Ligamen lutut telah dijelaskan sejak zaman Mesir kuno, tetapi baru belakangan ini penanganan cedera ligamen lutut mendapat perhatian yang cukup. 1900 melihat laporan pertama perbaikan ACL oleh Battle. Pada tahun 1912 Giertz adalah orang pertama yang mencoba merekonstruksi ligamen cruciatum dengan menggunakan cangkok autologus, dua minggu setelah osteotomi pada pasien dengan ankilosis 45 derajat fleksi lutut, dan menggunakan strip fasia luas milik pasien sendiri untuk merekonstruksi ligamen cruciatum anterior. Pada tahun 1932, Mayor zur Verth merekonstruksi ligamen cruciatum anterior dengan menggunakan ligamen patela dan pada tahun 1938, Ivar Palmer dari Swedia menerbitkan prinsip-prinsip klasik manajemen cedera ligamen lutut. Dalam artikel itu dibahas anatomi, fisiologi, patologi dan pengobatan ligamen cruciatum. Dia bahkan menemukan alat pelacak bor yang masih kita gunakan sampai sekarang. Hasil penelitian Ivar Palmer sangat bagus, tetapi baru diakui 30 atau 40 tahun kemudian. Wang Hong, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Wuhan Union Medical College
Pada tahun 1963, Jones pertama kali mengusulkan metode rekonstruksi ACL dengan ligamen patela dengan blok tulang dan merawat 38 pasien dengan metode ini. Teknik ini mirip dengan yang kita terapkan saat ini, kecuali bahwa ia menempatkan ligamen di bawah bantalan lemak subpatellar. 1966, H. Bruckner melaporkan tentang teknik terowongan tibialis dalam rekonstruksi ligamen cruciatum, dalam konteks studi yang tidak diketahui oleh Jones. Laporan pertama rekonstruksi ACL artroskopi adalah pada tahun 1980, ketika Dandy melakukan rekonstruksi ACL dengan menggunakan ligamen buatan yang terbuat dari serat karbon, dan Ckancy et al. secara signifikan mengembangkan teknik rekonstruksi ACL dengan menggunakan bahan autologus. Teknik artroskopi kini berkembang pesat, membuat rekonstruksi ligamen cruciatum mikroskopis menjadi prosedur rutin pilihan.
I Cedera ligamen anterior
Cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL) umum terjadi pada lutut, dengan insiden 38/100.000 per tahun pada populasi umum, 600/100.000 per tahun dalam sepak bola dan 70/10.000 per tahun dalam ski. Di AS, 2 juta pasien mencari pertolongan medis untuk cedera lutut setiap tahun, di mana 25.000 di antaranya didiagnosis sebagai cedera ACL. Di lapangan olahraga terbesar di dunia, lapangan sepak bola, seorang atlet yang bermain 1000 jam memiliki potensi 4-7,6 cedera ACL. Ini berarti bahwa dalam sebuah tim sepak bola, akan ada 1-2 cedera ACL per tahun. Insiden cedera ACL pada atlet profesional kami adalah 0,71% untuk wanita dan 0,29% untuk pria, 2,37 kali lebih tinggi untuk wanita daripada pria. 78% cedera ACL terjadi selama olahraga non-kontak, sering kali selama pendaratan, berhenti tiba-tiba, gerakan memutar atau geser. Kesadaran akan ACL bermula dari sulitnya mengembalikan atlet dengan defisit ACL untuk bermain. Seiring dengan meningkatnya pemahaman ini, begitu pula teknik untuk mendiagnosis dan mengobati cedera ACL.
(i) Anatomi fungsional dan fungsi fisiologis ACL
Parenkim ACL adalah jaringan ikat padat yang elastis dan kaku, terletak di dalam sendi tetapi dikelilingi oleh membran sinovial, dan merupakan struktur ekstra-sinovial intra-artikular. Ligamentum dimulai di daerah setengah lingkaran pada aspek medial posterior kondilus femoralis lateral dan berjalan ke anterior dan inferior, melintasi fossa intercondylar dan berakhir di antara tibia anterior dan tulang belakang intercondylar. Panjangnya kira-kira 30-38 mm dan lebarnya 10-12 mm, parenkimnya paling tipis, dengan luas masing-masing 44 dan 36 mm2 pada pria dan wanita (kira-kira berdiameter 7,5 mm dan 6,8 mm dalam bentuk lingkaran) dan titik henti kira-kira 3,5 kali ukuran parenkim. ACL terhubung dari area perlekatan femoralis ke area perlekatan tibialis oleh sejumlah bundel fibrosa dengan orientasi yang berbeda. Ini terutama terdiri atas bundel anteromedial (AMB) dan bundel posterolateral (PLB). AMB dimulai dari posterior pada kondilus femoralis dan berakhir secara anteromedial pada tulang belakang interkondilaris tibia, sedangkan PLB dimulai dari anterior pada kondilus femoralis dan berakhir di posterior pada tulang belakang interkondilaris tibia. AMB terletak di sisi proksimal dinding medial epikondilus femoralis dan mencakup area seluas 47±13 mm2, sedangkan PLB terletak di sisi distal dekat permukaan tulang rawan epikondilus femoralis distal dan mencakup area seluas 49±13 mm2. Sudut dengan tibia adalah 500 dan dengan femur pada bidang koronal 21 0. Sumbu panjang dari femoral stop mengikuti sumbu panjang femur dan sumbu panjang dari tibial stop mengikuti diameter anterior-posterior dari dataran tinggi tibialis, membentuk ligamentum yang berputar di sekelilingnya. ACL membentuk “footprint” pada tibial stop, yang meningkatkan area perlekatan dan mencegah ACL menimpa fossa intercondylar selama ekstensi lutut. Pada fleksi lutut 900, AMB tegang dengan torsi ligamen dan PLB rileks dan kira-kira horizontal. AMB memiliki panjang 22-41 mm (rata-rata 32 mm) dan PLB memiliki panjang 17,8 mm dan lebar 6,6-8,3 mm, dengan panjang AMB dan PLB yang bervariasi dalam berbagai tingkat fleksi dan tegangan, dengan panjang AMB meningkat sebesar 3,3-3,6 mm dalam fleksi pada 900. Selain itu, rotasi internal tibia juga meningkatkan panjang ligamen. Pada fleksi 900 dengan rotasi internal, panjang ACL meningkat sebesar 1,7 – 2,7 mm.
