Tujuan Untuk melakukan artroplasti pinggul invasif minimal dengan pendekatan celah otot anterolateral di Tiongkok, kami mempelajari struktur anatomi yang relevan pada orang Tiongkok, mengamati hasil klinis operasi dan mendiskusikan teknik terkait. Metode Artroplasti pinggul total invasif minimal dengan pendekatan interoseus anterolateral dilakukan pada 16 pasien, dan hasil klinis serta pengalaman pembedahan dirangkum. Hasil Panjang sayatan bedah adalah 7-10 cm (rata-rata 8,8 cm). Perdarahan intraoperatif berkisar antara 250 hingga 450 ml (rata-rata 350 ml), dan transfusi darah dilakukan pada 4 kasus (400 ml). Pada 7 kasus, ditemukan memar parsial pada serat otot dari batas anterior otot gluteus medius yang ditemukan secara intraoperatif dan dipotong. Masa tindak lanjut berkisar antara 18 hingga 39 bulan (rata-rata 27,7 bulan). Radiografi pasca operasi menunjukkan bahwa sebagian besar prostesis berada pada posisi yang baik, satu kasus memiliki sudut kemiringan anterior asetabular yang besar, dan dua kasus memiliki sudut abduksi asetabular yang besar, tetapi tidak ada satupun yang mengalami komplikasi atau disfungsi yang jelas. Skor Harris sendi panggul adalah 39,1 ± 6,7 poin sebelum operasi, 80,6 ± 11,3 poin pada 6 bulan pasca operasi, 88,7 ± 9,6 poin pada 12 bulan pasca operasi, dan 91,4 ± 13,5 poin pada 24 bulan pasca operasi (11 kasus). Tidak ada kelemahan otot gluteus medius yang ditemukan pada semua pasien. Kesimpulan Artroplasti pinggul invasif minimal dengan pendekatan celah otot anterolateral memiliki keuntungan dari tingkat akses yang sederhana, trauma bedah yang kecil, tidak ada pengupasan atau pemotongan otot dan tendon, dan rehabilitasi pasca operasi yang cepat, yang memiliki nilai praktis dan cocok untuk dipromosikan pada populasi nasional yang kecil. Namun, perlu untuk menghindari sudut kemiringan anterior yang besar pada perbaikan file asetabular karena adanya impaksi pada trokanter mayor dan peningkatan sudut abduksi asetabular akibat pembatasan jaringan lunak pada ujung distal sayatan. Hindari memar pada kulit proksimal insisi dan batas anterior otot gluteus medius oleh kikir meduler. Harus berhati-hati dalam memposisikan sayatan kulit secara akurat dan menggunakan instrumen bedah yang khusus untuk teknik invasif minimal. 【Kata Kunci】 Artroplasti, penggantian, pinggul; pembedahan, minimal invasif Artroplasti pinggul buatan telah menjadi semakin populer karena kemanjurannya yang baik, tetapi prosedur tradisional bersifat traumatis, pendarahan, dan memiliki waktu pemulihan fungsional yang lama. Untuk alasan ini, penelitian teknologi penggantian pinggul “minimal invasif” telah mendapat perhatian [1-3], dan pendekatan serta metode pembedahannya secara garis besar dapat dibagi menjadi dua kategori, salah satunya adalah penggunaan instrumen dan peningkatan teknologi untuk mempersempit sayatan pembedahan, dan pendekatan pembedahannya tidak jauh berbeda dengan pendekatan pembedahan tradisional, yang dapat disebut sebagai penggantian pinggul “sayatan kecil”. “Yang lainnya adalah penggunaan pendekatan bedah baru, tanpa pengupasan jaringan otot, dari ruang interoseus, yang sangat mengurangi gangguan pembedahan pada lingkungan biologis lokal sendi, dan dapat disebut artroplasti pinggul “minimal invasif” [5]. Yang terakhir ini dianggap lebih sesuai dengan arti sebenarnya dari bedah invasif minimal. Pendekatan interoseus anterolateral pada sendi panggul merupakan representasi dari artroplasti panggul invasif minimal [6,7], tetapi masih terdapat masalah seperti cedera pada saraf gluteal superior dan kesulitan