Insiden komplikasi infeksi setelah penyakit pankreas dan prosedur pembedahannya terus meningkat dan oleh karena itu harus mendapat prioritas tinggi dari para ahli bedah. I. Etiologi Terjadinya infeksi adalah akibat dari ketidakseimbangan antara jumlah patogen, virulensi, dan kekebalan tubuh. 1, faktor patogen dari bakteri patogen Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa, selain Streptococcus haemolyticus yang lebih virulen, ketika jumlah kuman per 1 gram jaringan mencapai 100.000 (105 / g), adalah jumlah kuman yang diperlukan untuk infeksi luka atau penyebaran infeksi. Namun, ketika ada jaringan nekrotik lokal, hematoma, atau benda asing, kemampuan untuk melawan infeksi sangat berkurang dan infeksi dapat terjadi dengan 100 (102/g) patogen per 1 gram jaringan. Jumlah rata-rata kuman per gram jaringan pada luka terbuka yang terkontaminasi dapat mencapai 100.000 (105/g) setelah 6 jam setelah cedera. Konsep jumlah kuman dalam jaringan pada saat infeksi ini memiliki implikasi penting untuk manajemen bedah. Untuk mencegah infeksi pasca operasi, dokter harus menekankan: debridemen dini pada luka; pembilasan dengan cairan dalam jumlah besar jika terjadi peritonitis atau kontaminasi abdomen; alat penyaring aliran laminar untuk udara ruang operasi; dan praktik aseptik selama pembedahan, semuanya dengan tujuan mengurangi jumlah patogen yang mengkontaminasi. Efek patogenik dari patogen terkait dengan virulensi atau racunnya seperti enzim ekstraseluler, eksotoksin, endotoksin, dll. Selain itu, patogen memiliki faktor adhesi yang dapat menempel pada sel jaringan di dalam tubuh; podosit atau mikro-podosit menolak fagositosis atau komponen bakterisida. Jamur difagositosis dan dapat berkembang biak di dalam sel dan menyebabkan lesi pada sel jaringan. 2, tubuh manusia rentan terhadap faktor infeksi (1) kondisi lokal: kulit manusia atau cedera selaput lendir, seperti trauma bedah, tusukan pra operasi, dll.; penyumbatan pipa; gangguan sirkulasi darah jaringan lokal, hilangnya kemampuan antibakteri dan perbaikan jaringan, dapat menjadi penyebab sekunder dari infeksi. Lesi kulit atau mukosa yang sudah ada sebelumnya seperti kurap dan sariawan juga dapat menyebabkan infeksi sekunder. Pembedahan radikal standar untuk kanker kepala pankreas dan reseksi duodenum melibatkan banyak jaringan dan organ, serta luka pembedahan yang besar. Pembedahan radikal standar untuk kanker kepala pankreas sering kali memerlukan pembentukan limfatik dan retroperitoneal yang ekstensif, serta terdapat berbagai tingkat eksudasi di bidang pembedahan setelah pembedahan. Namun, sering kali terdapat area yang tidak dikeringkan secara memadai, dan hal ini, bersama dengan kemungkinan adanya berbagai tingkat anastomosis empedu-usus dan kebocoran anastomosis pankreas-enterik, menyebabkan penumpukan cairan di rongga peritoneum, yang dapat menyebabkan infeksi sekunder dan pembentukan abses perut. Insiden abses intra-abdominal setelah duodenektomi kepala pankreas dilaporkan dalam literatur sekitar 4-10%. Drainase yang buruk pada tabung drainase perut setelah operasi pankreas dapat menyebabkan terjadinya infeksi intra-abdomen dan bahkan pembentukan abses perut. (2) Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi, seperti: (i) Cedera parah, syok, diabetes melitus, uremia, insufisiensi hati, dll. (ii) Penggunaan hormon atau imunosupresan, kemoterapi anti-kanker, dan terapi radiasi dalam pengobatan penyakit penyerta lainnya dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi intra-abdomen. ③Malnutrisi berat, hipoproteinemia, leukemia atau hiposelularitas, dll. ④AIDS. (⑤Penggunaan obat antibakteri spektrum luas dosis tinggi yang tidak rasional meningkatkan kemungkinan infeksi sekunder dan juga dapat meningkatkan kejadian infeksi perut. (3) Rute infeksi yang potensial: (1) Infeksi kateter intravena: pasien pasca operasi pankreatitis atau kanker pankreas sering kali ditinggalkan dengan kanula vena