Cai Xiaolan Liu Hongying Liu Yanxun Sun Fusheng Wang Tingji Jurnal Otolaringologi, Bedah Kepala dan Leher, 2005, No. 4 Artikel Terkait
[Tujuan Untuk menyelidiki indikasi operasi Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) dan stadium klinis stenosis orofaringeal pada pasien dengan sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS). Metode Penentuan stadium klinis stenosis orofaringeal dilakukan dengan menganalisis indeks massa tubuh (IMT), posisi bidang palatoglosal, hipertrofi dinding faring lateral, dan ukuran amandel dari 66 pasien OSAS. Indikasi untuk operasi UPPP diselidiki berdasarkan polisomnografi (PSG) sebelum dan sesudah operasi UPPP. Pasien dengan bidang palatoglossal grade 1-2 dan tidak ada hipertrofi lidah yang jelas diklasifikasikan sebagai stadium klinis I (32 pasien); pasien dengan bidang palatoglossal grade 3-4 dan hipertrofi lidah diklasifikasikan sebagai stadium klinis II (34 pasien); pasien dengan amandel grade 0-1 diklasifikasikan sebagai stadium Ia (5 pasien) dan stadium IIa (10 pasien), dan pasien dengan amandel grade 2-4 diklasifikasikan sebagai stadium Ib (27 pasien) dan stadium IIb (24 pasien). Pemantauan PSG pasca operasi menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara keberhasilan operasi UPPP dan tingkat keparahan penyakit (AHI pra operasi, LSaO2); pasien dengan BMI <30Kg/m2 memiliki hasil yang lebih baik; pasien stadium Ib tanpa hipertrofi lidah yang signifikan (bidang palatoglossal grade 1-2) dan dengan hipertrofi tonsil (grade 2-4) merupakan indikasi terbaik untuk operasi UPPP, dengan tingkat keberhasilan sebesar 70,4% (19/). 27 kasus), yang secara signifikan lebih tinggi daripada tahap-tahap lainnya. Kesimpulan Penentuan stadium klinis stenosis rongga orofaring berdasarkan bidang palatoglossal dan ukuran tonsil dapat membantu dalam pemilihan indikasi operasi UPPP pada pasien dengan OSAS. Cai Xiaolan, Departemen THT, Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong
[Kata kunci] Apnea tidur, obstruktif; Pembedahan, pengobatan; Indikasi; Polisomnografi
[Kata kunci] Apnea tidur, obstruktif; Pembedahan, pengobatan.
Indikasi operasi; Polisomnografi
Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) saat ini merupakan prosedur pembedahan yang paling umum untuk pengobatan sindrom apnea tidur obstruktif (OSAHS), tetapi karena kurangnya kriteria yang obyektif dan seragam dalam memilih indikasi pembedahan, tingkat keberhasilan UPPP hanya sekitar 40%. Tingkat keberhasilan operasi UPPP berkisar sekitar 40% (1). Data klinis dari 66 pasien yang dirawat oleh UPPP dari Februari 2000 hingga Agustus 2002 dianalisis secara retrospektif dan dilaporkan sebagai berikut.
Data klinis
I. Data umum: Dari 66 pasien, 4 orang perempuan dan 62 orang laki-laki; usia mereka berkisar antara 21 hingga 65 tahun, dengan rata-rata 40,99±8,98 tahun.
(1) Indeks Massa Tubuh (IMT) 23,46-38,02 Kg/m2, rata-rata 29,64±2,86 Kg/m2; sesuai dengan standar “Rekomendasi Klasifikasi Indeks Massa Tubuh Orang Dewasa Tiongkok” (2), 18,5≤IMT < 24,0 Kg/m2 sebagai kisaran yang sesuai (Kelas 0, 1 orang), 24,0 ≤ BMI <28,0 Kg/m2 sebagai kelebihan berat badan (Kelas 1, 20 orang), 28,0 ≤ BMI <30,0 Kg/m2 sebagai obesitas (Kelas 2, 21 orang), dan BMI ≥30,0 Kg/m2 sebagai obesitas yang tidak sehat (Kelas 3, 24 orang; di antaranya, 9 orang di atas 33,0 Kg/m2).
2) Penilaian bidang lidah palatal: Pasien diminta untuk rileks, membuka mulut mereka sebanyak mungkin, tanpa mengulurkan lidah atau menggunakan penekan lidah, sehingga badan lidah berada dalam keadaan alami pada posisi garis tengah mulut dan posisi relatif langit-langit lunak dan badan lidah diamati; ini diulang 5 kali untuk memastikan pencatatan yang akurat dan konsisten.
