Definisi.
Infeksi awal Varicella-zoster virus (VZV) menyebabkan cacar air, dan setelah penyembuhan, sisa virus bersembunyi di ganglia akar posterior saraf tulang belakang dan saraf kranial, dan ketika kekebalan seluler spesifik VZV menurun, virus dihidupkan kembali dan terjadi herpes zoster. Nyeri adalah salah satu gejala klinis umum dan gejala sisa herpes zoster. Nyeri terkait herpes zoster mencakup nyeri pada fase akut herpes zoster dan neuralgia pasca herpes. Neuralgia pasca herpes terutama didefinisikan sebagai rasa sakit yang bertahan selama lebih dari 4 minggu setelah herpes sembuh.
Mekanisme.
Nyeri herpes zoster akut sebagian besar dianggap sebagai nyeri reseptif cedera, sebagian disertai dengan nyeri neuropatik. Mekanismenya diduga terkait dengan oedema inflamasi dan kerusakan serabut saraf di dalam jaringan saraf yang dipicu oleh episode akut infeksi virus. Neuralgia postherpetik adalah bentuk klasik nyeri neuropatik, mekanisme pastinya belum sepenuhnya dijelaskan, dan sebagian besar ahli percaya bahwa PHN bukanlah kelanjutan temporal dari nyeri herpes zoster akut. Penelitian saat ini dapat dirangkum dalam tiga aspek berikut: (1) mekanisme perifer: terutama dimanifestasikan oleh peradangan pada batang saraf perifer dan konduksi abnormal setelah cedera saraf; (2) mekanisme sentral: terkait dengan kelainan saraf pusat yang terutama terkait dengan perubahan fungsi thalamus pada loop pengatur nyeri; (3) terkait dengan faktor psikologis.
Gambaran klinis.
Sensasi kulit yang tidak normal dan berbagai tingkat rasa sakit adalah gejala awal herpes zoster yang paling umum. Gejala-gejala ini dapat terjadi beberapa hari sebelum timbulnya herpes zoster, serta selama dan setelah timbulnya ruam. Rasa nyeri bersifat unilateral dan terjadi pada satu atau dua area kulit yang berdekatan, tanpa melewati garis tengah tubuh. Rasa sakit biasanya bersifat membakar, menusuk atau seperti sengatan listrik dan sering dikaitkan dengan hipersensitivitas nosiseptif. Sangat sedikit pasien yang hanya mengalami nyeri pada dermatom setelah fase prodromal tanpa ruam, yang dikenal sebagai ‘herpes zoster tanpa ruam’.
Diagnosis.
Diagnosis yang akurat sangat penting. Diagnosis klinis yang akurat dapat dibuat berdasarkan tanda dan gejala khas herpes zoster. Ruam area kulit asimetris dan kelompok lepuh adalah diagnostik herpes zoster. Poin diagnostik lainnya termasuk: gejala prodromal seperti malaise umum dan malaise sebelum timbulnya penyakit; rasa sakit seperti terbakar atau nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum atau kepekaan sensorik pada area yang terkena; distribusi ruam sesuai dengan area yang dipersarafi; unilateral, tetapi bukan garis tengah; dan perjalanan penyakit yang sembuh sendiri selama kurang lebih 2-3 minggu, yang mungkin diikuti oleh perubahan pigmentasi atau jaringan parut.
Diagnosis virologi di laboratorium merupakan metode penting untuk mendiagnosis kasus atipikal dan membuat diagnosis banding. Infeksi VZV pada wanita hamil dan bayi baru lahir, infeksi atipikal pada pasien yang mengalami defisiensi imun, dan dugaan infeksi VZV SSP harus didiagnosis secara meyakinkan dengan diagnosis laboratorium. Metode-metode termasuk.
Metode apusan Tzanck: mendeteksi sel raksasa multinuklear dan badan inklusi intranuklear pada spesimen lesi kulit, tetapi tidak dapat membedakan antara infeksi VZV dan HSV.
Metode kultur jaringan untuk mendeteksi virus secara langsung: lama dan negatif palsu, karena virus tidak mudah muncul kembali dalam lesi.
