Pengobatan pereda nyeri farmakologis
(1) Prinsip-prinsip. Menurut pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk pengobatan analgesik tiga langkah nyeri kanker, lima prinsip dasar pengobatan analgesik farmakologis untuk nyeri kanker adalah sebagai berikut.
Pemberian oral. Pemberian oral adalah rute pemberian yang paling umum. Untuk pasien yang tidak cocok untuk pemberian oral, rute pemberian lainnya dapat digunakan, seperti injeksi morfin subkutan, analgesia yang dikendalikan pasien, dan metode yang lebih nyaman seperti patch transdermal.
Dosis bertahap. Hal ini mengacu pada penggunaan yang ditargetkan dari kekuatan obat analgesik yang berbeda sesuai dengan tingkat nyeri pasien.
Nyeri ringan: obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) dapat digunakan.
(ii) Nyeri sedang: opioid lemah dapat digunakan dalam kombinasi dengan NSAID.
(iii) Nyeri berat: opioid kuat dapat digunakan dalam kombinasi dengan NSAID.
Penggunaan opioid yang dikombinasikan dengan NSAID dapat meningkatkan efek penghilang rasa sakit dari opioid dan mengurangi jumlah opioid yang digunakan. Opioid yang kuat juga dapat dipertimbangkan untuk nyeri ringan dan sedang jika analgesia yang baik dapat dicapai dan tidak ada efek samping yang serius. Jika pasien didiagnosis menderita nyeri neuropatik, antidepresan trisiklik atau antikonvulsan, misalnya, harus lebih disukai.
Pengobatan berjangka waktu. Hal ini mengacu pada pemberian obat nyeri secara teratur pada interval yang ditentukan. Dosis berjangka waktu membantu mempertahankan tingkat darah yang stabil dan efektif. Saat ini, obat lepas terkontrol semakin banyak digunakan secara klinis, dengan penekanan pada opioid lepas terkontrol sebagai obat dasar untuk manajemen nyeri, dan opioid lepas segera untuk manajemen gejala selama titrasi dan dengan adanya wabah yang menyakitkan.
Dosis individual. Hal ini mengacu pada dosis individual sesuai dengan kondisi pasien dan dosis obat pereda nyeri kanker. Tidak ada dosis opioid yang ideal karena perbedaan individu, dan dosis yang cukup harus diberikan untuk meredakan nyeri sesuai dengan kondisi pasien. Sifat nyeri neuropatik juga harus diidentifikasi dan kemungkinan kombinasi pengobatan harus dipertimbangkan.
Perhatikan detail spesifik. Pasien yang menggunakan obat pereda nyeri harus dimonitor secara ketat untuk mengamati tingkat pereda nyeri dan respons organisme, memperhatikan interaksi kombinasi obat, dan segera mengambil tindakan yang diperlukan untuk meminimalkan reaksi obat yang merugikan dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
(2) Metode pemilihan dan penggunaan obat. Menurut derajat dan sifat nyeri, pengobatan yang diterima dan penyakit penyerta pasien kanker, obat pereda nyeri dan obat adjuvan harus dipilih secara wajar, dan dosis serta frekuensi pemberian obat harus disesuaikan secara individual untuk mencegah dan mengendalikan reaksi yang merugikan, dengan tujuan untuk mendapatkan efek pereda nyeri terbaik dan mengurangi terjadinya reaksi yang merugikan.
Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID). NSAID yang berbeda memiliki mekanisme kerja yang serupa dan memiliki efek analgesik dan anti-inflamasi. Mereka sering digunakan untuk meredakan nyeri ringan atau dikombinasikan dengan opioid untuk meredakan nyeri sedang atau berat. NSAID yang biasa digunakan dalam pengobatan nyeri kanker meliputi: ibuprofen, diklofenak, asetaminofen, indometasin, celecoxib, dll.
Efek samping umum dari NSAID meliputi: tukak lambung, perdarahan gastrointestinal, disfungsi trombosit, gangguan ginjal, dan gangguan hati. Terjadinya reaksi yang merugikan terkait dengan dosis dan durasi penggunaan. Dosis harian NSAID yang dibatasi adalah: ibuprofen 2400mg/d, acetaminophen 2000mg/d dan celecoxib 400mg/d.
Dengan NSAID, ketika dosis yang digunakan di atas tingkat tertentu, meningkatkan dosis obat tidak meningkatkan efek penghilang rasa sakit, tetapi efek toksik obat akan meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, jika penggunaan jangka panjang NSAID diperlukan, atau jika dosis harian telah mencapai dosis terbatas, pertimbangan harus diberikan untuk menggantinya dengan analgesik opioid; dalam kasus kombinasi, hanya dosis analgesik opioid yang harus ditingkatkan.