dalam memanipulasi tulang paha lateral. Penulis melakukan teknik ini di klinik berdasarkan hasil studi anatomi dan melaporkan sebagai berikut. DATA KLINIS DAN METODE I. DATA UMUM: Pada kelompok ini terdapat 16 kasus, 12 laki-laki dan 4 perempuan, dengan usia berkisar antara 51 sampai 68 tahun (rata-rata 61,3 tahun). Di antara mereka, terdapat 8 kasus fraktur leher femur (6 kasus tipe subkapitasi dan 2 kasus tipe transkapitasi), 5 kasus displasia asetabular yang dikombinasikan dengan osteoartritis sendi panggul, dan 3 kasus nekrosis iskemik pada kepala femur. Semuanya merupakan artroplasti primer, tidak termasuk kasus yang terlalu gemuk dan berotot, dan tidak memiliki keterbatasan aktivitas sendi panggul yang jelas kecuali fraktur leher femur. Semua pasien dirawat dengan anestesi lumbal epidural gabungan, dan pembedahan dilakukan oleh kelompok ahli bedah yang sama. Radiografi pra operasi panggul dan pinggul yang terkena dampak diambil, dan ukuran implan serta posisi osteotomi momen femoralis diukur dengan templat. Waktu pasca operasi, perdarahan intraoperatif dan drainase pasca operasi dicatat, dan komplikasi sistemik dan lokal diamati. Tindak lanjut dari 18 hingga 39 bulan (rata-rata 27,7 bulan), dan skor Harris untuk fungsi pinggul dicatat pada saat pra operasi, 6, 12 dan 24 bulan pasca operasi. Metode bedah: Prostesis yang digunakan adalah produk Biomet, yang semuanya merupakan bioprostheses, dan instrumen bedah penggantian pinggul invasif minimal khusus digunakan selama operasi (Gbr. 2), termasuk kikir asetabular berbentuk setengah lingkaran kecil, batang kikir asetabular talar eksentrik, pukulan asetabular engkol, pembesaran rongga sumsum tulang femoralis talar eksentrik, kepala femoralis berlekuk-lekuk, dan pengait penarik Hohmann, dan seterusnya. Tungkai yang terkena diambil pada posisi suprasternal dan bagian posterior dari ujung belakang tempat tidur bedah dibongkar untuk memfasilitasi manipulasi postural selama penempatan prostesis femoralis. Sayatan terletak pada proyeksi tubuh dari batas anterior otot gluteus medius, yaitu mulai dari batas anterior trokanter mayor femur dan mengarah ke tulang belakang iliaka superior anterior posterior pada jarak 6-8 cm, dan sayatan sekitar 7-10 cm sesuai dengan kondisi pasien.1/4 sayatan berada di trokanter mayor, dan 3/4 sayatan berada di sisi proksimal trokanter mayor (Gbr. 3). Jaringan subkutan dan fasia dalam dipisahkan di sepanjang garis sayatan, dan celah antara batas anterior otot gluteus medius dan otot fasia tensor fasciae latae yang luas teraba dengan jari (Gbr. 4a). Bagian luar bawah dari celah otot ini (dekat dengan batas anterior otot femoralis lateralis) terdefinisi dengan jelas, sehingga celah ini terpisah ke dalam dari batas anterior otot femoralis lateralis (Gbr. 1b). Untuk melindungi cabang inferior dari saraf gluteal superior, celah otot ini dipisahkan melalui pembedahan sampai serat otot dari otot gluteus medius dan otot fascia tensor fasciae latae yang luas terhubung. Kapsul sendi panggul dapat diakses dengan memasukkan jari ke dalam ruang otot ini. Tungkai yang terkena dampak sepenuhnya diculik dan diputar secara eksternal untuk mengendurkan otot gluteus medius (kecil), pengait Hohmann ditempatkan di bawah otot gluteus medius (kecil) (pada permukaan kapsul sendi) dan ditarik dengan lembut, dan pengait lainnya ditempatkan tepat di bawah leher femoralis di dekat kapsul sendi. Kapsul sendi diiris ke arah anterior dalam bentuk U dengan sisi medial sebagai dasar, dan kait penarik ditempatkan di kapsul sendi sebagai gantinya, dan sendi panggul