Tingkat 1: badan lidah rendah, datar, dengan visualisasi dinding faring posterior, uvula, amandel, dan dinding faring lateral yang utuh (1 kasus)
Tingkat 2: badan lidah yang meninggi dengan mengintip uvula yang masih utuh, amandel parsial, dan dinding faring lateral (31 kasus)
Tingkat 3: hipertrofi lidah, dengan akar uvula terlihat (27 kasus)
Tingkat 4: hipertrofi tubuh lidah yang ditandai, dengan hanya langit-langit keras yang terlihat (7 kasus); 42,42% dari tingkat 3 dan 4.
Nilai 1-2 pada bidang palatoglossal menunjukkan tidak ada hipertrofi lidah yang jelas; nilai 3-4 pada bidang palatoglossal menunjukkan hipertrofi lidah.
(3) Penilaian hipertrofi dinding faring lateral: jarak antara dinding lateral faring sebagai proporsi dari lebar badan lidah.
Pemeriksaan ini terutama mengukur tingkat hiperplasia jaringan lemak di ruang parafaring dan harus diidentifikasi untuk menyingkirkan hipertrofi pterigoid pada lengkung faring-palatal.
Tingkat 0: dinding faring lateral memotong tepi badan lidah (3 kasus).
Tingkat 1: dinding faring lateral yang menempati 1/4 dari lebar badan lidah (5 kasus)
Tingkat 2: dinding faring lateral yang menempati 1/2 dari lebar badan lidah (44 kasus)
Tingkat 3: dinding faring lateral yang menempati 3/4 dari lebar badan lidah (14 kasus, 21,21%)
(4) Penilaian ukuran amandel: nilai 0: pasca-tonsilektomi (3 kasus).
Tingkat 1: terbatas pada fossa tonsil dan tidak dapat diakses oleh mata (12 kasus).
Tingkat 2: terletak di belakang lengkung lingual-palatal dan dapat divisualisasikan (27 kasus).
Tingkat 3: menonjol dari fossa tonsil dan menempati 3/4 saluran napas orofaring (15 kasus).
Tingkat 4: kedua amandel hampir berdempetan dan menghalangi jalan napas orofaring (9 kasus).
Untuk memastikan keakuratan data pemantauan, kami memilih pasien yang memiliki efisiensi tidur 50% atau lebih pada malam pemantauan, dan yang tidur terlentang dan tidur REM. Sebelum operasi, AHI 8,0-91,4 denyut / jam, rata-rata 60,26 ± 21,31 denyut / jam; LSaO2 32% – 90%, rata-rata 69,60 ± 11,68% dilakukan di rumah sakit kami dengan menggunakan Polysmith dari Neurotronics, U.S.A. PSG diulang setelah UPPP dengan masa tindak lanjut 1-2 tahun, rata-rata 1 tahun 7 bulan. 21 kasus dipantau di rumah sakit kami AHI 1,6-77,0 denyut / jam, rata-rata 32,42 ± 20,71 denyut / jam; LSaO2 adalah 59% – 95%, rata-rata 84,14 ± 12,10%. 45 kasus dilakukan di Rumah Sakit Kereta Api Jinan dengan menggunakan Embla dari ResMed Australia. Menurut kriteria diagnostik untuk OSAS yang dikembangkan oleh Cabang Otolaringologi Asosiasi Medis Tiongkok (Standar Hangzhou) [3], tingkat keparahan OSAS dinilai berdasarkan AHI 5-20 denyut / jam sebagai ringan, AHI 21-40 denyut / jam sebagai sedang, dan AHI>40 denyut / jam sebagai berat; tingkat hipoksia dinilai berdasarkan LSaO2 ≥85% sebagai ringan, LSaO2 65-84% sebagai Tingkat hipoksia dinilai berdasarkan LSaO2≥85% sebagai ringan, LSaO2 65-84% sebagai sedang dan LSaO2<65% sebagai berat. Pemantauan kondisi sebelum dan sesudah operasi ditunjukkan pada Tabel 1.