Opioid. Ini adalah obat pilihan untuk pengobatan nyeri sedang dan berat. Saat ini, opioid kerja pendek yang biasa digunakan dalam praktik klinis untuk pengobatan nyeri kanker adalah tablet pelepasan segera morfin, sedangkan opioid kerja panjang adalah tablet pelepasan diperpanjang morfin, tablet pelepasan diperpanjang oksikodon, patch transdermal fentanil, dll. Untuk pengobatan nyeri kanker kronis, agonis opioid adalah pilihan yang direkomendasikan. Untuk penggunaan analgesik opioid jangka panjang, rute pemberian oral lebih disukai, sedangkan rute penyerapan transdermal dapat digunakan bila ada indikasi yang jelas.
Titrasi dosis awal. Kemanjuran dan keamanan analgesik opioid sangat bervariasi antar individu dan membutuhkan penyesuaian dosis bertahap untuk mendapatkan dosis optimal, yang dikenal sebagai titrasi dosis. Untuk pasien yang menggunakan opioid untuk menghilangkan rasa sakit untuk pertama kalinya, titrasi dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip berikut: pengobatan dengan tablet pelepasan segera morfin; dosis tetap awal 5-15 mg untuk Q4h disusun sesuai dengan tingkat rasa sakit; jika rasa sakit tidak berkurang atau tidak memuaskan setelah pemberian, dosis titrasi harus diberikan setelah 1 jam sesuai dengan tingkat rasa sakit (lihat Tabel 1), dengan pengamatan ketat terhadap tingkat rasa sakit dan efek samping.
Pada akhir hari pertama pengobatan, hitung dosis obat hari berikutnya: total dosis tetap untuk hari berikutnya = total dosis tetap untuk 24 jam sebelumnya + total dosis titrasi untuk hari sebelumnya. Pada hari kedua pengobatan, total dosis tetap total hari berikutnya yang dihitung dibagi menjadi 6 dosis oral dan dosis titrasi hari berikutnya adalah 10%-20% dari total dosis tetap 24 jam sebelumnya. Sesuaikan dosis hari demi hari seperti yang ditunjukkan sampai skor nyeri stabil pada 0-3. Jika terjadi efek samping yang tidak terkendali dan intensitas nyeri 4, penyesuaian dosis titrasi ke bawah sebesar 25% harus dipertimbangkan dan kondisinya dievaluasi kembali.
Untuk pasien dengan nyeri kanker sedang hingga berat yang belum pernah menggunakan opioid, pilihan dosis awal yang direkomendasikan adalah formulasi kerja pendek dengan titrasi dosis individual. Ketika dosis telah disesuaikan ke tingkat dosis yang diinginkan untuk menghilangkan rasa sakit dan keamanan, peralihan ke dosis yang setara dari analgesik opioid kerja panjang dapat dipertimbangkan.
Untuk pasien yang sudah menggunakan opioid untuk nyeri, lakukan titrasi sesuai dengan intensitas nyeri pasien, seperti yang disyaratkan dalam Tabel 1.
Untuk pasien dengan kondisi nyeri yang relatif stabil, pertimbangkan penggunaan agen pelepasan terkontrol opioid sebagai dosis latar belakang untuk mencadangkan opioid kerja pendek untuk pengobatan nyeri eksplosif.
Pengobatan pemeliharaan. Opioid kerja panjang yang biasa digunakan di Tiongkok termasuk: tablet lepas lambat morfin, tablet lepas lambat oksikodon, patch transdermal fentanil, dll. Selama penggunaan opioid kerja panjang, obat penghilang rasa sakit opioid kerja pendek harus disimpan sebagai cadangan. Opioid kerja pendek harus segera diberikan untuk terapi bantuan dan titrasi dosis ketika kondisi pasien berubah, ketika dosis analgesik kerja panjang tidak mencukupi, atau ketika wabah nyeri terjadi. Dosis penyelamatan adalah 10-20% dari total dosis yang diberikan dalam 24 jam sebelumnya. Jika jumlah dosis penyelamatan opioid kerja pendek lebih besar dari 3 per hari, pertimbangan harus diberikan untuk mengubah dosis penyelamatan 24 jam pertama menjadi dosis opioid kerja panjang.
Konversi dosis antara opioid dapat dilakukan dengan mengacu pada tabel faktor konversi (lihat Tabel 2). Ketika beralih ke opioid lain, pengamatan yang cermat terhadap kondisi dan titrasi dosis individual masih diperlukan.