ACL adalah jaringan avaskular dan dipelihara oleh jaringan sinovial dan cairan sinovial. Punggung sinovial kaya akan pembuluh darah dan bagian proksimal ligamen diumpankan oleh arteri lutut tengah dan bagian distal oleh arteri infrapatellar internal dan eksternal. Pembuluh distal dan proksimal terbentuk dalam membran sinovial pada permukaan ligamen. ACL dipersarafi oleh saraf tibialis, yang bercabang ke dalam dinding sinovial ligamen dan mengirimkan akson ke bagian dalam ligamen. Serabut saraf terutama terletak di subsinovial dan titik-titik perlekatan ACL. Terdapat banyak reseptor tensor seperti Golgi pada titik-titik perlekatan dan pada permukaan ligamen. Ada juga sejumlah kecil mekanoreseptor di dalam ligamen, yang terletak di bagian tibialis proksimal ligamen dan terlibat dalam transmisi proprioseptif ke sendi lutut. ada beberapa ujung saraf bebas di dalam ACL, yang hanya terletak dalam jarak 5 mm dari perhentian ligamen.
ACL memiliki kekuatan tarik ultimit (2020 ± 264) N dan deformasi maksimum (15,9 ± 3,5) mm, kekakuan 240 N/mm, modulus elastisitas 278 MPa dan kekuatan tarik ultimit 35 MPa. Ketegangan pada ACL minimal pada 40°-50° fleksi lutut. Fungsi utama ACL adalah mencegah tibia bergerak maju, tetapi juga berfungsi untuk membatasi rotasi internal tibia, mencegah hiperekstensi dan membatasi rotasi internal dan eksternal. Sepanjang proses fleksi dan ekstensi, ACL beradaptasi dengan kebutuhan ini dan secara struktural dibagi menjadi beberapa unit fungsional. Bundel medial anterior, yang dimulai dari bagian proksimal femoral stop dan berakhir di bagian medial anterior tibial stop, memainkan peran yang lebih besar dalam fleksi, sedangkan bundel lateral posterior, yang dimulai dari bagian distal femoral stop dan berakhir di bagian lateral posterior tibial stop, memainkan peran yang lebih besar dalam ekstensi dan membatasi rotasi tibialis dan menahan tekanan rotasi internal dan eksternal pada tungkai. Pemutusan ACL secara selektif telah menunjukkan bahwa pada lutut yang tertekuk, bundel anteromedial ligamen tegang, sedangkan pada lutut yang diperpanjang, sebagian besar bundel postero-lateral ligamen tegang.
Inilah yang telah kita lihat ketika AMB pecah dengan tes laci anterior 900 positif pada fleksi dan 300 pada ruptur PLB dengan tes lachman positif pada fleksi. Pada posisi lutut yang diperpanjang, bagian medial anterior dan tengah ACL bersentuhan langsung dengan atap rak intercondylar, dan ruptur sering terjadi pada sepertiga bagian tengah ligamen ini ketika lutut mengalami hiperekstensi dengan kekerasan.
(ii) Mekanisme cedera pada ligamen anterior cruciatum
Cedera pada ACL dengan pecahnya ligamen lutut lainnya secara signifikan adalah salah satu jenis cedera lutut mayor yang paling umum terjadi pada atlet. Mekanisme cedera biasanya merupakan cedera valgus non-kontak, valgus deselerasi dan rotasi eksternal. Mekanisme umum untuk pecahnya ACL sendiri adalah gaya rotasi internal deselerasi dan hiperekstensi ekstrem. Pada prinsipnya, ada empat mekanisme yang bisa menyebabkan cedera ACL. Kekerasan rotasi eksternal lutut dapat merusak bagian medial ACL dan meniskus. Cedera ini dapat dilihat ketika kereta luncur ski diblokir dan lutut valgus dalam kombinasi dengan rotasi eksternal tibia. Mekanisme cedera kedua adalah kekerasan rotasi internal lutut yang biasa terlihat pada bola tangan atau bola basket. Mekanisme cedera ketiga adalah kekerasan rotasi tibialis internal selama ekstensi lutut, yang dapat menyebabkan ligamentum cruciatum anterior berdampak pada aspek anterior kondilus femoralis medial dan melukai yang pertama. Mekanisme cedera keempat baru-baru ini telah dijelaskan, di mana pemain ski yang jatuh ke belakang untuk menanggung beban pada kaki mencoba untuk tetap tegak dengan mengontraksikan paha depan, yang bersama-sama dengan aspek posterior sepatu ski mendorong tibia ke depan, menyebabkan cedera terisolasi pada ACL. Cedera ini juga dikenal sebagai cedera sepatu ski.
(iii) Jenis cedera
1, ruptur parenkim ACL: dapat dibagi menjadi ruptur parsial dan ruptur total. Dragan mengamati sekelompok 66 pasien dengan ruptur ACL akut dan menemukan bahwa 62% mengalami ruptur total dan 38% mengalami ruptur parsial, di mana 16% di antaranya tertinggal di bagian anterior dan medial jaringan ligamen.
2. Fraktur avulsi penghenti tibialis ACL
1) Fraktur avulsi tulang belakang intercondylar tibialis: Karena cedera ini juga menyebabkan gejala defisiensi ACL. Oleh karena itu, hal ini telah dianggap sebagai jenis cedera ACL yang spesifik. Karola dkk. melaporkan 60 pasien dengan ruptur ACL akut, 8,3% di antaranya memiliki fraktur avulsi tulang belakang intercondylar tibialis.
2) Fraktur avulsi dari femoral stop ACL: Cedera ini menghasilkan hasil yang serupa dengan yang pertama dan juga dapat dianggap sebagai jenis cedera ACL yang spesifik. Bentuk cedera ini sangat jarang terjadi. Sebuah tinjauan literatur oleh Harukazu dkk. menunjukkan bahwa sebelum tahun 2002, hanya ada tiga kasus cedera ini yang dilaporkan dalam literatur bahasa Inggris, dengan usia onset berkisar antara 7 hingga 13 tahun.