Operasi UPPP: 3-5 hari sebelum operasi, rongga faring diobati dengan terapi inhalasi nebulisasi lokal (Telbivitol 0,1 Bid, deksametason 1-2mg Qd) dengan menggunakan meja perawatan komprehensif dari Nagashima Medical Ltd. di Jepang, dan perawatan ventilasi tekanan positif dengan Auto CPAP dari ResMed Australia selama 3-5 malam, yang efektif dalam menstabilkan tekanan darah, menghilangkan kongesti dan edema pada rongga orofaring, meningkatkan toleransi intraoperatif, dan mengurangi stres intraoperatif. Perawatan ini efektif dalam menstabilkan tekanan darah, menghilangkan kongesti orofaring dan edema, meningkatkan toleransi bedah dan mengurangi perdarahan intraoperatif. Semua pasien menjalani palatofaringoplasti dengan pengawetan uvula dengan anestesi lokal di dalam rongga faring. Selain cairan intravena dan terapi antimikroba, inhalasi nebuliser dilanjutkan selama 3-5 hari (42 pasien) dan ventilasi tekanan positif selama 2-3 hari (14 pasien dengan penyakit parah), tergantung pada kondisi pasien.
IV. Metode statistik: Uji jumlah peringkat berpasangan (metode Wilcoxon) digunakan untuk perbandingan pemantauan kondisi sebelum dan sesudah operasi, dan uji jumlah peringkat (metode Wilcoxon dan metode Kruskal-Wallis) digunakan untuk perbandingan antara dua sampel dan beberapa sampel. Semua data dianalisis secara statistik menggunakan Spss 10.0.
HASIL
I. Pemantauan kondisi pasien OSAS sebelum dan sesudah operasi (AHI, kali/jam) (lihat Tabel 1)
II.
Tabel 1 Perubahan AHI pada pasien OSAS sebelum dan sesudah operasi (jumlah kasus)
AHI pra-operasi
(kali/jam)
AHI pasca operasi (kali/jam)
Total
(Jumlah kasus)
Normal
Ringan.
Sedang
Parah.
41-60
61-80
>80
Total
Ringan.
1
4
0
0
0
0
0
5
Sedang
0
4
2
0
0
0
0
6
Parah.
0
17
15
12
8
3
23
55
41-60
0
8
5
2
1
0
3
16
61-80
0
7
8
8
4
0
12
27
>80
0
2
2
2
3
3
8
12
Total
1
25
17
12
8
3
23
66
Terdapat perbedaan yang signifikan pada AHI sebelum dan sesudah operasi (u=5.397, p=0.000), yang menunjukkan bahwa operasi UPPP memiliki beberapa kemanjuran secara keseluruhan pada pasien dengan OSAS. 37 dari 66 pasien mengalami remisi, dimana 58,2% (32/55 pasien) mengalami remisi berat, 66,7% (4/6 pasien) mengalami remisi sedang, dan 20% (1/5 pasien) mengalami remisi ringan; 17 kasus mengalami perubahan dari remisi berat sebelum operasi menjadi remisi ringan setelah operasi. 17 kasus berubah dari kondisi parah sebelum operasi menjadi ringan setelah operasi. Di antara mereka yang mengalami remisi, 29 kasus tidak mengalami perubahan signifikan pada kondisinya; tidak ada pasien yang mengalami eksaserbasi.
Pemantauan PSG pra-operasi dan penilaian kemanjuran BMI dan UPPP (lihat Tabel 2, 3 dan 4): berdasarkan kriteria penilaian kemanjuran OSAS yang dikembangkan oleh Cabang Otolaringologi Asosiasi Medis Tiongkok (Standar Hangzhou) [3] dan digabungkan dengan data di luar negeri [4], AHI <5 kali/jam dan LSaO2>90%, dengan hilangnya gejala dasar dianggap sembuh (1 kasus); AHI <20 kali/jam dan AHI <20 kali/jam dan penurunan ≥50% dengan penurunan gejala yang signifikan dianggap berhasil (24 kasus); AHI >20 kali/jam tetapi penurunan ≥50% dianggap efektif (17 kasus, 25,8%); AHI ≥25% penurunan dengan penurunan gejala dianggap efektif (9 kasus, 13,6%); AHI <25% penurunan dengan tidak ada perubahan gejala yang signifikan dianggap tidak efektif (15 kasus, 22,7%).