sentral karena puasa yang berkepanjangan dan kebutuhan akan dukungan nutrisi intravena, dan jika kateter intravena dipasang secara sembarangan atau dibiarkan terlalu lama, kemungkinan besar akan terjadi infeksi yang berasal dari kateter intravena. Infeksi usus: Saluran usus adalah tempat penampungan bakteri dan endotoksin terbesar dalam tubuh manusia. Pada pasien dengan pankreatitis atau kanker pankreas, puasa dan dukungan nutrisi parenteral sering kali diperlukan. Ketika fungsi penghalang mukosa usus terganggu atau gagal, patogen usus dan endotoksin dapat berpindah (translokasi bakteri) dan menyebabkan infeksi yang berasal dari usus. 3, peran mediator inflamasi dan sitokin Infeksi bedah sistemik sering kali merupakan kuman, mikotoksin dan kerusakan yang dimediasi oleh berbagai mediator inflamasi dan sitokin. Racun bakteri dapat merangsang tubuh untuk memproduksi berbagai mediator inflamasi, seperti faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8) dan radikal bebas oksigen, oksida nitrat, dan lain-lain. Mediator inflamasi dalam jumlah sedang dapat memainkan peran pertahanan, tetapi jika berlebihan dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Jika infeksi tidak terkendali pada waktunya, pelepasan mediator inflamasi dan sitokin dapat dimediasi oleh satu sama lain, menghasilkan kaskade atau reaksi jaringan, yang mengarah ke sindrom respons inflamasi sistemik, yang pada kasus yang parah dapat menyebabkan syok infeksi dan sindrom ketidakcukupan multi-organ (disfungsi). Manifestasi klinis dan diagnosis penyakit pankreas dan infeksi pasca pembedahannya dapat dibagi menjadi infeksi lokal dan sistemik sesuai dengan lokasi terjadinya, dan infeksi bakteri dan jamur sesuai dengan patogenesisnya. Yang paling umum adalah infeksi bakteri lokal di rongga perut pasca operasi. Jenis klinisnya meliputi peritonitis, abses abdomen dan abses pankreas, yang tidak dijelaskan di sini. Infeksi bedah sistemik yang terjadi setelah penyakit pankreas dan prosedur pembedahannya bersifat serius dan memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Infeksi sistemik termasuk sepsis dan bakteremia. Bakteremia berbeda dengan konsep sebelumnya, yaitu bakteremia sementara, yang kini sebagian besar mengacu pada bakteremia dengan tanda-tanda infeksi yang signifikan secara klinis dan merupakan bentuk sepsis dengan kultur darah yang positif. Sepsis adalah istilah kolektif untuk infeksi bedah dengan manifestasi respons inflamasi sistemik (perubahan suhu, sirkulasi, pernapasan, dll.). Permulaan sepsis cepat, parah dan bergerak cepat. Hal ini sering bermanifestasi sebagai berikut: 1. tiba-tiba menggigil, demam tinggi, suhu tubuh 40-41 ℃ atau suhu rendah; 2. sakit kepala, pusing, mual, muntah, perut kembung, wajah pucat atau memerah, keringat dingin, acuh tak acuh atau lekas marah, mengigau dan koma; 3. detak jantung yang cepat, denyut nadi yang cepat, sesak napas atau kesulitan; 4. hati dan limpa dapat membesar, ikterus yang parah atau perdarahan subkutan; 5. syok menular atau MODS, MOF. Tes laboratorium: peningkatan sel darah putih 20-30×109/L atau menurun, pergeseran nukleus ke kiri, peningkatan tipe naif, butiran toksik; asidosis, azotemia, hemolisis, protein dalam urin, leukosit, badan keton, dll.; biakan darah + kepekaan obat sebelum menggigil dan demam, biakan nanah + kepekaan obat, karena biakan sering negatif setelah pengobatan antibiotik, harus ditekankan untuk melakukan beberapa biakan darah; jika biakan masih negatif untuk beberapa kali, biakan anaerobik harus dilakukan. atau tes dan kultur jamur urin dan darah. Jenis infeksi sistemik yang umum terjadi secara klinis: 1. Sepsis bakteri gram positif Ada tiga organisme penyebab yang umum terjadi: (1) Staphylococcus aureus (S. aureus): strain yang kebal terhadap berbagai obat telah muncul, seperti resisten β-laktam, aminoglikosida, dan lain-lain, yang memiliki kecenderungan untuk menyebar dalam darah dan dapat membentuk