(iv) Presentasi klinis dan diagnosis
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik: Pertama, pasien memiliki riwayat trauma yang jelas, dengan cedera olahraga yang paling umum, biasanya keseleo lutut saat melompat dan mendarat selama olahraga. Yang kedua adalah cedera kecelakaan mobil, jatuh dari benda bergerak, sering dikombinasikan dengan cedera pada ligamen multifidus lutut.
Gejala akut cedera ACL: ketika pasien tiba-tiba melambat saat berolahraga dan melakukan gerakan memutar, ada rasa sakit yang tiba-tiba dan parah pada sendi lutut, suara retak keras terdengar di sendi lutut, kadang-kadang sendi terasa tidak sejajar, dan ada pembengkakan sendi yang signifikan dan gangguan pada gerakan sendi dan berjalan karena perdarahan intra-artikular dari cedera ligamen.
Gejala cedera ACL kronis: Setelah fase akut, gejala khasnya adalah ketidakstabilan lutut, perasaan lutut tidak sejajar saat berbelok tajam atau berhenti, dan bahkan beberapa gerakan dalam kehidupan sehari-hari seperti berbelok, dengan frekuensi yang meningkat. Sensasi dislokasi lutut saat berlari. Pada ruptur ACL yang sudah berlangsung lama, hal ini sering diikuti oleh robekan meniskus medial dan lateral, dengan gejala penguncian sendi atau interlocking. Nyeri kronis pada lutut dapat terjadi akibat penyakit sendi degeneratif atau kerusakan tulang rawan.
Tanda-tanda cedera ACL: tes laci anterior, tes Lachman, tes pergeseran pivot positif.
1. Tes laci anterior (diagram).
Metode: Dengan lutut difleksikan pada 90°, pemeriksa duduk di atas kaki pasien untuk menahannya dan menarik betis proksimal ke depan dengan kedua tangan untuk mengamati tingkat pergeseran tibialis anterior. Tes ini dilakukan pada posisi rotasi internal, netral dan eksternal dari tungkai bawah. Dalam rotasi internal, ligamen anterior cruciatum dan struktur ligamen lateral diperiksa karena struktur ligamen lateral tegang; sebaliknya, dalam rotasi eksternal, ligamen anterior cruciatum dan struktur ligamen medial diperiksa; dalam posisi netral, ligamen anterior cruciatum diperiksa. Dalam rotasi internal, ligamen cruciatum adalah torsi spiral dan dalam rotasi eksternal, ligamen cruciatum adalah spiral yang tidak terpilin, oleh karena itu, dalam keadaan normal, rotasi internal tibia lebih kecil daripada rotasi eksternal dan perpindahan anterior tibia dalam posisi rotasi internal lebih kecil daripada posisi rotasi eksternal. Uji anterior drawer dapat dilakukan dalam berbagai posisi rotasi tibialis untuk secara tidak langsung memeriksa integritas struktural ligamen medial dan lateral.
Uji laci anterior memiliki tiga kelemahan.
1. pada pasien dengan cedera akut, pasien sering tidak dapat melenturkan lutut dan tidak dapat melakukan tes ini karena rasa sakit, hematoma intra-artikular, dll.
2. Tes anterior drawer pada posisi lutut yang tertekuk sering memberikan hasil negatif palsu karena tanduk posterior meniskus menghalangi kondilus femoralis posterior.
3. Tidak mungkin untuk membedakan antara ruptur ligamen lengkap, ruptur parsial dan kelemahan kapsular tanpa ruptur ligamen karena penyumbatan meniskus dan fiksasi paha yang tidak lengkap.
2. Tes Lachman (diagram).
Tes Lachman adalah tes laci anterior dengan lutut tertekuk pada 30°. Uji Lachman positif dengan titik terminasi lunak menunjukkan pecahnya ligamen secara menyeluruh. Uji Lachman positif dengan titik terminasi keras menunjukkan kerusakan parsial pada ligamen atau kelemahan sederhana dari kapsul sendi; uji Lachman negatif dengan titik terminasi keras menunjukkan ligamen normal.
3. Uji pergeseran pivot (diagram).
Metode: Luruskan lutut sepenuhnya, pegang kaki yang terkena dengan satu tangan, letakkan tangan lainnya di sisi lateral lutut dan berikan tekanan eksternal dan fleksi pada saat yang sama, secara bertahap melenturkan lutut, pada fleksi 20 ° Anda dapat merasakan suara letupan dari dataran tinggi tibialis lateral yang bergerak maju, terus melenturkan lutut, mendekati 40 ° Anda dapat merasakan suara letupan dari reposisi dataran tinggi tibialis lateral, ini adalah tes pergeseran sumbu positif. Uji pergeseran aksial digunakan untuk memeriksa kerusakan pada ligamen anterior cruciatum.
Uji pergeseran aksial positif dapat dibagi menjadi empat derajat.
Derajat pertama – uji pergeseran aksial positif ketika tekanan rotasi internal diterapkan pada betis, dan uji pergeseran aksial negatif ketika betis berada dalam rotasi netral.
Derajat kedua – tes pergeseran aksial positif dengan betis dalam rotasi netral dan negatif dengan rotasi eksternal.
Derajat ketiga – uji pergeseran aksial positif dengan tekanan rotasi eksternal pada tungkai bawah.
Tingkat keempat – uji pergeseran aksial positif dengan ketidakstabilan komposit lateral yang signifikan.
Derajat pertama positif hanya mengindikasikan kelemahan ACL, derajat kedua atau lebih besar mengindikasikan ruptur ACL.
2. Pencitraan cedera ACL.
1. Radiografi frontal dan lateral lutut secara rutin untuk menyingkirkan patah tulang lutut, menilai perubahan degeneratif yang sudah ada sebelumnya pada sendi dan merekam garis kekuatan tungkai bawah.
2. CT plus tiga rekonstruksi, dari mana keberadaan fraktur intra-artikular dengan stenosis fossa intercondylar dapat diidentifikasi. Hal ini membantu dalam menentukan apakah pencetakan fossa intercondylar diperlukan selama operasi.