Analisis statistik menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara tingkat keparahan kondisi pasien OSAS (AHI pra operasi) dan keberhasilan operasi UPPP (X2 =3,762, P=0,152. Tabel 2); tingkat keparahan hipoksemia pra operasi (LSaO2 pra operasi) tidak secara signifikan berhubungan dengan keberhasilan operasi UPPP (X2 =3,066, P=0,216. Tabel 3). Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan OSAS yang parah juga dapat diobati dengan baik dengan operasi UPPP dengan pemilihan indikasi bedah yang tepat. Pasien obesitas morbid dengan IMT ≥ 30 memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan IMT < 30 (u = 2,272, P = 0,023. Tabel 4).
Tabel 2 AHI pra-operasi (kali/jam) dan hasil bedah UPPP pada pasien dengan OSAS
AHI pra-operasi
Hasil pembedahan
Total
(jumlah kasus)
Tidak efektif
Efektif
Efektif
berhasil
Ringan.
2
0
0
3
5
Sedang
0
0
2
4
6
Parah.
13
9
15
18
55
41-60
2
1
4
9
16
61-80
6
5
9
7
27
>80
5
3
2
2
12
Total
15
9
17
25
66
=3.762, P=0.152
Tabel 3 LSaO2 (%) pra-operasi dan hasil bedah UPPP pada pasien dengan OSAS
Pra-operasi
Hasil pembedahan
Total
(Jumlah kasus)
LSaO2
tidak efektif
Efektif
Efektif
berhasil
Ringan.
2
0
0
3
5
Sedang
9
4
10
18
41
Parah.
6
5
5
4
20
Total
15
9
17
25
66
=3.066, P=0.216
Tabel 4 Pasien OSAS dan indeks massa tubuh (BMI, Kg/m2) dan hasil pembedahan UPPP
BMI
Hasil pembedahan
Total
(Jumlah kasus)
Tidak efektif
Efektif
Efektif
Berhasil
Kelas 0-2
6
5
12
19
42
Level 3
9
4
5
6
24
Total
15
9
17
25
66
=2.272, P=0.023
III. Penatalaksanaan klinis stenosis orofaringeal dan penilaian efektivitas UPPP (lihat Tabel 5 dan 6).
(i) Penentuan stadium klinis stenosis orofaringeal: berdasarkan bidang palatoglossal, derajat hipertrofi dinding faring lateral dan ukuran tonsil.
Stadium I: Pasien dengan bidang palatoglossal grade 1-2 (32 kasus), tidak ada hipertrofi lidah yang signifikan dan dinding lateral faring grade 0-2.
Stadium Ia: Pasien tanpa hipertrofi tonsil (grade 0-1, 5 kasus). Tidak ada penyempitan rongga orofaring yang jelas pada kondisi terjaga; pemantauan PSG menunjukkan tidak ada perbaikan yang signifikan pada kondisi pasien setelah operasi dan keberhasilan operasi UPPP yang buruk.
Stadium Ib: pasien (27) dengan hipertrofi tonsil (tingkat 2-4, 13 kasus tingkat 2, 9 kasus tingkat 3 dan 5 kasus tingkat 4).
Tingkat keberhasilan operasi UPPP untuk penyempitan rongga orofaring yang disebabkan oleh hipertrofi tonsil sederhana (70,4%, 19/27 kasus) secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan secara keseluruhan (37,9%, 25/66 kasus).
Tahap II: Pasien dengan bidang palatolingual grade 3-4 (34 kasus). Hipertrofi lingual yang signifikan, termasuk 20 kasus tingkat 2 dan 14 kasus tingkat 3 di dinding faring lateral.
Stadium IIa: Pasien tanpa hipertrofi tonsil (grade 0-1, 3 kasus grade 0 dan 7 kasus grade 1) (10 kasus).
Penyempitan rongga orofaring yang disebabkan oleh hipertrofi lingual sederhana berhasil dilakukan pada 20% pasien.
50,0% (5/10 kasus) pasien dengan hasil bedah UPPP yang buruk.
Stadium IIb: pasien (24 kasus) dengan hipertrofi tonsil (tingkat 2-4, 17 kasus di tingkat 2, 3 kasus di tingkat 3 dan 4 kasus di tingkat 4).
penyempitan rongga orofaring yang disebabkan oleh kombinasi hipertrofi lidah dan hipertrofi tonsil.
Keberhasilan operasi UPPP terbatas, dengan hanya 16,7% (4/24 kasus) pasien yang mencapai keberhasilan operasi.