abses metastasis di dalam tubuh. Beberapa infeksi lokal juga dapat menyebabkan demam tinggi, ruam, dan bahkan syok. (2) Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus epidermidis): Merupakan salah satu flora normal yang menetap di kulit dan selaput lendir manusia, yang dulunya dianggap sebagai non-patogen, tetapi dalam beberapa tahun terakhir ini infeksi meningkat secara signifikan. Mudah menempel pada produk plastik medis, bakteri yang tertanam dalam lendir dapat lolos dari pertahanan tubuh dan efek antibiotik. (3) enterococci: adalah bakteri penghuni usus, dapat berpartisipasi dalam infeksi multi-bakteri, beberapa sepsis enterokokus tidak mudah untuk menemukan fokus utama. Racun yang dihasilkan oleh Staphylococcus aureus dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan mengurangi resistensi. Mungkin ada atau tidak ada menggigil, demam tinggi dalam bentuk retensi atau demam dingin, wajah memerah, ekstremitas hangat dan kering, dan banyak mengigau dan koma. Sering kali terdapat ruam, diare dan muntah, dan mungkin terdapat abses metastasis, yang mudah diperumit oleh miokarditis. Syok terjadi terlambat dan tekanan darah turun secara perlahan. P. epimedium hanya menghasilkan -toksin, sebuah polipeptida N-terminal terformilasi -helix yang menyebabkan lisis eritrosit dan berpartisipasi dalam pembentukan kompleks polipeptida inflamasi pada P. epimedium, dengan demikian mengatur sitokin dan mendorong diferensiasi sel. Sebagian besar infeksi yang disebabkan oleh D. epimedium diawali dengan pembentukan biofilm, yang terkait erat dengan implantasi benda asing. Lapisan lendir dari biofilm terutama terdiri dari lipoprotein dan lipopolisakarida, yang akan menyerap rantai samping amino yang bermuatan positif, sehingga membentuk penghalang alami untuk penetrasi antibiotik hidrofilik ke dalam organisme untuk memberikan efek bakterisidanya. Infeksi yang disebabkan oleh P. aeruginosa sebagian besar didapat di rumah sakit dan sering dikaitkan dengan implantasi benda asing selain kekurangan autoimun. Rute utama invasi adalah kulit yang terluka (misalnya trauma, luka bedah, dll.). Presentasi klinis tidak memiliki karakteristik dan sebagian besar kasus berkembang dalam konteks penyakit yang mendasarinya. Pada pasien dengan demam, terutama demam yang tidak teratur, demam retensi dan demam lembek karena infeksi kulit atau pernapasan, kultur darah harus dilakukan dan diagnosis dikonfirmasi dengan adanya pertumbuhan S. cepacia. S. epidermidis menghasilkan lebih dari 80% enzim β-laktamase dan oleh karena itu sangat resisten terhadap penisilin dan penisilin yang tidak peka terhadap enzim serta eritromisin, tetapi kurang resisten terhadap vankomisin. Mekanisme resistensi terhadap antibiotik β-laktam pada G. cepacia adalah: (1) Inaktivasi antibiotik oleh β-laktamase; (2) Aksi pada protein pengikat penisilin target, perubahan dan resistensi yang melekat, yang dapat diproduksi oleh gen mecA yang dikodekan pada kromosom G. cepacia; (3) Toleransi terhadap efek bakterisidal antibiotik β-laktam, seperti yang ditunjukkan oleh bakteri yang tidak resisten terhadap antibiotik β-laktam, tetapi masih belum terbunuh, alasannya mungkin terkait dengan Alasannya mungkin terkait dengan kurangnya enzim autolisis. Kultur darah merupakan dasar penting untuk diagnosis sepsis S. cepacia. Namun, karena potensi kontaminasi pada semua tahap mulai dari pengambilan darah hingga kultur, beberapa kultur biasanya diperlukan. Diagnosis hanya dapat ditegakkan jika darah dikumpulkan dari beberapa lokasi vena dan jika bakteri yang dibiakkan identik dan dikombinasikan dengan temuan klinis. 