3. MRI – paling membantu dalam mendiagnosis cedera ACL.
Presentasi MRI ACL normal: Pada gambar MRI koronal, sagital dan penampang melintang dari berbagai urutan, ACL adalah pita bayangan sinyal rendah. Pada gambar TI-tertimbang dari titik-titik perlekatan (terutama titik perlekatan tibialis), bayangan sinyal kabel, bergaris-garis, sedang hingga tinggi terlihat memisahkan lemak dan sinovium.
Manifestasi MRI dari cedera ligamen cruciatum anterior: tanda-tanda MRI langsung dari robekan ligamen cruciatum anterior yang lengkap: (i) terganggunya kontinuitas ligamen cruciatum anterior; (ii) kontinuitas ligamen cruciatum anterior yang tidak terputus, tetapi serat yang terpelintir dengan perubahan bergelombang; (iii) pembentukan pseudotumour di dalam ligamen cruciatum anterior dengan sinyal rendah pada gambar T1-tertimbang dan sinyal tinggi pada gambar T2-tertimbang dan proton, dan tidak ada bundel serat utuh yang terlihat; (iv) pada gambar T2-tertimbang, serat yang utuh tidak terlihat. perubahan sinyal tinggi yang menyebar di dalam ligamentum cruciatum anterior.
Tanda-tanda tidak langsung dari robekan ACL lengkap meliputi: (i) sudut kurang dari 45° antara ACL dan dataran tinggi tibialis; (ii) kontusio tulang atau fraktur osteokondral lutut lateral, yaitu kontusio atau fraktur osteokondral dataran tinggi tibialis lateral dan kondilus femoralis lateral; (iii) ligamen cruciatum posterior menjadi vertikal; (iv) pergeseran anterior tibia lebih dari 7 mm; dan (v) pergeseran posterior meniskus lateral.
Manifestasi MRI dari robekan parsial ACL: (i) peningkatan sinyal di dalam ligamen terlihat pada gambar berbobot T1, gambar berbobot T2, dan gambar proton, tetapi kontinuitas atau bundel fibrosa yang utuh masih terlihat, (ii) penipisan ACL, dan (iii) tanda-tanda tidak langsung dari robekan ACL terlihat dalam satu urutan MRI, sementara ACL utuh terlihat dalam urutan lain (Gbr.
3. Pemeriksaan pemeriksa ligamen lutut (KT-1000, KT-2000): digunakan untuk mengukur kelemahan anterior-posterior lutut. Perbedaan kelemahan anterior-posterior >5mm dibandingkan dengan sisi yang sehat merupakan diagnosis awal cedera ACL.
4. Artroskopi diagnostik.
Eksplorasi artroskopi diagnostik sangat penting. Ruang intra-artikular divisualisasikan dalam urutan tertentu dengan menggunakan arthroscope lutut dan probe hook sehingga semua lesi intra-artikular dapat dipahami dengan jelas dan terlewatkan. Urutannya adalah: kapsul suprapatellar, sulkus interkondilaris medial, sulkus interkondilaris lateral, permukaan sendi patellofemoral, kompartemen medial, kompartemen medial posterior, fossa interkondilaris, kompartemen lateral, kompartemen lateral posterior.
Pelunakan tulang rawan artikular pada sendi patellofemoral dan tibiofemoral dicatat dan robekan meniscal dinilai. Ada juga pembentukan tulang fossa intercondylar, tabrakan vertikal antara ACL dan PCL dan kerusakan tulang rawan kondilago femoralis lateral. gambar arthroscopic dari ruptur ACL (Gbr.)
Tujuannya adalah untuk memulihkan fungsi mekanis normal ACL dan menjaga stabilitas sendi lutut. Perawatan konservatif dapat digunakan untuk ruptur ACL yang tidak lengkap dan bagi mereka yang tidak memiliki ketidakstabilan akut, dan perawatan bedah untuk ruptur lengkap, yang semuanya saat ini dilakukan secara artroskopi.
1. Perawatan konservatif: Untuk cedera ACL akut, jika sendi bengkak dan nyeri secara signifikan, diperlukan icing dan pengereman segera dengan penyangga lutut. Karena pembengkakan dan nyeri sendi selama fase akut, pasien biasanya menolak untuk diperiksa oleh dokter. Akibatnya, uji laci anterior, uji Lachman dan uji pergeseran pivot sering kali negatif. X-ray dan MRI dapat diikuti dengan periode observasi 3 minggu untuk menentukan apakah cedera ACL memerlukan perawatan arthroscopic. Hal ini akan menghindari hilangnya fraktur avulsi titik perlekatan ACL. Perawatan konservatif dapat digunakan pada pasien usia lanjut dengan cedera ACL sederhana dengan tuntutan olahraga minimal, di mana tujuannya adalah untuk melanjutkan sebagian besar aktivitas sehari-hari dan tuntutan olahraga berat tidak dapat dipenuhi. Perawatan konservatif kemudian bertujuan untuk rehabilitasi. Prosesnya terdiri atas dua langkah: langkah pertama adalah menghilangkan respons inflamasi dan memulihkan mobilitas sendi serta kontrol otot. Es diterapkan untuk mengurangi rasa sakit dan bengkak, sendi dan patela digerakkan dan latihan kekuatan otot dilakukan untuk menghindari atrofi otot. Langkah kedua adalah menekankan kekuatan otot-otot N cord dan paha depan, dan setelah pasien kembali ke gaya berjalan normal, lakukan latihan rantai terbuka dan tertutup, dari intensitas rendah frekuensi tinggi hingga intensitas tinggi frekuensi rendah. Pelatihan keseimbangan dan pelatihan proprioseptif kemudian dilakukan.
Perawatan konservatif harus dengan penyangga fungsional, yang memberikan stabilitas lutut penuh dan memungkinkan rentang gerak untuk pasien dengan cedera ACL. Fungsi brace fungsional ada dua: untuk meningkatkan propriosepsi dan untuk menghindari cedera ulang.
2. Perbaikan ACL: untuk fraktur avulsi dengan titik perlekatan ACL, terowongan artroskopi dapat dibuat di kedua sisi blok tulang dengan memasang kawat atau memasangnya dengan jahitan Lovejoy 5. Fiksasi sekrup juga dapat digunakan. Untuk fraktur avulsi dari fiksasi titik perlekatan ujung femur dengan teknik jangkar jahitan tersedia (Gbr.)