(ii) Analisis stadium klinis stenosis orofaringeal dan tingkat keparahan OSAS (lihat Tabel 5)
1. Perbedaan yang signifikan dalam AHI pra operasi antara pasien stadium I dan stadium II (=2,494, p=0,013).
Disarankan bahwa pasien stadium II dengan hipertrofi lingual (bidang palatoglossal grade 3-4) memiliki AHI pra operasi yang secara signifikan lebih tinggi.
2. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam AHI pra operasi antara pasien dengan amandel grade 0-1 dan grade 2-4 (Ia+IIa vs Ib+IIb) (=0.472, P=0.637); menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara AHI pra operasi dan ukuran amandel.
Tabel 5 Penatalaksanaan klinis stenosis orofaring dalam kaitannya dengan tingkat keparahan OSAS (AHI sebelum operasi, kali/jam)
AHI pra-operasi
Bidang palatoglossal tingkat 1-2 (tahap I)
Bidang palatoglossal tingkat 3-4 (tahap II)
Total
(Jumlah kasus)
Ⅰa ： Amandel 0-1
Ⅰb: amandel 2-4
Total
Ⅱa ： Amandel 0-1
IIb: amandel 2-4
Total
Ringan.
2
3
5
0
0
0
5
Sedang
0
4
4
1
1
2
6
Parah.
3
20
23
9
23
32
55
41-60
1
8
9
2
4
6
15
61-80
1
10
11
4
13
17
28
>80
1
2
3
3
6
9
12
Total
5
27
32
10
24
34
66
(iii) Analisis tahapan klinis stenosis orofaringeal dan keberhasilan operasi UPPP (lihat Tabel 6)
1. Perbandingan antara stadium klinis yang berbeda (stadium I dan II): terdapat hubungan yang signifikan antara keberhasilan operasi UPPP dan hipertrofi lingual (=3.113, p=0.002), dengan pasien dengan hipertrofi lingual (stadium II) memiliki hasil operasi yang secara signifikan lebih buruk.
2. Perbandingan antara tingkat amandel yang berbeda (Ⅰa+Ⅱa vs Ⅰb+Ⅱb): Terdapat hubungan yang signifikan antara hasil pembedahan UPPP dan tingkat amandel (u=3.656, P=0.000), di mana pasien dengan tingkat amandel 2-4 (Ⅰb+Ⅱb) memiliki hasil pembedahan yang secara signifikan lebih baik dibandingkan dengan pasien dengan tingkat 0-1 (Ⅰa+Ⅱa).
Para pasien kemudian dikelompokkan dan dianalisis lebih lanjut:
3, Pada pasien dengan amandel grade 0-1 (Ⅰa versus Ⅱa), tidak ada hubungan yang signifikan yang terlihat antara hipertrofi lidah dan hasil pembedahan (u = 1,827, P = 0,068); menunjukkan bahwa hasil pembedahan UPPP buruk pada pasien dengan amandel grade 0-1, dengan atau tanpa hipertrofi lidah.
4. Pada dua kelompok pasien dengan amandel grade 2-4 (Ib dan IIb), hasil operasi UPPP secara signifikan lebih baik pada pasien tanpa hipertrofi lingual (Ib) dibandingkan dengan pasien dengan hipertrofi lingual (IIb) (=4,088, P=0,000). Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan OSAS tanpa hipertrofi lingual yang signifikan (bidang palatofaring grade 1-2) dan amandel grade 2-4 adalah indikasi terbaik untuk UPPP.
Tabel 6 Penatalaksanaan klinis stenosis orofaringeal dan hasil pembedahan UPPP (% kasus)
Hasil pembedahan
Bidang palatoglossal tingkat 1-2 (tahap I)
Bidang palatoglossal tingkat 3-4 (tahap II)
Total
(Jumlah kasus %)
Ⅰa: Amandel 0-1
Ⅰb: amandel 2-4
Total
IIa: amandel 0-1
IIb: amandel 2-4
Total
Tidak efektif
5(100)
0
5
5(50.0)
5(20.8)
10
15 (22.7)
Valid
0
2( 7.4)
2
1(10.0)
6(25.0)
7
9(13.6)
Efek yang tampak jelas
0
6(22.2)
6
2(20.0)
9(37.5)
11
17(25.8)
Sukses
0
19(70.4)
19
2(20.0)
4(16.7)
6
25(37.9)
Total
5
27
32
10
24
34
66
Diskusi
Pilihan pengobatan yang tersedia untuk pasien OSAS masih terbatas, dengan penurunan berat badan dan terapi perilaku hanya tersedia untuk sejumlah kecil pasien; ventilasi tekanan positif memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi tetapi dibatasi oleh toleransi yang buruk pada beberapa pasien; uvulopalatofaringoplasti (UPPP) mengurangi penyempitan anatomis rongga orofaring dengan mengangkat amandel yang membesar dan sebagian jaringan langit-langit lunak yang hipertrofi; dengan mengangkat jaringan lemak dari ruang layar palatum; dan dengan menjahit serta menarik jaringan langit-langit lunak. UPPP adalah perawatan bedah utama untuk OSAS, karena mengurangi kepatuhan dan kolapsnya uvula dan langit-langit lunak dengan membuang jaringan lemak dari ruang layar palatal dan dengan menjahit dan meregangkan jaringan lunak faring.