Pewarnaan antibodi fluoresen langsung (DFA) dari sel yang terinfeksi VZV dengan mengikis sel dari dasar lesi: cepat dan sensitif.
PCR VZV: peralatan tidak tersedia secara luas.
Teknik ELISA dan imunofluoresensi untuk IgG, IgM dan IgA spesifik VZV: IgG VZV dapat meningkat secara spontan atau pada saat kambuhnya infeksi HSV (reaktivitas silang determinan antigenik), sedangkan IgM yang meningkat dan titer tinggi antibodi IgA anti-VZV sering mengindikasikan kambuhnya infeksi VZV, dengan atau tanpa lesi kulit.
Diagnosis banding.
Herpes zoster harus dibedakan dari, misalnya, herpes simpleks dan dengue. Pasien dengan herpes zoster yang menyakitkan dengan nyeri lokal atau sensasi kulit yang abnormal tanpa ruam (misalnya sebelum timbulnya ruam atau dalam kasus herpes zoster bebas ruam) harus dibedakan dari kondisi nyeri umum di daerah itu seperti spondilosis serviks neurogenik, batu ginjal, batu empedu, angina pektoris, dan herniasi diskus, tergantung pada lokasi nyeri.
Pengobatan.
Tujuan pengobatan untuk nyeri terkait herpes zoster adalah untuk meredakan nyeri dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
1. Pengobatan antivirus
diindikasikan untuk digunakan pada fase akut herpes zoster. Obat antivirus yang saat ini diterapkan meliputi: asiklovir, valasiklovir dan famciclovir. Ketiga obat tersebut adalah analog adenosin guanin dengan afinitas spesifik untuk virus tetapi toksisitas rendah terhadap sel inang mamalia. Penggunaan antivirus pada fase akut dapat secara signifikan mengurangi gejala kulit akut herpes dan memperpendek jangka waktu penyembuhan ruam, serta mengurangi tingkat rasa sakit.
2. Terapi glukokortikoid
Dalam pengobatan awal serangan akut herpes zoster, aplikasi sistematis glukokortikoid dosis tinggi dapat menghambat proses inflamasi dan memperpendek durasi nyeri akut dan waktu penyembuhan lesi, tetapi sebagian besar tidak efektif pada nyeri kronis (PHN). Penggunaan kortikosteroid saja tidak dianjurkan jika tidak ada terapi antivirus sistemik.
3. Manajemen nyeri.
3.1 Penanganan nyeri pada fase akut herpes zoster
① Pengobatan farmakologis: nyeri fase akut pada herpes zoster memiliki komponen nyeri yang melukai dan nyeri neuropatik. Analgesik anti-inflamasi asetaminofen dan non-steroid dapat dipertimbangkan terlebih dahulu. Bila obat terapi konvensional tidak efektif, pengobatan farmakologis neuralgia postherpetik dapat dirujuk.
Terapi blokade: Anestesi lokal sebagai suntikan intradermal atau blok batang saraf perifer atau pleksus untuk memblokir transmisi nosiseptif ke pusat dapat meredakan sebagian besar nyeri herpes zoster akut. Blok saraf berikut ini umumnya digunakan: (1) blok ganglion stellata: untuk herpes zoster kepala, leher, wajah dan anggota tubuh bagian atas; (2) blok epidural: untuk herpes zoster dada, daerah lumbar dan daerah sakrokoccygeal, tempat tusukan yang tepat dan luasnya blok harus ditentukan oleh segmen saraf tulang belakang yang rusak dan area nyeri; (3) blok saraf paravertebral: akar saraf yang sesuai diblokir secara terpisah di dermis yang rusak; (4) lainnya blok batang dan cabang saraf
(iii) Fisioterapi.
Laser semikonduktor dan iradiasi laser helium-neon dapat digunakan sebagai perawatan tambahan untuk herpes zoster. Fisioterapi dapat meningkatkan sirkulasi darah dan sistem limfatik dan meningkatkan penyerapan peradangan; mengaktifkan makrofag, meningkatkan fagositosisnya dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh; mengurangi peradangan saraf dan meredakan nyeri.