3. Rekonstruksi ligamen arthroscopic untuk ruptur ACL: Perawatan bedah klasik saat ini untuk ruptur ACL adalah rekonstruksi ACL arthroscopic. Tendon autologus, allograft, dan ligamen buatan dapat digunakan untuk menggantikan ACL yang pecah. Ligamen autologus yang digunakan untuk merekonstruksi ACL adalah, tendon autograft: 1/3 tulang-tendon patellar-tulang, tulang-quadriceps, N cord (semitendinosus dan otot femoralis tipis). Tendon allograft: 1/3 tulang-tendon patellar-tulang, tulang-quadriceps, N cord (semitendinosus dan femoralis), tibialis anterior, tibialis posterior. Tendon artifisial saat ini tersedia di ligamen LARS. Cangkok tendon autologus cepat terbentuk, tetapi diameter tendon sulit dikendalikan, sehingga memerlukan bahan yang diambil dari tempat lain, dan komplikasi mungkin tetap ada di area donor. Tendon alogenik memiliki histokompatibilitas yang buruk, penolakan kekebalan tubuh dan potensi penularan penyakit. Ligamen buatan juga memerlukan pengamatan jangka panjang.
Single band adalah rekonstruksi titik isometrik ACL, yaitu panjang ligamen yang direkonstruksi tetap sama selama fleksi dan ekstensi lutut. Rekonstruksi pita ganda bermanfaat dalam kasus ruptur ACL dengan ketidakstabilan rotasi lutut (Gbr.)
Metode fiksasi: Endobutten, sekrup antarmuka yang dapat diserap dan manik-manik ligamen, pin silang (Cross pin, Rigifix) di ujung femoralis. Pada ujung tibialis terdapat sekrup antarmuka yang dapat diserap, paku portal, sekrup kortikal 4,5 mm, Intrifix. pelat kancing dari Snake juga tersedia (Gbr.).
Indikasi untuk pembedahan: Pembedahan harus dipertimbangkan untuk ruptur total ACL, dikombinasikan dengan cedera meniscal atau ligamen lainnya, partisipasi dalam tingkat olahraga yang tinggi, dan pada pasien muda. Sebagian besar penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan konservatif menyebabkan cedera ulang, kerusakan meniscal dan peningkatan insiden osteoartritis pada anak-anak dan orang dewasa. Meskipun hasil bedah rekonstruksi ACL masih belum memuaskan seperti yang diharapkan, sebagian besar dokter percaya bahwa pembedahan adalah pilihan terbaik jika seseorang ingin terus bermain olahraga berisiko tinggi atau jika ada cedera lain seperti cedera meniscal, cedera ligamen lainnya, cedera tulang rawan, dan ketidakstabilan anterior yang signifikan. Untuk cedera ACL akut, dokter merekomendasikan pembedahan setelah efusi sendi menghilang dan mobilitas sendi serta kekuatan paha depan telah pulih.
Rehabilitasi pasca-operasi: latihan fungsional seperti mengangkat kaki lurus dapat dimulai pada hari pertama setelah operasi, sementara aktivitas fleksi dan ekstensi lutut pasif dapat dipraktikkan. fleksi lutut dikontrol sejauh 500 sejauh mungkin hingga 4 minggu. 4 minggu dalam kisaran 0° hingga 90° dan 6 hingga 8 minggu kembali normal. Setelah pembedahan, penyangga harus dipakai selama 8 minggu untuk perlindungan, dan anggota tubuh yang terkena dapat menahan sebagian berat badan di bawah perlindungan penyangga. 12 minggu setelah berjalan normal dilanjutkan, Anda dapat memulai latihan pemulihan kekuatan otot sepeda tetap dan tungkai bawah. Setelah setengah tahun setelah operasi, sanggurdi dalam dapat dilakukan dan olahraga sederhana dapat dilanjutkan. 8 bulan setelah operasi, latihan joging dapat dimulai dan satu tahun setelah operasi, aktivitas olahraga normal pada dasarnya dapat dilanjutkan.
II Cedera ligamen posterior cruciatum
Ligamentum cruciatum posterior (PCL) adalah struktur penting lainnya dalam menjaga kestabilan sendi lutut. Pecahnya ligamentum ini akan menyebabkan ketidakstabilan posterior dan ketidakstabilan rotasi sendi lutut dan menyebabkan serangkaian cedera sekunder pada sendi lutut, yang bahkan dapat menyebabkan osteoartritis parah pada sendi lutut dan penggantian sendi. Hanya 10-22% cedera ligamen posterior cruciatum yang terisolasi, dengan mayoritas dikombinasikan dengan cedera pada struktur lain seperti ACL dan meniskus. Lebih sering robek dari ujung tulang daripada ACL, dengan 16-22% robek dari segmen tengah. Schulz et al. melaporkan bahwa kecelakaan lalu lintas (45%) dan cedera olahraga (40%) adalah penyebab paling umum dari cedera PCL. Dengan studi mendalam tentang anatomi PCL, fitur biologis penting dan peran fisiologis, regresi alami pasca-cedera dan efek pada fungsi lutut, pemilihan pengganti rekonstruksi dan regresi biologis ligamen yang direkonstruksi, telah terjadi perkembangan baru dalam pemahaman cedera PCL dan peningkatan yang signifikan dalam diagnosis klinis dan pengobatannya.
(i) Anatomi fungsional dan fungsi fisiologis PCL
PCL berasal dari permukaan non-artikular posterior puncak intercondylar tibia dan berjalan ke anterior dan superior menuju kondilus femoralis medial pada 70 – 800, berakhir miring pada aspek lateral kondilus femoralis medial melalui aspek medial ligamentum cruciatum anterior, dengan panjang rata-rata 38mm dan lebar 13mm, dan dapat dibagi menjadi dua bundel: bundel anterolateral dan bundel medial posterior. Kedua bundel bergantian dalam stabilisasi posterior dan rotasi selama gerakan lutut, dengan bundel anterolateral tegang dalam fleksi dan bundel medial posterior tegang dalam ekstensi (Gambar).