difleksikan dan dirotasi secara eksternal untuk memperlihatkan leher femoralis. Osteotomi dua langkah digunakan: pertama, mata gergaji sempit digunakan untuk mengosteotomi kepala femoralis; tungkai yang terkena dampak selanjutnya dirotasi secara eksternal, dan osteotomi kedua dilakukan pada tingkat rendah leher femoralis sesuai dengan pengukuran pra operasi, menggunakan templat osteotomi ujung femoralis atau sesuai dengan garis anatomis leher femoralis ke dalam trokanter mayor untuk menentukan arah garis osteotomi. Blok tulang leher femoralis dan kepala femoralis diangkat (Gambar 4b). Kait Hohmann ditempatkan pada tepi anterior dan posterior acetabulum, dengan kait posterior menekan femur ke arah posterior, kait anterior menarik otot vastus tensor fasciae latae latae dan penutup kapsul sendi, dan kait ketiga ditempatkan secara proksimal di acetabulum, yang memfasilitasi pemaparan acetabulum dengan menarik kalkaneus ke arah distal dan memutarnya ke arah eksternal (Gbr. 4c). Ligamen bundar dibersihkan dan lapisan sinovial kapsul sendi dan labrum asetabular diangkat. Asetabulum dilapis ulang dengan kikir asetabular eksentrik khusus yang dalam hingga ke fosa lunate. Prostesis asetabular diposisikan dengan batang pemandu pemosisian asetabular atau dengan mengacu pada penanda anatomi asetabular autologus, dengan abduksi 45 derajat dan kemiringan anterior 20 derajat, dan prostesis asetabular dilengkapi dengan pukulan asetabular yang diputar, yang dapat digunakan untuk memperkuat fiksasi soket medula dengan sekrup, dan pelapis asetabular yang sesuai ditanamkan. Femur disiapkan dengan menempatkan kaki dan betis di dalam kantong yang disterilkan di depan tubuh asisten, yang menempatkan pinggul pada posisi ekstensi posterior, rotasi internal dan eksternal, serta mendorong femur ke arah proksimal di sepanjang sumbu longitudinal. Femur proksimal diangkat keluar dari sayatan bedah dengan menempatkan batang pengungkit (Elevator) pada aspek medial posterior leher femoralis. batang Hohmann ditempatkan pada tanduk posterior trokanter mayor, dan otot gluteus medius ditarik ke arah posterior dan superior. Femur proksimal dibersihkan dan batang femur dipalpasi untuk menentukan arah ekspansi sumsum. Pemotong kotak digunakan untuk membuka alur dan kikir meduler momen eksentrik digunakan untuk menyiapkan rongga sumsum femoralis dengan ukuran yang tepat. Cetakan uji coba prostesis digunakan untuk menentukan panjang leher dan kekencangan sendi yang tepat. Batang dan kepala prostesis femoralis dengan ukuran yang tepat ditanamkan. Tungkai dikembalikan ke posisi semula untuk mengatur ulang sendi panggul. Jahit lapisan fibrosa yang masih ada pada kapsul sendi, tempatkan tabung drainase, dan jahit lapis demi lapis. Perawatan pasca operasi: Setelah operasi, tungkai yang terkena ditempatkan pada posisi netral abduksi dengan mengenakan sepatu berbentuk T. Setelah pasien terbangun dari anestesi, mereka dapat melakukan aktivitas sendi panggul pada tungkai yang terkena dan gerakan peregangan otot paha depan secara aktif. Pasien dapat turun ke tanah 3 hari setelah operasi, dan tungkai yang terkena dampak diizinkan untuk menanggung beban secara bertahap, dan pasien dapat meninggalkan kruk dan berjalan 4-6 minggu setelah operasi. Hasil klinis Semua kasus dalam kelompok ini dioperasi di bawah prosedur desain pra operasi, dan panjang sayatan bedah adalah 7-10 cm (rata-rata 8,8 cm). Panjang sayatan adalah 7-10 cm (rata-rata 8,8 cm). Durasi operasi berkisar antara 60 hingga 135 menit (rata-rata 95 menit). Perdarahan intraoperatif berkisar antara 250 