3.2 Penanganan neuralgia pasca-herpes
(1) Pengobatan farmakologis: Obat-obatan utama yang saat ini digunakan dalam pengobatan PHN adalah antidepresan, antikonvulsan, opioid dan anestesi lokal. Gunakan bukti medis berbasis bukti untuk memilih obat yang aman dan efektif.
Obat lini pertama: antidepresan trisiklik (misalnya amitriptyline, chlorpromazine, desipramine, promethazine), 5-hydroxytryptamine dan noradrenaline reuptake inhibitor (misalnya venlafaxine, duloxetine); obat anti-epilepsi gabapentin dan pregabalin; patch atau krim lidokain memiliki lebih banyak bukti mengurangi neuralgia pasca-herpes dan dapat digunakan sebagai obat lini pertama.
Obat lini kedua: analgesik opioid: analgesik opioid seperti oxycodone, tramadol, methadone, fentanyl dan salep capsaicin mungkin efektif untuk nyeri neuropatik. Mereka dapat digunakan sebagai obat lini kedua dalam pengobatan.
Obat lini ketiga: Selain itu antagonis reseptor NMDA (misalnya ketamin dan metadon), colistin dan cannabinoid dapat digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik, tetapi lebih banyak bukti medis berbasis bukti diperlukan untuk mendukung hal ini. Mereka dapat dipertimbangkan untuk diterapkan sebagai obat lini ketiga.
Pengobatan farmakologis neuralgia postherpetik harus mempertimbangkan sepenuhnya keamanan, kepatuhan dan keterjangkauan. Kemanjuran obat untuk neuralgia postherpetik bervariasi dari pasien ke pasien, dan kombinasi obat dapat dipertimbangkan jika diperlukan. Saat ini kurang ada bukti medis berbasis bukti pada penggunaan obat gabungan.
Perawatan neurointervensi dan bedah invasif minimal
Untuk neuralgia postherpetik yang tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan, atau tidak terkontrol dengan baik dan pasien tidak dapat mentolerir efek samping obat, teknik berikut dapat dipertimbangkan sebagai teknik yang tepat.
Terapi blok: neuralgia trigeminal pasca-herpes dapat diobati dengan blok saraf trigeminal seksual; neuralgia pasca-herpes di daerah distribusi saraf tulang belakang dapat diobati dengan blok saraf tulang belakang, ini juga dapat dipertimbangkan dengan infus epidural terus menerus dari anestesi lokal, colistin atau opioid; intervensi akar saraf tulang belakang (trunk dan plexus) diindikasikan untuk pengobatan nyeri regional. Intervensi dapat dilakukan pada saraf yang sesuai, seperti akar saraf serviks, toraks, lumbal dan sakral, saraf pleksus brakialis dan saraf pleksus lumbal. Terapi gangguan saraf umumnya tidak tepat; intervensi saraf simpatis: untuk neuralgia postherpetik seperti terbakar yang persisten. Metode yang umum digunakan antara lain: blok ganglion stellate, blok simpatis lokal intravena, dll. Untuk ganglia simpatis toraks dan lumbar serta pleksus viseral, penghancuran fisik atau kimiawi atau diseksi bedah dapat dilakukan untuk mencapai hasil pengobatan jangka panjang.
Teknik neuromodulasi: stimulasi listrik sumsum tulang belakang dapat dicoba untuk neuralgia postherpetik yang refrakter; untuk kondisi yang lebih kompleks dan ketika perawatan lain tidak efektif, terapi infus terkontrol target pusat dengan pemberian intratekal melalui pompa yang ditanamkan (morfin, bupivakain, colistin, baclofen atau ziconotide) dapat dipertimbangkan. Stimulasi otak dalam dan stimulasi korteks motorik dapat dipertimbangkan untuk beberapa rasa sakit yang sulit diatasi.
(iii) Perawatan lainnya
Selain itu terapi fisik seperti ultrasound; psikoterapi; dan akupunktur dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk neuralgia postherpetik pada herpes zoster.