Covey membagi ligamentum cruciatum posterior menjadi empat bundel, yaitu bundel anterior, tengah, posterior miring dan posterior longitudinal, berdasarkan posisi dan morfologi serat pada perlekatan femoralis, dan menyimpulkan bahwa keempat bundel tidak independen satu sama lain tetapi merupakan satu kesatuan fungsional yang terpadu. PCL adalah ligamentum lutut yang terkuat, dua kali lebih kuat dari ACL. setelah mempelajari spesimen kadaver yang cocok dengan usia, Prietto et al. melaporkan bahwa pecahnya ligamentum cruciatum posterior secara maksimum stres tidak berbeda secara signifikan dari ligamen anterior cruciatum. Ligamentum cruciatum posterior memiliki tegangan pecah maksimum 1.627 ± 491 N dibandingkan dengan 1.725 ± 660 N untuk ligamentum cruciatum anterior. Ligamentum cruciatum posterior lebih vertikal dan merupakan sumbu gerakan rotasi pada sendi lutut, dan tampaknya mengarahkan mekanisme “penguncian terminasi rotasi” selama rotasi internal femur pada akhir ekstensi lutut. Ketika ligamentum cruciatum posterior hilang, perpindahan tes laci posterior meningkat sementara tanda laci anterior tetap tidak berubah; stabilitas rotasi tetap tidak berubah dalam ekstensi lutut tetapi berubah dalam fleksi. Karena titik perlekatan tulang paha lebih dekat ke sumbu rotasi lutut, perubahan posisi cangkok pada tulang paha memiliki efek yang lebih besar pada isometrik. Jarak antara setiap lokasi perlekatan serat sensitif terhadap perubahan posisi di dalam area yang lebih besar dari perlekatan femoralis, tetapi tidak sensitif terhadap perubahan di lokasi perlekatan tibialis.
PCL bertindak sebagai struktur penstabil utama sendi lutut dan bertindak sebagai poros gerakan di seluruh gerakan sendi lutut. Peran utamanya adalah membatasi stabilitas posterior tibia dan memastikan stabilisasi posterior sendi lutut. Hal ini juga dapat membatasi hiperekstensi tibialis dan memiliki tingkat efek pembatas pada rotasi internal, adduksi dan abduksi tungkai bawah. Dalam keadaan normal, PCL masih utuh dan sendi lutut tidak akan menjadi tidak stabil. Jika PCL patah, sendi lutut kehilangan peran rotasinya pada sumbu PCL dan ketidakstabilan rotasi posterior dapat terjadi selain ketidakstabilan posterior sendi lutut.
(ii) Mekanisme cedera pada ligamen garpu posterior
Mekanisme cedera pada PCL dirangkum dalam dua poin: (l) Cedera anterior-posterior: kekerasan posterior langsung ke tibia proksimal selama fleksi lutut adalah mekanisme cedera yang umum terjadi, sebagian besar sederhana. Dalam mekanisme ini, 70% robekan PCL terjadi di ujung tibialis, 15% di ujung femoralis dan l5% di tengah ligamen; (2) cedera hiperekstensi: sebagian besar serat PCL tegang dalam posisi ekstensi dan hiperekstensi lutut sering mengakibatkan cedera terisolasi pada PCL, terutama ketika titik tumbukan berada di depan tibia atas dengan kekuatan hiperekstensi dan perpindahan posterior. (3) Cedera valgus yang parah: dengan pecahnya ligamentum kolateral medial dan ACL, PCL juga pecah, umumnya di lokasi pemisahan atau avulsi perlekatan femoralis (Gbr.)
(iii) Jenis cedera ligamen posterior cruciatum
1. Ruptur parenkim PCL: dapat dibagi menjadi ruptur parsial dan lengkap.
2. Fraktur avulsi penghentian tibialis PCL. Blok tulang yang avulsi mungkin tidak terpisah dan terlepas.
3. Fraktur avulsi dari PCL femoralis berhenti. Biasanya fragmen tulang femur dipisahkan.
(iv) Presentasi klinis dan diagnosis
Cedera PCL ditandai dengan ketidakstabilan posterior fungsional dan ketidakstabilan rotasi lateral lutut, serta gejala yang disebabkan oleh kerusakan pada struktur internal lutut sekunder akibat ketidakstabilan lutut. Ketidakstabilan dini dapat terjadi segera setelah cedera dan disebabkan oleh hilangnya stabilisasi posterior ligamen lutut. Ketidakstabilan lutut yang terlambat dapat terjadi dalam waktu yang lama setelah cedera dan disebabkan oleh kombinasi hilangnya struktur penstabil posterior sendi lutut dan hilangnya kompensasi untuk tindakan menstabilkan ligamen otot yang mengelilingi sendi lutut.
Diagnosis klinis.
1. Riwayat: semua memiliki riwayat cedera lutut, sebagian besar cedera olahraga dan cedera blok.
Gejala akut cedera ligamen posterior cruciatum: nyeri pasca cedera, pembengkakan dan keluarnya darah di N-fossa. Cedera yang parah dapat menyebabkan akumulasi darah dalam rongga sendi dan gerakan lutut yang terbatas.
Gejala kronis cedera ligamen cruciatum posterior: ketidakstabilan posterior sendi lutut yang mempengaruhi gerakan sendi. Lutut tidak stabil karena adanya kerusakan struktural di dalam sendi lutut dan sendi yang saling mengunci.
2. Tanda-tanda: tanda-tanda atrofi paha depan, kerusakan tulang rawan dan kerusakan meniscal. Uji signifikansi dalam diagnosis ruptur PCL.
(1) Tes laci posterior positif: Metode ini pada dasarnya sama dengan tes laci anterior, kecuali bahwa segmen proksimal tungkai bawah didorong ke belakang dengan kedua tangan. Ada juga tiga posisi, rotasi internal dan eksternal serta posisi netral, dengan signifikansi yang sama seperti sebelumnya. Posterior drawer test adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi cedera ligamen cruciatum posterior. Namun demikian, dengan adanya ruptur ACL gabungan, kesalahan dalam penilaian kadang bisa terjadi. Ada 3 tingkat perpindahan posterior tergantung pada tingkat peningkatan perpindahan posterior. perpindahan posterior tibialis level 1 kurang dari 5mm, perpindahan posterior level 2 antara 5-10mm dan perpindahan posterior level 3 lebih dari 10mm. dalam kasus cedera ligamen kompleks ligamen cruciatum posterior, perpindahan posterior tibialis biasanya lebih dari 12-15mm (Gbr.).