hingga 450 ml (rata-rata 350 ml), dan drainase insisi pascaoperasi berkisar antara 150 hingga 300 ml (rata-rata 250 ml). Transfusi darah dilakukan pada 4 kasus (semuanya 400 ml). Hemoglobin pasien menurun rata-rata 2,4 g/L sebelum dan sesudah operasi, rawat inap pasca operasi berkisar antara 8 hingga 25 hari (rata-rata 16 hari) Cedera memar intraoperatif pada serat otot di perbatasan anterior otot gluteus medius ditemukan pada 7 kasus akibat tarikan, yang dipotong atau dijahit (Gbr. 4d), dan pada 5 kasus, tepi sayatan kulit sedikit hancur atau memar, dan luka ditutup setelah pemotongan tepi kulit. Tidak ada komplikasi sistemik dan lokal lainnya pada kelompok ini. Para pasien berjalan normal selama masa tindak lanjut. Radiografi pasca operasi menunjukkan bahwa sebagian besar prostesis berada pada posisi yang baik (Gambar 5), satu kasus memiliki sudut asetabular yang miring ke arah anterior yang besar, dan dua kasus memiliki sudut asetabular yang besar, tetapi tidak ada satupun yang mengalami komplikasi atau disfungsi yang jelas. Skor Harris pada pinggul adalah 39,1±6,7 poin sebelum operasi, 80,6±11,3 poin pada 6 bulan pasca operasi, 88,7±9,6 poin pada 12 bulan pasca operasi, dan 91,4±13,5 poin pada 24 bulan pasca operasi (11 kasus). Tidak ada kelemahan gluteus medius yang ditemukan pada semua pasien dan tanda Trendelenburg negatif. Diskusi Artroplasti pinggul adalah salah satu teknik terapi yang paling sukses dalam bedah sendi. Namun, masih ada masalah seperti sayatan yang panjang, trauma bedah yang tinggi, perdarahan yang tinggi, bekas luka pasca operasi yang mempengaruhi estetika, mudah terjadi pencairan lemak dan infeksi, latihan rehabilitasi yang sulit, waktu pemulihan yang lama, dan beban psikologis yang berat pada pasien. Oleh karena itu, artroplasti pinggul “minimal invasif”, yang bertujuan untuk mengurangi kerusakan jaringan lunak dan mempercepat pemulihan pasca operasi, telah mendapat perhatian luas [3-7]. Saat ini, artroplasti pinggul “minimal invasif” meliputi pendekatan anterior, pendekatan anterolateral, pendekatan lateral, pendekatan posterolateral, dan teknik sayatan ganda (sayatan tiga) [1,3-7]. Diantaranya, pendekatan anterior, lateral, dan posterior-lateral telah mempersempit sayatan bedah karena peningkatan instrumentasi dan teknik, tetapi tidak dapat mengatasi kekurangan yang melekat pada pendekatan ini. Pendekatan anterior dengan mudah merusak saraf kulit femoralis lateral, sulit untuk memvisualisasikan dan memanipulasi tulang paha lateral, dan mungkin memerlukan pengupasan dan pelepasan jaringan yang ekstensif, atau bahkan memutuskan otot rotator eksternal [8]. Pendekatan posterior membutuhkan pemutusan seluruh kelompok rotator eksternal dan reseksi kapsul sendi posterior, sehingga meningkatkan kemungkinan dislokasi posterior pinggul. Efektivitas perbaikan pasca operasi kelompok rotator eksternal dan kapsul posterior dalam mencegah dislokasi posterior masih kontroversial [9]. Pendekatan lateral membutuhkan pemutusan sebagian serat perlekatan otot gluteus medius (minimus) ke trokanter mayor, yang mengganggu struktur stabil sendi panggul, dan jika otot gluteus medius (minimus) tidak sembuh dengan baik, hal ini dapat menyebabkan ketimpangan yang terus-menerus dan kelemahan otot gluteal [10]. Tak satu pun dari akses di atas yang merusak jaringan otot yang sesuai dengan teori teknik invasif minimal [11]. Sebagian besar penulis menunjukkan bahwa hanya mengurangi sayatan tidak mewakili esensi dari teknik invasif minimal, yang seharusnya tidak menyebabkan kerusakan signifikan pada jaringan