2, sepsis basil gram negatif Saat ini ada lebih dari gram positif cocci, umumnya E. coli, Pseudomonas, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, diikuti oleh Klebsiella, Enterobacter, dll. Mereka adalah bakteri residen di usus, dan jaringan nekrotik memfasilitasi pertumbuhan mereka, terutama menghasilkan endotoksin. Beberapa antibiotik bersifat bakterisidal, tetapi tidak berdaya melawan endotoksin dan mediator inflamasi yang dimediasinya, oleh karena itu, sepsis yang disebabkan olehnya lebih serius, sering dimanifestasikan sebagai “tiga titik terendah dan satu lagi”: suhu tubuh rendah, sel darah putih rendah, tekanan darah rendah, dan syok infeksi. Racun yang dihasilkan oleh E. coli, P. aeruginosa dan Aspergillus dapat menyebabkan vasokonstriksi perifer, peningkatan permeabilitas dan stagnasi mikrosirkulasi, yang mengakibatkan mikrotrombosis, menyebabkan iskemia seluler dan hipoksia. Gejalanya adalah menggigil tiba-tiba, demam intermiten, dan pada kasus yang parah, tidak ada atau di bawah suhu normal, ekstremitas dingin, sianosis, dan oliguria atau anuria. Peningkatan sel darah putih tidak signifikan atau bahkan berkurang, dan syok muncul lebih awal dan berlangsung lama. 3, sepsis jamur Infeksi jamur dalam merupakan masalah yang sangat sulit dalam pengobatan pankreatitis akut, menurut literatur, infeksi jamur dalam meningkat dari tahun ke tahun dan merupakan salah satu penyebab utama kematian pada tahap akhir pankreatitis. Oleh karena itu, perhatian harus diberikan pada pencegahan dan pengobatan infeksi jamur dalam. Menurut penelitian yang relevan, infeksi jamur dalam terutama disebabkan oleh jamur patogen yang berasal dari usus, di mana Candida spp. menyumbang lebih dari 90%, dan sisanya sebagian besar adalah Trichoderma dan Cryptococcus. Dalam spektrum Candida, Candida albicans menyumbang lebih dari setengahnya, dan non-Candida albicans adalah Candida tropicalis, Candida subsmoothis, Candida smoothis, serta Candida gori, Candida stellaris, Candida pseudo-tropica, dan Candida klebsiella secara berurutan, yang merupakan infeksi bersyarat. Infeksi non-Candida albicans telah meningkat dalam dekade terakhir. Hal ini biasa terjadi pada: ① setelah penggunaan antibiotik terus menerus (terutama antibiotik spektrum luas), pertumbuhan berlebih jamur menyebabkan infeksi sekunder; ② penyakit yang mendasari berat, dan penggunaan obat penekan kekebalan, hormon, dll.; ③ penempatan jangka panjang kateter intravena, jamur dapat disebarkan melalui aliran darah, kultur darah umum tidak mudah dideteksi, dapat membentuk granuloma atau fokus nekrotik pada beberapa organ, terutama Aspergillus, Trichoderma bersifat hemofilik, mudah menyebabkan emboli pembuluh darah, jaringan progresif nekrosis. Infeksi jamur dalam sering kali mengikuti infeksi bakteri atau bercampur dengan infeksi bakteri, yang tidak mudah dibedakan dan dapat terlewatkan atau salah didiagnosis. Gambaran klinisnya menyerupai sepsis basiler gram negatif: menggigil tiba-tiba dan demam tinggi, 39,5 hingga 40°C. Penyakit ini dapat memburuk dengan cepat dengan sikap apatis, mengantuk, penurunan tekanan darah dan syok. Beberapa orang mengalami perdarahan gastrointestinal. Gambaran darah tepi dapat menunjukkan reaksi seperti leukemia dengan granulosit akhir dan menengah dan jumlah sel darah putih hingga 25 x 109 / L. Diagnosis pasti infeksi jamur dalam sangat sulit karena onsetnya yang tidak berbahaya, kurangnya ciri-ciri klinis yang khas, dan fakta bahwa diagnosis pasti harus bergantung pada biopsi dan pencarian jamur dalam lesi. Jika pengobatan diberikan setelah diagnosis definitif dibuat, sebagian besar pasien tidak akan bertahan hidup karena kehilangan waktu untuk resusitasi. Oleh karena itu, dokter harus membuat diagnosis klinis awal berdasarkan petunjuk diagnostik, dikombinasikan dengan pemeriksaan patogen dari cairan tubuh. Untuk infeksi saluran pernapasan dan saluran kemih yang mungkin terjadi bersamaan setelah pembedahan, cukup mengacu pada tindakan pencegahan dan pengobatan untuk infeksi saluran pernapasan dan saluran kemih setelah pembedahan besar lainnya. Perlu disebutkan bahwa beberapa pasien dengan kanker pankreas, terutama mereka yang berusia lanjut, ikterus obstruktif parah dan malnutrisi, rentan terhadap