(2) Tanda Sag: tibia cekung oleh gravitasi, menghasilkan depresi yang nyata pada tibia atas dan tuberositas tibialis yang jauh lebih rendah daripada sisi yang sehat (Gbr.).
3. Pencitraan.
(1) Radiografi frontal dan lateral konvensional lutut: sangat diagnostik untuk cedera dengan avulsi parsial tulang dari titik awal atau titik henti, tetapi tidak secara langsung diagnostik untuk jenis cedera lainnya. Radiografi lateral laci posterior lutut menunjukkan perpindahan posterior tibia yang signifikan (Gbr.)
(2) CT plus rekonstruksi tiga dimensi, yang mengungkapkan ada atau tidaknya fraktur intra-artikular pada CT dan memberikan panduan apakah ada perpindahan fraktur avulsi stop tibialis dan apakah diperlukan pembedahan.
3). MRI ligamentum cruciatum posterior: perubahan sinyal normal PCL, penebalan, tortuositas atau hilangnya ruptur.
(1) MRI ligamentum cruciatum posterior normal: dalam berbagai urutan pandangan koronal, transversal dan sagital, ligamentum cruciatum posterior memiliki sinyal yang rendah; dalam pandangan transversal, penampang melintangnya meruncing; dalam pandangan sagital, ligamentum cruciatum posterior berbentuk cembung dan membungkuk ke belakang, dengan tepi yang halus. Ketebalan lapisan 5 mm dalam pandangan sagital, seluruh panjang ligamentum cruciatum posterior dapat ditampilkan pada 1-2 gambar berturut-turut. Ligamentum cruciatum posterior dapat menjadi garis lurus ketika lutut ditekuk.
(2) Temuan MRI dari cedera ligamen cruciatum posterior.
Tanda-tanda robekan ligamentum cruciatum posterior yang lengkap: (1) gangguan kontinuitas ligamentum cruciatum posterior dan retraksi serta distorsi sisa ligamentum cruciatum; (2) kegagalan untuk menunjukkan semua bagian ligamentum cruciatum posterior, yang paling sering terlihat pada cedera lama; (3) sinyal tinggi yang tidak beraturan pada ligamentum cruciatum posterior pada gambar tertimbang T1 dan tertimbang T2, dengan tali fibrosa yang menyatu satu sama lain di tepi posterior lapisan dalam.
Tanda-tanda robekan parsial ligamen cruciatum posterior: tidak ada tanda-tanda robekan total seperti yang dijelaskan di atas, tetapi perubahan sinyal yang abnormal di dalam ligamentum cruciatum posterior atau gangguan kontinuitas beberapa serat ligamentum cruciatum posterior pada gambar MRI sementara serat-serat lainnya masih utuh (Gambar).
(4) Artroskopi lutut: Hal ini dapat dengan jelas memeriksa dan mendiagnosis cedera PCL, yang dapat ditunjukkan secara mikroskopis sebagai pengurangan yang signifikan dalam ketegangan atau hilangnya penyerapan PCL yang cedera. Pada cedera akut, ujung yang terputus bisa ditemukan (Gbr.).
Keputusan untuk mengoperasi cedera PCL tergantung pada tingkat cedera PCL, adanya kerusakan struktural lainnya dan usia serta pekerjaan pasien. Pada lutut yang kekurangan ligamen cruciatum posterior simtomatik, tujuan pembedahan adalah untuk membangun kembali fungsi utama ligamen cruciatum posterior sebagai struktur pembatas statis dasar terhadap migrasi tibialis posterior.
1. Pengobatan konservatif
Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa cedera I° atau II° dapat ditangani dengan baik dengan manajemen non-operatif, setidaknya dalam jangka pendek. Laporan-laporan ini menunjukkan bahwa hanya ketidakstabilan fungsional jangka pendek yang kecil yang terjadi dengan manajemen non-operatif, dan fungsi itu sering konsisten dengan stabilitas objektif. Terlepas dari laporan yang menggembirakan dari manajemen non-operatif, jelas bahwa tidak semua robekan ligamen posterior cruciatum lutut yang sederhana memiliki prognosis yang baik. Studi jangka panjang baru-baru ini menunjukkan bahwa fungsi lutut cenderung memburuk dari waktu ke waktu, dengan sebagian besar pasien akhirnya mengalami berbagai tingkat gangguan fungsional. Kriteria yang biasa untuk perawatan non-operasi adalah: tanda laci posterior kurang dari 10 mm (grade II) dalam rotasi tibialis netral (berkurangnya perpindahan tanda laci posterior dengan rotasi internal tibia pada femur); kelemahan rotasi abnormal kurang dari 5° (terutama rotasi eksternal abnormal tibia pada posisi fleksi 30°, yang mengindikasikan ketidakstabilan postero-lateral); dan tidak ada kelemahan abnormal yang signifikan dari inversi valgus (tanpa cedera ligamen lain yang signifikan). Pasien yang diobati secara non-operatif harus diikuti secara ketat untuk tanda-tanda degenerasi dan hilangnya fungsi.
2. Perawatan bedah: Pasien dengan kelemahan ligamen cruciatum posterior dengan avulsi tulang perlekatan tibialis yang signifikan direkomendasikan untuk fiksasi bedah. Untuk cedera ligamen cruciatum posterior dengan robekan ligamen lain yang signifikan (termasuk dislokasi lutut), diperlukan rekonstruksi ligamen cruciatum posterior.
1) Perbaikan robekan akut ligamen cruciatum posterior
Robekan ligamen cruciatum posterior yang sederhana mungkin sangat sulit untuk didiagnosis pada fase akut kecuali jika pasien diperiksa di bawah anestesi atau dilakukan artroskopi, atau ada massa tulang yang telah avulsi dari posterior tibialis dan terlihat pada x-ray. MRI lebih dapat diandalkan untuk diagnosis robekan ligamen cruciatum posterior daripada untuk robekan ligamen cruciatum anterior.