Etiologi OSAS sangat kompleks dan memerlukan karakterisasi dan lokalisasi sebelum perawatan bedah. PSG digunakan untuk menentukan sifat dan tingkat keparahan obstruksi, sementara lokalisasi memberikan pemahaman tentang lokasi obstruksi dan struktur abnormal yang menyebabkan obstruksi, yang dapat membantu menyesuaikan rencana pembedahan. Teknik pelokalan masih dalam tahap eksplorasi dan jauh lebih matang daripada PSG. Sejumlah besar tes yang tersedia untuk pasien dengan OSAS, seperti radiografi sefalometri lateral, CT saluran napas bagian atas, MRI dan nasofaringoskopi serat optik, mahal, rumit dan sulit untuk dianalisis, sehingga hanya dapat digunakan sebagai alat penelitian, bukan sebagai alat seleksi rutin untuk indikasi pembedahan UPPP, dan memiliki aplikasi praktis yang terbatas di klinik; ada kekurangan yang dapat direproduksi untuk diagnosis penyakit dan pemilihan indikasi pembedahan Kurangnya indikator pemeriksaan fisik objektif yang dapat direproduksi untuk diagnosis penyakit dan indikasi pembedahan.
I. Mengeksplorasi indikasi untuk operasi UPPP
Indikasi untuk operasi UPPP pada pasien dengan OSAS adalah sebagai berikut: bidang obstruktif pada orofaring, hipertrofi mukosa yang mengakibatkan rongga faring sempit, hipertrofi lidah dan penebalan dinding lateral faring akibat obesitas; 3) hipertrofi palatum lunak dan panjang uvula yang berlebihan akibat mendengkur dalam waktu lama. UPPP diindikasikan untuk pasien dengan OSAS yang mengalami penyempitan orofaring akibat hipertrofi mukosa, uvula yang membesar atau memanjang, langit-langit lunak yang rendah, tonsil yang membesar, atau tipe IV (nasofaring, orofaring, hipofaring, atau dua area penyempitan atau lebih). Sebagai dokumen pedoman nasional di bidang THT, dokumen ini memiliki tiga keterbatasan: 1) kurangnya penjelasan mengenai faktor-faktor penting yang menyebabkan stenosis rongga orofaring – hipertrofi lidah dan dinding lateral faring; 2) kurangnya pemahaman mengenai hubungan sebab akibat antara stenosis rongga orofaring dengan hipertrofi langit-langit lunak dan uvula; 3) kurangnya kriteria diagnostik yang terstandardisasi untuk reproduksibilitas pemeriksaan fisik, yang membuat analisis dan komunikasi data klinis menjadi sulit.
Dalam penelitian ini, pengaruh BMI, bidang palatoglossal, dinding faring lateral dan ukuran tonsil terhadap stenosis rongga orofaring pada pasien OSAS dianalisis bersama dengan pemantauan PSG sebelum dan sesudah operasi untuk menyelidiki jenis pasien mana yang dapat diredakan dan disembuhkan dengan operasi UPPP? Proses seleksi ini didasarkan pada pemeriksaan fisik rutin, terstandardisasi dan non-invasif, tidak mahal serta memiliki reproduktifitas dan operabilitas klinis yang baik.