insufisiensi hati kronis setelah operasi kepala pankreas dan duodenektomi, yang dimanifestasikan sebagai ikterus yang tak kunjung sembuh atau bertambah parah, perut kembung, asites, pemulihan fungsi pencernaan yang tertunda, dan perdarahan akibat tukak lambung. Pasien-pasien ini sangat terganggu sistem kekebalan tubuhnya dan rentan terhadap infeksi intra-abdomen dan sistemik. Selain itu, puasa yang berkepanjangan dan penggunaan antibiotik spektrum luas dapat menyebabkan disbiosis dan infeksi jamur, yang kritis dan sulit ditangani. Dukungan fungsi hati dan dukungan nutrisi yang efektif, pemilihan antibiotik berdasarkan patogenesis dan uji sensitivitas obat, dan kombinasi obat antijamur diperlukan bersama dengan manajemen fokus infeksi intra-abdominal. Pengobatan sepsis dibagi antara dosis empiris dan pemilihan antibiotik yang ditargetkan berdasarkan kultur bakteri dan tes sensitivitas obat. Pasien yang dicurigai menderita infeksi jamur harus diobati secara empiris dan segera, karena ini adalah satu-satunya cara untuk meningkatkan tingkat kesembuhan. Karena penyakit ini sebagian besar disebabkan oleh Candida spp. dan sebagian besar oleh Candida albicans, flukonazol sering kali dapat mengatasinya. Indikasi untuk pengobatan dengan amfoterisin B adalah: (1) bukti infeksi hematogen dan ketidakstabilan hemodinamik; (2) infeksi non-Candida albicans: karena Candida klebsiella secara alamiah resisten terhadap flukonazol Candida tropicalis resisten sebagian terhadap flukonazol; (3) Infeksi Trichophyton; (4) mereka yang gagal dalam terapi flukonazol harus dialihkan ke terapi amfoterisin. Efek samping utama dari amfoterisin B adalah demam, yang dapat diatasi dengan penambahan hidrokortison, serta hipokalemia dan peningkatan kreatinin, yang harus diawasi secara ketat dan segera diperbaiki. Pengangkatan lesi sangat penting bersamaan dengan pengobatan antijamur. Setelah dicurigai adanya infeksi jamur yang dalam, semua kateter yang terpasang harus diangkat atau diganti dan abses pankreas harus dikeringkan melalui pembedahan atau bagian yang terinfeksi nekrotik harus diangkat. Jika terdapat bukti yang meyakinkan adanya infeksi jamur sederhana, antibiotik harus dihentikan. Selain itu, nutrisi dan imunoterapi seluler harus ditingkatkan. Bagi mereka yang mengalami infeksi campuran jamur dan bakteri, terapi antibiotik yang efektif harus dikombinasikan, biasanya dengan antibiotik awal, memadai dan dikombinasikan sesuai dengan lokasi infeksi primer, dan kemudian penyesuaian antibiotik yang tepat waktu sesuai dengan kultur bakteri dan hasil tes sensitivitas obat. 2. Manajemen lokal Secara ketat mengikuti prinsip-prinsip dasar pembedahan, memperkuat operasi aseptik, menyiram bidang bedah secara memadai dan menempatkan tabung drainase perut secara wajar merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah infeksi perut pasca operasi. Oleh karena itu, drainase yang lancar dari saluran pembuangan perut pasca operasi dan penggunaan obat antibakteri yang wajar merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah infeksi perut pasca operasi. Dalam kasus di mana infeksi perut telah terjadi, tusukan dan drainase abses dapat dilakukan di bawah panduan USG, dan dalam beberapa kasus, beberapa prosedur drainase diperlukan. Abses residual lokal dapat ditemukan berdasarkan CT abdomen atau radiografi lokal, dan drainase bedah dapat dilakukan sedini mungkin. Pengangkatan jaringan nekrotik dan benda asing, menghilangkan ruang mati, drainase abses, dll. Perhatian khusus harus diberikan pada sumber dan rute infeksi yang potensial, misalnya pada kasus infeksi kateter intravena, tindakan pertama yang harus dilakukan adalah melepas kateter. Jika infeksi berasal dari usus, syok harus dikoreksi, perfusi mukosa usus harus dipulihkan, nutrisi enteral dini harus diberikan untuk mendorong perbaikan mukosa usus, dan sediaan ekologi usus oral harus diberikan untuk mempertahankan flora normal, dll.