Cedera ligamen cruciatum posterior dengan fraktur avulsi tibialis: ini secara klinis tampak seperti ruptur ligamen cruciatum posterior akut sederhana dan harus diperbaiki. Metode meliputi: pendekatan fossa arthroscopic atau trans-N untuk fiksasi internal blok tulang avulsi dengan kabel atau kabel Love’s Gang 5 di kedua sisi, fiksasi internal arthroscopic dengan sekrup berongga 4,5 mm, pendekatan fossa trans-N dengan bantuan arthroscopy untuk fiksasi internal dengan sekrup yang dapat diserap atau teknik jangkar jahitan.
Avulsi ujung femoralis ligamen cruciatum posterior: fiksasi dengan teknik jangkar jahitan arthroscopic. Ligamen yang robek juga bisa diperbaiki dengan kawat Aegis 5 melalui ligamen yang robek, tetapi hasilnya tidak selalu dapat diandalkan.
(2) Rekonstruksi ligamen cruciatum posterior.
(1) Indikasi: Ruptur ligamentum cruciatum posterior terisolasi dengan instabilitas grade III harus dipertimbangkan untuk rekonstruksi, khususnya pada cedera akut. Pada bentuk gabungan dari ketidakstabilan (baik medial maupun lateral) atau dislokasi lutut, perawatan bedah untuk memperbaiki dan merekonstruksi semua cacat ligamen yang diperlukan lebih disukai pada fase akut. Pada lutut dengan ruptur lengkap ligamen cruciatum posterior yang dikombinasikan dengan cedera ligamen lainnya, dislokasi tibialis posterior sulit dihindari dan struktur kapsul yang robek di sekitarnya sulit dikembalikan ke posisi anatomi normalnya, terutama tanduk lateral posterior. Struktur-struktur ini, yang seharusnya dapat diperbaiki pada fase akut, perlu direkonstruksi jika mencapai periode ketidakstabilan sendi kronis.
(2) Pendekatan pembedahan: rekonstruksi bundel tunggal ligamen cruciatum posterior, rekonstruksi bundel ganda ligamen cruciatum posterior dan teknik Inlay tibial untuk rekonstruksi ligamen cruciatum posterior. Mengenai pilihan cangkok dan fiksasi, lihat rekonstruksi ACL.
(1) Rekonstruksi bundel tunggal ligamentum cruciatum posterior berfokus pada bundel anterolateral dan merupakan rekonstruksi fungsional. Tujuannya adalah untuk mengembalikan stabilitas sendi lutut daripada sepenuhnya mengembalikan anatomi fisiologis PCL. Namun demikian, sebagian ahli sedang menjajaki rekonstruksi isometrik PCL. Ini adalah cangkok yang tetap utuh selama gerakan lutut.
Rekonstruksi bundel ganda dari ligamentum cruciatum posterior adalah rekonstruksi simultan dari bundel anterolateral dan bundel medial posterior. Ini adalah rekonstruksi berdasarkan anatomi normal PCL dan lebih menyerupai anatomi dan biomekanik PCL.
(iii) Teknik Inlay tibialis untuk rekonstruksi ligamentum cruciatum posterior didasarkan pada teknik inlay yang menghindari “putaran pembunuh” dan memperbaiki sisi tibialis cangkok langsung ke dalam soket tulang, sehingga tidak menggunakan teknik terowongan tibialis. Ini adalah kombinasi pembedahan artroskopi dan terbuka. Ligamen dengan blok tulang digunakan untuk cangkok.
Rehabilitasi pasca operasi.
Prinsip rehabilitasi setelah rekonstruksi ligamentum cruciatum posterior tunggal adalah bahwa pemulihan fungsi dimulai dengan mengurangi tekanan pada cangkok penyembuhan dan menghindari retroversi tibialis atau melindungi terhadap gravitasi dan membatasi pergerakan otot-otot kaki posterior. Saat proses ini membaik, pemulihan mobilitas lutut dengan cara yang protektif dan pemulihan paha depan diperlukan. Pasien harus dikonsultasikan sebelum pembedahan tentang ekspektasi dan keterbatasan prosedur. Operator, pasien, dan fisioterapis, serta orang tua pasien dan bahkan pelatih atletik, harus menyadari bahwa pemulihan penuh dari rekonstruksi ligamen posterior lebih lambat dan kembali ke olahraga lebih lambat daripada dari rekonstruksi ligamen anterior. Pedoman rehabilitasi berikut ini didasarkan pada catatan uji coba yang dirancang oleh Pittsburgh University.
Fase 1 Bulan pertama pasca-operasi, termasuk minggu pertama menahan berat badan dalam posisi diperpanjang dengan brace dan abduksi kolom, adalah Fase 1. Latihan mobilitas pasif berbantuan dimulai selama periode ini, dengan hati-hati untuk mempertahankan kekuatan di kaki anterior. Hindari latihan yang menyebabkan tibia bergeser ke belakang. Latihan untuk paha depan dan sendi pinggul bersama dengan tungkai bawah. Kompres dingin dimulai dan dipertahankan selama masa rehabilitasi.
Fase 2 Berlanjut sampai bulan ketiga setelah operasi. 8 minggu kemudian, brace dilepas dan pelatihan mobilitas di luar tempat tidur dimulai untuk meningkatkan semua aktivitas. Saat kontrol paha depan dan gaya berjalan kembali normal, hentikan penggunaan kruk. Berusahalah untuk mendapatkan ekstensi penuh atau mobilitas fleksi yang lebih besar dan mulailah latihan penguatan awal untuk mengurangi aktivitas otot kaki posterior, termasuk latihan sepeda stasioner dan alat panjat tangga. Tetapi meningkatkan fleksibilitas otot kaki posterior.
Fase 3 Berlanjut sampai bulan kesembilan setelah pembedahan. Mobilitas telah kembali, dengan fleksi penuh sesekali pada akhir bulan kelima setelah operasi. Latihan terapeutik dan pelatihan proprioseptif dimulai saat penguatan fungsional membaik dan perhatian berkelanjutan diberikan pada paha depan. Fase IV berlanjut sampai sampai pasien melanjutkan aktivitas yang diinginkan. Pelatihan latihan khusus diberikan pada akhir Fase III dan sebelum dimulainya Fase IV. Memaksimalkan kekuatan dan daya tahan serta meninjau program perawatan dengan pasien.