Kesalahpahaman yang umum terjadi adalah bahwa tingkat keberhasilan operasi UPPP sebesar 40% adalah untuk pasien dengan OSAS ringan. Oleh karena itu, perawatan bedah terutama direkomendasikan untuk pasien ringan dan sedang (4). Dalam penelitian ini, 83,3% (55/66 kasus) pasien dengan OSAS berat memiliki hasil bedah UPPP yang moderat secara keseluruhan (Tabel 1), dengan tingkat keberhasilan bedah 37,9% (25/66 kasus); analisis statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara hasil bedah UPPP dengan tingkat keparahan penyakit (AHI sebelum operasi, LSaO2) (Tabel 2 dan 3). friedman (4) menyimpulkan bahwa Hasil pembedahan yang buruk pada pasien dengan IMT > 40 Kg/m2 dapat digunakan sebagai faktor prognostik independen dalam analisis hasil; pada kelompok ini, pasien dengan IMT 23.46 – 38.02 Kg/m2, di mana pasien dengan IMT < 30 Kg/m2 memiliki hasil pembedahan UPPP yang lebih baik dibandingkan kelompok IMT > 30 Kg/m2 (Tabel 4).
II. Penatalaksanaan klinis stenosis orofaringeal pada pasien OSAS dan signifikansi klinisnya
Standarisasi diagnosis dan penilaian hasil adalah dasar dari penelitian klinis dan dasar objektif yang sangat diperlukan untuk komunikasi akademis. Meskipun, tingkat keberhasilan operasi UPPP yang dilaporkan sangat bervariasi, analisis multifaktorial menunjukkan bahwa: tingkat keberhasilan operasi dalam tindak lanjut jangka panjang berkisar di angka 40%, yang sangat terkait dengan kurangnya kriteria yang obyektif dan seragam dalam memilih indikasi bedah. Penentuan stadium klinis stenosis orofaringeal pada pasien dengan OSAS bukan merupakan pengganti PSG yang obyektif dan studi pencitraan, tetapi membantu menghindari penggunaan kriteria seperti “rongga faring yang sempit, hipertrofi atau hipertelorisme uvula, langit-langit lunak hipoplasia, hipertelorisme tonsil, dan hipertelorisme amandel” secara terus menerus dalam praktik. Hal ini membantu untuk menghindari penggunaan istilah dan konsep yang tidak jelas, sulit untuk dikarakterisasi, sulit untuk direproduksi, subyektif dan didorong oleh dokter, seperti ‘faring yang sempit, uvula yang membesar atau ditumbuhi, langit-langit lunak yang tidak ditumbuhi, amandel yang membesar’; hal ini memberikan referensi penting untuk standarisasi kriteria diagnostik, pilihan pengobatan dan penilaian hasil pada pasien OSAS.
Pada tahun 1985, Mallampati (6) dkk. mengusulkan posisi relatif bidang palatoglossal sebagai prediktor penting untuk kemudahan intubasi endotrakeal. pada tahun 1999, Friedman (1) menggunakan penilaian bidang palatoglossal untuk stadium klinis pasien dengan OSAS dan menemukan bahwa: berdasarkan penilaian bidang palatoglossal (nilai 1-4), ukuran amandel (nilai 0-4), dan penilaian BMI (nilai 0: < 20, grade 1: 20-25, grade 2: 25-30, grade 3: 30-40, grade 4: >40) yang berasal dari skor OSAS membagi pasien menjadi dua kelompok.
Kelompok skor OSAS yang positif adalah total penilaian bidang palatoglossal + ukuran amandel + skor penilaian BMI ≥ 8, dengan setidaknya satu = 4 atau dua masing-masing = 3; 90% dari pasien-pasien ini memiliki RDI > 20 denyut / jam; 74% dari pasien memiliki RDI ≥ 45 denyut / jam.
Kelompok skor OSAS negatif adalah klasifikasi bidang palatoglossal + ukuran amandel + skor total klasifikasi BMI ≤ 4, tidak ada satu pun item yang bernilai 4; 67% dari pasien-pasien ini memiliki RDI < 20 denyut/jam.
Pada tahun 2002, Friedman (4) membuat penatalaksanaan klinis derajat stenosis orofaring berdasarkan penilaian bidang palatoglossal, ukuran amandel, dan BMI.
Stadium I: bidang palatoglossal tingkat 1 dan 2 + amandel tingkat 3 dan 4; dan BMI < 40 Kg/m2;
Tahap II: bidang palatoglossal tingkat 1 dan 2 + amandel tingkat 0-2.
dan bidang palatoglossal tingkat 3 atau 4 + amandel tingkat 3 atau 4; dan BMI < 40 Kg/m2;
Stadium III: pasien dengan bidang palatoglossal grade 3, 4 + amandel grade 0-2; atau BMI > 40 Kg/m2 saja.