Untuk mengurangi atau menghentikan opioid, gunakan metode taper, yaitu mengurangi dosis sebesar 30%, kemudian 25% setelah dua hari, sampai dosis harian setara dengan 30mg morfin oral, dan kemudian hentikan setelah dua hari.
Pencegahan dan pengendalian efek samping. Efek samping utama opioid meliputi: sembelit, mual, muntah, mengantuk, pruritus, pusing, retensi urin, delirium, gangguan kognitif, depresi pernapasan, dll. Kecuali konstipasi, sebagian besar reaksi merugikan terhadap opioid bersifat sementara atau dapat ditoleransi. Pencegahan dan pengelolaan reaksi merugikan analgesik opioid harus menjadi bagian penting dari perencanaan pengobatan manajemen nyeri. Sebagian besar reaksi yang merugikan seperti mual, muntah, mengantuk dan pusing terjadi dalam beberapa hari pertama pemberian dosis pada pasien yang belum pernah menggunakan opioid sebelumnya.
Untuk beberapa hari pertama penggunaan opioid, pertimbangkan untuk memberikan antiemetik seperti metoclopramide (gastroflucan) secara bersamaan untuk mencegah mual dan muntah, atau hentikan antiemetik jika tidak ada mual. Konstipasi biasanya berlanjut selama pengobatan analgesik opioid dan sebagian besar pasien memerlukan obat pencahar untuk mencegah konstipasi. Reaksi yang merugikan seperti sedasi yang berlebihan dan kelainan kejiwaan mungkin memerlukan pengurangan dosis opioid. Efek insufisiensi ginjal, hiperkalemia, kelainan metabolik dan pemberian bersama obat psikotropika harus diperhatikan selama pengobatan.
Pengobatan tambahan. Analgesik tambahan termasuk antikonvulsan, antidepresan, kortikosteroid, antagonis reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) dan anestesi lokal. Obat adjuvan dapat meningkatkan efek penghilang rasa sakit dari opioid atau menghasilkan analgesia langsung. Analgesik ajuvan biasanya digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan nyeri neuropatik, nyeri tulang dan nyeri visceral. Pilihan obat adjuvan dan penyesuaian dosis perlu disesuaikan secara individual. Obat adjuvan utama yang biasa digunakan untuk nyeri neuropatik adalah.
(1)Antikonvulsan: untuk nyeri robek, nyeri seperti keluarnya cairan, dan nyeri seperti terbakar akibat cedera saraf, misalnya karbamazepin, gabapentin, pregabalin. Gabapentin 100-300mg per oral sekali sehari, secara bertahap meningkat menjadi 300-600mg 3 kali sehari, dengan dosis maksimum 3600mg/d; Pregabalin 75-150mg 2-3 kali sehari, dengan dosis maksimum 600mg/d.
Antidepresan trisiklik: untuk nyeri seperti mati rasa dan rasa sakit seperti terbakar akibat kerusakan saraf pusat atau perifer. Golongan obat ini juga dapat memperbaiki suasana hati dan tidur, seperti amitriptyline, duloxetine, venlafaxine, dll. Amitriptilin 12,5-25mg secara oral sekali semalam, secara bertahap meningkat ke dosis terapeutik optimal.
Selama pengobatan nyeri farmakologis, perubahan skor nyeri dan efek samping obat harus dicatat dalam rekam medis untuk memastikan pereda nyeri kanker pasien yang aman, efektif dan berkelanjutan.
3. Perawatan non-farmakologis. Metode pengobatan non-farmakologis yang digunakan untuk pengobatan nyeri kanker terutama meliputi: terapi intervensi, akupunktur, fisioterapi seperti stimulasi listrik transkutan, pelatihan perilaku kognitif, terapi dukungan psikososial, dll. Penerapan terapi non-farmakologis yang tepat dapat menjadi suplemen yang berguna untuk manajemen nyeri farmakologis dan dapat meningkatkan efektivitas manajemen nyeri bila digunakan dalam kombinasi dengan manajemen nyeri farmakologis.
Perawatan intervensi mengacu pada intervensi seperti blok saraf, pelepasan saraf, vertebroplasti perkutan, operasi penghancuran saraf, terapi stimulasi saraf dan ablasi frekuensi radio. Rute pemberian blok epidural, intratekal dan pleksus dapat digunakan untuk mengontrol nyeri kanker secara efektif melalui blok saraf tunggal, mengurangi respons gastrointestinal terhadap opioid dan menurunkan dosis opioid yang digunakan. Penilaian komprehensif mengenai perkiraan waktu bertahan hidup dan status fisik pasien, adanya indikasi untuk terapi anti-tumor, dan potensi manfaat dan risiko terapi intervensi harus dilakukan sebelum intervensi.