otot, mempertahankan kapsul sendi panggul, secara substansial mengurangi trauma bedah, dan mempercepat pemulihan fungsional pasca operasi. Oleh karena itu, saat ini, satu-satunya artroplasti pinggul yang benar-benar “minimal invasif” adalah pendekatan anterolateral (interoseus) dan artroplasti pinggul minimal invasif sayatan ganda. Teknik penggantian pinggul invasif minimal sayatan ganda tidak memerlukan pengupasan dan pemotongan otot, dan asetabulum lebih mudah untuk diekspos dan dioperasikan, tetapi operasi sisi femoralis memerlukan sayatan tambahan, dan posisi dan ukuran prostesis harus dikonfirmasi di bawah fluoroskopi sinar-X, sehingga belum diterima secara luas [12]. Semua operasi dalam pendekatan bedah anterolateral (celah otot) terletak di celah otot segitiga antara tensor fasia luas, gluteus medius, dan otot femoralis lateral. Otot-otot di sekitar sendi panggul tidak dihancurkan, kapsul sendi posterior tidak rusak, dan tidak perlu sayatan tambahan atau pengawasan fluoroskopi sinar-X, yang lebih sesuai dengan konsep teknik invasif minimal [7,10]. Faktor-faktor di atas adalah alasan untuk studi anatomi terapan kami mengenai pendekatan bedah anterolateral (interoseus) pada populasi nasional dan penerapan pendekatan bedah ini di klinik. Hasil dari kelompok kasus ini menunjukkan keuntungan dari bedah penggantian pinggul total invasif minimal dengan pendekatan hiatus otot anterolateral sebagai berikut: 1) Sayatan yang lebih kecil, penampilan yang lebih baik, dan mudah diterima oleh pasien. Panjang sayatan bedah pada kelompok ini adalah 7-10 cm (rata-rata 8,8 cm), yang secara signifikan lebih kecil daripada sayatan konvensional sekitar 20 cm; ② Perdarahan yang lebih sedikit, perdarahan intraoperatif pada kelompok ini berkisar antara 250 hingga 450 ml (rata-rata 350 ml), dan aliran drainase sayatan pasca operasi berkisar antara 150 hingga 300 ml (rata-rata 250 ml). Mengurangi komplikasi perdarahan dan transfusi darah; Namun, sejumlah kecil pasien lanjut usia masih mengalami anemia pasca operasi yang lebih lama, meskipun tingkat anemia tidak serius, tetapi untuk memperbaiki kondisi umum pasien, sejumlah kecil transfusi darah masih ditransfusikan sebelumnya ke sejumlah kecil pasien; (3) trauma pembedahannya kecil, dan tingkat anatomi akses pembedahannya sederhana, menghindari pengelupasan jaringan otot untuk menghancurkan jaringan otot dan ketegangan rendah yang dihasilkan pada jaringan lunak perifer sendi panggul, mudah subluksasi, tirah baring dalam waktu lama, dan rehabilitasi yang lebih lambat Masalah [13]. Kelompok kasus ini dapat turun ke tanah untuk latihan fungsional dalam bentuk 3d. Penggantian pinggul buatan secara umum perlu menunggu penyembuhan otot yang rusak akibat pembedahan (umumnya 2-3 minggu) sebelum latihan rehabilitasi penuh; 4) Sebagian besar pasien dengan penggantian pinggul buatan berusia lanjut, dan mungkin memiliki penyakit atau degenerasi organ sendiri dan faktor lainnya, sehingga risiko pembedahan lebih tinggi [14]. Penggantian pinggul total invasif minimal melalui pendekatan interoseus anterolateral mengurangi trauma bedah, gangguan pada lingkungan internal dan risiko komplikasi sistemik; ⑤ Mengurangi biaya perawatan pasien dan beban ekonomi dengan memperpendek waktu istirahat dan rawat inap. Tentu saja, artroplasti pinggul invasif minimal juga memiliki keterbatasan. Karena bidang bedah yang kecil dan tanda anatomi yang tidak jelas, maka mudah terjadi ketidakakuratan penempatan prostesis. Misalnya, saat menggiling asetabulum dan menempatkan prostesis asetabular selama operasi, jika kapsul