Hasil operasi UPPP diklasifikasikan sebagai: sukses dan gagal, dengan keberhasilan operasi didefinisikan sebagai penurunan 50% pada AHI dan AHI pasca operasi <20 denyut/jam; dan penurunan 50% pada AI dan AI pasca operasi <10 denyut/jam. Setelah UPPP, tingkat keberhasilan operasi adalah 80,6% untuk pasien stadium 1, yang seharusnya memilih operasi UPPP; 37,9% untuk pasien stadium 2; dan 8,1% untuk pasien stadium 3, yang seharusnya tidak memilih operasi UPPP saja Pada tahun 2004, Friedman (7) melakukan ablasi frekuensi radio pada jaringan akar lidah pada pasien OSAS stadium 2 dan 3 berdasarkan operasi UPPP, dan pada tindak lanjut 6 bulan pasca operasi, tingkat keberhasilan operasi meningkat dari 37,9% menjadi 74,0% pada pasien stadium 2; dari 8,1% menjadi 43,8% pada stadium 3; dan secara keseluruhan Tingkat keberhasilan meningkat dari 40% menjadi 59,1%, sehingga menghasilkan penurunan yang signifikan pada pasien yang mengalami kegagalan bedah.
Hipertrofi lidah merupakan faktor penting yang menyebabkan stenosis orofaringeal, tetapi hubungannya dengan tingkat keparahan OSAS dan hasil pembedahan belum pernah dilaporkan. Dalam penelitian ini, pasien dibagi menjadi stadium klinis I dan stadium II berdasarkan ada tidaknya hipertrofi lingual; analisis statistik menunjukkan bahwa pasien dengan hipertrofi lingual (stadium II, bidang palatoglossal grade 3-4) lebih parah dan operasi UPPP kurang efektif dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami hipertrofi lingual yang signifikan. Amandel adalah lokasi yang paling umum untuk operasi UPPP. Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal keparahan penyakit (AHI sebelum operasi) antara pasien dengan amandel grade 0-1 dan grade 2-4 (Tabel 5), tetapi operasi UPPP lebih efektif pada pasien dengan amandel grade 2-4 (Tabel 6). Studi ini menunjukkan bahwa pasien stadium IIb tanpa hipertrofi lidah yang signifikan (bidang palatoglossal grade 1 dan 2) dan amandel grade 2-4 adalah indikasi terbaik untuk operasi UPPP. Stadium klinis stenosis orofaring tidak hanya memberikan gambaran objektif tentang pasien dengan OSAS dan menstandarisasi pemeriksaan fisik; tetapi juga memprediksi tingkat keparahan OSAS, membantu dalam pemilihan indikasi untuk operasi UPPP dan dapat mendorong penggunaan modalitas pengobatan yang tepat untuk pasien dengan stadium yang berbeda.
Referensi
1, Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, Caldarelli D, dkk. Prediktor Klinis Apnea Tidur Obstruktif. Laringoskop 1999; 109: 1901-1907.
2. Kelompok Kolaboratif untuk Ringkasan Data dan Analisis Kelompok Kerja Cina untuk Obesitas. Nilai prediktif indeks massa tubuh dan lingkar pinggang untuk faktor risiko abnormal untuk penyakit terkait pada orang dewasa Tionghoa: studi tentang titik potong indeks massa tubuh dan lingkar pinggang yang tepat. Chinese Journal of Epidemiology, 2002, 23: 5-10
3. Perhimpunan Otolaringologi Tiongkok, Jurnal Otolaringologi Tiongkok, Komite Editorial. Dasar diagnostik dan kriteria keberhasilan untuk hipoventilasi apnea tidur obstruktif dan indikasi uvulopalatofaringoplasti. Chinese Journal of Otolaryngology, 2002,37:403-404.
4, Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Penatalaksanaan klinis untuk gangguan pernapasan saat tidur. Otolaryngol Kepala Leher Bedah 2002;127:13-21.
5, Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, dkk. Kemanjuran Uvalopalatoplasti pada pasien yang tidak terpilih dengan apnea tidur obstruktif ringan. Kepala Otolaringologi Bedah Leher 2000:123:179-182
6, Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, dkk. Tanda klinis untuk memprediksi intubasi trakea yang sulit: sebuah studi prospektif. Can J. Anaesth 1985;32:429- 434
7, Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ, Pementasan sindrom apnea tidur obstruktif / hipopnea: panduan untuk pengobatan yang tepat. Laringoskop. 2004, 114(3) ): 454-459