selangkah. Jika ruptur nukleus pulposus melalui ligamentum longitudinal posterior telah sembuh dan ligamentum longitudinal posterior halus, kait pengupas saraf kecil dengan hati-hati dikaitkan ke dalam ligamen di sepanjang ligamen ke arah tubuh vertebral proksimal dari titik lemah di sisi lateral ligamentum, kemudian dengan hati-hati diputar 90 derajat dan diangkat, dan kemudian ligamentum longitudinal posterior dipotong melintang dengan gunting di sepanjang alur memanjang dari pengait pengupas, dan kemudian ligamentum dengan hati-hati digigit dengan tang tombak ultra-tipis untuk mengeluarkan nukleus pulposus yang bebas. Karena semua 10 kasus dalam kelompok ini adalah herniasi diskus bebas lunak tanpa hipertrofi dan pengerasan yang jelas pada ligamentum longitudinal posterior, dan nukleus pulposus bebas yang diambil selama operasi tidak memiliki perlekatan yang jelas dengan kantung dural dan ligamentum longitudinal posterior, maka tidak sulit untuk mengoperasi selama operasi dilakukan dengan hati-hati, dan pencahayaan serta drainase yang baik dipertahankan. Tidak ada kasus ruptur dural dan kebocoran cairan serebrospinal pada kelompok ini. Sebaliknya, dilaporkan dalam literatur bahwa adhesi antara nukleus pulposus dan dura sangat berat setelah beberapa herniasi diskus ekstradural, yang membutuhkan diseksi mikro. Kami menganalisis kemungkinan alasannya adalah karena herniasi diskus epidural yang diinduksi oleh trauma tidak hanya mengandung nukleus pulposus, tetapi juga bagian dari endplate dan anulus fibrosus, dan manifestasi histologis dari herniasi ini mungkin berbeda dengan herniasi nukleus pulposus murni. Kedua, herniasi mungkin bukan herniasi diskus lunak, dan jika ada herniasi keras yang menyebabkan kompresi, herniasi dan dura lebih melekat kuat. 4. Pilihan pembedahan untuk NTSEMCDE yang dikombinasikan dengan degenerasi segmen lainnya: Biasanya, untuk pasien dengan herniasi diskus 3 segmen atau lebih dan stenosis serviks yang sedang berkembang, pembedahan plikasi pintu terbuka posterior adalah indikasi. Namun, untuk jenis ECDE ini, laminoplasti posterior dengan sumsum tulang belakang yang surut ke belakang tidak meringankan kompresi sumsum tulang belakang oleh nukleus pulposus bebas. Srinivasan dkk. melaporkan sebuah kasus dengan hasil yang buruk dan kemunduran fungsi neurologis setelah laminoplasti posterior rutin, yang mendukung pendapat di atas. Untuk alasan ini, dalam kasus kami, seorang pasien dengan ECDE yang dikombinasikan dengan degenerasi diskus di segmen yang berdekatan diobati dengan osteotomi dan dekompresi, sementara segmen yang berdekatan diperbaiki dengan pengangkatan diskus satu ruang dan dekompresi serta cangkok tulang. Operasi berjalan dengan lancar dan pemulihannya baik. Kesimpulannya, untuk jenis pasien dengan herniasi diskus serviks epidural, yang jarang terjadi di klinik, MRI serviks dapat dibaca dengan cermat sebelum operasi, dan jika massa nukleus pulposus yang besar ditemukan di bagian posterior tubuh vertebra pada fase T1 dari hilangnya posisi, dan jika sinyal jaringan nukleus pulposus dan sinyal nukleus pulposus serta ruang vertebra induknya konsisten dan isotropik, maka dapat didiagnosis sebagai herniasi diskus serviks tipe epidural bebas. Dianjurkan untuk melakukan reseksi badan vertebra subtotal serviks anterior dan reseksi ligamentum longitudinal posterior dengan dekompresi dan fiksasi internal pada tahap awal, dan dekompresi lengkap dengan reseksi lengkap nukleus pulposus yang bebas dan terfragmentasi adalah kunci keberhasilan perawatan bedah.