sendi tidak cukup kendor, trokanter mayor akan memantul dengan kuat dan mengenai batang pengarsipan asetabular dan batang pemasangan, yang akan menyebabkan sudut kemiringan anterior yang besar saat asetabulum dikikir dan diperbaiki; pada saat yang sama, karena ukuran sayatan yang kecil, dan pembatasan kulit dan jaringan lunak di ujung distal sayatan, sudut adduksi asetabular akan mudah ditingkatkan, sehingga perlu untuk menemukan lokasi sayatan kulit secara akurat, dan menggunakan instrumen bedah khusus, seperti batang pengarsipan asetabular eksentrik dan batang pemasangan, untuk memastikan sayatan kulit berada di tempat yang benar. Prosedur ini dilakukan pada tulang paha. Teknik ini menimbulkan beberapa kesulitan dalam operasi tulang paha, terutama ketika sayatan tidak diposisikan secara akurat (sering kali sayatan bedah berada di anterior) dan kapsul sendi tidak dilonggarkan secara memadai, dan pembatasan ekstensi posterior tulang paha serta retraksi internal dapat menyebabkan kikir medula merusak kulit di bagian proksimal sayatan dan batas anterior otot gluteus medius. Oleh karena itu, harus dijelaskan bahwa teknik ini tidak cocok untuk semua pasien. Sebagai contoh, pasien yang kelebihan berat badan, kekakuan otot, kekakuan sendi panggul, kelainan bentuk asetabular yang parah, dan revisi sendi artifisial tidak cocok untuk pendekatan bedah ini. Operasi ini juga harus dilakukan dengan hati-hati pada dislokasi pinggul kongenital, displasia asetabular dan osteoporosis. Penggantian pinggul total invasif minimal harus memperhatikan hal-hal berikut: (1) Perhatian terhadap pemilihan pasien, terutama pada tahap awal pengembangan teknologi ini harus dipilih secara ketat untuk indikasi pasien yang tidak cocok untuk teknologi invasif minimal tidak dapat dipaksakan untuk diterapkan, tidak dapat diabaikan karena mengejar operasi sayatan kecil dan keakuratan pemasangan prostesis dan efek terapeutik. Operator harus terbiasa dengan struktur anatomi lokal dan memiliki pengalaman yang kaya dalam operasi penggantian pinggul rutin. (iii) Instrumen bedah khusus yang tepat harus tersedia untuk memastikan eksposur yang memadai pada bidang bedah ketika sayatan kecil digunakan. Selama operasi, harus berhati-hati untuk menghindari cedera pada cabang inferior saraf gluteal superior, dan perlindungan koneksi serat otot di sudut dalam atas ruang otot segitiga dapat menghindari cedera pada cabang inferior saraf gluteal superior. Manipulasi halus intraoperatif dan hemostasis yang hati-hati diperlukan untuk mengurangi perdarahan di bidang operasi, untuk memastikan lapangan pandang yang baik dalam sayatan kecil, dan menggunakan penerangan khusus jika perlu. (6) Pasien pasca operasi dapat turun ke lantai pada tahap awal, tetapi dalam jangka pendek, mereka tidak boleh menyilangkan kaki, melenturkan pinggul lebih dari 90°, atau mengalami retraksi internal yang ekstrem, dan mereka harus melakukan latihan fungsional secara bertahap. (7) Karena pasien bedah invasif minimal turun ke lantai lebih awal, perhatian juga harus diberikan pada perawatan analgesik pasca operasi. Meskipun masih ada beberapa masalah dengan artroplasti pinggul invasif minimal, teknologi invasif minimal tidak diragukan lagi merupakan tren masa depan perkembangan ortopedi [15]. Artroplasti panggul invasif minimal dengan pendekatan hiatus otot anterolateral tidak merusak otot, memiliki pemulihan fungsional pasca operasi yang lebih cepat dan kepuasan pasien yang tinggi, serta merupakan teknik yang direkomendasikan untuk warga negara dengan ukuran tubuh yang relatif kecil [7,10].